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HISTORIA CLINICA

INTERROGATORIO 1. FICHA DE IDENTIFICACION Nombre: MARF Edad: 44 aos Sexo: Masculino Nacionalidad: Mexicana Estado Civil: Casado Ocupacin: Profesor de Educacin Primaria Lugar de Origen: Valle Hermoso Tamps. Domicilio: xxxxxxxx Religin: Catlica Telfono: xxxxxxx Fecha de Elaboracin: 29 De Marzo De 2013

2. ANTECEDENTES a) Heredofamiliares Padre; vivo de 79 aos de edad. Diagnosticado con Hipertensin, tratado desde hace 25 aos. Diagnosticado con asma desde hace 40 aos. Artritis desde hace 15 aos. Madre; viva 75 aos de edad. Diagnosticada con Diabetes Mellitus tipo 2 tratada desde hace 30 aos. Abuela Materna; finada por complicacin de Diabetes Mellitus tipo 2 y Litiasis vesicular. Abuelo paterno; finado a causa de fallo respiratorio. Abuelo materno: finado, se desconoce de causa. Abuela paterna; finado, se desconoce causa. Hermana; viva 42 aos de edad. Diagnosticada con Diabetes mellitus tipo 2 hace 7 aos y tratada actualmente. 2 hermanos mujer de 47aos y hombre de 38 aos de edad, vivos aparentemente sanos. 3 hijos una mujer de 22 aos, hombres de 20 y 13 aos de edad aparentemente sanos. Paciente niega; Signo de Combe, neoplasias, alcoholismo, obesidad, neuropatas y psicopatas, ictericia, cardiopatas, hemofilia y malformaciones congnitas.

b) Personales No Patolgicos lugar de nacimiento: Valle Hermoso Tamps. Fecha de nacimiento: 25 de Agosto de 1969 Producto de la primera gesta, sin complicaciones durante el parto. Llanto durante el nacimiento. Sin complicaciones neonatales. Se desconoce calificacin de APGAR. Sedestacin a los 9 meses de edad y bipedestacin a los 15 meses de edad. Vivienda propia, habitada por 5 personas, bien ventilada, hecha de concreto, enjarrada, cuenta con todos los servicios pblicos. Bao diario 2 veces al da, lavado de dientes 3 veces al da despus de cada comida, cambio de ropa diario. Estreimiento, defecacin una vez al da o una vez en dos o tres das. Vivienda tipo urbana con todo los servicios intra y extradomiciliarios, habitacin sin hacinamiento ni promiscuidad. Niega tabaquismo, alcoholismo y otras toxicomanas. Refiere alimentacin balanceada en calidad y cantidad; Toma dos litros de agua diario. Realiza 3 comidas y 2 refrigerios diarios. Actividad fsica moderada; caminata de 30 minutos diarios. Estudio Licenciatura. Inmunizaciones completas. c) Personales Patolgicos Diabetes diagnosticada desde hace 2 aos. Presento cncer de apndice en el ao 2000, con metstasis en el colon ascendente, se encuentra bajo vigilancia mdica, medicado con Octeotrida, dosis una vez al mes de aplicacin intramuscular o Interferon una vez a la semana aplicacin subdermica. Intervenciones quirrgicas: 4, apendicetoma en el ao 2000, laparotoma para extraccin de tumor en el 2003, laparotoma para extraccin de tumor 2004, reconexin de urter en el 2006 Hospitalizaciones: 4. Traumatismos: Niega. Transfusiones: 4 durante intervenciones quirrgicas. Prdida de conocimiento: Niega. Intolerancia a medicamentos: Niega.

3. PADECIMIENTO ACTUAL Paciente masculino que acude a consulta acompaado de su hijo por presentar dolor en cadera derecha y en zona lumbar derecha. Refiere que da

de ayer (28 De Marzo De 2013) alrededor de las 22 hrs. tropieza con borde de su puerta y cae sobre su cadera derecha. La cada produce dolor intenso que impide levantarse de manera inmediata y tiene que ser ayudado por su hijo dejndolo en su cama, toma analgsico Paracetamol calmando el dolor. Al da siguiente presenta dolor sbito, intenso 8/10 en escala gradual que se irradia a parte distal del miembro inferior derecho y a hombro derecho. Refiere el dolor como continuo y constante, punzante gravativo, que impide movilidad de miembro inferior derecho, levantarse o sentarse. Paciente toma de nuevo Paracetamol que disminuye el dolor ligeramente. 4. SINTOMAS GENERALES 1) Astenia: Niega. 2) Adinamia: Niega. 3) Anorexia: Niega. 4) Fiebre: Niega. 5) Prdida de Peso: Niega. 5. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS 1. Aparato Digestivo Niega halitosis, boca seca, masticacin lenta, niega pirosis, nauseas, vomito, hematemesis, falta de apetito, disfagia, regurgitaciones, no refiere intolerancia a ningn alimento. 2. Aparato Cardiovascular Niega disnea, cianosis, palpitaciones, acufenos, fosfenos, sincope, lipotimias y edema 3. Aparato Respiratorio Niega disnea, cianosis, expectoraciones, dolor torcico y hemoptisis, no presenta disfona, ni compromiso al respirar. 4. Aparato Urinario Paciente refiere orina de color amarillo mbar, olor dbil. Cuatro micciones al da y sin micciones nocturnas. Niega incontinencia, disuria, tenesmo vesical, urgencia, enuresis. 5. Aparato Genital Niega alteraciones en aparato genital, como criptorquidia, fimosis o alteraciones en sus funciones sexuales. Niega dispareunia, prurito o ardor. 6. Sistema Endcrino Niega exoftalmos, hirsutismo, polifagia, poliuria, polidipsia, intolerancia al frio o al calor.

7. Sistema Osteomuscular Paciente refiere dolor de cadera con predominio derecho, y dolor de espalda baja con predominio derecho. 8. Aparato Hematolgico Niega anemia, astenia, adinamia, hemorragias, adenopatas. 9. Sistema Nervioso Sueo tranquilo de 8 horas, sin pesadillas, no tiene cambios repentinos de estado de nimo, niega cefaleas, parlisis, parestesias e incoordinacin motora 10. Sistema Sensorial Niega trastornos de visin, fosfenos, fotofobia, diplopa, acufenos, disgeusia, anosmia. EXPLORACION FISICA Signos Vitales 1. TA: 100/70 mmHg. 2. FC: 70/min. 3. Pulso: 70/min. 4. FR: 22/min. 5. Temperatura: 37 C. 6. INSPECCIN GENERAL Paciente masculino, aparentemente integro, de edad aparente que concuerda con la cronolgica, consiente, tranquilo, sin lesiones aparentes, sin facies caracterstica de dolo, con incapacidad para deambular, tez clara, cabello corto, posicin limitada por dolor; puede semisentarse, orientado en tiempo, espacio y lugar. 7. EXPLORACIN FSICA POR REGIONES 1) Cabeza A la inspeccin se encuentra crneo normocfalo, cabello ondulado, negro, abundante, de buena implantado, sin zonas alopecicas y sin lesiones aparentes. A la palpacin no presenta endostosis ni exostosis. Se confirma buena implantacin. Cuero cabelludo hidratado, sin lesiones ni cicatrices, con seborrea, sin presencia de zonas alopecicas, no presenta pediculocosis ni exoparsitos. Pulso temporal presenta, rtmico, de buena intensidad.

1. 2. 3. 4.

Somatometria Peso Actual: 62 kg. Talla: 1.66 m. Peso Ideal: 62.5 kg. IMC: 22.5 kg/m2

2) Ojos A la inspeccin se encuentra ceja poblada, con terminacin a la altura del canto ocular, de color acorde al cabello, sin seborrea aparente, sin pediculosis aparente, completa, de buena implantacin aparente. Ojos simtricos, grandes, sin exoftalmos ni enoftalmias, sin rasgos monglicos, ceja completa. Parpados ntegros, acorde a la coloracin del resto del cuerpo, sin ptosis, ni lesiones aparentes. Pupilas isocoricas. Esclertica hidratada, eucrmica, sin lesiones aparentes. Cornea tranparente, integra, sin lesiones aparentes. A la palpacin se confirma buena implantacin de cejas y pestaas, sin presencia de seborrea ni pediculosis. Buen tono ocular, sin dolor a la palpacin. Conjuntiva bulbar y tarsal eucrmicas, hidratadas y sin lesiones. Saco lagrimal permeable y sin secreciones.

3) Odos A la inspeccin, implantacin a nivel del canto ocular, pabellones auriculares ntegros y simtricos, coloracin acorde al resto del cuerpo, sin secreciones aparentes, sin perforacin, lbulo libre. A la palpacin se encuentran estructuras cartilaginosas integras, sin quistes, ni tofos, sin dolor a la palpacin. Prueba de reloj: Simtrica. Prueba de Cuchicheo: Simtrica. Se confirma buen funcionamiento de VIII par craneal o Vestibulococlear. 4) Nariz A la inspeccin se observa nariz en posicin central, pequea, de coloracin acorde al resto del cuerpo. Recta, sin secreciones aparentes, tabique sin aparente desviacin. A la palpacin se encuentra huesos propios de la nariz presente, sin dolor a la palpacin, cartlago integro. Narinas permeables. Senos para nasales sin dolor a la palpacin. A la percusin, senos para nasales limpios sin dolor a la percusin. 5) Boca

A la inspeccin se observan labios simtricos, ntegros, hidratados, color rosado, sin lesiones aparentes. Mucosa eucrmica, hidratada, encas sin gingivitis ni gingivorrea, sin lesiones aparentes. Mucosa oral eucrmica, hidratada. Dientes limpios, dentadura completa, sin lesiones, ni caries. Ausencia de primer molar inferior. 6) Cuello En la inspeccin se observa cuello cilndrico, alargado, sin lesiones drmicas aparentes. Trquea central. A la palpacin no se encuentran ganglios presentes en cadenas occipitales, retro y pre auricular, submaxilares y submentonianos. Trquea palpable, sin dolor a la palpacin, desplazable. Cartlagos larngeos palpables, sin dolor, desplazables. 7) Trax A la inspeccin se observa trax anterior normo line, simtrico, color acorde al resto del cuerpo, escaso vello diseminado, sin lesiones drmicas aparentes. Sin ginecomastia. Dimetro antero posterior 2/1 de transverso. Inspiracin abdominal predominante. A la palpacin; choque de punta palpable, sin frmitos ni trhrills. A la percusin se delimita zona precordial sin alteraciones ni cardiomegalia. Auscultacin se encuentra frecuencia cardiaca de 74/min. rea precordial limpia y sin compromisos. Sin presencia de ruidosos agregados, estertores ni sibilancias. Ruidos cardiacos rtmicos, sin presencia de ruidos agregados, ni desdoblamientos. A la auscultacin campos pulmonares limpios y sin compromiso. Sin presencia de ruidosos agregados, estertores ni sibilancias. Frmito vocal presente. 8) Abdomen A la inspeccin de observa abdomen globoso, coloracin correspondiente al resto del cuerpo, hiperpigmentacin en zona de cinturn, respiracin predominantemente abdominal, ligero vello diseminado, cicatriz quirrgica antigua en la regin de epigastrio e hipogastrio, cicatriz umbilical, vello pbico androide, sin presencia de hernias ni masas aparentemente. A la palpacin el paciente no presenta hiperestesia, reflejos abdominales presentes y de buen tono, panculo adiposo de 2 cm.

No hay presencia de masas. El paciente no refiere dolor a la palpacin. Paciente refiere ligero dolor a la palpacin profunda en la regin de la fosa iliaca izquierda. Hgado palpable, si presencia de dolor. Bazo no palpable. Signo de Blumberg (-). Signo de Murphy (-). Durante la maniobra de atrapamiento de rin, se logro atrapar ambos riones. El paciente no refiri dolor. A la percusin se percibe el timpanismo generalizado; en fosa iliaca izquierda se percibe matidez. Signo de Jordano (-). A la auscultacin se encontr peristaltismo aumentado. 9) Musculoesqueltico Columna: A la inspeccin se encuentra curvaturas sin cifosis o lordosis. A la palpacin se encuentran msculos dorsales y lumbares derechos contrados. Extremidades: A la inspeccin se encuentra miembros superiores ntegros, simtricos, bien conformados, ngulo de carga sin alteraciones, color correspondiente al resto del cuerpo, escaso vello en antebrazo, sin lesiones ni cicatrices aparentes, si edema, uas si onicomicosis ni onicodistrofia. A la inspeccin se encuentra miembros inferiores ntegros, aparentemente asimtricos, bien conformados, posicin antalgica, vello escaso diseminado, color correspondiente al resto del cuerpo, sin cicatrices aparentes, edema y hematoma de aproximadamente 12 cm de dimetro en cara externa de muslo derecho y cadera. Pliegues poplteos, malolos aparentemente asimtricos, ngulo a nivel de genu sin alteraciones, desviacin de los primeros ortejos el valgo bilateral, uas sin onicomicosis ni onicodistrofia. A la palpacin se encuentra temperatura aumentada en miembro inferior derecho a nivel de cadera. Tono muscular presente en miembro inferior izquierdo. Tono muscular disminuido en pierna izquierda. No existen datos de hipertrofia. Extremidad derecha acortada 2 cm. Movimientos en pasivo y activo de extremidad inferior izquierda sin limitaciones. En extremidad inferior derecha, movimientos en pasivo de cadera de flexin, abduccin, aduccin o rotacin interna y externa refiere intenso dolor. En movimientos en activo de cadera no puede flexionar o aducir; abduccin con limitaciones e intenso dolor.

Movimientos en pasivo de rodilla de flexin y extensin presentes con limitacin y dolor. Movimientos en pasivo de pie presentes si limitaciones. Movimientos en activo de flexin, extensin, hiperextensin, abduccin y aduccin presentes sin limitaciones, eversin e inversin con dolor al realizarlo. Maniobra de Trendelemburg positiva.

8. Dx:
Sndrome doloroso Probable subluxacin articulacin coxa-femoral derecha. Lumbalga con predominio derecho.

9. PLAN:
Medidas higinico dietticas. Abundantes lquidos. Reposo en cama. Naproxeno 250mg 1 tableta c/8hrs por 10 das. Retiro de almohada de cuello en posicin decbito supino Cambio de posicin al dormir en decbito lateral izquierdo con colocacin de almohada pequea en flanco izquierdo. Terapia antiinflamatoria y de relajacin muscular con bolsa trmica en las noches despus del bao; colocar bolsa sobre zona lumbar derecha durante 10 minutos. Se remite paciente a hospital general para valoracin de segundo nivel traumatologa. Realizar radiografa urgente de articulacin coxa-femoral derecha.