Universidad para el Bienestar Benito Juárez García UBBJG

Licenciatura en Medicina Integral y Salud Comunitaria

Sede Santiago Yolomécatl, Tepóscolula, Oaxaca

HISTORÍA CLÍNICA PEDIÁRICA

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FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre  ¿Cuál es el nombre del niño?
completo:  ¿Cuántos años tiene?
Fecha de  ¿Dónde nació?
Edad: nacimiento: VIH  ¿Dónde vive actualmente?
Lugar de  ¿Tiene alguna malformación congénita?
nacimiento: Discapacidad  ¿Padece alguna enfermedad actualmente?
Lugar de
 ¿Padece alguna enfermedad de nacimiento?
procedencia: Malformación genética
 ¿Qué nacionalidad tiene?
Lugar de
 ¿Qué nivel grado de estudios tiene?
residencia: Domicilio
 ¿A qué se dedica?
Nacionalidad: Religión  ¿tiene alguna alergia? Medicamentos, alimentos,
Sexo: Masculino Femenino amínales especifique:
Tipo de sangre Etnia Alergias  ¿Cuál es su domicilio actual?
Servicio Fecha Folio  ¿Pertenece a alguna comunidad indígena o pueblo?

Padres  ¿Habla alguna lengua originaria?

Madre Padre  ¿Cuál es su tipo de sangre?
Fuente y  ¿Qué religión profesa?
confiabilidad Tutor a cargo Teléfono  ¿Cuál es el nombre de la madre?
 ¿Cuál es el nombre del padre?
 ¿Quién es el tutor del adolescente?
 ¿Cuál es el número de teléfono del tutor?

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
 ¿Los padres del adolescente están vivos?
Abuelos(materna/paterna), madre, padre, hermanos, desconoce  ¿Qué edad tiene el padre?
Investigar etiología y edades de morbilidad en abuelos, padres, y hermanos:  ¿Qué edad tiene la madre?
Características (familiares vivos, finados, causa de defunción, edad, tiempo con la enfermedad, con o sin tratamiento, tipo de
tratamiento, cuantos hermanos con rango de edad, vivos o finados.  ¿Cuál es la ocupación del padre?
 ¿Qué grado de estudios tiene el padre?
Madre  ¿Cuál es la ocupación de la madre?
Vive: ___ ___ Edad: ______________ Escolaridad: ________________ Ocupación: _________________ Gesta:  ¿Qué grado de estudios tiene la madre?
__________ Parto: _________ Abortos: ___________ Cesáreas: _________ Toxicomanías: ____Especifique:  ¿La mama del adolescente sufre de alguna enfermedad?
_________________________________________Padece alguna enfermedad (hipertensión, diabetes enf. Endocrina, Diabetes mellitus, hipertensión, hipertiroidismo,
cardiopatía, cáncer etc.) especifique:___________________________________________________ años de hipertiroidismo, enfermedad cardiaca, epilepsias, otra;
padecer__________________ tratamiento:_________________________ especifique:
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 ¿Cuantos embarazos ha tenido la madre?

Padre  ¿De esos embarazos cuantos han sido por parto natural?
vive:___ ___ Edad: _______Escolaridad: __________________Ocupación: __________________ Toxicomanías:  ¿Cuántos han sido por cesárea?
_____ _____ Especifique: ______________________  ¿Ha tenido abortos?
Padece alguna enfermedad (hipertensión, diabetes enf. Endocrina, cardiopatía, cáncer etc.)  ¿Cuál fue la causa de los abortos?
especifique:___________________________________________________ años de padecer__________________  ¿El papa del adolescente sufre de alguna enfermedad?
tratamiento:__________________________ Diabetes mellitus, hipertensión, hipertiroidismo,
hipertiroidismo, enfermedad cardiaca, epilepsias, otra;
Hermanos:número_____________Vivos:_________________________Edades:_______enfermedades:___________ especifique:
deformacionescongénitas:________________________________Muertos:________Causa(s):  ¿El papa o la mama del adolescente consumen alcohol,
_____________________________ fuma, o consume alguna droga? ¿Cuántas veces a la
semana?
 ¿Cuántos hermanos tienen el adolescente?
 ¿Cuántas son mujeres y cuantos son hombres?
 ¿Qué edad tienen cada uno?
 ¿Alguno de los hermanos padece alguna enfermedad?
 ¿Todos los hermanos viven?
 ¿En caso de tener un hermano finado, cual fue la causa?

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Alimentación
Pecho materno: Duración: Meses. Ablactación: meses
si no
(no. de días por
¿La madre le dio leche
Destete: Meses. Alimentación actual semana) Carne: materna al niño?
¿Hasta los cuantos años le
dio leche materna al niño?
¿A qué edad le suspendió la
Leche: Huevo: Frutas: Cereales: leche al niño?
¿A qué edad inicio el niño a
consumir alimentos sólidos?
¿Qué tipos de alimentos
consume actualmente el
Verduras Leguminosas niño?
Cuantas veces a la semana consume los siguientes alimentos:
Carne: Frutas:
Leche de vaca: Verduras:
Huevos: Cereales:
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INMUNIZACIONES; DOSIS Y EDAD AL MOMENTO DE APLICACIÓN. Marque con una cruz

Desarrollo psicomotor (precisar la edad en meses)

Siguió objetos: Sonrió: Sostuvo la cabeza: Se sentó: ¿A qué edad el niño empezó a seguir
objetos?
Caminó: Control de esfínteres: Vesical: Anal:
¿A qué edad el niño empezó a
Escolaridad actual: Años escolares reprobados: caminar?
Datos anormales en el desarrollo: ¿a qué edad el niño empezó a ir al
baño por si solo?
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Desarrollo puberal
Inicio de: Telarca: Pubarca: Adrenarca:
Edad de espermaquia:
Ciclos Menstruales: Frecuencia: Duración: Cantidad:
( num. toallas promedio/ día)

Dismenorrea: Uso de anticonceptivos: Si ¿Cuál? No NA

si no

Habitación:
Eliminación de excretas: Fecalismo: Letrina: Tipo inglés:
Agua intradomiciliaria: Baño familiar: Comunal:
si no

Convivencia con animales: Cual (es):

si no

Piso de la casa: Tierra: Cemento: Recubrimiento:

Número de cuartos en la casa Número de personas que duermen en la casa
(excluir cocina y baño): (incluir a todo los niños)

Refrigerador: Teléfono: Automóvil:

si no si no si no

Exposición a substancias tóxicas: Cuales:

si no

Perinatales

Embarazo No.: Curso normal: Causa

:
si NO

Gestación: Semanas. Sitio de atención del parto:

Parto eutócico: Causa:
si no

Peso: Kg Talla: cm. Rup. Pret. membran. horas:

.
si no

Anestesia Cual:
:
si no

Apnea Convulsiones: Hemorragias: Ictericia:

neonatal:
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Cianosis meconio: Cuna térmica Incubadora

:
Apgar Silverman Medicamentos
PC PA SI PIE

PERSONALES PATOLÓGICOS

(Especifique todas las enfermedades) INCLUYA ALERGIAS Y EFECTOS ADVERSOS A MEDICAMENTOS

Enfermedades/ deformidades congénitas
Tamiz neonatal
Tamiz auditivo
Cirugías
Tiempo de hospitalización
Complicaciones
Transfusiones
Alergias
Medicamentos
Intubación
Bomba de oxigeno
Puntas nasales/mascarilla/AMBÚ

PADECIMIENTO ACTUAL

Motivo y circunstancia de la consulta, semiología,

fecha y modo de inicio, causa real o aparente,
evolución, estado actual (síntoma principal y
acompañantes), estudios realizados, terapéutica
empleada.
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EXPLORACION
FISICA
Peso: Kg. Talla: cm. P. C: cm. P. Brazo cm.
SI: cm. SP: cm. PIE: cm.
F.C.: x´ F.R.: x´ Temp: oC. T.A.:
SPO2:

EXPLORACIÓN POR APARTAOS Y SISTEMAS

Inspección general
Sexo, edad aparente, conformidad, estado nutricional aparente, estado de alerta,
expresión facial, marcha, movimientos espontáneos, características del llanto, tipo de
Respiración, cooperación, características del lenguaje, y si el paciente está Acompañado.

Piel y Mucosas:
 Coloración, humedad, sensibilidad
 temperatura local y generalizada
 erupciones, descamaciones, ulceraciones
 cicatrices, edema, nódulos, equimosis
 hemangiomas, petequias, huellas de rascado, manchas mongólicas hipercrómicas e
hipocrómicas
o Características del pelo de cabeza, axilar, pubiano.
o Coloración de la uñas, forma, fragilidad de las uñas.
o Distribución anormal del tejido linfático (tamaño, confluencia, coloración, movilidad y
aumento de la temperatura local, dolor a la palpación.

Cabeza:
 Forma del cráneo, implantación del pelo, fragilidad, opacidad, tiña, impétigo, forúnculos,
parásitos. Tamaño y tensión de las fontanelas. Suturas abiertas, cerradas, puntifórmes,
cabalgadas. Craneotábes, anomalías óseas otras.
 Asimetría facial, debilidad muscular
 Cefalohematoma
 Fractura parietal con hundimiento
Ojos:
 Agudeza visual, parálisis.
 Párpados (lagrimeo, bleforoespásmo, celulitis, chalazión).
 Conjuntiva y córnea (queratitis, conjuntivitis, ictericia etc).
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 Pupilas (simetría, reacción a la luz, acomodamiento, fotofobia).
 Fondo de ojo (papiledema, atrofia de papila, vasos.
Oídos:
 Agudeza auditiva
 Conducto auditivo externo y membrana timpánica(integridad, coloración, congestión,
 abombamiento o retracción, presencia de secreción o cuerpo extraño).
 Nariz: Mucosa (coloración, ulceración, costras hemáticas. Secreción (características).
Nariz
 Obstrucción: desviación del tabique,pólipos,psuedomembranas, cuerpo extraño e hipertrofia de
cornetes.

Boca y faringe:
Paladar
 integridad y aspecto.
Dientes
 Higiene y número de piezas, caries, manchas y mala oclusión.
Mucosa bucal
 color
 humedad
 lesiones ulcerosas
 petequias

Lengua
 tamaño
 inflamación
 saburral
 frenillo
 tumoraciones
Amígdalas
 hiperemia
 hipertróficas
 edema
 úlceras
 exudado
 pseudomemebranas
 abscesos
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Cuello:
 Forma y tamaño
 edema
 dolor a la palpación
 flexibilidad
 posición de la tráquea
 tiroides( tamaño, consistencia y desplazamiento)
Tórax:
 Tamaño
 forma
 simetría
a) Ap. Resp.:
 movimientos
 tipo de respiración FR
b) Ap. Card.:
 FC
 localización de latido
 Ruidos cardiacos
 soplos
 cardiomegalia
 arritmia etc
 parálisis del diafragma
Tanner mamario:

Abdomen:
 reflejos cutáneos
 hernias
 Cicatriz umbilical.
 volumen
 Forma
 Peristalsis
 localización
 dirección del moviendo
 Hiperestesia
 tono muscular
 dolor superficial o profundo a la presión
 Hígado
 tamaño
 consistencia
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 dolor
 Bazo
 riñón
 vejiga
 tumoraciones : localización, tamaño, forma, consistencia, movilidad y dolor
Extremidades:
 Deformidades congénita: (luxación de cadera, anomalías de las falanges, pié
 equino varo, acondroplásia etc.)
 Adquiridas: raquitismo, sífilis, tuberculosis. Artritis reumatoide.
 Articulaciones: aumento de tamaño, sensibilidad, temperatura, color y movilidad

Genitales:
 Deformidades
 hernias
 Pene: fimosis, adherencias prepuciales hipospadias).
 Testículos: tamaño, hidrocele, criptorquídea, transiluminación , tumores, cordón espermático,
varicocele.
 Vulva: himen, adherencias, secreción, clitóris, integridad.

Ano y recto:
 Atresia
 Físuras
 condilomas
 prolapso rectal
 eritema perianal
 absceso perianal
 aspecto
Vas. Periférico:
 Características del pulso
 Variación de una extremidad a otra
 Cambios de coloración de la piel
 Pulso
 Tensión arterial (brazalete apropiado
 Llenado capilar
Neurológico:
 Estado mental
 Nivel de conciencia
 cooperación
 orientación (tiempo, lugar y persona)
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 Actitudes o movimientos anormales
 Memoria
 reflejo de moro
 irritabilidad
 grito cefálico
 reflejos de búsqueda, prensión , succión y deglución
 Lenguaje
 Perímetro cefálico
 Memoria
 reflejo de moro
 irritabilidad
 grito cefálico
 reflejos de búsqueda, prensión , succión y deglución
 Lenguaje
 Perímetro cefálico

Col. Vertebral:
 Signos meníngeos
 rigidéz de nuca
 curvas normales
 espasmos musculares
 Flexiones
 opistótonos
 mielomeningocele
Sistema motor sensorial
 Desarrollo muscular: limitación al movimiento pasivo.
 Movimientos voluntarios
 debilidad
 rigidez
 tono muscular
 fuerzo muscular
 Espasticidad
 movimientos involuntarios
 mioclonias,
 movimientos atetósicos
 fasciculaciones
 coreicos
 tics, convulsiones
 dolor , temperatura y tacto
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DIAGNÓSTICO

PRONÓSTICO

TERAPEÚTICA

Nombre y firma del alumno Nombre y firma del médico

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