CASO TALLER

MEDICINA 2

Dr. Emilio Antonio Soriano Valle

Residente de Primer Año de
Medicina Interna
Agosto de 2023.
DATOS DE
IDENTIFICACI
ÓN
 DATOS DE IDENTIFICACION
• Nombre: A.S.M.V
• No. De afiliación: 199 998 337.
• Sexo: Masculino
• Edad: 24 años.
• Estado civil: Soltero
• Dirección: Planes de Renderos, Caserío Amatitlán,
calle Antigua a Panchimalco, SS
• Religión: Católica.
 DATOS DE IDENTIFICACION
• Escolaridad: Bachiller General
• Ocupación: Teleoperador
• Tipo de afiliación: Cotizante.
• Fuente de Información: Paciente, confiable.
• Fecha ingreso: 10/06/23 01:38 pm
• Fecha y lugar de historia: 10/06/23 04:00 pm
• Servicio: Medicina 4, Cama 54
CONSULTA
POR:
“la calentura”
PRESENTE
ENFERMEDAD
 PRESENTE ENFERMEDAD:
Paciente masculino sin antecedentes médicos conocidos, con
historia de 14 días aproximadamente de presentar fiebre no
cuantificada de moderada a fuerte intensidad, de tipo
intermitente, sin predominio de horario que se acompaña de
escalofríos y diaforesis. Además de presentar cefalea frontal +
evacuaciones diarreicas de 4 a 5 ocasiones por día, fétidas, sin
gleras ni sangre + dolor abdominal localizado en epigastrio del
mismo tiempo de evolución, no irradiado, tipo punzante, no
cede a posiciones antálgicas. Hace 4 días inicia con disuria…
 PRESENTE ENFERMEDAD
…+ episodio único y espontáneo de epistaxis, lo que lo motiva
en consultar en U.M donde recibe tratamiento con antibiótico
cuyo nombre no recuerda, al no presentar mejoría consulta en
U.E de esta institución. Niega mialgias, artralgias, náuseas,
vómitos, petequias, exantemas, equimosis, ictericia, acolia,
coluria, disnea, taquipnea, palpitaciones, no otra
sintomatología.
ANTECEDENTE
S MEDICOS
 ANTECEDENTES PERSONALES
HÁBITOS:
- Sueño: 6 – 8 horas diarias.
- Higiene: Aseo diario y bucal generalmente 3 v/día.
- Alimentación: Realiza 3 tiempos de comida y en ocasiones
entrecomidas, dieta a base de carbohidratos, grasas y proteínas de origen a
animal y vegetal,
- Agua: Aproximadamente 2 litros al día
- Café: consume diario, 3 veces al día
 ANTECEDENTES PERSONALES
- Alcohol: etilista ocasional, 5 cervezas por ocasión.
- Tabaco: No tabaquista.
- Drogas: No.
- Medicamentos comunes: AINES por algias y antihistamínicos
por rinitis ocasionales.
- Patrón defecatorio: 1 vez cada 2 días.
- Diuresis: 3 veces al día, de más o menos 300 ml.
Medidas antropométricas:
- Actual: 73 kg.
- Talla: 1.72 m
- IMC: 24.74 kg/m2
 ANTECEDENTES PERSONALES
HISTORIA SEXUAL:
• IRS: 16 años.
• Número de parejas sexuales: 3.
• ETS: Ninguno al momento.
• No antecedentes de transfusiones sanguíneas
• No ha viajado recientemente fuera del país.
• No exposición a radiación, asbesto, humo de leña.
• No contacto con pesticidas, abonos, o químicos.
ANTECEDENTE
S PERSONALES
 ANTECEDENTES MEDICOS
● MEDICOS:

○ Ninguno conocido
• Enfermedades infectocontagiosas: ninguna en los
últimos 6 meses.

• Quirúrgicos o traumatismos : ninguno.

• ALERGIAS: ninguna hasta el momento

• IMNUNIZACIONES:
Esquema infantil aparentemente completo
Vacuna COVID – 19, 3 dosis. No recuerda fechas
de inmunizaciones. Aparentemente, todas Pfizer.
ANTECEDENTE
S FAMILIARES
 ANTECEDENTES FAMILIARES
• PADRE: no contributorios
• MADRE: hipertensa, resto no contributorios
• HERMANOS: no relevantes a historia clínica.
• ABUELOS: Abuela materna hipertensa, resto no contributorios.

- Niega antecedentes de neoplasias o mentales.

- Niega antecedentes familiares de enfermedades autoinmunitarias.
ECOLÓGICO
SOCIAL
6. HISTORIA ECOLÓGICO - SOCIAL
Grupo familiar:
OCUPACIÓN
Madre, padre y 2 hermanos
Ocupación actual:
Residencia: Zona semi-urbana
Recepcionista en una empresa de
Servicios básicos: agua potable,
comunicaciones.
luz eléctrica, servicio de
Tiempo libre:
recolección de basura 3 veces por
Ver televisión, salir con amigos
semana.
Un perro
6. HISTORIA ECOLÓGICO - SOCIAL

Casa de cemento, con piso de

cerámica. Sin hacinamiento en
hogar. Baño de letrina lavable.
Refiere no hay vectores
zoonóticos en casa.
EXAMEN
FÍSICO
 SIGNOS VITALES UNIDAD DE
EMERGENCIA
Presión 120/80 mmHg Frecuencia
Arterial respiratoria 26 rpm

Frecuencia
90 lpm Temperatura -
Cardiaca
 SIGNOS VITALES UNIDAD DE
EMERGENCIA
Saturación No Peso/ No
de oxigeno descrita Talla descrito.

Glicemia
No descrito IMC No descrito
capilar
 SIGNOS VITALES MEDICINA 3

Presión 110/70mmHg Frecuencia

Arterial respiratoria 17 rpm

Frecuencia
70 lpm Temperatura 36.7°C
Cardiaca
 SIGNOS VITALES -
MEDICINA 1
Saturación 97% Peso/ 74.09 kg.
de oxigeno Talla 1.59 m

Glicemia
146 mg/dl IMC 29.36 kg/m2
capilar
 APARIENCIA GENERAL.

Paciente masculino en la 3ra década de su vida, cuya edad

cronológica coincide con edad aparente. Conciente, alerta,
orientado en tiempo, lugar y persona, colaborador al
interrogatorio y al examen físico. Palidez generalizada.
Respiración eupneica. Hábito endomorfo; al momento en
decúbito dorsal sin posiciones antálgicas; vistiendo ropa de
hospital limpia y ordenada.
 CABEZA
● CABEZA: Normocráneo, cabello largo teñido rubio,
ondulado, bien implantado, adecuada cantidad y adecuada
distribución, no zonas alopécicas, no ectoparásitos.
● CARA: palidez +++/++++, color de piel concuerda con resto
del cuerpo, rasgos faciales simétricos, no edema facial, no
eritema malar.
● OJOS: pupilas isocóricas reactivas a la luz y la acomodación,
de +/- 2 mm, conjuntiva tarsal color rosado pálido, conjuntiva
bulbar no alteraciones, esclerótica blanca sin lesiones, no
edema palpebral, no ptosis palpebral, no secreciones.
● NARIZ: Fosas nasales permeables, no rinorrea, no
epistaxis.

● OÍDOS: normoimplantados, pabellones auriculares

íntegros, no se observa otorrea, no eritema, no edema, no
dolor a la palpación de apófisis mastoides.

● BOCA: Simétrica, mucosa oral húmeda, lengua saburral,

leve palidez, amígdalas normotróficas, normocoloreada,
faringe normocoloreada, no exudado, no placas
purulentas, no exantema, no petequias, no aftas.
Evidencia de caries en varias piezas dentales.
● CUELLO: simétrico, móvil, no yugulares ingurgitadas
a 45°. No adenopatías cervicales por maniobra de
deslizamiento, glándula tiroides con maniobra de
Lahey y Crile, no palpable. No soplo carotideo.
 APARATO RESPIRATORIO
● INSPECCIÓN: respiración costal, eupneica, no uso músculos respiratorios
accesorios, no tirajes intercostales, no masas visibles, se observa expansión
costal simétrica.

● PALPACIÓN: se evalúa expansión de vértices pulmonares por maniobra

de Roualt, y se evalúa bases por maniobra de Lowenberg, no encuentro
alteraciones. Vibraciones vocales sin alteraciones por maniobra de Eichorst
y Moneret.
 APARATO RESPIRATORIO
● PERCUSIÓN: se realiza técnica de Gerhardt, evidenciando ambos campos
pulmonares resonantes. Submatidez hepática a partir del 5to espacio intercostal
derecho hasta 4 cm bajo reborde costal.
● AUSCULTACIÓN: se auscultan campos pulmonares, evidenciando murmullo
vesicular presente y normal, murmullo bronco vesicular y laringotraqueal
normal. No sibilancias, no roncus, no estertores.
● Auscultación de la voz normal, no egofonía, broncofonía o pectoriloquia áfona.
 APARATO CARDIOVASCULAR
● INSPECCIÓN: no alteraciones en la pared torácica (PMI no
visible), llenado capilar menor a 2 segundos, no cianosis perioral, no
acrocianosis, no acropaquias.
● PALPACIÓN: PMI no palpable, pulso en 4 extremidades muestra
ritmo regular, no pulso alternante, frecuencia cardiaca de 70xmin.
● PERCUSIÓN: se realiza técnica de Gerhardt, matidez cardiaca
desde el 3-5to espacio intercostal izquierdo.
● AUSCULTACIÓN: se coloca a paciente en posición de Harvey y
Pachón, no se auscultan soplos, ritmo regular, no frote pericárdico.
 ABDOMEN
● INSPECCIÓN: simétrico, moderado panículo adiposo, no
telangiectasia, no circulación venosa colateral, no cambios de
coloración, no cicatrices, no ascitis, no hernias, no eventraciones.
● AUSCULTACIÓN: peristaltismo presente y normal, no soplos.
● PERCUSIÓN: se realiza técnica de Gerhardt, evidenciando
timpanismo difuso, matidez hepática hasta 4 cm BRCD, punto de
Castell (-).
PALPACIÓN: se realiza palpación superficial, no dolor, se realiza
palpación profunda: No masas palpables.
A la palpación del hígado realizando maniobra de Chauffard y
Mathiew, hepatomegalia, borde lisos, no doloroso, onda ascítica (-),
se evalúa punto cístico (-) Murphy (-). Maniobra de Middleton: no
esplenomegalia, puntos ureterales superior y medio (-), puño
percusión (-).
 GENITOURINARIO.

Genitales de aspecto normal, distribución de vello púbico en forma

de triángulo invertido. Ano de aspecto normal, no hemorroides
externas.
● Tacto rectal: paciente no permite su realización.
● Puño percusión renal negativa. A la PALPACIÓN: riñón por
maniobra de Guyon, riñón no palpable.
EXTREMIDADES.
Simétricas, sin alteraciones cutáneas, no
equimosis, no hematomas , no petequias, no
acropaquia. Normotónicas, normotróficas.
Pulsos periféricos presentes, normales.
Llenado capilar < 2 segundos
EVALUACIÓN DE CADENAS
GANGLIONARES: no presencia de adenopatías
cervicales, supraclaviculares, infraclaviculares,
axilares, ni inguinales.
 SISTEMA NERVIOSO

• Funciones mentales:
• Paciente consciente y alerta
• Orientado en tiempo, lugar y persona
• Memoria episódica, retrograda, anterógrada e
inmediata conservada, memoria semántica
conservada
• Lenguaje sin alteraciones, no disartria ni
alteraciones del habla
• Pensamiento y abstracción sin alteraciones
• Funciones de cálculo sin alteraciones
• Normotimia
• Juicio y raciocinio conservado.
 EXAMEN DE NERVIOS CRANEALES
● Nervio Olfatorio: No alteraciones en percepción de olores en fosa nasal derecha e
izquierda
● Nervio Óptico: Paciente con adecuada agudeza visual, percepción adecuada de formas y
colores, campos visuales conservados. Examen de fondo de ojo: no se realiza por
condiciones no adecuadas.
● Nervio Oculomotor, Troclear y Abducens: Movimiento oculomotores conservados.
Nervio trigémino: Porción sensitiva: Sensibilidad en frente, ceja, mentón y labio
superior conservado bilateralmente, reflejo corneal conservado bilateral. Porción
motora: Músculos maseteros y temporales sin anormalidades, adecuado
movimiento mandibular
Nervio facial: Porción Motora: Adecuado fruncido de ceño, arrugar frente, inflar
"cachetes" conservado bilateralmente. Porción sensitiva: Diferenciación de
sabores en 2/3 anteriores de lengua conservados
● Nervio Vestibulococlear: Observación otoscópica: Conducto auditivo medio no observo
laceraciones, presencia moderada de cerumen, membrana timpánica color nácar. Agudeza
auditiva: Se valora por medio de prueba de voz cuchicheada, paciente sin dificultad de
reconocimiento de palabras ante tono bajo; repite palabras al hablar en tono normal. No se
cuenta con Diapasón para prueba de Weber y Rinne. No se evalúa marcha y equilibrio debido
a dificultad de deambulación de la paciente.
● Nervio Glosofaríngeo: Porción Motora: Reflejo velo palatino y reflejo faríngeo,
conservado. Porción sensitiva: aparentemente, adecuada percepción de sabores en tercio
posterior de lengua.
Examen de coordinación y marcha:
• Tono muscular, control de postura y marcha, no realizado.
• Prueba de exploración de prueba dedo-nariz: Conservada
• Prueba talón-rodilla: no realizada.

Exploración de función motora:

• Maniobra de Mingazzini de miembros superiores e inferiores:
Negativas
• Maniobra de Barré para miembros superiores: Negativa
 REFLEJOS SENSIBILIDAD
TONO
FUERZA

++
5/5
N
5/5
N
++ ++ N N

++ ++
++ ++
N
N
++ N N
5/5 ++
5/5
Exámenes
Hem 06/08/2023 07/08/2023 10/08/2023 06/02/2023

ogra Glóbulos blancos (cél

29.21 29.16 7.2 6.77
x 103/mm3)
ma Neutrófilos% 93.20 92.5 60.2 91
Linfocitos% 2.4 4.0 26.4 7.1
Monocitos% 3.5 3.2 8.4 1.8
Basófilos % 0.2 0.2 0.3 0.0
Eosinófilos % 1.3 0.1 0.34 0.1
Glóbulos rojos (cel x
2.72 2.70 2.95 2.93
10^6 /mm3)
Hemoglobina (g/dl) 7.9 7.7 8.3 9.9
Hematócrito % 24.8 24.8 26.5 29.8
VCM (um3) 91.2 91.9 89.8 101.8
HCM (pg) 29.0 28.5 28.1 33.7
Plaquetas (cel
256 254 206 283
x10^3/ul)
 10/08/202
06/08/2023 07/08/2023
3
QUÍ GLUCOSA MG/DL 353 254 235
ÁCIDO ÚRICO 7.0 7.3 --
MIC NITRÓGENO UREICO MG/DL 27.0 35.5 53.7

A UREA MG/DL
CREATININA MG/DL
---
10.60
75.3
11.3
115
12.7
CALCIO MG/DL --- 7.3 7.0
FÓSFORO MG/DL --- 4.2 5.1
MAGNESIO MG/DL --- 2.5 2.8
SODIO MMOL/L 135 132.2 135.5
POTASIO MMOL/L 5.7 5.8 4.8
CLORO 97.0 94.2 97.9
TFG ML/MIN/1.73 M2 4 3.5
AST ---
ALT ---
LDH U/L ---
PCR ---
PROCALCITONINA NG/ML ---
ALBUMINA ---
TIE
MP
OS 09/08/2023

TP 11.0
INR 1.02
ISI 1.0
CN-TP 11.30
TTP 35.40
CN-TTP 28.20
 PRUEBAS 24/02/2023 25/03/2022 30/02/2023 31/02/2023
P. ESPECIALE
S
especial
es Proteínas 6.14
totales
Ferritina 349.10 346.87 415
Bilirrubina 3.73 2.58
Total
Bilirrubina 0.4 0.99
directa
Bilirrubina 3.33
indirecta
Sangre negativo negativo
oculta en
heces
VES 54
Reticulocito 11% 17%
s
Hierro sérico 77
C´ptación 167
P. 07/08/2023 10/08/2023
especial
VIH No reactivo
es
VDRL No reactivo
Coombs
positivo
directo
Vitamina
3575.00 3473
B12
Ácido
30.70 19.80 19.70
fólico
Proca. 9.31 0.23
TSH 0.21
T3 81.60
T4 8.49
Antígeno
COVID- Negativo
19
GENER
AL 07/08/2023
ORINA
DENSIDAD 1.030
PH 7.5
ASPECTO LIMPIO
COLOR AMBAR
PROTEINAS 1000
GLUCOSA 500
CREATININA 50
HB 0.03
NITRITOS NEG
E. LEUCOCITARIA NEG
LEU XC 3
ERITROCITOS X C 2
GASE 06/08/2023 --- ---
S PH 7.52
ARTE pCO2 31
pO2 65.3
RIAL
SO2 92
ES HCT 32
tHB 8.2
NA 132
K 5.42
CL 101.3
iCA 1.0
GLU 316
LACT. 1.1
HCO3 25.3
pO2/FIO2 312.5
a/A 0.6
ESTUDIOS DE GABINETE
GRACIAS