CASO CLINICO PRACTICA CLINICA III AÑO 2021

INSTRUCCIONES:

Para el desarrollo de este caso guiado usted deberá trabajar en equipo con sus
compañeros de grupo, desarrollando la totalidad de las actividades y deberá presentarse
junto a ellos a una interrogación en la que se presentarán todas las áreas trabajadas.

Finalmente se enviará su pauta al correo electrónico, la que debe ser recepcionada como
conforme por su persona, la nota final de la práctica es individual.

Debe enviar antes del día de la interrogación el caso completamente trabajado en formato
Word, agregando los nombres de todos los integrantes.

Lea el siguiente caso clínico y a continuación desarrolle las preguntas e intervenciones que
se solicitan más adelante, considerando las indicaciones y guía proporcionada por tu
docente tutor, cumpliendo con el envío de los avances y el trabajo final de acuerdo a las
fechas establecidas en la reunión sincrónica inicial.
Caso clínico planteado:
Paciente masculino de 80 años de edad, Juan Bahamondes Paredes, domiciliado en la
comuna de Doñihue. Habita vivienda de material ligero, compuesta por una habitación en
la que se encuentra el living-comedor, conectados con la cocina, un baño dentro de la
casa y dos habitaciones, en una de ellas duerme Don Juan junto a su esposa de 76 años y
una de sus nietas de 10 años de edad. En la segunda habitación duerme la hija de Don
Juan, junto su pareja y dos niños en un camarote de 5 y 3 años edad.

La familia es visitada regularmente por dos amigos de su yerno y tres niños de 7 y 5 años
de edad, los que son vecinos y amigos de sus nietos.

El paciente realiza la primera consulta en el servicio de urgencia de su comuna (SAPU) el

día 03 de septiembre, de aquí se obtienen los siguientes datos:

Anamnesis: Acude adulto mayor acompañado por su hija, con antecedentes de

hipertensión en tratamiento con mala adherencia al mismo, desde el día de ayer se siente
decaído, ha estado inapetente los últimos tres días y con algunos cambios conductuales
que lo hacen responder de forma un poco agresiva.

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Sus parámetros vitales:

PARÁMETRO VITAL RESULTADO

Presión arterial 156/96 mmHg

Frecuencia cardiaca 80 por minuto

Frecuencia respiratoria 21 por minuto

Saturación 90%

Temperatura axilar 37,4°

Tabla1: Parámetros vitales

El médico decide traslado a hospital de referencia para completar el estudio y comenzar

tratamiento.

Al llegar al Hospital, es evaluado por médico de turno, quien indica exámenes, con los
siguientes resultados:

EXAMEN RESULTADO

Recuento de leucocitos 13.800 mm3

Creatinina 1.0 mg/dl

Examen de orina completa Sin alteraciones

Radiografía de tórax Condensaciones en lóbulo inferior del pulmón

izquierdo y derecho

Tabla 2: Exámenes tomados en urgencia

Después de la evaluación médica se decide hospitalizar con los siguientes diagnósticos:

- Neumonía adquirida en la comunidad

- Observación de infección respiratoria por COVID-19
- Hipertensión arterial
- Deshidratación moderada

Indicaciones:

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 - Reposo relativo
- Aislamiento de acuerdo a patología en observación.
- Régimen hipo sódico
- Hidratación por boca 1.000 ml al día a tolerancia
- Suero fisiológico 500 ml + 2 gramos de Nacl + 1 gramos de Kcl cada 8 horas
- Ceftriaxona 1 gramo cada 12 horas por vía endovenosa
- Metamizol sódico 1 gramo cada 8 horas por vía endovenosa en caso de fiebre
mayor a 38°C o dolor
- Paracetamol 500 mg. Cada 8 horas por vía oral
- Losartan 50 miligramos por día por vía oral
- Aspirina 100 miligramos por día por vía oral
- Clexane 40 miligramos por día por vía subcutánea

Además, se indican los siguientes exámenes complementarios para evaluar la evolución

del paciente:

Examen Resultado

Eritrocitos 3,9 millones/ml

Hemoglobina 11 gr/dl.

Hemograma + VHS Hematocrito 37%

Leucocitos 14.500 x mm3

Plaquetas 350.000 x mm3

Glicemia 115 mg/dl.

GOT 37 UI/LT

Perfil hepático GPT 33 UI/LT

Fosfatasa alcalina 100 UI/LT

Colesterol total 240

Perfil lipídico Colesterol HDL 38 mg/dl.

Colesterol LDL 210 mg/dl.

Triglicéridos 250 mg/dl.

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 PCR para COVID-19 Negativa

2 baciloscopias Ambas Negativas

Tabla 3: Exámenes tomados en servicio de hospitalización.

Al examen físico presenta:

Estado de conciencia: Vigil, desorientado en espacio y tiempo, un poco inquieto, poco

colaborador al examen.

Estado general: Contextura media, higiene conservada.

Postura: Bipedestación con dificultad, se traslada en silla de ruedas hasta sector de

hospitalización.

Cabeza: Presenta simetría de cráneo, se aprecia hendidura leve en zona frontal por cicatriz
antigua, pelo con canicie y alopecia localizada en zona frontal, en la que además se
muestran lesiones por lentigo senil.

Cara: Ojo derecho con presencia de Ptosis palpebral, conjuntivas en ambos ojos de color
rosado pálido, pupilas reactivas a la luz de forma sincrónica. Oídos con presencia de
otorrea. Nariz simétrica sin alteraciones, boca con presencia de perdida de piezas
dentarias y utilización de prótesis removible superior e inferior, higiene regular.

Cuello: Ganglios no palpables, sin presencia de nódulos, glándula tiroides sin alteraciones
a la palpación.

Tórax: Simétrico, sin lesiones evidentes, mamas poco turgentes, presencia de Ptosis
mamaria, no se palpan aumento de volumen ni deformaciones.

Abdomen: Blando, depresible, sin dolor con cicatriz antigua en zona de hipocondrio
derecho y fosa iliaca derecha.

Extremidades superiores: Ambas presentes, movilidad conservada, sensibilidad y fuerza

adecuadas.

Extremidades inferiores: Ambas presentes movilidad presente, sensibilidad levemente

disminuida en ortejos, fuerza alterada, por lo que no puede sostenerse en pie sin ayuda
por mucho tiempo.

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Zona genital: Ambos testículos escroto el que se encuentra con turgencia disminuida,
escaso vello en la zona, prepucio retráctil sin presencia de secreciones, glande integro, la
evacuación es espontánea sin necesidad de utilizar dispositivos.

Zona anal: No se observan secreción ni erosiones, relata que la evacuación es día por
medio sin dificultad y la consistencia de las deposiciones es normal.

UTILIZANDO LOS ANTECEDENTES ANTES ENTREGADOS RESPONDA LAS SIGUIENTES

PREGUNTAS:

1. Realice al menos dos preguntas que usted considere necesarias (que aporten a la
condición del paciente) para realizar anamnesis remota.

● ¿Usted sabe si algún miembro de su familia presenta algún antecedente mórbido?

● ¿usted está tomando algún medicamento? ¿cuales?

2. Realice al menos dos preguntas que usted considere necesarias (que aporten a la
condición del paciente) para realizar anamnesis reciente o próxima.

● ¿Puede usted decirme hace cuanto comenzó a tener este tipo de síntomas?
● ¿puede describir cuáles son sus hábitos alimenticios en un día normal, integrando
también si es que consume tabaco y cuantas veces al día?

3. De acuerdo a su impresión ¿Por qué este paciente fue derivado a un hospital?

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 En primer lugar se tienen que tener en consideración que el control de signos
vitales se puede realizar en la atención primaria.
Posterior a esto también se debe considerar que debido a los signos y síntomas
que presenta el paciente al llegar al SAPU añadiendo también sus signos vitales
está de más decir de que se debe derivar a la atención secundaria, debido a que
la atención secundaria presenta instrumentos ya se han avanzado o con una
tecnología mucho más avanzada además de médicos tratantes y especialidades.
Por lo tanto el paciente requería de esto instrumento y de estos médicos tratantes
y especialidades, podemos ver que al paciente se le dio una orden de exámenes
ya sean de orina de sangre y también una radiografía de tórax por lo cual la
atención secundaria tiene los implementos necesarios para realizar estos
exámenes y también para el tratamiento y recuperación eficaz de él.
En pocas palabras la atención primaria otorga una atención más equitativa y
facilita este acceso oportuno que otorga está red de urgencia,y busca anticiparse
ante cualquier enfermedad.
Y la atención secundaria brinda está atención de mayor complejidad como se
habla anteriormente este nivel presenta más instrumentos,más
herramientas,especialidades,etc

4. Clasifique los signos vitales que presenta el paciente

Parámetro vital resultado clasificación 

Presión Arterial 156/96mmhg Hipertensión

Frecuencia cardiaca 80 por minuto Normocardico

Frecuencia Respiratoria 21 por minuto Taquipnea 

Saturación  90% Hipoxia moderada

Temperatura axilar 37,4° Subfebril

5. Para los exámenes que se toman en el servicio de urgencia (segunda tabla),

indique para que se toma cada uno de ellos y que significan los resultados que se
presentan.

Examen Definición de Resultado obtenido Significado de

Examen Resultado 

Recuento Se realiza 13.800mm3 Tiene un nivel alto de

de principalmente para la GB circulando por la
leucocitos detección inmune que sangre, puede ser

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 tenga el paciente principalmente por una
contra infección.
microorganismos una variedad de
infecciosos y enfermedades puede
sustancias extrañas provocar ciertas
alteraciones de glóbulos
blanco a largo plazo

Creatinina Mide el 1.0mg/dl Se presenta dentro de

funcionamiento en sí los rangos normales de
de los riñones al la creatinina por lo
momento de filtrar que se puede definir
estos desechos de la que los riñones filtrar
sangre bien los desechos de la
sangre

Examen de permite detectar Sin alteraciones no se observan

orina infecciones en las presencias de
completa vías urinarias, infecciones en vías
enfermedades renales urinarias
y diabetes.

Radiografía va a detectar Condensaciones en Se presenta

de tórax principalmente la lóbulo inferior del acumulación de líquido
existencia de alguna pulmón izquierdo y que puede ser por esta
inflamación, infección, derecho inflamación del pulmón
cáncer, etc.  que comprende a estos
alveolos (composición
de los lóbulos) Debido a
la neumonía es posible
que tenga este
síndrome de
condensación

6. Describa de forma breve cada una de las patologías que presenta el paciente.

Neumonía adquirida en la comunidad: proceso infeccioso adquirido en el medio

comunitario, por lo tanto, es una infección aguda del parénquima (tejido conectivo
alrededor de los vasos y bronquios) pulmonar, qué se caracteriza por aparición de
fiebre, síntomas respiratorios.

Hipertensión arterial: enfermedad crónica producto a la elevación anormal y

persistente de la presión arterial.

7. Para las indicaciones que se le entregan al paciente indique:

a) De que se trata el reposo relativo y que actividades puede realizar el paciente

El reposo relativo consiste en restringir las actividades físicas en las que se

disponga de esfuerzos en las que el adulto mayor se pueda cansar, como, por

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 ejemplo, las cargas pesadas, encuclillarse, subir escaleras, estar de pie
muchas horas o caminar muchas horas.

Las actividades que se pueden hacer en este periodo serán aquellas que
necesitan muy poco esfuerzo por parte del paciente, como, por ejemplo, podría
levantarse al baño de la habitación cuando él lo requiera y volver, puesto que
no es necesario que se encuentre las 24 horas del día acostado.

b) Dé que se trata el régimen indicado al paciente

El régimen indicado para el paciente es el régimen hipo sódico, que consiste

en una dieta baja en sal y sodio con un consumo óptimo de 2.900 mg.

Este tipo de régimen está indicado para pacientes en hipertensión arterial

(puesto que ayuda a disminuirla), cardiopatías y en general, está destinada
para toda la sociedad.

El régimen consistirá de lo siguiente: carnes (vacuno), aves y pescado sin sal,

frutas y verduras, lácteos (leche, yogurt), huevos, legumbres, agua, etc.

c) Indique el tipo de precaución adicional (aislamiento) que debe implementar

en el paciente, porque se utiliza en esta enfermedad y que EPP y medidas
debe instalar.

El paciente solo se encuentra con una NAC, debido a que el examen de

COVID 19 salió negativo. El aislamiento que se podría usar para esta ocasión
sería por gotitas y contacto, utilizando mascarilla quirúrgica, guantes, pechera
y antiparras.

El paciente no podrá recibir visitas, y lo ideal es que su pieza sea privada o

puede ser compartida mediante una distancia de 1 metro, con una cortina que
los separe.

d) Indique por que debe entregar la hidratación a tolerancia en el paciente

La hidratación será a tolerancia por vía oral, debido a que el paciente se

encuentra con una deshidratación moderada, que se puede administrar la
hidratación por boca, pero idealmente, hasta donde el paciente pueda o en las
condiciones que él se encuentre, ya que, al estar desorientado en tiempo y
espacio, puede que no colabore con la hidratación oral.

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 e) Realice cálculo de macro gotas para administrar fluidos por vía endovenosa
en este paciente de acuerdo a la indicación del médico.

Suero fisiológico 500 ml + 2 gramos de Nacl + 1 gramos de Kcl cada 8 horas

500 ml 3x8hrs= 20.83 ml/h 

Como resultado, podemos pasar 21 macro gotas por minuto.

f) Para los medicamentos que se le indicaron al paciente (incluyendo también

NaCl y KCL) indique la presentación, la vía de administración, el efecto
terapéutico y los principales efectos adversos.

● Cloruro de sodio (NaCl)

Presentación: este medicamento es una solución inyectable que se presenta en

ampollas al 10%, al 20%.

Vía de administración: Intravenosa (I.V)

Efecto terapéutico: Electrolitoterapia

Efectos adversos: trombosis venosa o flebitis extendida desde el lugar de la inyección,

extravasación e hipervolemia, dolor o reacción local, irritación venosa, fiebre, infección en
el lugar de la inyección.

●  Cloruro de potasio (KCL)

Presentación:

inyectable 10% caja con 100 ampollas de 5 y 10 ml

inyectable 14,9% caja con 100 ampollas de 5 y 10 ml

inyectable 20% caja con 100 ampollas de 5 y 10 ml

Vía de administración:  infusión intravenosa I.V

Efectos terapéuticos: antihipokalemico. Restaurador de electrolitos.

Efectos adversos: Elevados de niveles séricos de potasio, manifestándose

principalmente por alteraciones neuromusculares y cardíacas, dolor en la inyección,
necrosis en caso de extravasación, flebitis en caso de concentraciones demasiadas altas.

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● Ceftriaxona:

Presentación:

Vial con 1 g de ceftriaxona sódica en polvo + ampolla con 10 ml de agua para inyección.

Vía de administración: intramuscular (I.M), intravenosa (I.V)

Efectos terapéuticos: está indicada para el tratamiento de infecciones graves causadas

por microorganismos sensibles a ceftriaxona  

Efectos adversos: estomatitis, glositis, diarrea, náuseas.

● Metamizol sódico

Presentación: solución inyectable 2 g

Vía de administración: intramuscular profundo   intravenosa

Efectos terapéuticos: el metamizol sódico produce efectos analgésicos, antipiréticos,

antiespasmódicos y antiinflamatorios.

Efectos Adversos: reacciones de hipersensibilidad, las más importantes son discrasias

sanguíneas (agranulocitosis, leucopenia, trombocitopenia).

Paracetamol

Presentación: comprimidos 500 mg

Vía de administración: vía oral

Efectos terapéuticos: analgésico – antipirético.

Efectos Adversos: hipotensión, hepatotoxicidad, erupción cutánea, alteraciones

hematológicas, hipoglucemia malestar, nivel aumentado de transaminasas.

● Losartan 50 miligramos

Presentación: comprimidos recubiertos

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Vía de administración: vía oral

Efectos terapéuticos: Antihipertensivos

Efectos Adversos: hipotensión, hepatotoxicidad, alteraciones hematológicas,

hipoglucemia, piuria estéril.

● Aspirina 100 miligramos

Presentación: Comprimidos 100mg

Vía de administración: vía oral

Efectos terapéuticos: Analgésico – Antipirético

Efectos adversos: aumento del riesgo de hemorragia, hematomas, epistaxis, sangrado

urogenital y /o gingival, rinitis.

Clexane 40 miligramos

Presentación: cada jeringa prellenada de 0,4 ml contiene enoxaparina 40 mg excipientes:

agua para inyectable c.s.p 0,4ml.

Vía de administración: Vía subcutánea, intravenosa

Efectos terapéuticos:  Heparina de bajo peso molecular con acción antitrombótica.

Efectos adversos: hemorragia, anemia hemorrágica, trombocitopenia, trombocitosis,

reacción alérgica, aumento de enzimas hepáticas.

g) Para los exámenes que se toman en el servicio de hospitalización (tercera

tabla), indique para que se toma cada uno de ellos y que significan los
resultados que se presentan.

● Hemograma + VHS

El hemograma es un examen de sangre que evalúa el estado de salud general y que

puede detectar, monitorizar o diagnosticar enfermedades como anemia, leucemia,
cánceres, trastornos hemorrágicos e infecciones.

El hemograma se realiza con una muestra de sangre obtenida por punción venosa, o en
un dedo o en el talón de los recién nacidos,

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Glóbulos rojos o eritrocitos: que son las células que transportan el oxígeno a los
tejidos.

Resultados: 3.9 millones/ml. El valor está por debajo del rango normal indicando la
anemia.

Hemoglobina: que es la proteína de los glóbulos rojos y que realiza el transporte de

oxígeno.

Resultados: 11 gr/dl. El valor está por debajo del rango normal, indicando una posible
anemia o falta de hierro. 

Hematocrito: que es la proporción de los glóbulos rojos respecto del componente líquido
o plasma de la sangre.

Resultados: 37%. Valor en rangos normales.  

Glóbulos blancos o leucocitos: que forman parte del sistema inmune del organismo y
por ello, combaten muchas infecciones bacterianas y virales.

Resultados: 14.500 x mm3. El valor se encuentra alterado indicando una posible infección
o que sus mismas enfermedades y trastorno lo provoquen. 

Plaquetas: participan del proceso de coagulación de la sangre.

Resultados: 350.000 x mm3. Valor en rangos normales. 

VHS: el hemograma es un examen de sangre que evalúa el estado de salud general y

que se puede detectar, monitorizar o diagnosticar enfermedades como anemia, leucemia,
cánceres, trastornos hemorrágicos e infecciones.

●  Glicemia

Habitualmente, cuando se desea descartar una diabetes, el médico tratante solicita un

examen de glicemia, el que consiste en una toma de sangre, generalmente matinal, si los
resultados son mayores a 200mg/dl y existen síntomas sugerentes, se confirma el
diagnóstico y no se requiere otros exámenes.

Resultados: 115 mg/dl. El valor se encuentra alterado, indicando una prediabetes.

● Perfil hepático

El perfil hepático es un examen de sangre en el que se mide la presencia de algunas

enzimas, proteínas y bilirrubina en sangre, con el objetivo de determinar si existe alguna
alteración en el hígado.

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Enzimas AST o GOT: su presencia en sangre también aumenta cuando se dañan las
células del hígado.

Resultados: 37 UI/LT. Valor en rangos normales. 

Enzimas AST o GPT: se elevan cuando las células hepáticas están diseñadas.

Resultados: 33 UI/LT. Valor en rangos normales. 

Fosfatasa alcalina: esta enzima se encuentra en diversos tejidos y puede elevarse por
litiasis biliar, cirrosis, problemas óseos, niños y adolescentes en etapa de crecimiento.

Resultados: 100 UI/LT. Valor en rangos normales.

● Perfil lipídico

El perfil lipídico es uno de los exámenes más solicitados para determinar el colesterol en
la sangre.

El perfil lipídico es un grupo de exámenes de laboratorio que los médicos suelen solicitar
para determinar los niveles de lípidos en la sangre, como el colesterol y los triglicéridos,
cuya alteración está relacionada con las enfermedades cardiovasculares.

Colesterol total: suma del contenido de colesterol en la sangre.

Resultados: 240. El valor se encuentra alterado y es posible que se te formen depósitos

grasos en los vasos.

Colesterol HDL (colesterol bueno): lipoproteínas que mantienen las arterias

permeables.

Resultados: 38 mg/dl. El valor está alterado, generando un riesgo.

Colesterol LDL (colesterol malo): lipoproteínas que en altos niveles se pueden

depositar en las arterias y así reducir el flujo sanguíneo.

Resultados: 210 mg/dl. El valor está alterado y puede producir una peligrosa acumulación
de colesterol y otros depósitos en las paredes de las arterias, más conocido como
ateroesclerosis.

Triglicéridos: es una prueba que mide los niveles de grasa en la sangre, entre ellos los
triglicéridos y el colesterol.

Resultados: 250 mg/dl. El valor se encuentra alterado, siendo un signo de otras

afecciones que aumentan el riesgo de sufrir enfermedad cardíaca y accidente
cerebrovascular.

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 ● PCR para Covid 19:

Este examen sirve para comprobar si una persona está infectada o no por Covid 19.

Resultados: Negativo. El resultado significa que no está infectado por el Covid-19.

● Baciloscopia: 

Es un examen que mediante la cual se identifican y observan mediante un microscopio,

bacterias con forma cilíndrica llamadas bacilos. Habitualmente la bacteria que produce la
enfermedad de la tuberculosis llamada Mycobacterium tuberculosis o bacilo de koch, en
una muestra de material orgánico, generalmente es un esputo.

Resultados: 2 negativas. El resultado significa que no se encuentra infectado de

tuberculosis. 

h) Analice la presentación del examen físico, revise las palabras que a su juicio le
aportan en el lenguaje técnico y desarrolle un glosario (serán utilizadas en la
interrogación final)

Glosario

❖ Vigil: despierta y se mantiene en ese estado espontáneamente.

❖ Bipedestación: estar o permanecer de pie.

❖ Ptosis palpebral: párpado caído.

❖ Ptosis mamaria: alteración estética en la que se observa un descenso

de la mama.

❖ Otorrea: presencia de una secreción patológica en el oído y puede

presentar una textura acuosa, purulenta o aparecer mezclada con un
poco de sangre.

i) Determine todas las necesidades alteradas que presenta en paciente de

acuerdo a Virginia Henderson, estas deben ser jerarquizadas (partiendo de la
más importante) para cada una identifique sus causas y enuncie al menos
tres actividades que como TENS debería realizar.

Necesidad alterada Causas Actividades del TENS

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 Neumonía ● Controlar signos vitales
adquirida en la
comunidad   ● Control de la frecuencia
respiratoria.
Paciente con
Respirar con normalidad taquipnea. ● Colocar al paciente
oxigenoterapia

● Colocar al paciente en
posició n Semi fowler

Deshidratación ● Educar y explicar al

moderada paciente a que tome sus
medicamentos.
Hipertensión
● Vigilar al paciente de su
alimentació n e hidratació n
Comer y beber
y que cumpla con los
adecuadamente horarios correspondientes. 

● Ver estado nutricional del

paciente.

● Educar al paciente sobre la

alimentació n.

Mantener temperatura Paciente subfebril

corporal ● Vestir y mantener al
paciente con una vestimenta
ligera.

● Controlar T°.

● Mantener una temperatura

ambiental en la habitación.

● Administración de
antipiréticos según la

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 prescripción médica, cuando
se encuentre febril

Bipedestación
● Ayudar al paciente a
con dificultad
mantener una buena
postura.

Necesidades de ● Ayudar a movilizar al

moverse y mantener paciente.
posturas adecuadas
● Educar al paciente de tipos
de ejercicios que pueda
realizar.

Cambios
conductuales ● Entregar trípticos o folletos
con información sobre
problemas en la familia

Núcleo familiar ● Conversar con el paciente y

presente que pueda confiar en
Evitar los peligros del nosotros
entorno
● Derivar al paciente al
psicólogo para ver si puede
presentar depresión.

● Realizar una visita

domiciliaria para ver el grupo
familiar del paciente

Paciente se
encuentra ● Hablar con el paciente para
decaído que pueda confiar en
nosotros y lo podamos
ayudar
Comunicarse con los
demás
● Consultar a los familiares
que esta pasando con el
paciente.

● Entregar trípticos o folletos

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17