Trauma Esofgico

Dra. Margarita Fabela Lozano R1CG

Historia

La primera descripcin de una perforacin del esfago se debe a

Boerhaave, quien en 1724 describi una ruptura secundaria al esfuerzo
de un vmito

En 1870 Billroth y Czerny describieron la primer reseccin esofgica,

sin reconstruccin del mismo.

En 1913, Torek describe la primer reseccin esofgica transtorcica.

Sin intento de reconstruccin utiliza un tubo de caucho que sala de

un esofagostoma cervical y se conectaba con una gastrostoma.

La paciente sobrevivi 17 aos.

GENERALIDADES
Las

lesiones de esfago por trauma son un evento

relativamente raro.
>

50% de las perforaciones son iatrognicas

las

debidas a trauma externo apenas superan el

30%

no llegan al 10% las espontneas.

Kucharczuk J. Esophageal Injury. Greenfield's Surgery: Scientific
Principles and Practice. 2006 Ovid Tecnologics.
Versin: rel10.4.1, Source ID 1.12596.1.143

GENERALIDADES
La

endoscopia es un procedimiento muy

frecuente, con una posibilidad muy baja de
perforacin
Inferior

al 0.1%

El

50% de las lesiones instrumentales del esfago

son en un rgano normal.
Esophageal injuries due to external trauma,Cir Gen 2006;27:57-63

GENERALIDADES
Las

lesiones por cuerpo extrao y custicas constituyen la

segunda causa y asientan en las estrecheces anatmicas

Los

sitios de perforacin en el esfago:

Msculo cricofarngeo (zona ms estrecha de la luz

esofgica)

Encima del hiato diafragmtico, a nivel del arco

artico

A nivel del bronquio principal izquierdo

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CLASIFICACION
MECANISMO DE LA LESION

LOCALIZACION

TRAUMA PENETRANTE DE ESOFAGO

CERVICAL

POR HERIDA CON ARMA DE FUEGO

TORACICO

POR HERIDA CON OBJETO

PUNZOCORTANTE

ABDOMINAL

POR HERIDA CON OTROS OBJETOS

RUPTURA ESOFAGICA POR

TRAUMATISMO CONTUSO
Esophageal injuries due to external trauma,Cir Gen 2006;27:57-63

CLASIFICACION

Esophageal injuries due to external trauma,Cir Gen 2006;27:57-63

CLASIFICACION

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CLASIFICACION

Esophageal injuries due to external trauma,Cir Gen 2006;27:57-63

DIAGNSTICO
Manifestaciones Clnicas
60-80% de los casos presenta signos y sntomas (+)

Odinofagia, disfagia, hematemesis, sangre en cavidad oral, crepitacin

cervical, dolor o hipersensibilidad en cuello trax o abdomen, tos y estridor,
fiebre, enfisema sc, signo de Hamman
Dependen de:

Localizacin

Tamao de la lesin

Contaminacin

Tiempo de evolucin

Lesiones asociadas.

Sensibilidad: 80%

Especificidad: 64%

Trada de Makler

La mejor manera de hacer un diagnostico precoz es manteniendo un alto ndice de sospecha.

Fiebre
Dolor
retroesternal
Taquiardia

Independiente de la localizacion de la lesion el dolor es el sintoma

predominante asi tenemos (segn frecuencia):

Dolor 52 al 81%

Fiebre 40 a 83%

Disnea

Crepitacin restroesternal

Vmito y choque.

Estudios de Imagen
Radiografas simples del cuello o
del trax:

Anormales en un 75-82% de los

casos.

Hallazgos: Enfisema sc, aire

retro farngeo, neumotrax,
derrames pleurales,
neumomediastino,
ensanchamiento mediastnicos.

Nos orienta hacia la eleccin del

estudio definitivo, lo cual es
controversial.

Esophageal injuries due to external trauma,Cir Gen 2006;27:57-63

DIAGNOSTICO

Esofagograma con medio hidrosoluble inicialmente

La sensibilidad es del 80 al 90% y la especificidad del 95%.

Esophageal injuries due to external trauma,Cir Gen 2006;27:57-63

Esofagograma normal doble y Extravasacin de medio de contraste por

perforacin pos emtica

Perforacin por intubacin endotraqueal

Diagnstico

Endoscopia:

Riesgo de perforacin adicional durante

esofagoscopia: 0.1-1%

Esofagoscopia rgida:

Sensibilidad: 67-100%

Especificidad: 95%

Precisin: 94%

Esofagoscopia flexible:

Sensibilidad: 100%

Especificidad: 80%

Precisin: 82-97%

Esofagograma+ Esofagoscopia: Precisin 100%.

Diagnstico

TAC contrastada:

Evaluar lesiones concomitantes

Permite definir si lesin esofgica es trans o intramural.

TRATAMIENTO
Est determinado por la localizacin, el grado de contaminacin, la condicin
clnica y la patologa esofgica subyacente.
Los objetivos teraputicos son:
Estabilizar al paciente.
Drenar las colecciones.
Controlar la infeccin.
Restablecer el trnsito digestivo.

Manejo Conservador
Estos criterios fueron propuestos inicialmente por Cameron en 1979, siendo actualizados
por Altorjay en 1997:

Perforaciones intramurales.

Perforacin detectada en forma precoz, o si es en forma tarda, que est

circunscrita
Perforacin transmural que no est ubicada en el abdomen, que est
contenida en el mediastino y que drena sin alteraciones al esfago.
Perforacin que no est asociada con obstruccin esofgica o cncer
Sntomas mnimos y sin evidencia clnica de sepsis

Contar con exmenes radiolgicos en forma expedita (radiologa contrastada

y TAC)

El tratamiento medico incluye:

Ingreso a Cuidados intensivos

NPO estricto (7 10 das)

Nutricin parenteral

Antibioticoterapia adecuada

Aspiracin nasogstrica

Bloqueo de la secrecin digestiva

Analgesia
[La respuesta clnica debe monitorizarse meticulosamente ante el
deterioro clnico, la persistencia de dolor, la aparicin de signos de
sepsis y/o compromiso pleural o mediastinal debe indicarse la
exploracin quirrgica]

Manejo Quirrgico
Indicaciones:

Las posibilidades son:

Drenaje

Reparacin primaria

Aire libre en mediastino o abdomen

Exclusin

Ruptura con contenido alimentario

Reseccin con diversin

Paciente inestable

Reseccin con reconstruccin

Perforacin grande y amplia

Sospecha de neumotorax, hemotorax o perforacion de esofago intraabdominal

Esophageal injuries due to external trauma,Cir Gen 2006;27:57-63

Tratado de cirugia general, CMCG, pag:597-605

TRATAMIENTO
En las heridas del esfago, CERVICAL :

Si menos de 4-6 horas de la lesin y ausencia de

esfcelos y coleccin purulenta alrededor de la
herida; realizar sutura a dos planos y drenaje.
Realizar gastrostoma.

TRAUMATSIMO DEL CUELLO Ciudad de La Habana, 2006, Dr. Rmulo Soler Vaillant

TRATAMIENTO

Mayor de 6-12 horas de evolucin

Sin coleccin purulenta perilesional pero con

marcado edema, se recomienda:

Fistulizacin

de la lesin.

Esophageal injuries due to external Gen 2006;27:57-63, TRAUMATSIMO DEL CUELLO Ciudad de La Habana, 2006 Dr.
Rmulo Soler Vaillant

TRATAMIENTO
Ms de 12 horas mayor tiempo de evolucin y abundante coleccin
purulenta:

Separar los cabos esofgicos con cierre del cabo distal.

Colocar drenajes a nivel de la herida quirrgica y del mediastino

Adicionar gastrostoma o yeyunostoma.

TRAUMATSIMO DEL CUELLO, Ciudad de La Habana, 2006 Dr. Rmulo Soler Vaillant

ABORDAJE Qx Esfago Cervical

Abordaje:

Incisin en collar o esternocleidomastoidea estndar izquierda

Reparacin primaria en una o dos capas

Reforzamiento o no con colgajo de musculo

Interposicin de musculo entre esfago y trquea

Drenaje a succin cerrada

Pronostico favorable, mortalidad 0-16%

Esophageal injuries due to external trauma,Cir Gen 2006;27:57-63

Esophageal injuries due to external trauma,Cir Gen 2006;27:57-63

Esophageal injuries due to external trauma,Cir Gen 2006;27:57-63

TRAUMATISMO ESOFAGICO - TRATAMIENTO

TORCICO

Fase temprana cierre directo y refuerzo

Fase tarda
Esofagogastrectoma
Cierre

distal del esfago y esofagostoma proximal

TRAUMATSIMO DEL CUELLO Ciudad de La Habana, 2006 Dr. Rmulo Soler Vaillant

Esfago torcico alto:

Abordaje cervical o toracotoma derecha.

Esfago torcico distal:

Toracotoma Izquierda o abdominal

Principios: Intervencin Temprana (<24 horas):

Exposicion de toda la mucosa lesionada

Debridamiento mnimo.

Principios de manejo
Cierre

en dos planos con dilatador de Maloney(40- 46 Fr),

dentro de luz esofgica

Hilo

monofilamento absorbible.

Refuerzo

de reparacin con colgajos pediculados de tejidos

normales adyacentes (pleura parietal, fondo gstrico,
msculos intercostales o diafragmticos, pericardio o
epipln)

Drenaje
SNG

del mediastino

Reparacin con refuerzo

A. Repair of perforation in the lower third of the intrathoracic esophagus. The perforation of
the mucosa is usually more extensive than the laceration of the muscle layer.
B. The muscular layer is incised superiorly and inferiorly to allow visualization of the extent of
mucosal defect.
C. Closure of the esophageal mucosa on healthy tissue is completed, followed by closure of the
muscular layer.

 Intervencin

pasadas 24 horas desde momento de

la perforacin.

Opciones:

Derivacin esofgica.

Exclusin esofgica total descrita por Urschel.

Esofagectoma de Orringer y Stirling
Drenaje con tubo en T segn Abbott
+ Drenaje mediastinal y pleural amplio

Esophageal injuries due to external trauma,Cir Gen 2006;27:57-63

Esophageal injuries due to external trauma,Cir Gen 2006;27:57-63

Exclusion and diversion

Division of the esophagus is performed at the level of the
sternal manubrium, bringing the proximal end out to the
skin.
The distal esophagus in the neck is closed and attached to
the back of the esophageal stoma so that it can be easily
found at the time of reconstruction.
A catheter is inserted in the side of the esophagus and
brought out through a stab wound on the opposite side of
the neck.
The cardia is closed
A gastrostomy is inserted
For nutritional purposes, a feeding jejunostomy is inserted
in the first jejunal loop.
If the esophageal rupture is demonstrated to close 4 to 6
weeks later, the esophagostomy is closed by an end-to-end
anastomosis and the sutures at the cardia removed.

Abordaje Endoscpico
STENTS ESOFAGICOS
La colocacin del stent est indicada en estenosis esofagicas cuando las
dilataciones se vuelven poco efectivas o riesgosas, o cuando la
frecuencia de las dilataciones es inaceptable.
Es frecuentemente requerido en casos de estenosis recurrente, despus de
una radioterapia inicialmente exitosa.
Una indicacin bien establecida es la fstula broncoesofgica.
Tambin es til en casos de neoplasias extraluminales que con- llevan
compresin de la luz esofgica (3). La adecuada colocacin del stent se
logra en 90 a 100% de los pacientes con obstruccin esofgica primaria o
secundaria.

Esophageal Stent Placement for the Treatment of

Iatrogenic Intrathoracic Esophageal Perforation
Presented at the Fifty-third Annual Meeting of the
Southern Thoracic Surgical Association, Tucson,
AZ, Nov 811, 2006.

Nonoperative Treatment of 15 Benign Esophageal

Perforations With Self-Expandable Covered Metal
Stents
The Annals of Thoracic Surgery Volume 81, Issue 2,
February 2006, Pages 467472
Esophageal
Treatment of

Stent Placement for the

Spontaneous Esophageal
Perforations
Presented at the Poster Session of the Fortyfifth Annual Meeting of The Society of Thoracic
Surgeons, San Francisco, CA, Jan 2628, 2009.

Pronostico

Estancia intrahospitalaria media 26 dias (3-90)

Morbilidad 30%

Infeccin

Neumonia

Estenosis

Fstulas

Fuga

Colecciones

- Instrumental: 8-9%
- Otras causas 23-40%

Esesophageal perforation:diagnostic , department of gastroenterology

BIBLIOGRAFIA

Sabiston Tratado de Ciruga. Townsend, Courtney and col. 17

edicin. Elseiver, Madrid 2005.

Matox-Feliciano. Trauma. 4 edicion.Mcgraw-Hill

Interamrericana.2001.

Shackelford. Ciruga del Aparato Digestivo. Panamericana. 5

edicion.2005.

Nyhus. El dominio de la Ciruga. 5 edicion. 2007