HOSPITAL UNIVERSITARIO

SAN FRANCISCO XAVIER

Nº DE Nº DE
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE HISTORIA CAMA
ANAGUA VELASQUEZ MANUEL CLÌNICA
183210 2

1.- MOTIVO DE LA HOSPITALIZACIÓN

2.- ENFERMEDAD ACTUAL SÌNTOMAS Y SIGNOS DE INICIO Y EVOLUCIÒN, MEDICACIÒN Y TRATAMIENTO
RECIBIDOS
3.- ANTECEDENTES PERSONALES: PERINATALES, DESARROLLO PSICOMOTOR, VACUNAS, HABITOS
4.- ANTECEDENTES PATOLÒGICOS: ENFERMEDADES DE LA INFANCIA, ENFERMEDADES DE LOS ORGANOS DE
LOS SISTEMAS, ALERGIAS, ENFERMEDADES MENTALES, TRAUMATISMOS, INFECCIONES Y PARÀSITOS EN
GENERAL
5.- ANTECEDENTES PATOLÒGICOS FAMILIARES

FECHA NOTA DE INGRESO

17/10/23
Paciente de sexo masculino de 63 años de edad es internado en el servicio de medicina interna con los
siguientes antecedentes patológicos:
CLINICOS:
 No refiere
QUIRÚRGICOS:
 No refiere
TRAUMÁTICOS:
 No refiere
16:30
MOTIVO DE CONSULTA
- Dolor en miembro inferior izquierdo 2/3 distales
ENFERMEDAD ACTUAL.-
Paciente de sexo masculino de 63 años de edad es traído al servicio de emergencias de nuestro nosocomio por
familiares , refieren cuadro clínico de más o menos 2 semanas y 3 dias por presentar traumatismo contuso,
provocado por objeto de metal (acha) en la región anterior de miembro inferior izquierdo (1/3 distales),
provocando dolor e inflamacion de más o menos 5 cm x 5 cm, que se irradia a pie, acude a su centro de salud
Chuqui Chuqui es medicado con Diclofenaco 50 mg por 5 dias y dicloxacilina 500 mg cada 8 hrs por 7 dias, no
mejoraron con el tiempo y empeoraron a pesar de la medicación previa paciente describe un aumento de
volumen y aumento progresivo en el dolor además de rubor, calor y la impotencia funcional al caminar
afectando 2/3 distales de pierna izq y 2/3 proximales de pie izq, por lo que es traído a nuestro nosocomio,
atendido por consulta externa por medicina interna donde se realiza laboratorios ( GB: 9860, neutrófilos 96 GR
4110000, Hto 38, Hb 12.7) RX de AP Y L de pie y pierna izquierda (el cual no se evidencia lesión ósea), médico
de turno solicita, antígeno nasal para covid, interconsulta con traumatología y se decide su internación en
nuestro servicio.

EXAMEN FISICO GENERAL

Paciente en regular estado general, posición decúbito dorsal activo, facies senil, afebril. De piel normotérmica,
normohidratada, mucosas húmedas y rosadas, conciente Vigil, sistema osteoarticular conservado, tejido celular
subcutáneo regular distribución, no se palpan adenopatías.
Control de signos vitales: TA: 120/76 mmHg FC: 72x FR: 18 x T: 36.3 °C SatO2 sin Oxigeno: 92 %
Peso: 49 kg Talla: 1.53 cm IMC: 21 TFG: ml/min
EXAMEN FÍSICO REGIONAL.-
Cabeza: Cráneo normocéfalo, sin depresiones ni solevantamientos. Cabellos: lisótricos canosos con
distribución parcial y buena implantación en normal cantidad. Frente: Simétrica, mediana, arcos supraciliares de
conformación normal y se aprecian líneas dérmicas normales. Cejas: simétricas, de distribución regular en
escasa cantidad. Ojos: Párpados simétricos, con apertura palpebral conservada, móviles conjuntiva normal de
color rosada, húmeda, globo ocular simétrico con posición normal dentro de las órbitas y movilidad conservada,
buen tono ocular sin dolor a la palpación. Región nasal: nariz simétrica, mediana con tabique central, fosas
nasales permeables sin presencia de secreciones ni lesiones, olfato conservado. Oídos: Pabellones
auriculares simétricos y de conformación normal, lóbulo unido, conductos auditivos externos permeables sin
secreciones. Cavidad oral: Labios simétricos, rosados comisura labial sin alteraciones, lengua de tamaño
normal, central, rosada, con piezas dentarias incompletas, encías rosadas, fauces no congestivas.
Cuello: Cilíndrico, simétrico, móvil, sin adenopatías palpables.
Tórax anterior: Inspección: simétrico, choque de la punta no visible. Palpación: no se palpa choque de la
punta en el 5to espacio intercostal izquierdo, línea medio clavicular sin frémito. Auscultación: En área cardiaca:
ruidos cardiacos (R1 y R2) rítmicos regulares, no se percibe R3 ni R4, sin soplos agregados, tono, timbre e
intensidad conservada.
Tórax posterior: Inspección: simétrico, con mecánica ventilatoria conservada. Palpación: Expansión de bases
y vértices conservadas, transmisión de vibraciones vocales conservadas. Percusión: Sonoridad pulmonar
conservada. Auscultación: Murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares. Abdomen:
Inspección: Simétrico, plano . Palpación: Blando depresible no doloroso a la palpación profunda ni superficial
Percusión: sonoridad colónica y matidez hepática conservada. Auscultación: Ruidos hidroaéreos y
peristaltismo normoactivo (positivo)
Región dorsal: Puño percusión negativo.
Extremidades: simétrico, Tono y trofismo conservado, en miembro inferior izquierdo presencia de aumento de
volumen, rubor, calor, dolor y disminución de la función en los 2/3 inferiores de pierna izquierda y 2/3 superiores
de pie izquierdo, presencia, además presencia de costra de 2x2 cm en región anterior de tercio inferior de
pierna izquierda,
Examen neurológico básico: Vigil, conciente orientada en las tres esferas neurológicas, pupilas isocóricas
fotoreactivas, Glasgow 15/15, sin signos meníngeos ni focalización.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
- Infección de piel y partes blandas (celulitis).