Abordajes en la Fosa Ilaca Derecha

Los conceptos generales anatmicos, funcionales y tcnicos son fundamentales en la evaluacin crtica de las
incisiones clsicamente descriptas al abordar la fosa iliaca derecha. Cada una tiende, desde que fueron concebidas,
a lograr objetivos ideales: campo quirrgico suficiente, sntesis perfecta, pared resistente y slida, cicatriz esttica y lo
ms pequea posible. Veamos el anlisis detallado de alguna de ellas:

a) La incisin crucial, alterna o estrellada, es conocida como incisin de Mc Arthur Mc Burney pues los dos
cirujanos, uno de Chicago y otro de Nueva York (16), preconizaron el abordaje transmuscular por divulsin o
disociacin anatmica segn la normal direccin de las fibras musculares, a diferencia de la tcnica reglada y
difundida por Roux, desde Suiza, en 1889 en la que seccionaba oblicuamente la piel y los planos msculoaponeurticos en un mismo sentido, con alta incidencia de evisceraciones y eventraciones. Fisiolgicamente la
incisin crucial de Mc Burney es ideal pues no mutila msculos ni nervios y presenta por propio tonismo muscular
tendencia a la aproximacin espontnea de los bordes de la herida. Su inconveniente es la falta de exposicin en
casos difciles, complicados o de diagnstico dudoso, lo que lleva a la prctica de ampliaciones que en manos no
experimentadas desvirtan el principio por el que fue creado ste abordaje. Una especial manera de practicar el
acceso transmuscular por divulsin fue propuesto por Gosset diez aos despus de la comunicacin de Mc Burney:
con una incisin cutnea semejante pero algo medial y una vez abierto el oblicuo mayor y disecado su labio interno,
toma con dos hemostatos la lnea blanca externa o de Spiegel y la incide a bistur en sentido transversal (Figura 11)
continuando luego con la divulsin en el sentido de las fibras del oblicuo menor y transverso hasta visualizar y abrir la
hoja peritoneal.
Maniobra de Gosset: divulsin lateral externa de los msculos anchos del abdomen. En la parte ms externa se
insina
el
tejido
celulograso
extra
peritoneal.
Tomado
de
Finochietto.
(6)
Es una buena tcnica aplicable en sujetos con gruesas masas musculares o en sospecha de apndices retro o laterocecales.
Con la tcnica de Gosset, al tomar la lnea de Spiegel con dos pinzas traccionadas al cenit, el plano quirrgico se
constituye en un techo a dos aguas (2) en cuyo filo la hoja del escalpelo. Probablemente la falta de campo brindada
por la incisin de Mc Burney es lo que inspir a Marino y Finochietto a indicar en sujetos obesos o de amplio
abdomen una incisin muy semejante pero ms extendida a la lnea media, con seccin de la vaina rectal y rechazo
del borde muscular hacia adentro, ofreciendo suficiente acceso de primera intencin. Albanese (2) en casos idnticos
recurre a una incisin oblicua en la zona de la Mc Burney, con su extremo interno sobre el relieve del borde rectal
externo, abriendo la vaina muscular en sentido oblicuo, evitando la seccin perpendicular al sentido de sus fibras.

b) La incisin transversa, conocida ms genricamente como de Rockey-Davis fue utilizada por vez primera por Elliot
nueve aos antes que Rockey (22) quin la practica a partir de 1905, lo mismo que Chaput. Davis la emplear cuatro
aos despus.

En realidad las diferencias son mnimas y se refieren bsicamente a la ubicacin del corte cutneo: Elliot lo haca a
nivel del punto de Lanz (unin del tercio derecho con los dos tercios izquierdos de la lnea bi-ilaca) al igual que Davis
y Chaput, si bien este ltimo seccionaba parte externa del borde rectal. Rockey incida la piel algo por encima de la
espina ilaca anterosuperior, en el punto de Mc Burney y en una extensin limitada de 3,5 cm. El resto de la incisin
sobre los planos profundos no difiere de la tcnica de Mc Burney. Resulta una incisin esttica y anatomo-funcional.
En algunas obras (27) se la describe como incisin de Sonnenburg (entre los alemanes), aunque esta consiste en un
corte oblicuo y paralelo a la arcada crural, con seccin oblicua de los planos profundos en un mismo sentido y
realizada especialmente para el drenaje de abscesos post-apendicitis, variando pues su localizacin segn la
topografa de la coleccin patolgica. Roux, de Suiza, abordaba del mismo modo la fosa ilaca aunque emplazaba su
incisin a nivel de la de Mc Burney.

c) El abordaje segn incisin pararrectal externa: fue iniciada por Battle en Londres un ao despus que Mc Burney
comunicara su incisin, e influenciado por los conceptos antomo-fisiolgicos de este ltimo. Es ms conocida como
incisin de Jalaguier entre los franceses, a pesar que su comunicacin apareci dos aos despus que la de Battle,
quizs por la gran difusin francesa brindada por Jalaguier. En justicia, se denomina incisin de Battle-JalaguierLennander, ya que este ltimo la populariz en Suecia.

Incide la piel y hoja rectal anterior en sentido longitudinal en una extensin de 10 cm. Ligeramente medial al borde
externo del recto el cual es desplazado hacia adentro para incidir luego la fascia transversalis y el peritoneo en
sentido longitudinal. Por su amplitud permite cmodo acceso al ciego y apndice; tambin resulta fcil de ampliar
hacia arriba a lo Forgue-Picqu, sin seccin de msculos. Sin embargo provoca lesin de nervios intercostales (IX, X,
XI) segn su amplitud por lo cual resulta eventrgena. La disposicin plexiforme de los vasos costo-epigstricos,
detrs del msculo recto, y delante de la fascia transversalis, provoca con facilidad su lesin quirrgica, accidente
ocurrido dos veces al propio Jalaguier, motivo por el que Albanese (2) propone el aislamiento y separacin previa de
los vasos a travs de una zona avascular de lo que denomina con razn lmina vascular de la epigstrica.

d) La incisin pararrectal interna de Lennander: Al separar el borde interno o mesial del msculo recto hacia fuera no
secciona vasos ni nervios permitiendo un buen acceso pelviano y a la fosa ilaca, con la ventaja de ser fcilmente
ampliada hacia la regin supraumbilical conservando la integridad de las estructuras nerviosas y musculares. Se la
conoce
tambin
como
laparotoma
universal.
e) Incisin de Lecne: Desde 1922 Lecne (13) y los cirujanos franceses preconizan una incisin suprailaca iniciada
a 2 cm por arriba y detrs de la espina ilaca anterosuperior y paralela a la cresta ilaca en una longitud aproximada
de 8 cm, til en casos de apendicitis retrocecales o en apndices con esta localizacin previamente diagnosticados
con la clnica y la radiologa, si bien la indicacin princeps surgi para abordar abscesos residuales post-apendicitis
retrocecales. Atraviesa los planos aponeurticos y musculares por disociacin o divulsin. Detalle importante es la
posicin operatoria del paciente en decbito lateral izquierdo parcial u oblicuo de 45, lo que permite adecuada
exposicin de la fosa ilaca y regin costo-ilaca. Si se pretende conservar los principios anatmicos de esta incisin
es fundamental evitar la seccin de los nervios abdomino-genitales, especialmente el menor, que al cursar muy cerca
de la cresta sea puede ser vulnerado por atriccin por los separadores. Semejante error de tcnica puede resulta en
hernias post-operatorias y debilidad del canal inguinal derecho (3) (10) (27). Con esta incisin el hallazgo de los
nervios entre el plano del oblicuo menor y transverso es sistemtico as como el de colaterales arteriales importantes
derivadas de la circunfleja ilaca profunda, rama de la ilaca externa, naciendo por arriba del arco crural a diferencia
de la circunfleja ilaca superficial originada en la arteria femoral por abajo del arco crural. La incisin suprailaca de
Lecene, realizada correctamente es funcionalmente aceptable y poco propensa a dehiscencias, an sin sutura de sus
planos musculares como eventualmente pudiera surgir de su indicacin tctica esencial y primera para lo que fue
ideada
(abscesos
retrocecales)
(6).
Como tales casos resultan de diagnstico y abordaje quirrgico difcil, Ottolenghi (18) utiliza una incisin ampliada
recurriendo a una asociacin de la Mc Burney con la Lecne, es decir sigue el curso suprailaco y al llegar a la espina
ilaca contina en sentido oblicuo sensiblemente paralelo al arco crural.
El acceso a la regin Ileo-ceco-apendicular fue realizado tambin por incisin lumbar transversa, conocida como
incisin de Edebohls y popularizada aos despus por Sheldon y Mermingas (17): comienza en el borde externo de
la masa sacro-lumbar y transcurre paralela y a 1,5 cm por arriba de la cresta ilaca en una longitud de 8 cm,
divulsionando los planos musculares segn la direccin de sus fibras. Resulta poco traumtica y no deja debilidad
parietal post-operatoria. Este abordaje como el de Lecne, Roux, Sonnenburg y otros fueron creados para el drenaje
de
abscesos
post-apendicitis
y
en
la
actualidad
no
tienen
real
aplicacin
prctica.
f) Incisin de Pfannenstiel: Ideada por un gineclogo (21) a comienzos del siglo pasado y destinada en principio a
intervenciones de la especialidad, tiene el mrito de ser precursora desde el punto de vista esttico y funcional, entre
las incisiones abdominales al evitar seccionar perpendicularmente la normal direccin de las fibras de insercin
medial msculo-aponeurticas. En este sentido, puede presentar como punto crtico la apertura longitudinal de la
fascia transversalis y el peritoneo con seccin cruzada de sus fibras conjuntivas pero siempre resulta ms fisiolgica
que otras incisiones infraumbilicales, transversas y estticas en piel, como la crucial de Kustner que incide los planos
aponeurtico en la lnea media como una laparotoma media infraumbilical, lo que predispone a debilidad parietal
post-operatoria. La incisin de Pfannenstiel puede modificarse y limitar su extensin con abordaje transrectal,
destinada al acceso leo-cecal en casos seleccionados de mujeres jvenes y con localizacin radiolgica previa de la
topografa ceco-apendicular o ante sospecha clnica de patologa anexial homolateral.
g) Incisin costo-ilaca: Zavaleta, de la escuela Finochietto (31) utiliza una incisin de 8 a 10 cm sobre la lnea de
Beck, que une el extremo anterior de la XI costilla con la espina del pubis, a unos 2 cm de la espina ilaca antero
superior. Como en la tcnica de Lecne, es muy importante la posicin del paciente en decbito oblicuo izquierdo.
Incide los planos por divulsin segn la direccin de las fibras. Ofrece un amplio abordaje desde el borde externo
rectal a la cresta ilaca lo que permite un cmodo examen de la regin intra-abdominal y retro-cecal, extraperitoneal,
as como ciegos de topografa anmala subhepticos. Empleando tcnica correcta con integridad de los
abdominogenitales,
el
resultado
final
deja
una
pared
suficientemente
tnica.
Ampliacin

de

incisiones

clsicas

Algunos de los abordajes descriptos sobre la fosa ilaca derecha pueden, ante casos agudos complejos o
evolucionados y frente a variantes anmalas de la regin ileocecal (membranas de Lane-Jackson; ciegos altos; ciego
recurvatum; mesoapndice corto y fijo), resultar insuficientes para lograr un buen acceso y maniobras quirrgicas,
circunstancia difcil y hasta penosa para el novel cirujano quien, requerido y apremiado por la urgencia recurre a
cualquier medio para ampliar la herida y paliar la comprometida situacin. En ocasiones, la codicia quirrgica del
recin iniciado lo induce a intervenir sndromes mnimos, encontrndose con una patologa ms compleja: Cuidado
con los sndromes mnimos! Pueden conducir a errores mximos! (7). El sacrificio de nobles estructuras parietales
de las que dependen fundamentalmente la esttica, esttica y resistencia normal del abdomen son consecuencias
inevitables. De este modo no resulta un hecho casual la incidencia de hernias inguinales derechas en el
postoperatorio de apendicectomas ejecutadas en la madrugada, con tcnicas defectuosas que en definitiva mutilan
el
normal
tonismo
del
continente
abdominal
(9)
(10)
(28).
Es de trascendental importancia pues, analizar, sistematizar, memorizar y practicar tcnicas adecuadas de aplicacin,
sustentadas en principios elementales anatmicos y de fisiologa neuromuscular, referidas especialmente a los
abordajes de mayor difusin en la prctica de las apendicectomas, es decir las incisiones de Mc Burney y la de
Rockey-Davis.
1) Ampliacin hacia la lnea media: Una de estas incisiones puede ser ampliada anatmicamente con facilidad y
rapidez en sentido medial, recurriendo a la apertura transversal de las hojas aponeurticas rectales (Figura 4).
Tcnica ideada en principio por Fowler (8), es conocida ms genricamente como incisin por extensin de Weir (30):
El primer tiempo, una vez abierto el peritoneo por una incisin comn de apendicectoma, consiste en tomar con una
pinza de prensin el borde interno de la aponeurosis del oblicuo mayor que, en rpida diseccin obtusa o digital hacia
la lnea media pone al descubierto la hojuela aponeurtica anterior del oblicuo menor constituida en vaina rectal
(Figura 5). De inmediato, cargando con el dedo ndice de la mano izquierda los planos aponeurticos, desde la
incisin primitiva de Mc Burney, se secciona a bistur y en direccin a la lnea media lo que permite descubrir el borde
externo del msculo recto que es desplazado hacia adentro (Figura 6 y 7) para incidir luego la hoja rectal posterior,
una vez disecada y cargada la lmina vascular de la epigstrica.
Es importante jalonar con puntadas directoras el sitio donde se abren las hojas aponeurticas para envolver el
msculo recto facilitando de este modo las maniobras de reconstruccin y sntesis subsiguientes. Si por exigencias
del proceso patolgico el cirujano necesitare de mayor exposicin hacia arriba o hacia abajo, se recurre a la maniobra
de Doughty (6) o Delageniere, incidiendo la vaina rectal hacia arriba o hacia abajo o en ambos sentidos con lo que la
herida aponeurtica se transforma en letra L, T o en crucial, con acceso ideal y exange a la regin pelviana o
abdominal superior
2) Ampliacin externa: iniciada en Inglaterra por Morrison a fines del siglo XIX, prolonga la diresis cutnea con
seccin de msculos oblicuamente como lo haca Roux. Asociaba una extensin hacia la vaina rectal identificndose
en
este
tiempo
con
el
proceder
de
Weir.
Ottolenghi (18) utiliza en cambio una combinacin de la incisin de Mc Burney con una Lecene, pero progresando por
divulsin muscular, toda vez que la sospecha clnica o necesidad intraoperatoria indiquen topografa laterocecal o
anmala
de
apndice.
3) Ampliacin superior: Otra alternativa destinada a prolongar una incisin de apendicectoma, esta vez hacia el
abdomen superior, es la descripta por Mainetti (14) quin la ejecuta de dos maneras:
a- En la piel y tejido celular subcutneo extiende el extremo superior de la clsica incisin de Mc Burney hacia el
lmite anterior de la X costilla, en forma de ngulo obtuso. Las fibras del oblicuo mayor son entonces divulsionadas en
su porcin carnosa y el labio interno disecado hasta encontrar la lnea blanca externa o de Spiegel cuya seccin
superior y a partir de la porcin interna de la incisin de Mc Burney constituye el fundamento de esta aplicacin
(Figura 10 y 11). Es decir, la lnea blanca externa es abierta antes que las hojas aponeurticas y el oblicuo menor y
transverso se desdoblen para constituir la vaina, tal como lo realizara Walter en su crtica a la incisin de Jalaguier. El
procedimiento presenta la ventaja de su simplicidad y rapidez de sntesis ya que no abre la vaina rectal pero tiene el
inconveniente de seccionar perpendicularmente las fibras aponeurticas de insercin rectal en contra de los
principios anatmicos de Sprengel y al sacrificar el IX y X nervios intercostales, deja la porcin rectal superior y media
sin
suficiente
inervacin.
b- En este sentido, la segunda manera que propone Mainetti resulta ms funcional: despus de ampliar la incisin de
piel y oblicuo mayor en la forma anterior mencionada, se explora orientndose digitalmente a travs del abordaje a lo
Mc Burney, la localizacin superior anmala o subheptica del ngulo ileocecal y apndice, divulsionando en ese
lugar las fibras del oblicuo menor y transverso, procediendo a los tiempos quirrgicos especficos de la
apendicectoma.

4) Ampliacin inferior o pelviana: Consiste en prolongar oblicuamente el extremo inferior de la incisin de Mc Burney
hacia la lnea media, seccionando la aponeurosis rectal anterior y luego de cargar el msculo recto hacia adentro
incide la fascia transversalis y el peritoneo tambin en sentido transversal. Como resulta una ampliacin por
extensin a la lnea media se la describe como incisin a lo Harrington-Weir (5). Es tal vez oportuno recordar aqu
que Albanese (2) secciona la hoja rectal anterior en ligera lnea curva hacia abajo, en direccin a la inervacin rectal
abriendo la hoja posterior oblicuamente y siguiendo la orientacin anatmica fibrilar de la fascia transversalis y
peritoneo.