Medicina Interna I
MedUfro, 2015
Valvulopatías mitrales
Estenosis
Etiología Fiebre reumática principal causa. Se presenta fase aguda en niñez-adolescencia
con faringitis estreptocóccica. Posteriormente procesos inflamatorios: carditis
(50%), poliartritis migratoria de grandes articulaciones que cura sin secuelas
(30%) corea por meses (10%) En los casos más raros nódulos subcutáneos en
superficies de extensión, eritema marginado. Y finalmente lesión valvular
Fisiopatología La válvula comienza a engrosarse hasta desarrollar el soplo en 10 años y
volviéndose sintomáticos en 10 años más. Para mantenerse, la Presión en la
aurícula izquierda aumenta, causando Hipertensión pulmonar que deriva en
congestión, falla derecha e IC. Mientras mayor sea la estrechez, mayor será el
gradiente de presión y por ende la severidad de la falla.
Síntomas Disnea que progresa asociado a DPNy ortopnea. Fatiga por bajo GC
Signos Soplo diastólico con refuerzo presistólico chasquido de apertura, el que será más
precoz a mayor severidad.
Exámenes  ECG: D1: onda S > R, desvío a derecha. Onda P amplia y mellada. Hipertrofia
auricular izquierda y si es severa ventrículo derecho.
 Rx: Corazón pierde cintura, tomando forma “triangular” ya que atrio
izquierdo y arteria pulmonar crecen y el bronquio izquierdo se horizontaliza
 Eco: estimar severidad de estenosis por gradiente de presión En diástole se
observa fusión de los velos con forma de cúpula.
Tratamiento Prevención recidiva hasta 40a, vía inyección mensual de penicilina. Los esfuerzos
físicos restringidos según severidad de lesión, si es leve incluso puede servir para
mejorar el GC en no hipertensos. Régimen hiposódico y diuréticos en IC. En
algunos casos B bloqueo para reducir síntomas y FC.
Condiciones  Fibrilación auricular: Arritmia común en EM. Sin onda P, eje a derecha.
Como el atrio se dilata y el llenado se enlentece puede formar embolías
(cerebrales). 1/3 en un mes y el resto en 1 año. Manejo: anticoagulantes y
control FC (B bloqueo, no dihidropiridinas, digoxina, amiodarona)
 Embarazo: De alto riesgo materno fetal, especialmente en CF 3-4, donde se
realiza valvuloplastía con balón. Anticoagulante en embarazadas con FA es
teratogénico, recomiendan heparina bpm 1° trimestre y luego cumarínico.
Tratamiento  Percutáneo: Valvuloplastía con balón es el más común y es pasar un catéter
corrector desde la vena femoral hacia la aurícula derecha, donde se infla el globo.
Permite una apertura de 1cm2 revirtiendo la sintomatología.
 Quirúrgico: recambio valvular a prótesis mecánicas. Las iniciales
provocaban hemólisis, pero las actuales no.
Solange San Martín
Insuficiencia
Puede ser por causas intrínsecas o extrínsecas de la válvula. Como
ventrículo dilatado por insuficiencia aórtica, lesión de músculos papilares
o cuerdas tendineas, que pueden romperse por prolapso o daño
colágeno. Calcificación del anillo aórtico (estructura elástica que se cierra
en sístole) debido a HTA. Etc.
Cuando es crónica, aumenta del volumen del ventrículo y la aurícula
izquierda, haciendo a esta última más distensible. Ya que el volumen
regurgitado volverá al ventrículo este se dilata y por el mecanismo de
Starling se mantiene el Gasto cardíaco, lo que permite que los pacientes
no tengan síntomas por mucho tiempo.
Disnea de lenta instalación. Fatiga menos marcada por GC normal.
Soplo pansistólico, habitualmente asociado a tercer ruido y choque de la
punta desplazado hacia lateral.
 EKG: Hay signos de crecimiento ventricular izquierdo, las ondas R
son altas y la repolarización esta alterada.
 Rx: dilatación auricular izquierda y crecimiento VI
 Ecocardiograma: Es poco común realizarla en insuficiencias
mitrales leves. Permite ver la regurgitación.
Prevención recidiva de fiebre reumática. Actividad física adecuada,
vasodilatadores, que buscaban enlentecer progresión al impedir reflujo
no son eficientes, excepto en pacientes agudos. Diuréticos y digitales en
Insuficiencia Cardíaca.
 Insuficiencia aguda: En esta, las cavidades izquierdas no sufren
crecimiento, por lo que no se mantiene el gasto cardíaco (Ya que
no hay mecanismo de Starling). La presión auricular aumenta
causando un edema pulmonar. Los pacientes se pueden encontrar
hipotensos y en shock por la disminución del flujo. Rara vez puede
ser tan severo que cause rompimiento de cuerdas tendíneas.
 Anillos mitrálicos que mejoran la competencia de la válvula dañada.
 Clip mitrálico que consiste en un “corchete” que enlaza los velos
valvulares.
Medicina Interna I
MedUfro, 2015
Valvulopatías aórticas
Estenosis
Etiología Multicausal. Fenómenos degenerativos principal causa, sobre todo en hombres.
Las fallas congénitas pueden ser muy severas, especialmente en RN asociado a
ventrículo pequeño. En 1/100 existe válvula bicúspide que se somete a mayor
estrés y se calcifica lentamente volviéndose sintomática a los 50-60ª. Poco
frecuente por fiebre reumática (20%)
Fisiopatología Similar a placa aterosclerótica, se produce daño endotelial y depósito de calcio
como defensa de inflamación. Al estrecharse la válvula se dificulta la eyección,
necesitando aumentar la presión para mantener GC lo que genera hipertrofia. El
ventrículo se hará menos distensible y difícil de llenar, aumentando la presión
atrial, pulmonar y causando disnea. Con tiempo el ventrículo se dilata y FEVI cae.
Síntomas Disnea, angina y síncope. Son más tardíos porque es rápidamente progresiva. La
angina puede ser por coronariopatía o aumento consumo O2 ventricular.
Signos Pulso de ascenso lento y pequeño, 4R por disminución distensibilidad ventricular,
soplo de eyección, con frémito en severos. Choque de la punta desplazado.
Exámenes  ECG: Ondas R grandes en V5 y V6, onda T asimétrica.
 Rx: Se ve escotadura pro elongación de aorta descendente
 Eco: estimar severidad de estenosis por gradiente de presión <25 es leve.
25-40 moderada. <40 severa <80 crítica.
Tratamiento Prevención, evitar esfuerzos físicos que pueden derivar a muerte súbita. Si tiene
Ic o angina, puede usarse diuréticos y nitritos respectivamente. Estos últimos
deben usarse con cuidado para evitar síncope. Las estatinas se utilizan, pero no
tienen incidencia.
Condiciones   Insuficiencia aguda: Puede ser causado por endocarditis o disección
Tratamiento En casos sintomáticos, se requiere cirugía, la valvuloplastía no es útil
corrector  Prótesis mecánica: Poseen dos discos
 Prótesis biológica: puede ser con anillo pulmonar de adulto, cerdo o
duramadre. La ventaja de esta es que no requiere de anticoagulantes, pero
como desventaja es que se calcifican y duran 10-15 años.
 Válvulas aórticas percutáneas: Prótesis biológicas que expanden. Son
malas candidatas por enfermedades respiratorias y costo.
Solange San Martín
Insuficiencia
Dilatación de anillo porque los velos están muy separados o alteración
de válvulas en el caso de endocarditis, enfermedad reumática, desgaste,
congestión. La dilatación de anillo por HTA, Sd Marfan entre otras
enfermedades de tejido conectivo dilatan la aorta ascendente incluyendo
el anillo.
En diástole hay reflujo hacia el ventrículo izquierdo. Si es mediana o
severa el ventrículo se sobrecarga y se hipertrofia para mantener le gasto
cardíaco. Con el tiempo el ventrículo se debilita y aparece insuficiencia
mitral con crecimiento de aurícula izquierda
Igual que estenosis. Disnea, angina y síncope. El último por incapacidad
de aumentar el gasto cardíaco.
Pulso céler, Soplo diastólico aspirativo, asociado a tercer ruido y choque
de la punta desplazado hacia lateral.
 EKG: Hay signos de crecimiento ventricular izquierdo.
 Rx: Se ve acinturado por ausencia de llenado, pero el ventrículo
izquierdo aumenta su silueta.
 Ecocardiograma: Evalúa diámetro y profundidad de chorro.
Prevención recidiva si es reumática. Vasodilatadores solo en severa,
IECAS o ARA2 ya que estos han demostrado enlentecer el crecimiento
cardíaco. Diuréticos, nitritos digitales en Insuficiencia Cardíaca asociada a
angina
aórtica. El fenómeno es el mismo, aumenta la presión ventricular
impidiendo el llenado. Existe edema pulmonar, hipodébito y shock.
Es poco frecuente, pero existe.
 Recambio valvular: En pacientes sintomáticos cuyo diámetro
diastólico sea mayor a 60 y la fracción de eyección sea menor al
60%. Si el paciente es asintomático, pero su fracción de eyección
está disminuida bajo el 35% también se considera el recambio
valvular.