Insuficiencia Mitral (IM)

Generalidades

La IM representa una alteración en el cierre valvular mitral (regurgitación | reflujo de sangre). Esto va a permitir que,
durante la fase sistólica, parte del volumen que debe de irse hacia la aorta, se va a regresar hacia la aurícula izquierda.
Esto sobrecarga de volumen a la misma aurícula, regresando el exceso de volumen al ventrículo izquierdo. Representa
una causa de sobrecarga diastólica del ventrículo izquierdo.

La IM se clasifica en dos tipos:

Insuficiencia mitral orgánica: se refiere a una lesión primaria de la válvula mitral. Estas generalmente están
relacionadas, por ejemplo, a cardiopatía reumática y a la insuficiencia mitral por la acumulación de un tejido anormal,
que sería la degeneración mixomatosa.

Insuficiencia mitral funcional: no hay una alteración propia de la válvula (sin afección orgánica) sino que puede ser
una alteración de la geometría ventricular (global y/o regional) que lleva a un cierre inadecuado de la válvula mitral,
por ejemplo:

▪ IM asociada a una enfermedad coronaria por una alteración en la funcionalidad (trastornos de la movilidad y
desplazamiento) del músculo papilar
▪ Cardiopatía dilatada donde va a dilatarse el anillo valvular y la válvula mitral no cierra, todo lo que dilata el
ventrículo puede dilatar el anillo y causar una IM.

Dentro de la etiología se pueden dividir en dos tipos:

1. Congénita: Las patologías congénitas en general son muy raras.

✓ Fenestración de la válvula mitral: consiste en la presencia de una hendidura que normalmente se
encuentra en la valva anterior de la válvula mitral y suele dividirla completamente en dos partes. Esto
va a hacer que su cierre sea defectuoso y ocasionar una IM.
✓ Defectos de las almohadillas cardíacas: estas son estructuras que se generan en el corazón en
desarrollo, dan origen a varias estructuras que tienen que ver en la formación de las válvulas
auriculares o ventriculares, (ocasionan problemas en la forma y funcionalidad de la válvula mitral).
✓ Fibroelastosis endocárdica: es una enfermedad que se va a caracterizar por la presencia de tejido
fibroelástico sobre el endocardio. Generalmente, suele afectar el ventrículo o la aurícula izquierda o
ambas cavidades. Esta se caracteriza por un engrosamiento de la capa endotelial de estas cámaras y
generalmente se extiende hacia los músculos papilares a las cuerdas tendinosas y a la válvula mitral.
Esto va ocasionar alteraciones en sus cierre o alteraciones en la funcionalidad de la válvula mitral, por
lo cual son comunes los soplos mitrales como resultado dilatación del ventrículo izquierdo y por la IM.
✓ Válvula mitral en paracaídas: consiste en que las cuerdas tendinosas convergen en un solo músculo
papilar. Hubo una mala diferenciación en la formación de los músculos papilares y solamente hay la
presencia de un músculo papilar.
✓ Prolapso valvular mitral: la válvula puede tener cuerdas tendinosas y valvas muy redundantes y se
prolapsa hacia la aurícula izquierda.
2. Adquiridas:
✓ Degeneración mixomatosa
✓ Endocarditis infecciosa
✓ Enfermedad reumática
✓ Disfunción isquémico-necrótica
✓ Calcificación del anillo
✓ Miocardiopatías
✓ Colagenopatías
 ✓ Amiloidosis
✓ Síndrome de Marfan
✓ Síndrome de Ehler-Danlos
✓ Prolapso valvular mitral

Severidad

La técnica más común para una rápida evaluación de la severidad de la IM es la medición del área del jet regurgitante
(del ventrículo izquierdo hacia la aurícula izquierda) por Doppler color (ecocardiograma).

Se considera que tenemos una IM leve cuando tenemos un jet que ocupa menos del 10% de la aurícula izquierda.
Mientras que los jets regurgitantes que ocupan aproximadamente el 50% de la cavidad auricular y penetran hasta el
nivel de las venas pulmonares, indican IM severa.

Fisiopatología

En los casos agudos, el volumen regurgitado (desde el ventrículo izquierdo) causará una sobrecarga de volumen y
presión en la aurícula izquierda → aumento de la presión de manera retrógrada → esto lleva a hipertensión
venocapilar pulmonar → consecuencia congestión pulmonar.

Si la IM se desarrolla de manera lenta (meses o años), el ventrículo izquierdo desarrollará una hipertrofia excéntrica,
y dilatación auricular izquierda lo que disminuye la presión de llenado de la aurícula, haciendo más tolerable la falla
valvular. Sin embargo, con el tiempo esto causará dilatación ventricular e insuficiencia cardíaca.

Signos y síntomas

La gravedad de los síntomas estará en relación con:

✓ Volumen regurgitante
✓ Alteración de la función ventricular sistólica y/o diastólica [Disfunción sistólica en IM severa]
✓ Antigüedad de la lesión valvular y su velocidad de progresión
✓ Presión en la arteria pulmonar [Se presenta por el volumen regurgitado que aumenta la presión de manera
retrógrada]
✓ Asociación con otras lesiones valvulares
✓ Asociación con coronariopatía

La sintomatología de la IM varía desde el paciente totalmente asintomático (IM leve) hasta aquel con síntomas
incapacitantes (IM severa). Esto depende de la gravedad de la IM, del tiempo de evolución y de la actividad física del
paciente.

Los síntomas más frecuentes son la disnea [en diferentes grados]: disnea de esfuerzo, la cual puede progresar a disnea
paroxística nocturna o de reposo, y, lógicamente cada vez manteniendo mayor limitación en la actividad física.

En los estadios más avanzados, cuando se desarrolla hipertensión pulmonar pueden aparecer síntomas de insuficiencia
cardíaca derecha: hepatomegalia, ingurgitación yugular, edema, etc. Los pacientes que desarrollan una insuficiencia
mitral aguda, por ejemplo, un paciente con un infarto (con ruptura del músculo papilar) desarrollará una IM severa
(aumentando de manera súbita la presión de la aurícula izquierda de manera retrógrada, causando una congestión
pulmonar importante, llegando incluso a un edema agudo de pulmón).

Complicaciones

✓ Insuficiencia cardíaca izquierda (ICI): causada por la pérdida de la capacidad contráctil de un ventrículo
sobrecargado de volumen de manera crónica. [La ICI se presenta por la disfunción sistólica]
✓ Insuficiencia cardíaca global: Con el tiempo, el corazón izquierdo afecta al derecho.
 ✓ Edema pulmonar puede causar arritmias cardíacas como Fibrilación auricular. Esta incrementará el riesgo de
la formación de Trombos intracardiacos, lo que puede traer como consecuencia Embolismo sistémico.

Exploración física

• Inspección: latido o choque de punta visible y desplazado hacia la izquierda. [Esto es secundario a la dilatación
del ventrículo izquierdo]
• Palpación: Ápex o choque de punta intenso, hiperdinámico, desplazado de manera infero-lateral [ubicado en
el sexto espacio intercostal, en las líneas axilares], característico de crecimiento ventricular izquierdo.
• En casos severos puede aparecer un tercer ruido cardíaco en el foco mitral, en donde el paciente cursa con
dilatación ventricular y disfunción sistólica.

Auscultación cardíaca

Es característico encontrar un soplo holosistólico regurgitante apical [mantiene su misma intensidad desde que inicia
hasta que termina]

- Inicia con el primer ruido cardíaco y termina con el segundo ruido

- Suele irradiarse hacia la línea axilar o incluso hacia la axila
- Aumenta con la apnea post espiratoria
- Aumenta con el decúbito lateral izquierdo [Maniobra de Pachón]
- Cuando se acompaña de dilatación ventricular y disfunción sistólica, se puede auscultar un tercer ruido
cardíaco.

[Ir al video para escuchar el soplo holosistólico, click aquí]

Síndrome de Barlow también denominado Prolapso valvular mitral

En 1963, John Brereton Barlow describió el prolapso valvular mitral como “una enfermedad congénita en la cual una
o ambas valvas de la válvula protruyen hacia la aurícula izquierda durante la sístole ventricular”.

✓ Es una causa importante de IM, ocurre en el 2 a 6% de la población.

✓ Existe redundancia de las valvas que involucra más la valva anterior.
✓ Se puede asociar al síndrome de Marfan o alteraciones primarias del tejido conectivo.
✓ Se asocia a disfunción del sistema nervioso autonómico: pacientes que suelen tener, por ejemplo, tendencia
a la hipotensión arterial, síncope neurocardiogénico, disautonomía.
✓ Presencia de arritmias supraventriculares: al momento de colapsarse la válvula puede estimular el tejido
auricular y generar la presencia de arritmias.
Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas del prolapso de la válvula mitral pueden ser variadas. La mayoría de los enfermos se
encuentran asintomáticos.

Los síntomas descritos incluyen fatiga, palpitaciones, dolor precordial [suele ser muy diferente al presentado en los
problemas isquémicos: se describe como dolor punzante; de aparición súbita; duración variable; normalmente no se
relaciona a los esfuerzos]. Como se relaciona a problemas de disautonomía y síncope neurocardiogénico, se puede
presentar síncope o sensación de síncope [lipotimia]. Algunos pacientes tienden a padecer ansiedad, nerviosismo
y/o crisis de pánico; al parecer puede ser como consecuencia de que el paciente sabe que tiene un problema de tipo
cardiovascular.

Si el prolapso ocasiona una IM es severa, las manifestaciones clínicas serán propias de la IM. ¿Qué causa el dolor en
los pacientes? El dolor precordial se ha atribuido a la tensión ejercida sobre las cuerdas tendinosas sujetas al músculo
papilar de la válvula mitral.

Exploración física

A los individuos con prolapso de la válvula mitral se les describe con peso corporal bajo [delgados], presión arterial
normal o disminuida, e incluso pueden presentar hipotensión ortostática. Los hallazgos auscultatorios más
importantes son un primer ruido reforzado y un clic sistólico [mesosistólico] separado del primer ruido, seguido por
un soplo meso o telesistólico que pueden enmascarar el segundo ruido cardíaco. El soplo sistólico se debe a la
regurgitación mitral y también puede relacionarse a vibraciones de las cuerdas tendinosas [cuando se traccionan en
exceso] y de las valvas. La duración del soplo se relaciona al momento en que aparece el prolapso. Cuando el soplo
está al final de la sístole, la IM no es severa. [No todos los pacientes con prolapso mitral tienen IM, y, por tanto, no
siempre se escuchará el soplo]. Si la IM se intensifica, el soplo se tornará más temprano y llega a ser incluso
holosistólico [Si el prolapso evoluciona y se vuelve severo, el soplo cambiará a soplo holosistólico].

En algunos pacientes, el prolapso ocasiona IM, por lo que presentan un clic mesosistólico y un soplo telesistólico
[representa la fuga de sangre del ventrículo hacia la aurícula izquierda]

[Ir al video para escuchar la auscultación del prolapso valvular mitral, click aquí]

Radiografía en IM

Se ven afectadas las cavidades izquierdas del corazón, por lo tanto, habrá crecimiento tanto de la aurícula como del
ventrículo izquierdo. Entre más grave y crónico sea, será de mayor importancia. Puede haber datos de congestión
pulmonar [el pulmón se ve más blanquecino]; aumento del infiltrado pulmonar; y, en algunos casos, puede llegar a
haber calcificación en el anillo valvular o de la misma válvula [esto último sería observado con fluoroscopia].
 ✓ Cardiomegalia con crecimiento del ventrículo izquierdo y crecimiento de la
aurícula izquierda [dato más común en casos crónicos graves]
✓ Signos de edema intersticial son menos intensos que en la estenosis mitral
✓ Calcificación del anillo o válvula

Electrocardiograma

Se caracteriza por:

✓ Crecimiento auricular izquierdo

✓ Crecimiento ventricular izquierdo
✓ En ocasiones, pueden aparecer ondas T altas y picudas que
representan la sobrecarga diastólica del ventrículo izquierdo.
✓ Con el tiempo, si hay dilatación auricular, se pierde el ritmo sinusal y
pueden aparecer arritmias como la fibrilación auricular.
✓ Crecimiento global, en fase tardía: puede representar una
insuficiencia cardíaca global.

No hay hallazgos patognomónicos electrocardiográficos de la IM, sin embargo, puede haber ciertos cambios se
relaciona con patologías específicas, por ejemplo: IM por un problema isquémico.

Ecocardiografía

Es uno de los estudios más importantes para diagnosticar la IM y sobre todo ayuda a la cuantificación de la severidad
de la IM. Este demuestra el grado de crecimiento de la aurícula izquierda y de sobrecarga de volumen del ventrículo
izquierdo. Permite avanzar el diagnóstico etiológico (rotura de cuerdas, prolapso, aspecto reumático, dilatación del
anillo, etc.) lo que puede ser importante en la decisión terapéutica.

En el Doppler color se identifican colores primarios, un color rojo [el flujo que se acerca al transductor] y el color azul
[el flujo que va en sentido contrario al transductor]. Cuando hay lugares o flujos turbulentos, se presenta un mosaico

Tratamiento

La insuficiencia mitral en sí no requiere un tratamiento específico. Si el paciente desarrolla insuficiencia cardíaca, se

brindará tratamiento. La utilización de Digoxina [o digital] está indicada sobre todo en pacientes que presentan
fibrilación auricular con taquicardia y con datos de disfunción sistólica. Se puede utilizar profilaxis para endocarditis
si el paciente será sometido a algún procedimiento que genere bacteriemia.

El tratamiento definitivo es reparar la válvula con una plastia valvular o una sustitución valvular mitral, es decir, la
colocación de una prótesis valvular. Existen prótesis biológicas y prótesis mecánicas.

Prótesis biológicas: No requieren de anticoagulación crónica. Se calcifican rápidamente en niños y jóvenes y sobre
todo en pacientes con insuficiencia renal, por lo cual no son los candidatos ideales para este tipo de prótesis. La
mayoría disfunciona a los 10 años de implantación. Está indicado principalmente en pacientes mayores de 60 años, en
quienes el tratamiento anticoagulante está contraindicado; mujeres jóvenes en edad reproductiva que buscan
embarazarse, ya que la Warfarina está contraindicada en el embarazo.
Prótesis mecánicas: Requieren anticoagulación definitiva [sin anticoagulantes, la prótesis tendría trombos]. Se debe
vigilar el efecto del anticoagulante con medición del TP (Tiempo de Protrombina) y sobre todo el INR (Índice
Internacional Normalizado). Puede ocasionar complicaciones por sangrado, pero tiene una vida útil prolongada.