INSTITUTO SUPERIOR TECNOLOGICO

CRUZ ROJA ECUATORIANA

TORACOTOMIA DE EMERGENCIA

CASTILLO CARCHI EDISON RAMIRO

ESCUELA DE EMERGENCIAS MÉDICAS

QUINTO N NOCTURNO

PROCEDIMIENTOS ESPECIALES

DR. VAZCONEZ PUMAYO EDGAR EDUARDO

er.castillocarchi.eem@cruzrojainstituto.edu.ec
La pregunta a contestar es ¿se debe hacer ese procedimiento en la ambulancia?
Si o no y por qué

RESUMEN.

La toracotomía de emergencia es un procedimiento invasivo que ha tenido gran

acogida en cuanto al manejo del paciente crítico, este procedimiento se encuentra
dentro de los protocolos de reanimación cardiopulmonar avanzada.

Este procedimiento se lo debe realizar en el área de emergencia de un hospital por

el personal capacitado teniendo en cuenta los riesgos y beneficios para el paciente.
A pesar de su gran aporte en el manejo de pacientes con heridas cardiacas
penetrantes en muchas de estas ocasiones no se han realizado ya sea por el
desconocimiento de la técnica o de sus indicaciones.

Actualmente el aumento de las lesiones a nivel torácico ya sea por violencia,

atropellos, accidentes de tránsito u otros ha incentivado al personal pre hospitalario
a tomar mayor conocimiento sobre esta técnica

El aporte de este ensayo es adquirir mayor conocimiento de la toracotomía de

emergencia, en tanto su técnica, resultados en el manejo del paciente, y su uso.

PALABRAS CLAVES:

TORACOTOMIA DE EMERGENCIA TRAUMA

PARO CARDIORESPIRATORIO TAPONAMIENTO CARDIACO

HEMOTORAX

INTRODUCCION.

A partir de los años sesenta, la utilización de toracotomía de emergencia se ha

extendido considerablemente formando parte de los protocolos de reanimación
cardiopulmonar avanzada, haciendo cada vez más frecuente su aplicación, debido
a los avances del sistema de salud extra hospitalario gran porcentaje de los
pacientes son transportados en condiciones vitales extremas, por lo que realizar
una toracotomía es un método para salvar la vida al paciente.

Este proceso debe ser realizado por personal capacitado en el manejo de heridas
cardiotorácicas penetrantes, de igual manera se debe tener en cuenta los costos
de realizar esta técnica y el peligro potencial al que se expone el paciente asociado
con vectores infectocontagiosos al ser un proceso invasivo.

La toracotomía de emergencia se considera aquella que se realiza inmediatamente

ante la llegada del paciente a la sala de emergencias, en la cual el paciente
presenta inestabilidad hemodinámica y compromiso vital.

DESARROLLO DEL TEMA:

Trauma._

Se define como trauma al daño ocasionado al organismo por una cinemática brusca
ya sea de origen químico, mecánico, térmico, eléctrico u otros factores que limita
las actividades normales del individuo.

El trauma está considerado como la tercera causa de mortalidad dentro de los

grupos etarios y la primera causa entre edades de 1 y 45 años.

Trauma torácico._

De acuerdo a (Valenzuela, Cancino, Cabezas, Donoso & De La Torre, 2003) el

traumatismo torácico o lesiones de tórax ocurre con mayor frecuencia en accidentes
automovilísticos, contusiones por armas de fuego, heridas cortopunzantes, caídas
de alturas considerables, accidentes que generan compresión del tórax, entre otras,
comprometiendo la pared torácica, corazón, diafragma y pulmones. Por lo general
el tratamiento de estos pacientes se lo realiza bajo un protocolo de trauma.

El traumatismo es la primera causa de muerte en menores de 40 años y el

traumatismo torácico corresponde entre el 25% y 35% de estas muertes, se
presenta en 10% a 15% de traumatismos en general y hasta en un 50% de
politraumatismos, afectando principalmente a hombres menores a este rango de
edad. (González et al., 2018)
Se reconocen 12 heridas principales, seis moderadas y seis potencialmente
mortales, que a continuación se las describe:

Las de compromiso moderado se evalúan dentro del manejo primario.

 Neumotórax Hipertensivo
 Tórax inestable
 Taponamiento cardiaco
 Hemotórax masivo
 Neumotórax abierto
 Obstrucción de la via respiratoria

Las seis lesiones potencialmente mortales, y se evalúan dentro del manejo

secundario

 Ruptura del diafragmática

 Contusión miocárdica
 Contusión pulmonar
 Ruptura aortica
 Lesión esofagica

(Maynor Palencia, 2014)

TORACOTOMIA DE EMERGENCIA

Antecedentes/historia

Esta técnica fue realizada por Bell en el año de 1966, pero con resultados
neurológicos nada alentadores.

A mitad del siglo xx nuevamente es de gran interés para el sistema de salud ya

brinda eficacia en el manejo de pacientes que presentan heridas torácicas, que ha
ido aumentando debido a la violencia social. El aumento de los traumas ocasionas
a nivel torácico causad por agresiones con arma de fuego, o causados por
accidentes de tránsito han incitado nuevamente sobre la técnica de toracotomía de
emergencia y su uso en el manejo del paciente con compromiso vital.
Según (Asensio, Petrone, Krimbell & kuncir, 2006) realizo un análisis de un total de
105 pacientes, todos estos mencionados pacientes fueron reanimados según los
protocolos avanzados de trauma y se ejecutó una toracotomía de emergencia en
aquellos que tenían lesiones penetrantes a nivel torácico.

El 65% de los pacientes presentaba lesiones cardiacas por arma de fuego y el 35%
por arma blanca.

La razón principal de la realización de la toracotomía fue por presencia de parada

cardiorrespiratoria, causada por una lesión a nivel precordial. El porcentaje de
supervivencia fue del 35%, presentando una tasa de mortalidad de 85% en
pacientes que se realizó la toracotomía en la sala de urgencias y un 26% en
pacientes que se realizó la técnica en el quirófano, como complicaciones fueron
hemorragia exaguinante o incapacidad para restaurar el ritmo cardiaco

Objetivos de la toracotomía

La técnica de toracotomía es un procedimiento invasivo de gran importancia si se

ejecuta siguiendo indicaciones exactas. Dicha técnica, es compleja y desafiante
para el personal de salud, esta debe ser perpetuada por cirujanos capacitados en
el manejo de lesiones a nivel cardiotorácico. (Quimis, 2016)

Según menciona (Quimis, 2016) Cuando se ejecuta de manera diligente, la

toracotomía con campleo aórtico, masaje cardiaco a cielo abierto e inmediata
cardiografía puede salvar hasta el 60 % de los pacientes con lesiones cardiacas
penetrantes.

De igual manera, las lesiones de los vasos sanguíneos a nivel torácico pueden ser
manejadas por medio de un campleo vascular.

Según menciona (Asensio, Petrone, Krimbell & kuncir, 2006) La toracotomía

ejecutada por un estado de shock o parada cardiorrespiratoria en emergencia
brinda intervenciones favorables en situaciones como:

1. Reanimación de pacientes en estado crónico con lesiones a nivel del torax

penetrantes.
2. drenaje de sangre en caso de taponamiento cardiaco.
3. Realización de masaje cardiaco interno.
 4. Control de la hemorragia intratoracico
5. Clampeo” de la aorta torácica descendente.
6. Realización de masaje cardiaco interno.
7. Reparación de lesiones cardiacas.

Indicaciones.

Según (soto, sanchez, brosse, Oettinger & sanchez, 2005) El procedimiento de

toracotomía en la sala de emergencias se encuentra normalizada, las indicaciones
para la intervención sigue siendo un tema de controversia. La utilización de este
procedimiento de los recursos materiales los conocimientos del personal

Indicaciones absolutas:

Tenemos cuando el paciente presenta parada cardiorrespiratoria dentro de la sala

de emergencias o el paciente se encuentre hipotenso incluso con reposición de
volumen con una presión sistólica menor de 70mmHg, trauma contuso

Indicaciones relativas:

Parada cardiorrespiratoria sin actividad eléctrica encamino al hospital sin haber

controlado las H Y T

Contraindicaciones.

 TEC grave.
 Trauma torácico contuso sin actividad cardiaca previa comprobada.
 Trauma contuso múltiple.

(soto, sanchez, brosse, Oettinger & sanchez, 2005)

Figura1. Indicaciones de toracotomía de urgencia: recuperado de: https://es.slideshare.net/fernantorres/trauma-de-trax-
47261818

Incisiones.

Toracotomía antero lateral

Comúnmente se lo realiza en el tercer o cuarto espacio intercostal para pacientes

que presenten taponamiento cardiaco o requiera resucitación, además puede
camplearse la aorta y el hilio pulmonar.

Toracotomía antero lateral bilateral

Este procedimiento puede realizarse cuando se presentan lesiones en ambos

hemitorax, para realizar una extensión antero lateral en el tercer o cuarto espacio
intercostal.

Toracotomía posterolateral

Se realiza para lesiones de la aorta torácica descendente y esofágica, reparación

de hernia diafragmática y drenajes
 Figura 2.Algoritmo para la realización de la toracotomía de emergencia.(Adaptado de: Toracotomía de emergencia recuperado de:
http://www.scielo.org.co/pdf /rcci/v 21n2/v 21n2a2.pdf

COMPLICACIONES

De acuerdo a (Barba, 2015) a pesar haber asistido la fase aguda de un trauma

torácico bajo un protocolo adecuado, se presentan complicaciones de manera
tardía (48 o 72 horas) durante la hospitalización, dentro de estas se mencionan las
siguientes;

El Hemotórax Coagulado es la más común debido a que normalmente el coágulo

intrapleural estimula el sistema de enzimas líticas permitiendo absorber o drenar
por completo, sin embargo, por razones poco comprensibles, los hemotórax no
producen licuefacción impidiendo su drenaje y provocando un colapso, fibrotórax y
atrapamiento pulmonar. Lo que puede provocar una perdida significativa o
permanente de la capacidad pulmonar, generar un ambiente propenso para el
crecimiento de bacterias y acumulación de pus o empiema subsecuente. De
suceder lo anteriormente mencionado, es recomendable una cirugía breve para la
eliminación del hemotórax coagulado, donde como primera opción se utiliza la
cirugía toracoscópica asistida por video por su éxito en la evacuación total, sin ser
necesaria una cirugía toracotómica convencional.

Fugas Aéreas (Leaks) o Fístulas Broncopleurales son comunes, posterior a una

lesión grave en el tórax y mayormente requiere un tratamiento de drenaje pleural o
pleurotomia con distribución de drenaje y aspiración continua como consecuencia
de un desgarro o ruptura de la piel en la vía aérea y empeorar cuando es necesario
respiración artificial.

Se pueden clasificar en fístulas alveolopleurales que pueden ser cerradas de

manera espontánea, donde solo es necesario ejercicios de respiración y una
correcta limpieza bronquial; por otra parte, están las fístulas broncopleurales, las
cuales presentan una salida aérea de mayor afección y requieren un tratamiento
quirúrgico donde se aborda el tórax mediante una incisión y sutura la superficie
lesionada, la dehiscencia de la sutura en la mayor parte de los cosas es la primera
complicación que se presenta. Gracias a la tecnología disponemos de modernos
dispositivos que permiten realizar un grapado lineal cortante y las fístulas
broncopleurales se pueden realizar con seguridad y eficacia gracias a la cirugía
toracoscópica asistida por video.

El Empiema pleural Postraumático se presenta cuando existe lesiones torácicas

penetrantes o contusiones y su origen puede darse por varios motivos como;
infecciones directas por heridas punzocortantes, infecciones secundarias por
lesiones intraabdominales, sobreinfección de neumotórax e incluso por
contaminación de la cavidad pleural durante la manipulación al colocar un drenaje
torácico. Es posible que fiebre, leucocitosis y escalofríos alerte de la presencia de
empiema pleural en pacientes que presenten traumas penetrantes torácicos, la
extracción de material con presencia de pus o resultados positivos de una
toracocentesis ratifican el diagnostico. Se ha evidenciado a través de
procedimientos quirúrgicos que el empiema pleural tiene mejores resultados
cuando es detectado de manera temprana, sin embrago, no siempre el drenaje de
material con pus es total, por lo que una toracotomía convencional es lo siguiente
a realizar.
CONCLUSIONES.

La pregunta a contestar es ¿se debe hacer ese procedimiento en la

ambulancia? Si o no y por qué

La técnica de toracotomía de emergencia es un procedimiento muy útil a la hora de

salvaguardar la vida del paciente, pero dicha técnica debe ser realizada por el
personal capacitado de manera prudente con todos los parámetros de asepsia y
antisepsia ya que su uso incorrecto conlleva a un elevado índice de mortalidad y
morbilidad, ya sea por sepsis o causando daño neurológico irreversible.

A pesar de estos riesgos, es una técnica muy útil y se considera la última opción
para salvar la vida del paciente que llega a la sala de emergencias en condiciones
extremas

En conclusión en el ámbito pre hospitalario al hacer uso de esta técnica se debe

considerar el estado del paciente, evaluarlo en caso de que exista daño en múltiples
órganos y si al realizar una toracotomía el paciente presenta mejoría. Evaluación
de riesgos y beneficios ya que esta técnica al ser invasiva puede ocasionar un
estado de sepsis o formaciones de trombos a nivel pulmonar lo que perjudicaría el
estado de salud del paciente. ¨NO SE REALIZARIA EN EL AMBITO
PREHOSPITALRIO POR EL RIESGO ALTO DE QUE EL PACIENTE GENERE
SEPSIS.¨

RECOMENDACIONES.

Para el uso de la técnica de toracotomía se requiere realizar una investigación más

a fondo para la aplicación en el ámbito pre hospitalario, enfatizar los riesgos,
beneficios a los que se enfrenta el paciente.

Hay que considerar la falta de experiencia del personal pre hospitalario para realizar
este procedimiento además de las condiciones en las que se encuentra el ambiente
en el que se va a realizar no es el adecuado y el paciente corre el riesgo de una
infección la cual podría empeorar la clínica del paciente y llevarlo a la muerte.
BIBLIOGRAFIA.

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Barba, E. (2015). Cirugía Torácica Video Asistida (Vats) Vs Toracotomía Ampliada

En El Manejo De Las Complicaciones Del Traumatismo Torácico (pp. 27-30).

Guayaquil: Universidad Católica De Santiago De Guayaquil