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ESTENOSIS TRICUSPDEA 1.

CONCEPTO La estenosis de la vlvula tricspidea o, simplemente estenosis tricuspdea es una valvulopata (cardiopata valvular) caracterizada por el estrechamiento anormal del orificio de la vlvula tricspide del corazn. Esta reduccin del orificio valvular generalmente es secundaria a la fiebre reumtica, un proceso inflamatorio que puede tambin afectar el aparato sostenedor de la vlvula. Rara vez puede ser congnita, y no es heredada.

2. ETIOLOGA Se divide segn la estructura anatmica afectada: Valvulopatias que afectan las propias valvas Valvulopatias que afectan el sistema tensor Valvulopatias que afecta el anillo fibroso Valvulopatias que afecta los msculos papilares

1. Valvulopatias que afectan las propias valvas Congnita Reumtica: fiebre reumtica Mixomatosas: por defectos en sntesis de tejido conectivo (Sndrome de Marfan) Infecciosa: en drogadictos intravenosos Sndrome carcinoide

2. Valvulopatias que afectan el sistema tensor Congnitas Reumticas Infecciosa: endocarditis tambin afecta cuerdas tendinosas y msculos papilares Trauma Sndrome carcinoide

3. Valvulopatias que afecta el anillo fibroso: o o o o Hipertensin pulmonar: Por que lleva a corpulmonale que dilata el ventrculo derecho, posteriormente se dilata el anillo = vlvula insuficiente Insuficiencia ventricular izquierda: Por que lleva a insuficiencia cardiaca derecha Enfermedad mixomatosa Anomala congnita Enfermedad de Ebstein

4. Valvulopatias que afecta los msculos papilares: Isquemia Infarto: por dos razones a) El ventrculo se dilata, llevando a una dilatacin del anillo b) Afectacin directa de los msculos papilares, y posterior disfuncin de estos Insuficiencia ventricular izquierda Hipertensin pulmonar Trauma: de los msculos papilares o de las cuerdas tendinosas

Como en la mayora, la causa ms frecuente es la reumtica, asocindose a alteracin de la vlvula mitral, que es la que domina el cuadro (se debe sospechar cuando un paciente con estenosis mitral mejora de su disnea y aparecen signos de fallo derecho, al igual que ocurra en estos pacientes cuando desarrollan hipertensin pulmonar). Otras causas son la atresia tricspide congnita (sndrome de Noonan y Alagille), tumores de la aurcula derecha y el sndrome carcinoide (que con ms frecuencia provocan insuficiencia tricuspdea).

3. EPIDEMIOLOGIA La estenosis de la vlvula tricspide es una lesin relativamente infrecuente en los Estados Unidos y Europa occidental, siendo ms frecuente en regiones tropicales, sobre todo al sur de Asia y Latinoamrica. La incidencia es mayor en mujeres que hombres y por lo general, se encuentra asociada a la estenosis de la vlvula mitral.

4. FISIOPATOLOGA Un gradiente de presin sistlica entre la aurcula y ventrculo derechos define a la estenosis tricuspdea. Se incrementa cuando el flujo de sangre transvalvular aumenta durante la inspiracin y se reduce durante la espiracin. Un gradiente de presin diastlica media de 4 mmHg suele ser suficiente para elevar la presin media en la aurcula derecha hasta cifras que producen congestin venosa sistmica. A menos que se restrinja el consumo de sodio y se administren diurticos, esta congestin venosa se asocia con hepatomegalia, ascitis y edema, que en ocasiones son graves. En pacientes con ritmo sinusal, la onda a en la aurcula derecha puede ser muy alta y en ocasiones alcanzar el nivel de la presin sistlica del ventrculo derecho. El descenso y es prolongado. El gasto cardiaco en reposo suele ser muy bajo y no aumenta durante el ejercicio. El gasto cardiaco reducido ocasiona presin sistlica normal o ligeramente elevada en la aurcula izquierda, arteria pulmonar y ventrculo derecho, a pesar de la presencia de estenosis mitral. Por lo tanto, la presencia de estenosis tricuspdea disimula las caractersticas hemodinmicas y clnicas de la estenosis mitral que suele acompaarla. Grado Leve Moderada Severa rea valvular > 1.4 cm2 0.75 1.4 cm2 < 0.75 cm2

5. PRESENTACION CLINICA: Sntomas

Suele cursar Inicialmente se presenta como sntomas de congestin pulmonar: Ansiedad Tos Dificultad respiratoria Sudoracin excesiva Sensacin de "falta de aire" o ""disnea paroxstica nocturna Sonidos roncos o de gorgoteo con la respiracin Piel plida Inquietud Insuficiencia respiratoria ortopnea Sibilancia

Se sospechara de ET, cuando los sintomas IVD, persisten tras una valvulotomia mitral

En casos graves
Diagnstico El mdico le preguntar acerca de sus sntomas y antecedentes clnicos, y le realizar un examen fsico. El doctor podra sospechar de la enfermedad de la vlvula tricspide dadas las siguientes seales:

Congestin heptica Cirrosis Ictericia Desnutricin Anasarca Ascitis Hepatomegalia congestiva Esplenomegalia Venas yugulares distendidas

Pulso o latido irregular Ingurgitacin yugular Pulso heptico presistlico Campos pulmonares limpios Presencia de ascitis y anasarca Frmito diastlico en tercio inferior borde esternal izquierdo

Soplo diastlico en el borde esternal izquierdo en 4to espacio intercostal El soplo tricspideo suele orse mejor en la parte inferior del borde esternal izquierdo y sobre el apndice xifoides y en pacientes con ritmo sinusal es mas frecuente en la presstole, aumenta durante la inspiracin y reduce durante la espiracin.

6. SEMIOLOGIA :

Pulso venoso: las venas yugulares estn ingurgitadas y se observa una onda a gigante, como expresin de una contraccin auricular vigorosa contra una vlvula estentica. La velocidad de descenso del colapso y disminuye, debido al enlentecimiento de la fase de llenado rpido producida por la estenosis. Inspeccin y palpacin del trax: latido heptico pre sistlico; expresa, al igual que la onda a del pulso venoso, la transmisin en sentido retrgrado de la presin generada por la contraccin auricular. Auscultacin cardaca: las caractersticas auscultatorias de la estenosis tricuspdea quedan, por lo general enmascaradas por las manifestaciones auscultatorias de las valvulopatas que suelen acompaarla, y en especial por las de la estenosis mitral que, frecuentemente coexiste. A veces es posible diferenciarlas. En el caso de la estenosis tricuspdea, el chasquido de apertura se ausculta sobre el rea homnima y puede acercarse al segundo ruido en la inspiracin. Luego se ausculta un ruido mesodiastlico que tambin se intensifica con la inspiracin y en presencia de ritmo sinusal se percibe un refuerzo presistlico. Durante la auscultacin se puede or un soplo causado por el flujo de sangre a travs de la vlvula estensica. Se oye ms claramente sobre el borde esternal izquierdo. Puede aumentar en intensidad durante la inspiracin (signo de Carvallo). A veces se oye un chasquido de apertura de la vlvula tricspide. El soplo diastlico de la ET tiene muchas de las caractersticas del soplo diastlico de la estenosis mitral, y como la ET se produce casi siempre en presencia de estenosis mitral, la lesin valvular menos frecuente puede pasar desapercibida. El soplo de la ET aumenta durante la inspiracin y se reduce durante la espiracin, en especial durante la maniobra de Valsalva, cuando disminuye el flujo tricuspdeo. 7. HITORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD:

Cuando es dejada a su historia natural, causa deterioro progresivo de la clase funcional: astenia, adinamia, fatigabilidad, caquexia, ascitis a tencin que limita ms la marcha y da lugar a insuficiencia respiratoria por desplazamiento del diafragma y restriccin pulmonar concomitante, hasta que el cuadro progresa hasta la muerte. 8. ELECTROCARDIOGRAMA: En el ECG se pueden ver ondas P altas y picudas en DII y ondas P prominentes y positivas en V1 (lo que refleja agrandamiento auricular derecho), con una altura mayor de 0.25mV. Crecimiento de AD desproporcionada con el grado HVD. Se combina con hallazgos en estenosis mitral.

9. RADIOGRAFIA DE TORAX: La Rx de torax de los pacientes con ET y estenosis mitral combinada muestra una prominencia particular de la aurcula derecha y de la vena cava superior, ausencia de agrandamiento importante de la arteria pulmonar y menos signos de congestin vascular pulmonar que en la estenosis mitral aislada. En el ecocardiograma la vlvula tricspide suele estar engrosada y el gradiente transvalvular se puede calcular mediante ecocardiografa doppler.

10. ECOCARDIOGRAMA

La ecocardiografa es la tcnica que aporta una informacin ms valiosa. A menudo, la estenosis tricuspdea se pasa por alto, por lo que requiere una evaluacin cuidadosa. Normalmente es imposible realizar una planimetra del rea valvular a menos que se utilice ecocardiografa tridimensional. En la ecocardiografa tambin se deben examinar la presencia de fusin comisural, la anatoma valvular y la de su aparato subvalvular, que son los determinantes ms importantes de la reparabilidad, y el grado de insuficiencia concomitante. El ECO-Doppler nos informa del grado de regurgitacin la presin sistlica de ventrculo derecho o el gradiente diastlico transvalvular. En este caso tambin se considera que un pequeo grado de regurgitacin puede ser encontrado en personas normales.
Ecocardiografa bidimensional

Abombamiento diastlico de las valvas Engrosamiento de las valvas Limitacin del movimiento de las valvas Poca separacin entre las valvas Anillo valvular tricspdeo disminuido

Ecocardiografa doppler Evaluar el grado de compromiso valvular Evaluar la morfologa y estructura valvular Evaluar el flujo prolongado

Angiografa contrastada Engrosamiento y motilidad disminuida de las valvas Chorro diastlico atraves de la vlvula estenosada

11. TRATAMIENTO: Si usted sufre moderadamente de la enfermedad de la vlvula tricspide, su condicin deber ser monitoreada, pero puede ser que no necesite de un tratamiento inmediato. Durante el perodo

preoperatorio es necesaria una estricta restriccin de sal y tratamiento diurtico. En dicho perodo puede disminuir la congestin heptica y, por tanto, la funcin heptica puede mejorar lo suficiente como para disminuir los riesgos de la intervencin. Cuando los sntomas se tornen severos, los tratamientos pueden incluir: Medicamentos: Se pueden recetar medicamentos para tratar los sntomas especficos asociados con la enfermedad de la vlvula tricspide. Estos medicamentos incluyen: Medicinas para controlar arritmias cardiacas Diurticos Vasodilatadores, los cuales dilatan los vasos sanguneos Ciruga: Si la enfermedad de la vlvula tricspide ocasiona problemas graves, puede necesitarse una ciruga para reparar o reemplazar la vlvula defectuosa. Aunque raramente se indica ciruga exclusivamente por una valvulopata tricspide. Cuando est indicada la ciruga mitral, se procede a solucionar el problema tricspide en la misma intervencin. La comisurotoma a cielo abierto suele seguirse de un resultado funcional satisfactorio y es siempre preferible a la sustitucin valvular. En ocasiones se puede realizar una comisurotoma parcial abierta (esto es, mediante circulacin extracorprea y visin directa) si no existe una insuficiencia tricspide significativa acompaante; si no es as, se procede al reemplazo valvular, siendo preferible una bioprtesis por el elevado riesgo de trombosis que presentan las prtesis mecnicas en posicin tricspide. La valvulotoma percutnea con catter baln es factible, pero sus indicaciones y resultados no estn bien establecidos.