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Pared abdominal difícil

Pared abdominal difícil Ramiro Alanis Ronquillo Clínica Quirúrgica Dr. Escobar

Ramiro Alanis Ronquillo Clínica Quirúrgica Dr. Escobar

Presentación aguda:

Definiciones y tratamiento

Los pacientes con traumatismos que requieren cirugía suelen estar fisiológicamente al límite.

Las técnicas

de

control

del

daño

se

han

convertido

en

asistentes esenciales en la cirugía de traumatismos, general y

vascular.

Fase Fase 1: 1: laparotomía laparotomía urgente urgente con con control control de de hemorragias hemorragias y y

contaminación; contaminación; hemostasia hemostasia abdominal abdominal mediante mediante esponjas, esponjas,

en en hemorragias hemorragias sintomáticas, sintomáticas, y y cierre cierre abreviado abreviado de de las las

heridas heridas abdominales. abdominales.

Fase Fase 2: 2: reanimación, reanimación, corrección corrección de de los los criterios criterios de de

valoración valoración de de la la reanimación reanimación (hipotermia, (hipotermia, coagulopatía coagulopatía y y

acidosis). acidosis).

Fase Fase 3: 3: reexploración, reexploración, reparación reparación abdominal abdominal en en fases fases y y

cierre cierre fascial fascial primario primario diferido.. diferido..

Fase Fase 4: 4: hernia hernia ventral ventral planificada. planificada.

Fase Fase 5: 5: reconstrucción reconstrucción de de la la pared pared abdominal abdominal

Presentación aguda:

Definiciones y tratamiento

El objetivo del cierre fascial primario diferido es que la fascia esté cerrada antes de 8 días.

Las complicaciones aumentan exponencialmente después de ese período, complicaciones como

abscesos intraabdominales y formación de fístulas intestinales, que pueden aumentar del 25 al 45%.

Presentación aguda: Definiciones y tratamiento • El objetivo del cierre fascial primario diferido es que la

Presentación aguda: Complicaciones en la pared abdominal difícil: hipertensión intraabdominal o síndrome compartimental abdominal

El siguiente objetivo es cerrar el abdomen con el mínimo estrés fisiológico posible. Se sabe que la hipertensión intraabdominal causa isquemia de las visceras y la pared abdominal, que puede progresar a un síndrome compartimental abdominal con disfunción de órganos.

Presentación aguda: Complicaciones en la pared abdominal difícil: hipertensión intraabdominal o síndrome compartimental abdominal

• La hipertensión intraabdominal de grado III (presión La La descompresión descompresión abdominal abdominal reduce reduce
La hipertensión intraabdominal de grado III (presión
La La
descompresión
descompresión
abdominal
abdominal
reduce
reduce
la la
intraabdominal > 20 mraHg) debe seguir vigilándose con
hipertensión
hipertensión
intraabdominal intraabdominal
y y
mejora mejora
la la
medición de la presión intravesical.
distensibilidad distensibilidad dinámica dinámica pulmonar. pulmonar.
Disfuncion de
organos

Posición en decúbito supino,

Laparotomía descompresora .

Reanimació n cautelosa con cristaloides y drenaje de acumulacio nes de líquido intraabdomi nal.

Bloqueo neuromuscular

Aumento de la sedación

Diuresis

Evacuación del contenido intraluminal

Hemodiálisis o hemofiltración

Definición Definición de de

síndrome síndrome

compartimental compartimental

Presiones Presiones de de la la vejiga vejiga superiores superiores a a 25 25 mmHg mmHg

Compromiso Compromiso

respiratorio respiratorio

importante importante

incluyendo incluyendo

mayor mayor presión presión inspiratoria inspiratoria (~ (~ 35cm 35cm H H 20 20 ) ) , ,

Disfunción Disfunción renal renal (diuresis (diuresis < < 30m 30m l/h) l/h)

Inestabilidad Inestabilidad

hemodinámica hemodinámica

que que

catecolaminas catecolaminas y y abdomen abdomen rígido rígido o o tenso tenso

precise precise

Reducción Reducción concomitante concomitante

de de presión presión en en la la vejiga vejiga

Frecuencia Frecuencia cardíaca cardíaca

Presión Presión venosa venosa central central

Presión Presión de de oclusión oclusión de de la la

arteria arteria pulmonar pulmonar

Presión Presión máxima máxima en en las las

vías vías respiratorias respiratorias

Presión Presión parcial parcial de de

dióxido dióxido de de carbono carbono

arterial arterial y y concentración concentración

de de lactato. lactato.

Presión Presión intracraneal. intracraneal.

Se debe realizar

Definición Definición de de síndrome síndrome compartimental compartimental Presiones Presiones de de la la vejiga vejiga

Descompresión

Descompresión

abdominal

abdominal

Definición Definición de de síndrome síndrome compartimental compartimental Presiones Presiones de de la la vejiga vejiga

Mejora

Presentación aguda:

Complicaciones en la pared

abdominal dificil; catástrofe abdominal

La pérdida de tejido en la pared abdominal supone un problema de complejidad exclusiva.

Las lesiones traumáticas por estallido, cizallamiento y penetrantes, y las infecciones necrosantes de piel y tejidos blandos pueden causar una pérdida importante de tejido.

Presentación aguda: Complicaciones en la pared • abdominal dificil; catástrofe abdominal La pérdida de tejido en
Presentación aguda: Complicaciones en la pared • abdominal dificil; catástrofe abdominal La pérdida de tejido en

Presentación aguda: Otras complicaciones de la pared abdominal difícil

Una

vez

abierto

el

abdomen

es

común

que

aparezcan muchas complicaciones, y con ello sea

indispensable proceder a una reexploración, la cual

es casi imposible que se realice sin causar lesiones.

Absceso intraabdominal (↑25-35%)

Fístula enteroaerea

Pérdida tisular

Perdida de campo abdominal

Edema visceral masivo

Presentación aguda: Otras complicaciones de la pared abdominal difícil Una vez abierto el abdomen es común

Presentación aguda: Valoración del momento idóneo para el cierre abdominal

La reconstrucción abdominal en fases cumple tres

funciones principales: reducción de la contaminación y

control de la sepsis intraabdominal, desbridamiento de tejidos

desvitalizados o

contaminados, y reconstrucción.

(sepsis,

perforación)

(sepsis,

perforación)

Valoración de

Valoración de

complicaciones

complicaciones

(sepsis, perforación) (sepsis, perforación) Valoración de Valoración de complicaciones complicaciones
(sepsis, perforación) (sepsis, perforación) Valoración de Valoración de complicaciones complicaciones
(sepsis, perforación) (sepsis, perforación) Valoración de Valoración de complicaciones complicaciones
(sepsis, perforación) (sepsis, perforación) Valoración de Valoración de complicaciones complicaciones
(sepsis, perforación) (sepsis, perforación) Valoración de Valoración de complicaciones complicaciones
(sepsis, perforación) (sepsis, perforación) Valoración de Valoración de complicaciones complicaciones

Relaparotomía

con lavados

abdominales

programados

Relaparotomía

con lavados

abdominales

programados

Relaparotomía con lavados abdominales programados Relaparotomía con lavados abdominales programados
Relaparotomía con lavados abdominales programados Relaparotomía con lavados abdominales programados
(sepsis, perforación) (sepsis, perforación) Valoración de Valoración de complicaciones complicaciones Relaparotomía con lavados abdominales programados Relaparotomía
(sepsis, perforación) (sepsis, perforación) Valoración de Valoración de complicaciones complicaciones Relaparotomía con lavados abdominales programados Relaparotomía
(sepsis, perforación) (sepsis, perforación) Valoración de Valoración de complicaciones complicaciones Relaparotomía con lavados abdominales programados Relaparotomía
(sepsis, perforación) (sepsis, perforación) Valoración de Valoración de complicaciones complicaciones Relaparotomía con lavados abdominales programados Relaparotomía
Presentación aguda: Valoración del momento idóneo para el cierre abdominal La reconstrucción abdominal en fases cumple

Reanimación

Reanimación

adecuada

adecuada

(36 hrs)

(36 hrs)

Valorar estado del

Valorar estado del

paciente (Cifras de

paciente (Cifras de

función renal,

función renal,

APACHE II, y la

APACHE II, y la

escala de

escala de

disfunción

disfunción

multiorgánica)

multiorgánica)

Presentación aguda: Valoración del momento idóneo para el cierre abdominal La reconstrucción abdominal en fases cumple

Valorar presión en

Valorar presión en

vejiga, abdominal

vejiga, abdominal

e inspiratoria

e inspiratoria

(aplazar el cierre

(aplazar el cierre

abdominal o una

abdominal o una

hernia ventral

hernia ventral

planificada)

planificada)

¿Cierre abdominal o hernia ventral planificada?

En la reexploración son aconsejables varios pasos esenciales:

1. Colocar un acceso para alimentación nasoenteral distal al ligamento de Treitz.

2. Preservar epiplón viable; esto ayudará a proteger el intestino.

3. Situar los estomas lateralmente al músculo recto con el fin de preservar la fascia del recto para el cierre posterior.

4. Dejar la fascia abierta si se produce un incremento superior a 10 cm H2O en las presiones máximas de las vías respiratorias durante el intento de cierre fascial

¿Cierre abdominal o hernia ventral planificada?

La tasa de complicaciones del abdomen abierto puede llegar al 50% , con tres situaciones clínicas:

1) intentos de cerrar la fascia primariamente bajo demasiada tensión 2) esperar la formación de tejido de granulación

3) empleo de material sintético para un cierre con puente.

¿Cierre abdominal o hernia ventral planificada? La tasa de complicaciones del abdomen abierto puede llegar al

¿Cierre abdominal o hernia ventral planificada?

Valorar aproximación de fascia en las primeras 36-48 hrs Alimentación enteral precoz Imposibilidad de cierra de fascia al 8 día Mantener humeda la piel No realizar separación aguda de componentes

¿Cierre abdominal o hernia ventral planificada? • Valorar aproximación de fascia en las primeras 36-48 hrs

Reparación programada de la hernia ventral: Reconstrucción

dinámica de la pared abdominal

Una vez el paciente se ha recuperado de todas las lesiones y se ha corregido la
Una vez el paciente se ha recuperado de todas las lesiones y
se ha corregido la malnutrición, puede realizarse la
reconstrucción definitiva de la pared abdominal.
El tejido autólogo es la mejor opción para reparar este tipo de
defectos fasciales, especialmente cuando se realice un
procedimiento intestinal.
Tomografía computarizada preoperatoria
Técnica de Ramírez para la separación de
colgajos musculocutáneos

Esta técnica es capaz de cerrar defectos de hasta 10

cm en la parte superior del abdomen, 20 cm en la

porción media, y 6-8 cm en la inferior.

Reparación programada de la

hernia ventral: Separación de componentes

La separación de componentes se describe clásicamente como la

separación de las partes de la pared abdominal anterior.

1. Se retira el injerto cutáneo sobre las vísceras

abdominales.

Reparación programada de la hernia ventral: Separación de componentes • La separación de componentes se describe
2. Se liberan las vísceras de la pared abdominal para permitir movilizar medialmente la pared abdominal.
2. Se liberan las vísceras de la pared abdominal para
permitir movilizar medialmente la pared abdominal. Esto
puede suponer enterólisis extensa y/o revertir estomas
cutáneos.
3. Se elevan las tiras cutáneas para poner de
manifiesto la unión entre recto y oblicuo externo.
4. En el oblicuo externo se realiza una incisión de
descarga desde la espina ilíaca anterosuperior
hasta por encima del reborde costal.
Reparación programada de la hernia ventral: Separación de componentes • La separación de componentes se describe

5. Se cierra el recto en la línea media.

Reparación programada de la

hernia ventral: Separación de componentes

La tasa de recidivas de la hernia con esta reparación por separación de componentes es únicamente del 22- 32% .

Es necesario emplear múltiples drenajes de vacío cerrados bajo las tiras cutáneas para reducir la formación de seromas

Técnica del

sándwich: para reforzar la debilidad de la pared abdominal

La reparación de

Rivcs-Stoppa es otra opción para la hernia ventral complicada:

Mall entre la fascia del recto posterior y el músculo recto.