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HISTORIA CLINICA

 FICHA DE IDENTIFICACION

viernes, 23 de febrero de 2018

Nombre: ROMAN DAMIAN RUFINO Sexo: MASCULINO Edad: 60 AÑOS Ocupación:


CONSTRUCCION Escolaridad: SECUNDARIA religión: CATOLICA Edo. Civil: CASADO

Domicilio: CALLE GENARO VAZQUEZ, S/N, COLONIA CUAUHTEMOC CARDENAS, JIUTEPEC,


MORELOS

 ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

DM (-), HAS (-), Obesidad (-), Cardiopatías (-), Nefropatías (-), Cáncer (-), Enf. Mentales (-)

 ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Vivienda: propia (X), rentada (), otro (), habitaciones (3), baños (3). Materiales: perdurables (), no
perdurables (madera y lamina negra de carton, respecto al techo), zoonosis (5 perros )

Higiene: baño; diario (), cada 3er día (X), otro (). Cambio de ropa interior y exterior: d0iario (), cada
3er día (X), otro (). Lavado de manos antes y después de comer y de ir al baño: si (X), no ().
Cepillado dental 1(), 2(X), 3() veces al día. Horas de sueño (6), horas de trabajo (10).

Alimentación en dos raciones al día repartida en la desayuno y comida según días de la semana de
la siguiente manera: carnes rojas 1/7, carnes blancas 1/7, frutas 1/7, verduras 3/7, pastas 2/7,
legumbres 1/7, hortalizas 0/7, azúcares procesados 2/7, lácteos 1/7, tortilla (4), agua (3 litros).

 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Alergias (-), Quirúrgicos (-), Fracturas (-), Hospitalizaciones previas (-), Transfusiones (-),
Tabaquismo (2 cigarros al mes), Alcoholismo (ocasional), Toxicomanías (-), niega enfermedades
propias de la infancia de relevancia, diabetes mellitus II de 8 años de evolucion, tratado con
glibenclamida/metformina cada 12 horas. Refiere esquema de vacunación completo (No muestra
cartilla).

 ºINTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS


Aparato Digestivo: dolor abdominal (-), anorexia (-), polidipsia (-), náuseas (-), salivación excesiva
(-), alteraciones en la masticación (-), odinofagia (-), disfagia (-), reflujo (-), pirosis (-), dispepsia (-
), hematemesis (-), acolia (-), flatulencias (-), rectorragia (-).
Aparato respiratorio: Rinorrea (-), tos (-), odinofagia (-), prurito nasal (-), hemoptisis (-), disnea (-
), epistaxis (-) y cianosis (-).
Aparato cardiovascular: Opresión torácica (-), disnea (-), ortopnea (-), edema (-), palpitaciones (-
), sincope (-).
Aparato genitourinario: Disuria (-), tenesmo vesical (-), polaquiuria (-), incontinencia (-), nicturia
(-), hematuria (-), flujo vaginal espeso (-), alteraciones menstruales (-), alteraciones del libido (-).
Sistema nervioso: Vértigo (-), cefalea (-), convulsiones (-), alteraciones del ciclo sueño-vigilia (-),
alteraciones de la marcha (-), alteraciones del equilibrio (-), alteraciones en la visión (-),
alteraciones en la audición (-), obnubilación (-), alteraciones del lenguaje (-).
 PADECIMIENTO ACTUAL

Paciente de 60 años quien en 1999 se hospitaliza en hosp. General por colecistitis crónica litiasica
agudizada, en donde no recibe resolución quirúrgica por obesidad. Tratado por medicina
homeopática con aparente mejoría.
Refiere que hace 7 dias inicia con dolor epigástrico, acude con facultativo en donde recibe
omeprazol y analgesia con escasa mejoría, al siguiente dia acude al hospital general en donde
solo recibe analgesia intravenosa, sin remisión del dolor, acude al dia siguiente al hospital Henry
D. en donde le administran analgesia IV y control de glucemia, con aparente mejoría.
El dia de ayer por la tarde inicia con 3 evacuaciones diarreicas y moderado dolor en hipocondrio
derecho, además de nauseas.
Se hospitaliza para programar resolución quirúrgica del padecimiento

 SIGNOS VITALES

FC: 86 lpm. FR: 22 rpm. TA: 110/70 mmHg. Temperatura: 36.5 dxtx
prepandrial: 211 mg/dl

 HABITUS EXTERIOR

Paciente masculino, alerta de edad aparente a la cronológica, orientada en sus 3 esferas, sin
facies características, aparentemente eutimica, actitud libremente escogida, constitución
íntegra, conformación mesomórfica, marcha sin alteraciones.

 EXPLORACIÓN FÍSICA

Neurológicamente integro, con ligero tinte ictérico. Normocéfalo, sin datos de endo/exostosis,
ojos simétricos, pupilas isocóricas, con ictericia escleral, región palpebral sin alteraciones,
cavidad nasal con ambas narinas permeables, cavidad oral con faringe de adecuada coloración,
amígdalas no hipertróficas sin presencia de exudado, cuello sin adenomegalias, conductos
auditivos permeables con membranas timpánicas íntegras, cono luminoso normal; tórax
simétrico con adecuada mecánica ventilatoria, campos pulmonares sin presencia de estertores,
precordio con ruidos cardiacos rítmicos de adecuado tono e intensidad sin agregados
patológicos. Abdomen plano, blando, depresible, sin datos de irritación peritoneal, signo de
Murphy positivo, peristalsis normoaudible, no se palpan visceromegalias. Genitales: diferido.
Extremidades superiores e inferiores íntegras, simétricas, sin deformidades, llenado capilar 2-3
segundos, sin presencia de edema o cambios de coloración, adecuada fuerza muscular 5/5,
sensibilidad conservada. Neurológicamente sin alteraciones. Resto de la exploración
aparentemente sin patología.

 ESTUDIOS DE GABINETE

USG 5/8/17: hidrocolecisto, litiasis vesicular, barro biliar. Vesicula biliar con litos de entre 1, 1.4
cm, ssimensiones de vesicula 9.0*5.4*5.7, pared engrosada 6mm

Diagnóstico: COLECISTITIS CRONICA LITIASICA CON HIDROCOLECISTO, BARRO BILIAR

Pronostico: RESERVADO A EVOLUCION

Plan: se hospitaliza, y se prepara para quirofano

DR. ADIEL ALONSO VALDÉS ALMAZÁN


DR. ANDALON CEREZO JOSE ALEJANDRO. MEDICO DE URGENCIAS
CP 3081621
lunes, 7 de agosto de 2017
NOMBRE: ROMAN DAMIAN RUFINO
EDAD: 60
NOTA DE INGRESO

Paciente de 60 años quien en 1999 se hospitaliza en hosp. General por colecistitis crónica litiasica
agudizada, en donde no recibe resolución quirúrgica por obesidad. Tratado por medicina
homeopática con aparente mejoría.
Refiere que hace 7 dias inicia con dolor epigástrico, acude con facultativo en donde recibe
omeprazol y analgesia con escasa mejoría, al siguiente dia acude al hospital general en donde
solo recibe analgesia intravenosa, sin remisión del dolor, acude al dia siguiente al hospital Henry
D. en donde le administran analgesia IV y control de glucemia, con aparente mejoría.
El dia de ayer por la tarde inicia con 3 evacuaciones diarreicas y moderado dolor en hipocondrio
derecho, además de nauseas.
Se hospitaliza para programar resolución quirúrgica del padecimiento

 SIGNOS VITALES

FC: 86 lpm. FR: 22 rpm. TA: 110/70 mmHg. Temperatura: 36.5 dxtx
prepandrial: 211 mg/dl

 HABITUS EXTERIOR

Paciente masculino, alerta de edad aparente a la cronológica, orientada en sus 3 esferas, sin
facies características, aparentemente eutimica, actitud libremente escogida, constitución
íntegra, conformación mesomórfica, marcha sin alteraciones.

 EXPLORACIÓN FÍSICA
Neurológicamente integro, con ligero tinte ictérico. Normocéfalo, sin datos de endo/exostosis, ojos
simétricos, pupilas isocóricas, con ictericia escleral, región palpebral sin alteraciones, cavidad nasal con
ambas narinas permeables, cavidad oral con faringe de adecuada coloración, amígdalas no hipertróficas
sin presencia de exudado, cuello sin adenomegalias, conductos auditivos permeables con membranas
timpánicas íntegras, cono luminoso normal; tórax simétrico con adecuada mecánica ventilatoria, campos
pulmonares sin presencia de estertores, precordio con ruidos cardiacos rítmicos de adecuado tono e
intensidad sin agregados patológicos. Abdomen plano, blando, depresible, sin datos de irritación
peritoneal, signo de Murphy positivo, peristalsis normoaudible, no se palpan visceromegalias. Genitales:
diferido. Extremidades superiores e inferiores íntegras, simétricas, sin deformidades, llenado capilar 2-3
segundos, sin presencia de edema o cambios de coloración, adecuada fuerza muscular 5/5, sensibilidad
conservada. Neurológicamente sin alteraciones. Resto de la exploración aparentemente sin patología.

 ESTUDIOS DE GABINETE

USG 5/8/17: hidrocolecisto, litiasis vesicular, barro biliar. Vesicula biliar con litos de entre 1, 1.4
cm, ssimensiones de vesicula 9.0*5.4*5.7, pared engrosada 6mm

Diagnóstico: COLECISTITIS CRONICA LITIASICA CON HIDROCOLECISTO, BARRO BILIAR

Pronostico: RESERVADO A EVOLUCION

Plan: se hospitaliza, y se prepara para quirofano

DR. ADIEL ALONSO VALDÉS ALMAZÁN


DR. ANDALON CEREZO JOSE ALEJANDRO. MEDICO DE URGENCIAS
CP 3081621
lunes, 7 de agosto de 2017
NOMBRE: ROMAN DAMIAN RUFINO
EDAD: 60
INDICACIONES MEDICAS

1. AHNO
2. Medidas generales
a. SVPT y CGDE
b. Reposo en Semifowler
c. Familiar adjunto
d. Medidas antitrombóticas
e. Dxtx por turno con EIRSC
i. 180-200=2ui, 201-250=4ui, 251-300=6ui, 301-350=8ui, 351-400=10ui, >400
reportar a medico de guardia
3. Solucion fisiológica al 0.9% 1000 cc para 24 horas + 20 meq KCl+ 1 ampula de hepa-merz
4. Medicamentos
a. Omeprazol 40 IV cada 24 horas
b. Clonixinato de lisina 100 mg IV cada 8 horas en 100 cc de glucosa 5%
c. Ondasetron 8mg IV cada 8 horas
d. Levofloxacino 500mg IV cada 24 horas
e. Paracetamol 1g IV PRN y PVM
5. Tomar electrocardiograma
6. Tomar TP, TTP; grupo Y Rh
7. Tomar tele de torax
8. Valoración por cirugía general
9. Delicado, se hospitaliza

DR. ADIEL ALONSO VALDÉS ALMAZÁN


DR. ANDALON CEREZO JOSE ALEJANDRO. MEDICO DE URGENCIAS
CP 3081621