CAPITULO I APLICACIN DE PROCESO DE ATENCIN EN PERSONA CON SHOCK SEPTICO I.

DESCRIPCION DEL CASO: paciente de sexo masculino de 58 aos de edad fue referido del centro de salud de Quebrada yanatile con

diagnostico absceso heptico, actualmente hospitalizado en el hospital Antonio Lorena de cusco en el servicio de unidad cuidados de intensivo (UCI) en su segundo da posoperatoria, Esposa refiere que hace 10 das empez con sensacin de alzas trmicas ,cefalea, nauseas , vmitos, dolor abdominal difuso, edemas en miembros inferiores ,dificultad para respirar mas deposiciones liquidas por tal motivo acude al centro de salud Quebrada yanatile . Acude el paciente dolor abdominal difuso persisten los edemas en miembros inferiores, paciente miccin hematuria, no cesan las deposiciones liquidas y personal de enfermera refiere que sufre de insumi. El registro de sus funciones vitales sin mayores alteraciones, por encontrarse inconsciente con asistencia respiratoria con presencia de abundante secreciones orogaringeo, paciente a nivel de cuello con de

presencia de catter de va central a la altura de la clavcula derecha en vena yugular por el que se administra terapia ev indicado ( dx al 5% + alternando con cloruro de sodio al 9%y agregados , antibiticos de terapia ,diurticos como la furasemida ) ,

SIGNOS Y SNTOMAS PRINCIPALES: Dolor abdominal difuso. Edemas en miembros inferiores.

FUNCIONES BIOLGICAS: Orina Deposiciones Sudor Sueo : hematuria. : liquidas : ausente. : insomnio. (refiere Lic. Del turno

2. EXMENES AUXILIARES FUNCIONES VITALES:

Temperatura Presin Arterial Frecuencia cardiaca Frecuencia Respiratoria

: 36 C. : 110/70 mmHg : 120 x : 24 x

EXMENES AUXILIARES: HEMOGRAMA COMPLETO: VALORES NORMALES : 10.5 : 30.7% : 24450 : 86.7% : 10.2% : 1% : 1% : 6% : 126000 : Negativo : 74mm/h : 1.1 : 0.32 mg/dl : 0.14 mg/dl Varones

Hemoglobina Hematocrito Leucocitos Neutrfilos Linfocitos Eosinfilos Basfilos Abastonados Plaquetas

Hb: 13.8 a 17.2 g/dL Hto: 40.3 y el 50.7 % Leucocitos: 4,500 a 10,000 mm3 Neutrfilos: 2.500 y 7.500mm3 Linfocitos: 1.300 - 4000 mm3 Eosinfilos: 50-500mm3 Basfilos: 0,1 - 1,5mm3 Monocitos: 150 y 900mm3 Plaquetas: 150.000 - 450.000mm3 Creatinina: 0.7 - 1.3 mg/dL Bilirrubina Total: 0.3 a 1.9 mg/dL. TGO: 10 32 U/L

Hemoparsitos Sedimentacin Creatinina Bilirrubinas Total Bilirrubina directa

Bilirrubina indirecta : 0.18 mg/dl TGO TGP Glucosa Urea : 47 : 29 : 137 : 81

Fosfatasa alc.

: 622

TRATAMIENTO Dextrosa 5 % 1000cc + 2 ampollas hipersodio + 1 de kalium Dextrosa 5 % 250cc + insulina 100 UI (iniciar si la glicemia > 180 mg/dl Meropenen 1 gr c/ 8 hs Metromidazol 1 gr c/ 12 hs Dextrosa al 5 % + gluconato de calcio al 10 % c/ 12 hs 50cc Dextrosa al 5% 100cc + nor adrenalina 12mg Cloruro de sodio al 9% 100cc + fentalino Cloruro de sodio al 9 % 100cc + midazolan Furosemida 40 mg Ranitidina de 50 mg c/ 12 hs c/ 8 hs c/ 8 hs 0.5mg 50 mg c/ 8 hs c/8hs va. Ev. va: va: ev va: ev va: ev va: ev va: ev va: ev va: ev va: ev va: ev

Metoclopramida 10 mg Enoxaparina 60mg Glutamina 13 gr

c/ 24 hs c/ 24 hs c/8 hs via: ev

Cloruro de sodio al 9 % + 1 ampolla de tramadol Control de funciones vitales Balance hdrico c/ 12 horas Control de AGA y electrolitis c/ 24 hs Control de presin venosa central c/ 6 hs (PVC)

3. DIAGNOSTICO DE ENFERMERA

Deterioro del intercambio gaseoso r/c hipo ventilacin alveolar por presencia de secreciones y estado de conciencia.

Alteracin de la perfusin tisular cerebral r/a falta de oxigenacin.

Alteracin del equilibrio hidroelectroltico por exceso o defecto r/c presencia de edemas e/ por pvc> a 8 cm.

Alteraciones de la normotermia corporal relacionado a agentes lesivos y biolgicos por hipertermia

Riesgo de la alteracin en la integridad cutnea r/c estado de conciencia por inmovilidad y estado nutricional

DIAGNOSTICO Deterioro del intercambio gaseoso r/c hipo ventilacin alveolar por presencia de secreciones y estado de conciencia.

OBJETIVO Facilitar la oxigenacin y la ventilacin de los pulmones. Mantener vas areas permeables.

INTERVENCION DE ENFERMERIA (NIC) Observar y permeabilizar vas areas. Valorar el esfuerzo de la pared torcica y frecuencia respiratoria. Auscultar los ruidos respiratorios.

PRINCIPIOS CIENTIFICOS La permeabilidad de las vas areas favorecen a un buen intercambio gaseoso. La valoracin de la frecuencia respiratoria nos permite tomar decisiones inmediatas. La auscultacin de ruidos respiratorios nos permite identificar pasaje de murmullo vesicular en ambos campos pulmonares y/o alteraciones. La posicin semifowler favorece a la expansin pulmonar y disminuye el riesgo de aspiracin. El monitoreo de la saturacin de oximetro nos identifica alteraciones y evaluar el sistema ventilatorio.

EVALUACION Paciente libre de secreciones orofangeas y nasofarnge as y con saturacin de oxigeno dentro de los parmetros normales.

Mantener al paciente en posicin semifowler. Monitoreo de la saturacin de oxgeno. administracin de oxigeno de alto flujo por entubacin.

DIAGNOSTICO

OBJETIVO

INTERVENCION DE ENFERMERIA Administracin de oxigeno de alto flujo por intubacin endotraqueal. Nebulizar con bronco dilatadores. Administracin de analgesia(midazolan , fentanilo) Aspiracin de secreciones por tubo endotraqueal y boca segn necesidad y tcnica asptica.

PRINCIPIOS CIENTIFICOS La administracin de oxgeno a travs de un tubo endotraqueal favorece la regulacin de la funcin respiratoria del paciente. La nebulizacin favorece a la expansin de los bronquios y remover secreciones. La administracin de analgesia disminuye el esfuerzo respiratorio. La aspiracin de secreciones segn necesidad y tcnica asptica mejora el intercambio gaseoso y disminuye la aparicin de infecciones respectivamente. La fisioterapia respiratoria favorece a la movilizacin de secreciones Y/o expansin pulmonar.

EVALUACION

Realizar Fisioterapia respiratoria

DIAGNOSTICO Alteracin de la perfusin tisular cerebral R/a falta de oxigenacin

OBJETIVO Mejorar la perfusin del tejido cerebral.

INTERVENCION DE ENFERMERIA Evaluar cada hora el estado neurolgico del paciente a travs de la escala de valoracin RAMSAY O GLASGOW. Vigilar dimetro, tamao y reaccin pupilar.

PRINCIPIOS CIENTIFICOS La valoracin del estado neurolgico nos permite identificar el nivel de conciencia del paciente .

EVALUACION

Paciente mantiene saturacin de oxigeneno > 85%

La vigilancia de reflejos nos permite valorar alteraciones cerebrales.

Vigilar el patrn respiratorio Mantener en posicin semifowler

La vigilancia del patrn respiratorio nos permite identificar mejora de oxigenacin cerebral. La posicin semifowler permite mejorar la oxigenacin cerebral. El monitoreo de la funciones vitales nos permite valorar alteracin o normal funcionamiento del organismo.

Monitorizar funciones vitales.

DIACNOSTICO

OBJETIVO

INTERVENCION DE ENFERMERIA Valorar el estado de hidratacin del paciente (atreves de mucosas orales y piel, coloracin, edemas) Verificar los valores de hematocritos. Control de balance hidroelectroltico, en 6,12 y 24 horas. Control de diuresis horaria.

PRINCIPIOS CIENTIFICOS

EVALUACION

Alteracin del equilibrio hidroelectroltico por exceso o defecto R/C con presencia de edemas E/ Por PVC> a 8 cm.

Mantener un equilibrio hidroelectrolitico dentro de los parmetros normales.

Valoracin de signos de sobre hidratacin nos permitir realizar acciones de enfermera inmediatas. Los niveles de hematocrito nos indica la volemia en el organismo. El balance hidroelectroltico nos indica los ingresos y los egresos en 6,12 y 24 horas. El control de diuresis horaria nos permite identificar alteraciones y/o normal funcionamiento renal.

Paciente mantiene una PVC de 8 -12cm de H2O

DIACNOSTICO

OBJETIVO

INTERVENCION DE ENFERMERIA Monitoreo de la PVC. administracin de diurticos como la furosemida. Valoracin caracterstica de la orina.

PRINCIPIOS CIENTIFICOS

EVALUACION

la presin venosa central nos indican la cantidad de lquidos que s e encuentran en el organismos los diurticos como la furosemida actan interfiriendo el intercambio de sodio potasio y cloro disminuyendo la formacin de edemas e incrementando la diuresis. las caractersticas de la orina nos permite identificar alteraciones de la funcin renal.

DIACNOSTICO

OBJETIVO

INTERVENCION DE ENFERMERIA Valoras y monitorizar la temperatura. Aplicar medios fsicos (paos de agua tibia) Aplicacin de medios mecnicos (disminucin de cobertores) Administracin de antipirticos (metamizol)

PRINCIPIOS CIENTIFICOS

EVALUACION

alteraciones de la normotermia corporal relacionado a agentes lesivos y biolgicos por hipertermia.

Mantener normotermia del paciente dentro de los parmetros normales

El valorar y monitorizar la t0 nos permite identificar la evolucin del paciente. Los medios fsicos la dilatacin de los vasos permitiendo la irradiacin del calor. Los medios mecnicos favorecen a la perdida de calor por convexion y conduccin. El antipirtico actual a nivel del hipotlamo que es centro regulador de la to. El metamizol acta sobre el dolor y la fiebre reduciendo la sntesis de prostaglandinas pro inflamatoria.

Paciente mantiene temperatura corporal dentro de los parmetros normales.

DIACNOSTICO Riesgo de la alteracin en la integridad cutnea R/C estado de conciencia E/ por inmovilidad y estado nutricional

OBJETIVO Mantener integridad cutnea intacta del paciente.

INTERVENCION DE ENFERMERIA Movilizar y realizar cambios de posicin en cama cada hora al paciente de acuerdo a limitaciones. Realizar palmo terapia y/o masajes en puntos de presin. Mantener una cama y confortable (sin presencia de arrugas y migajas de alimentos) Colocar almohadas o cojines (guantes de agua) en prominencias seas. Hidratar las mucosas con pomadas hidratantes hidrosolubles: labios, nariz, mucosa nasal.

PRINCIPIOS CIENTIFICOS La movilizacin permite mejorar la circulacin sangunea en zonas prominentes. La palmo terapia y/o masajes favorece a la adecuada oxigenacin de clulas y la relajacin muscular respectiva. Una cama limpia y confortable favorece a la recuperacin del paciente. La hidratacin de las mucosas disminuir la aparicin de lesiones.

EVALUACION

Paciente se encuentra con piel intacta sin ningn punto de presin.

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