DATOS GENERALES

Fecha:

Horadeinicio:
Horafinal:
Aplic:

FICHA DE IDENTIDAD
Nombredelnio:
Comolollamanencasa:
Edad:
Fechadenacimiento:
Lugardenacimiento:
Sexo:
Escolaridad:
Domicilio:

ANTECEDENTES FAMILIARES
Del padre
Nombre
Edad
Nacionalidad
Estradocivil
Estadogeneraldesalud
Ocupacin
Lugardetrabajo
Horariodetrabajo
Escolaridad
Religin
De la madre
Nombre
Edad
Nacionalidad
Estradocivil
Estadogeneraldesalud
Ocupacin
Lugardetrabajo
Horariodetrabajo
Escolaridad
Religin
 Enfermedades en la familia
Epilepsia Si() No()
Alcoholismo Si() No()
Problemasdelenguaje Si() No()
Enfermedadmental Si() No()
Suicidioointentodelmismo Si() No()
Diabetes Si() No()
Deficienciamental Si() No()
Problemasdealgnmiembro Si() No()
Internamiento Si() No()
Otros

Historia socioeconmica
Tipodecasa
Tipodeconstruccin
Lacasatiene Habitaciones Baos
Serviciosconquecuenta Agua()Luz()Drenaje()
Personasquehabitanlacasa
Adultosdesexo: Masculino Femenino
Niosdesexo: Masculino Femenino
DESCRIPCIN DEL NIO
Nivel afectivo
Nervioso() Distrado() Sensible() Amable()
Agresivo() Tmido() Amistoso() Otro:
Nivel verbal
Renuenteacontestar() Silencioso() Explicito()
Verbalizacinexcesiva() Tartamudez() Repetitivo()
Otros:
Nivel fsico
Aparienciapersonal Aseado() Noaseado()
Malformacionesfsicas Si() No()
Posturasinadecuadas Si() No()
Elnioes: Zurdo() Diestro()
HISTORIA CLNICA
Hasufridoenfermedades: Si() No()
Cuales:

Hatenidofiebremayoralos40grados Si() No()

Hatenidoconvulsiones Si() No()
Hasufridogolpesenlacabeza Si() No()
 Tieneohatenidoproblemasen:
Marcha Si() No()
Lenguaje Si() No()
Odo Si() No()
Vista Si() No()
Desarrollo motor
Controlasucuello,sostienelacabeza Si() No()
SusonrisafueespontaneaSi() No() Aquedad:
Juegomanual
Aquedadsesentsolo:
Aquedadgate:
Aquedadsesostuvoenpie
Estolohizo Solo() Conayuda() Conapoyo()
Aquedaddiosusprimerospasos
Aquedadsubiybajoescalerassolo
Aquedadcorri
Escapazdecomersolo Si() No() Desdelos:
Habilidadmanualobservada
Buena() Regular() Mala() Muytorpe()
Tropiezaycaeconfrecuencia Si() No()
Lenguaje
Aquedadempezabalbucear
Aquedadpronunciosusprimeraspalabras
Aquedadpronunciosusprimerasfrases
Calidaddellenguaje
Normal() Telegrfico() Jerga() Ecollico()
Conductual
Horariodesueo
Conquienduermeelnio

Necesitaalgoenespecialparadormir Si() No()

Quenecesita

Hablaolloramientrasduerme Si() No()

Dequhabla

Despiertaconfrecuencia Si() No()

Conquefrecuencia

Cuantascomidashace
Horariodealimentacinen:
Desayuno Comida Cena Otra
Quehacencuandonoquierecomer

Aceptatodotipodealimentos Si() No()

Cualesrechaza:

Tienebuenapetito Si() No()

Sechupaeldedo Si() No()
Hayalgoquelecausemiedoalnio Si() No()
Que

Control de esfnteres
Aquedadcomenzaavisar
Queprocedimientosesiguiparaqueavisara

Mojalacamaactualmenteporlasnoches Si() No()

Quehacencuandoestosucede

Setocaojuegaconsusgenitales Si() No()

Quehacencuandoestosucede

HISTORIA ESCOLAR
Gradoescolarquecursaactualmente
Asistialknder Si() No()
Estnambospadresdeacuerdoqueelnio
Si() No()
vayaalaescuela
Porque

Haperdidoelnioalgngradoescolar Si() No()
Porque

Legustairalnioalaescuela Si() No()
Realizalasactividadesqueseleponen Si() No()
Acostumbrarealizarsustareas Si() No()
Recibeayudaenesto Si() No()
Dequien
Segeneranquejasdelconstantemente Si() No()
Dequtipo

Quehacencuandoestosucede


Culessonlasrelacionesdelnioconsuscompaerosdeclase

Participadentrodeactividadescolectivasen
Si() No()
laescuela
Dequtipo

Conocealgunaraznfsicaquepueda Si() No()

disminuirsucapacidadescolar
Cual:

HISTORIA PRENATAL Y PERINATAL

Cuantosembarazoshatenido
Sedeseabaelembarazo Si() No()
Fuedelsexodeseado Si() No()
Duracindelembarazo
Enfermedadesduranteelembarazo Si() No()
Cuales

Enfermedadesemocionalesenelembarazo Si() No()

Cuales

Elpartofue Normal() Cesrea() Frceps()

Otro:
Condicionesdelparto Casa() Hospital()
Otro:
Lloroinmediatamentealnacer Si() No()
Lesionesobservadas

Cuidadosadicionales Si() No()

Especificar

Calificacinqueledieron
Fuealimentadoconpechomaterno Si() No()
Rechazoelpechomaterno Si() No()
Aquedadocurrieldestete
Ledieronbibern Si() No()
Aquedaddejoelbibern
Dequformalodejo Brusca() Progresiva()
Tuvoproblemasdealimentacin Si() No()
Dequtipo: Vomito() Diarrea() Otro:
AMBIENTE FAMILIAR
Personas que componen el grupo familiar
Nombre Parentesco Edad Ocupacin










Comeelnioalamismahoraquetodalafamilia Si() No()
Lugarquedisponeparajugar

Cuentaconjuguetespropios Si() No()

Compartelosjuguetesconotrosnios Si() No()
Juguetepreferido

Lugardondeguardasusjuguetes

Juegosdramticospreferidos

Compaerosdejuego

Espectculosquefrecuenta

Asisteafiestas Si() No()

Realizapaseos Si() No()
Conquien

Conductaeneljuego

Lder Si() No()

Comoeslarelacinconotrosnios

Sevistesolo Si() No()

Queprendassecolocasolo

Sedesvistesolo Si() No()

Queprendassequitasolo

Sebaa Elsolo() Conayuda()

RELACIONES DE LAS FIGURAS PARENTALES CON EL NIO
Tiempoquelededicaalnio Elpadre Lamadre
Temaqueconmayorfrecuenciacomentanconelnio
Elpadre

Lamadre

Culeslaactitudquesetomaantelastravesurasdelnio
Castigocorporal() Amenazas() Encierro() Otro:
Cooperaelnioconlostrabajosfamiliares Si() No()
Dequforma:



Lehanproporcionadoalnioinformacinacercade:
Elorigendelavida Si() No()
Dequmanera:


Delamuerte Si() No()
Dequmanera:


Culessonlospremiosyrecompensasutilizadosparaestimularlaconductadelnio



Comoconsideraustedqueeselnio(alegre,nervioso,activo,retrado,agresivo)



Culessonlasfiestasqueserealizanyalascualesasisteoparticipa




Descripcindeundacompletodelavidadelnio(festivo,sbadoodomingo)











Algnproblemaespecificoenelhogarconelnio Si() No()
Describacondetalleelproblema:










Cualconsideraqueserelproblemamsgrandedelnio
Enlacasa:








Enlaescuela:








Enotroslugares:









Observacionesycomentarios