FICHA PSICOPEDAGÓGICA.

Fecha: DD/MM/AAAA

I.Datos Personales

Nombre del Estudiante: Edad: Sexo: H M

Fecha de Nacimiento: Lugar de nacimiento:
Semestre que cursa : Matricula: Promedio general:
Estado civil: a) soltero (a) b) casado (a) c) viudo (a) d) unión libre e) divorciado

II. Datos Familiares

Nombre del padre: Vive (SI) (NO) Edad:

Ocupación: Grado máximo de estudios:
Dirección actual Tiempo de residencia
Lugar de trabajo Tel.:
Profesión u oficio
Tabaquismo ( ) Si ( ) No Alcoholismo ( ) Si ( ) No
Enfermedades actuales ( ) Si ( ) No Con tratamiento ( ) Si ( ) No
¿Cuales?
Alergias Enfermedades de la infancia
Nombre del madre: Vive (SI) (NO) Edad:
Ocupación: Grado máximo de estudios:
Dirección actual Tiempo de residencia
Lugar de trabajo Tel.:
Profesión u oficio
Tabaquismo ( ) Si ( ) No Alcoholismo ( ) Si ( ) No
Enfermedades actuales ( ) Si ( ) No Con tratamiento ( ) Si ( ) No
¿Cuales?
Alergias Enfermedades de la infancia
 III. Familiograma

IV. Datos de la vivienda

Vive en ( ) Casa ( ) Departamento Otros:

Ocupación: Grado máximo de estudios:
Tiene espacio para movilizarse en casa
Cuenta con todos los servicios
Pasa algún tiempo solo
Con quien se queda el niño
V. Antecedentes de desarrollo

Prenatales

Duración del embarazo:

Alimentación de la madre

Desarrollo fetal

Abortos anteriores Causa

Problemas físicos Exceso de peso
Relación de los padre durante el embarazo
Problemas emocionales

Perinatales

Parto ( )Si ( )No Cesárea ( )Si ( )No Tipo de atención

Anestesia Duración de parto Apgar/Silverman
Llanto inmediato Peso kg Talla cm
Perímetro cefálico cm Numero de gesta 1( ) 2( ) 3( ) 4( ) 5( )
Complicaciones

Postnatales

Tipo de alimentación
Leche materna ( )Si ( )No Duración
Leche formula ( )Si ( )No Duración
Ablactación Edad Talla cm
Control medico
Complicación medica
( ) Auditivo ( ) Visual ( ) Motriz ( ) Cerebral
( ) Respiratorio ( ) Del Lenguaje ( ) Alérgico ( ) Digestivo
Otros
 Desarrollo psicomotor Desarrollo del lenguaje
Conducta Edad Conducta Edad
Sostuvo su cuello Balbuceo
Se mantuvo sentado Grito
Se sentó vocalizo
Gateo Primeras silabas
Se mantuvo de pie Sonidos ematipellicos
Camino Primeras palabras
Corrió Memorizar lenguaje
Subió las escaleras Seguimiento de instrucciones
verbales
Bajo las escaleras Mantuvo una conversación
Alternando pies Manejo de pronombres
Control de esfínteres Lenguaje completo

Conducta

Hábitos (Horarios, Juegos, TV, Tareas domésticas, Alimentación)

Crianza (Frecuencias, motivos, manejo de los padres y

familiares)
Responsabilidades en casa (tareas, aseo, otros):

Apego a reglas:

Mentiras:

Berrinches:

Enojos:

Agresión:
Tus padres están:
Casados ( ) Unión Libre ( ) Separados ( ) Divorciados ( ) Madre o padre soltera (o) ( ) Viudos ( )
Ambos ausentes ( )
¿Con quién vives actualmente?
La relación con tu familia es: a) Excelente ( ) b) Buena ( ) c) Regular ( ) d) Deficiente e) Pésima
( )
N° Total de Hermanos (as): H M Lugar que ocupas 1 ( ) 2( ) 3( ) 4( ) 5( ) 6( )
7( ) 8( )
El principal sostén económico es: a) Mamá ( ) b) Papá ( ) c) Ambos ( ) d) Hermanos ( ) e) Tío (a) ( ) f)
Abuelos ( ) g) Un mismo ( )

INSTRUCIONES: En la figura siguiente anota tu nombre en el centro, continúa colocando en cada óvalo el nombre y el
parentesco de los familiares o conocidos con los que te lleves mejor, procura hacerlo ordenadamente del centro hacia
afuera. Así mismo escribe afuera de la figura los nombres y parentescos de las personas con las que menos relación
tienes:

Tu Nombre:

¿Quién sostiene tus estudios?:

¿Además de estudiar, trabajas?: No ( ) Si ( ) turno Mat. ( ) Vesp. ( ) Noc. ( ) Día: Sab. ( ) Dom. ( )
Horario: _
¿En que trabajas?
Razones por las cuales trabajas:

VI. Datos de Salud

 Peso: Estatura:

¿Has padecido alguna enfermedad grave?:- SÍ ( ) No ( ) ¿Cuál?

Padecimientos en los últimos seis meses Gastrointestinales ( ) respiratorios ( ) circulatorios ( ) hormonales o
metabólicos ( ) De la piel ( ) Neurológicos ( ) complicaciones quirúrgicas ( ) otro .
¿Estás bajo algún tratamiento Médico? (SI) (NO)
Especifica
¿Cómo consideras que es tu estado de salud actualmente?:-
Muy bueno ( ) Bueno ( ) Regular ( ) Deficiente ( ) Malo ( ) ¿Por
qué?
¿Presentas alguna discapacidad? Auditiva ( ) Visual ( ) Lenguaje ( ) Motora ( ) ¿Utilizas algún auxiliar? SI
( ) NO ( ) AVECES ( )
¿Cuál? Lentes ( ) Auxiliares auditivos ( ) Bastón/muletas ( )
otro

¿Cómo describirías tu apariencia física?

VII. Datos de Sociales

INSTRUCCIONES: Responde a las preguntas de forma libre y de acuerdo a Tu criterio,

Tiempo dedicado diariamente a las redes sociales y mensajería instantánea:

¿Prefieres una charla en Internet o de forma personal con tus amigos?:
Piensas que los hombres pueden:
Las mujeres son consideradas como:
¿Qué problemas hay en la sociedad?:
¿La violencia que se vive actualmente te afecta?:

VIII. Intereses Personales

¿Practicas algún deporte? Si ( ) No ( ) ¿Cuál?

Tus distracciones favoritas son:
¿Te gusta leer?: SÍ ( ) NO ( ) ¿Qué tipo de lecturas?
Las películas que más te gustan son las que tratan de:
Me siento bien cuando...
Me siento mal cuando...
Mi mayor defecto es
 Mi más grande cualidad es
A lo que más le tengo miedo es
Detesto que los demás piensen de mí...
Me doy cuenta de que los demás me ven como una persona...
Me gustaría que los demás no fuera tan...
Las cosas que me motivan son:

IX. Datos del especialista

Nombre del Especialista/ Docente: Edad: Sexo: H M

Fecha de Nacimiento: Lugar de nacimiento:
Puesto Profesión
Dirección