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1. DATOS DE IDENTIFICACIN
Nombre y apeIIidos:
Documento Edad:
Direccin: TeIono:
Estado civiI: Fecha de nacimiento:
Proesin: Ocupacin:
Fecha de ingreso: Fecha de eIaboracin:
Grado de escoIaridad: Estrato:
Ciudad actuaI: Ciudad de Origen:
Servicio Wdico:
Elaborado por:
2. MOTIVO DE CONSULTA
3. Historia Familiar
3.1. Nombre del padre:
3.2. Nombre de la madre:
3.3. Ocupacin del padre:
3.4. Ocupacin de la madre:
3.5. Numero de hermanos:
3.6. Caractersticas sobresalientes de los hermanos:
VEJEZ: (enfatizar en los intereses, actitud hacia las enfermedades, los familiares y amigos, relaciones sociales,
como percibe las relaciones con sus familiares y como percibe la actitud de los dems para con l)
Deficiente Excesiva
Inmvil
Insensibilidad Clera
Indolente Delirio
Aptica Rabieta desenfrenada
Lenta Agitada
Vacilante Inquieta
Sin razn
Deambulacin
Observaciones: Observaciones:
ECOMAPA
ELABORADO POR: