HISTORIA CLINICA ADOLESCENTES

DATOS GENERALES
FECHA:____________________________________
HORA DE INICIO: ________________________
HORA FINAL: ____________________________
APLICÓ: ___________________________________

FICHA DE IDENTIDAD
NOMBRE DEL ADOLESCENTE:
COMO LO LLAMAN EN CASA:
EDAD:
TEL/ CEL.:
FECHA DE NACIMIENTO:
LUGAR DE NACIMIENTO:
SEXO:
ESCOLARIDAD:
DOMICILIO:
ANTECEDENTES FAMILIARES
DEL PADRE
NOMBRE:
EDAD:
NACIONALIDAD:
ESTADO CIVIL:
ESTADO DE SALUD:
OCUPACIÓN:
TEL/CEL:
TEL. DE TRABAJO:
LUGAR DE TRABAJO:
HORARIO DE TRABAJO:
ESCOLARIDAD:
ANTECEDENTES FAMILIARES
DE LA MADRE
NOMBRE:
EDAD:
NACIONALIDAD:
ESTADO CIVIL:
ESTADO DE SALUD:
OCUPACIÓN:
TEL/CEL:
TEL. DE TRABAJO:
LUGAR DE TRABAJO:
HORARIO DE TRABAJO:
ESCOLARIDAD:
ENFERMEDADES EN LA FAMILIA
EPILEPSIA SI ( ) NO ( )
ALCOHOLISMO SI ( ) NO ( )
PROBLEMAS DE LENGUAJE SI ( ) NO ( )
ENFERMEDAD MENTAL SI ( ) NO ( )
SUICIDIO O INTENDOS DEL MISMO SI ( ) NO ( )
DIABETES SI ( ) NO ( )
DEFICIENCIA MENTAL SI ( ) NO ( )
PROBLEMAS DE ALGÚN MIEBRO SI ( ) NO ( )
INTERNAMIENTO SI ( ) NO ( )
OTROS:

DESCRIPCIÓN DEL NIÑO

NIVEL AFECTIVO
NERVIOSO ( ) DISTRAÍDO ( ) SENSIBLE( ) AMABLE ( ) AGRESIVO ( ) TÍMIDO ( )
AMISTOSO ( )
OTRO:

NIVEL VERBAL
RENUENTE A CONTESTAR ( ) VERBALIZACIÓN EXCESIVA ( ) SILENCIOSO ( ) TARTAMUDEZ
( ) EXPLICITO ( ) REPETITIVO ( )
OTRO:
NIVEL FISICO
APARIENCIA PERSONAL ASEADO ( ) NO ASEADO ( )
MALFORMACIONES FISICAS SI ( ) NO ( )
POSTURA INADECUADA SI ( ) NO ( )
EL ADOLESCENTE ES: ZURDO( ) DIESTRO( )
CONDUCTUAL
HORARIO DE SUEÑO:
CON QUIEN DUERME:
NECESITA ALGO ESPECIAL PARA DORMIR: SI ( ) NO ( )
¿QUÉ NECESITA?

CUANTAS COMIDAS HACE AL DÍA: UNA( ) TRES( ) CINCO ( ) NINGUNA( ) MÁS

DE CINCO( )
HORARIO DE ALIMENTACIÓN EN :
DESAYUNO:
COMIDA:
CENA:
HISTORIAL ACADEMICO
GRADO CURSADO ACTUALMENTE:
LE GUSTA IR A LA ESCUELA: SI ( ) NO ( )
HA RECURSADO ALGÚN GRADO: SI ( ) NO ( )
REALIZA ACTIVIDADES EN ESTA: SI ( ) NO ( )
REALIZA SUS TAREAS: SI ( ) NO ( )
RECIBE AYUDA PARA SUS TAREAS: SI ( ) NO ( )
DE QUIEN:

SE GENERAN CONSTANTEMENTE QUEJAS DE EL: SI ( ) NO ( )

 HISTORIA CLINICA ADOLESCENTES

QUE TIPO:

SABE TRABAJAR EN EQUIPO: SI ( ) NO ( )

TIENE ALGUNA RAZÓN FÍSICA PARA DISMINUIR SU CAPACIDAD ESCOLAR: SI ( )
NO ( )
CUAL:

AMBIENTE FAMILIAR
COME A LA MISMA HORA QUE TODA LA FAMILIA : SI ( ) NO ( )
DISPONE DE UN LUGAR PROPIO PARA PASAR EL RATO: SI ( ) NO ( )
CUENTA CON ARTICULOS DE ENTRETENIMIENTO PROPIO: SI ( ) NO ( )
TIENE AMIGOS: SI ( ) NO ( )
AISTE A FIESTAS: SI ( ) NO ( )
SALE A PASEAR: SI ( ) NO ( )
OBSERVACIONES:

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