Universidad La Salle.

Facultad Mexicana de Medicina Curso de Extensin Universitaria para la Preparacin del Examen Nacional para Aspirantes a Residencias Mdicas.

Nombre: Caso Clnico 1a. Nmero de intentos: 3. Vigencia: 13 de Febrero del 2013. Horario: 7:00 a.m. a 11:30 p.m. Programar fijo.

Masculino de 35 aos, homosexual, tiene historia de diarrea de 4 semanas de evolucin, lquida, sin moco, sin sangre ni dolor abdominal, abundante. Se ha acompaado de prdida de 16 kg de peso. En la semana previa a acudir a consulta, se agreg fiebre de 39C, vespertina, acompaada de diaforesis, y adenomegalias cervicales y axilares. Se solicita prueba de ELISA para VIH, se le report como positiva, y posteriormente una carga viral con resultado de 155,000 copias, y una cuenta de CD4 de 32 clulas. Decide iniciar terapia antirretroviral altamente activa en base al siguiente criterio: a) Carga viral b) Tiempo de evolucin c) Cuenta de CD4 d) Prdida de peso e) Fiebre

CUNDO INICIAR EL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL La OMS recomienda que, en los programas de tratamiento antirretroviral emprendidos en entornos con recursos limitados, los adolescentes y los adultos infectados por el VIH inicien el tratamiento antirretroviral si estn en: El estadio IV de la OMS de la enfermedad por el VIH (SIDA clnico), independientemente del recuento de linfocitos CD4. Los estadios I, II o III de la OMS de la enfermedad por el VIH, con un recuento de linfocitos CD4 inferior a 200/mm3.

Los estadios II o III de la OMS de la enfermedad por el VIH, con un recuento total de linfocitos inferior a 1200/mm3. Se alienta a los pases a que, en la medida de lo posible, empleen los recuentos de CD4 en sus programas de tratamiento ARV y estudien la posibilidad de emplear tcnicas de recuento de CD4 sencillas y econmicas que ya hay disponibles para poder hacer un mayor uso de esa informacin en sus programas. Sin embargo, en los casos en los que no pueden hacerse esos recuentos, la presencia de un recuento total de linfocitos igual o inferior a 1200/mm3 puede emplearse como indicacin teraputica si hay ya sntomas de la enfermedad (es decir, estadios II o III de la OMS). Aunque el recuento total de linfocitos se correlaciona relativamente mal con el recuento de linfocitos CD4, combinado con el estadiaje clnico es un marcador til de pronstico y supervivencia. Para iniciar el tratamiento no se considera fundamental realizar una determinacin de la carga viral (basada por ejemplo en la concentracin plasmtica de ARN del VIH-1). En los nios, la OMS recomienda administrar una combinacin de antirretrovirales a los lactantes menores de 18 meses seropositivos cuando presenten una infeccin virolgicamente demostrada (mediante RCP del VIH, por deteccin del antgeno p24 tras la disociacin de los inmunocomplejos, o por cultivo del VIH) y enfermedad por el VIH de estadio III peditrico segn la OMS (es decir, SIDA clnico), o bien enfermedad de estadios I y II peditricos de la OMS con un porcentaje de CD4 < 20%. En los contextos en los que no se disponga de confirmacin virolgica, puede ofrecerse tratamiento antirretroviral combinado a los lactantes seropositivos que presenten el estadio III de la enfermedad segn la OMS y un porcentaje de linfocitos CD4 < 20%. En los nios mayores de 18 meses con anticuerpos contra el VIH, la OMS recomienda aplicar el tratamiento antirretroviral cuando presenten el estadio III de la OMS (es decir, SIDA clnico), con independencia del porcentaje de CD4. Para los nios ms mayores con estadio I o II de la OMS, se recomienda administrar tratamiento antirretroviral cuando el porcentaje de CD4 sea < 15%. Tabla A. Recomendaciones para iniciar el tratamiento antirretroviral en adultos y adolescentes con infeccin confirmada por el VIH Recuento de CD4 disponible: Enfermedad de estadio IV de la OMS, independientemente del recuento de linfocitos CD4 Estadio I, II o IIIa de la OMS; con recuentos de linfocitos CD4 200/mm3 b Recuento de CD4 no disponible: Enfermedad de estadio IV de la OMS, independientemente del recuento total de linfocitos Enfermedad de estadio II o III
a

de la OMS, con un recuento total de linfocitos

1200/mm3 c

Se recomienda tambin el tratamiento para los pacientes con estadio III de la OMS, incluidas las aftas orales recurrentes o persistentes y las infecciones bacterianas invasivas y recurrentes, con independencia del recuento de linfocitos CD4 o del recuento total de linfocitos. No se ha establecido el nmero preciso de linfocitos CD4 superior a 200/mm3 llegado el cual debe iniciarse el tratamiento antirretroviral; sin embargo, para tomar una decisin respecto al tratamiento deben tenerse en cuenta la presencia de sntomas y la tasa de disminucin de linfocitos CD4 (si se puede hacer tal prueba). Un nivel de CD4 de 200/mm3 corresponde a un porcentaje de CD4 del 15% aproximadamente. Si existen sntomas relacionados con el VIH y no es posible obtener el recuento de linfocitos CD4, este recuento puede ser reemplazado por un recuento total de linfocitos 1200/mm3. Esto tiene una utilidad menor en el paciente asintomtico. As pues, en ausencia de pruebas de CD4, los pacientes infectados an asintomticos (estadio I de la OMS) no deben recibir tratamiento, porque actualmente no existe ningn otro marcador fiable disponible en los entornos con recursos muy limitados. Tabla B: Recomendaciones para iniciar el tratamiento antirretroviral en lactantes y nios Prueba de linfocitos CD4 Recuento de CD4 disponible Edad Prueba diagnstica del VIH Recomendacin teraputica

<18 meses

Prueba virolgica positivaa

Estadio III peditrico de la OMS (SIDA), independientemente del porcentaje de linfocitos CD4b Enfermedad de estadio I peditrico de la OMS(asintomtica) o enfermedad de estadio II con porcentaje de CD4 < 20%c Enfermedad de estadio III peditrico (OMS) con porcentaje de CD4 < 20%

No se dispone de pruebas virolgicas para el VIH, pero el lactante es seropositivo o ha nacido de madre con infeccin confirmada. (Nota: para obtener un diagnstico definitivo de infeccin por el VIH, la prueba de anticuerpos contra el VIH debe repetirse a los 18 meses de

edad) Recuento de CD4 no disponible 18 meses Seropositivo para los anticuerpos contra el VIH Estadio III peditrico de la OMS (SIDA), independientemente del porcentaje de linfocitos CD4b Enfermedad de estadio I peditrico de la OMS(asintomtica) o enfermedad de estadio II con porcentaje de CD4 < 15%c Estadio III de la peditrico OMSb Tratamiento recomendadod no

< 18 meses

Prueba virolgica del VIH positiva No se dispone de prueba virolgica, pero el lactante es seropositivo o ha nacido de madre con infeccin confirmada

18 meses

Seropositivo para los anticuerpos contra el VIH

Estadio III de la peditrico OMSb

RCP del ADN del VIH, RCP del ARN del VIH, o determinacin del antgeno p24 tras la disociacin de los inmunocomplejos, o cultivo del VIH. Puede considerarse tambin el posible tratamiento antirretroviral de los nios que padecen una enfermedad avanzada de estadio II peditrico de la OMS, incluidos los casos de candidiasis oral grave recurrente o persistente fuera del periodo neonatal, prdida de peso, fiebre o infecciones bacterianas graves y recurrentes, independientemente del recuento de CD4. La decisin debe tomarse teniendo en cuenta la tasa de disminucin del porcentaje de CD4 (si es posible hacer tal prueba). En los entornos con recursos limitados, muchos de los sntomas clnicos de la clasificacin de estadios II y III peditricos de la OMS de la enfermedad no son especficos de la infeccin por el VIH y coinciden en gran medida con los observados en los nios sin infeccin por el VIH; por lo tanto, en general, en ausencia de pruebas virolgicas y de recuento de linfocitos CD4, en los lactantes < 18 meses de edad expuestos al VIH no debe considerarse el tratamiento antirretroviral, independientemente de los sntomas.

ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD Departamento de VIH/SIDA 20, avenue Appia CH-1211 Ginebra 27 SUIZA Organizacin mundial de la Salud Abril de 2002 p VIH (CDC

2.- Ya determinada la cuenta de CD4 actual Contra cual de los siguientes micoorganismos es necesario iniciar profilaxis? a) Cryptosporidium parvum b) Isospora belli c) Treponema pallidum d) Virus JC e) Pneumocystis jiroveci

La neumona por Pneumocystis jiroveci persiste como una de las infecciones oportunistas de mayor prevalencia en pacientes infectados con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). La neumona por Pneumocystis es la primera enfermedad grave que se manifiesta en muchos pacientes con infeccin por VIH, pero su incidencia ha declinado en forma significativa con la implementacin de la terapia antirretroviral altamente activa (HAART). A pesar de estos avances, el Pneumocystis permanece como el patgeno oportunista ms importante en personas infectadas por VIH que no reciben o no responden al HAART, y en aquellos que ignoran su condicin de infectados. Se estima que un 60% de los pacientes VIH positivos siguen infectndose por este agente en el transcurso de su enfermedad. El modo de transmisin se desconoce, pero se supone que la enfermedad se produce por activacin de microorganismos latentes adquiridos previamente. Las quimioprofilaxis ms importante junto a la de la tuberculosis es la de la infeccin por Pneumocystis Jiroveci (antiguamente pneumocystis carinii) que se realiza con Trimetroprim- Sulfametoxazol (cotrimoxazol) a dosis de 160/800 mg/da (1 comprimido "Forte") tres das por semana o 80/400 (1 comprimido "normal") diaria, que adems confiere proteccin frente al toxoplasma y a otras infecciones como isospora, salmonella, listeria, nocardia, legionella, haemophilus influenzae, neumococo, staphylococo aureus y bacilos gramnegativos.

La pentamidina en aerosol mensual, es ms cara y slo protege frente al P. Jiroveci, por lo que slo est indicada cuando no pueda utilizarse medicacin oral. La quimioprofilaxis frente al Pneumocystis Jiroveci y al toxoplasma gondii se puede suspender cuando el paciente lleve > de 6 meses de TARV con CD4 > 200 durante 3 meses y carga viral < 5000 copias/ml. (Antela et al, 2008)

3.- Cul de los siguientes esquemas antirretrovirales puede considerarse como terapia antirretroviral altamente activa (TARAA o HAART)?

a) b) c) d) e)

Zidovudina (AZT) + lamivudina (3TC) + estavudina (d4T) Zidovudina (AZT) + lamivudina (3TC) + efavirenz (EFV) Saquinavir (SQV) + ritonavir (RTV) + efavirenz (EFV) Efavirenz (EFV) + nevirapina (NVP) + estavudina (d4T) Didanosina (ddI) + lopinarvir/ritonavir (LPV/RTV) + delavirdina (DLV)

En aos recientes la incorporacin de los inhibidores de proteasas del VIH-1 al tratamiento de la infeccin por VIH trajo como consecuencia el establecimiento de terapias antirretrovirales combinadas de inhibidores de proteasas con anlogos nuclesidos, denominada terapia antirretroviral altamente activa (TAAA / HAART). Se ha reportado que la TAAA ha producido disminucin en la morbilidad y mortalidad atribuible a SIDA, incremento en el tiempo de sobrevida, disminucin de infecciones oportunistas definitorias de SIDA, mejoramiento de la respuesta inmune llegando a convertir la enfermedad en una condicin crnica. El uso de la terapia antirretroviral ha permitido modificar la historia natural de la infeccin por VIH convirtindola en una enfermedad crnica con una supervivencia alargada en el tiempo. Las recomendaciones de tratamiento han evolucionado mucho desde 1986 cuando se introdujo zidovudina (AZT), el primer anlogo de nuclesidos. La estrategia teraputica se revolucion en 1996-1997 con la introduccin de los inhibidores de la proteasa y posteriormente con la de los no anlogos. Las combinaciones de stos con AZT o con otros anlogos de nuclesidos tuvieron un impacto muy importante en el pronstico de la infeccin por VIH. Este hecho ha supuesto uno de los hitos ms impactantes en una enfermedad desde la introduccin de la penicilina en los aos 40. En dos aos se redujeron en un 60-80% la mortalidad, los ratios de sida y las hospitalizaciones por complicaciones asociadas al VIH2.

El objetivo principal del tratamiento es reducir la carga viral a niveles indetectables durante periodos de tiempo lo ms prolongados posible, ya que la viremia plasmtica es el indicador ms potente de la progresin de la enfermedad

Terapia Antirretroviral Altamente Activa

EJE DEL 1er ESQUEMA AZT/ 3TC 2 ITRAN TDF / FTC ABC / 3TC +

IP reforzado
Atazanavir /r Fosamprenavir / r Lopinavir / r Saquinavir / r

ITRNN COMPLEMENTO Efavirenz

4.- Si en ste caso se tratara de una paciente embarazada con infeccin por VIH, la recomendacin es: a) b) c) d) e) Mantener una carga viral menor de 100,000 Mantener una carga viral menor de 10,000 Mantener una carga viral mayor de 100,000 Mantener una cara viral mayor de 10,000 Mantener una carga viral menor de 1,000

CARGA VIRAL Es el nombre que reciben los procedimientos empleados para la cuantificacin del RNA viral existente en una muestra de sangre (plasma), empleando tcnicas de biologa molecular, que permiten detectar fragmentos del genoma del VIH-1.

Factores de Riesgo 1.- Factores de Riesgo para la Transmisin Vertical del VIH Factores Maternos: Madres con enfermedad avanzada de VIH, con contage de CD4 bajo y presencia de antigenemia p24, parecieran ser ms propensas a transmitir el virus a sus hijos. Igualmente, las madres con alta carga viral se asocian a alto riesgo de transmisin. Dos estudios recientes reportan que cargas virales por encima de 100.000 copias/ml tienen un riesgo de transmisin hasta un 40.6%, descendiendo hasta un 0% con carga viral menor de 1000 copias/ml (6,7,8,) La drogadiccin endovenosa durante el embarazo en mujeres con contage de CD4 bajo y el hbito del tabaquismo materno, han sido asociados con el aumento del riesgo de transmisin perinatal. (9) Algunos estudios sugieren que la edad maternal (por cada 5 aos por encima de los 25 aos) pudiera estar relacionado con un aumento del riesgo de transmisin. (10) Factores Obsttricos Se han realizado estudios valorando la relacin entre transmisin vertical y modo de parto. Con esto se demuestra que la cesrea electiva es capaz de disminuir la transmisin en un 50% en comparacin con otros mtodos de parto, el cual unido a la utilizacin de la terapia antiretroviral con ZDV en la etapa perinatal, intraparto y neonatal como est descrito en el protocolo ACTG 076, puede disminuirse hasta un 87%.(11) Otros factores de riesgo que estn involucrados son la ruptura prematura de membranas, la presencia de corioamnionitis y de lceras genitales. Asimismo, tambin estn asociadas las enfermedades de transmisin sexual que pueden estar en estado de coinfeccin con el virus de VIH, observndose que si la ruptura de membranas es mayor de 4 horas hay mayor posibilidad de aumentar esta tasa (12). Factores relacionados al feto Nios prematuros y con muy bajo peso al nacer pueden ser de alto riesgo para adquirir la infeccin. Esta asociacin pudiera ser la consecuencia de la infeccin por VIH in utero, lo que resulta en anormalidades en el desarrollo fetal y parto prematuro. Es posible que el prematuro tenga cierta inmadurez en el desarrollo del sistema inmune, lo cual lo hace ms susceptible a infeccin durante el parto. El orden de nacimiento de gemelos se ha relacionado con riesgo de infeccin. Cuando el modo de parto es vaginal el primer feto tiene un riesgo de infeccin de 35% a diferencia del segundo que es de un 15%. Si el modo de parto es cesrea el riesgo baja a un 16% y 8% respectivamente.(13).

Lactancia Materna: El VIH-1 ha sido aislado en la leche materna y el VIH DNA en la mayora de las muestras de leche provenientes de madres infectadas por VIH. Hay una clara asociacin entre la duracin de la lactancia materna y transmisin del VIH. Durante los meses 2 a 6, despus del parto, la incidencia de transmisin a travs de la lactancia es de 0.7% por mes con un riesgo acumulativo de 3.5%, de 6 a 11 meses es de 0.6% por mes y de 0.3% desde los 12 a 18 meses con un riesgo acumulativo de 7.0% y 8.9% respectivamente (14). En un metanlisis de cinco estudios diferentes de transmisin postnatal, el riesgo de transmisin a travs de la lactancia fue de 14 % en mujeres con infeccin por VIH ya establecida y de un 29% en aquellas mujeres que desarrollaron la infeccin primaria durante el perodo de postparto.(5,15) Mujer embarazada seropositiva en el tercer trimestre de gestacin recibiendo HAART con respuesta virolgica inicial, pero que mantiene carga viral > 1000 copias/ml a las 36 semanas. -Debe continuar con su rgimen de tratamiento antes y despus de la ciruga si es posible -Se debe informar acerca del beneficio de la cesrea electiva en la disminucin de la transmisin y del riesgo quirrgico, anestsico e infeccioso que sta acarrea. -Si se escoge a la cesrea como modo de parto, sta debe ser realizada a las 38 semanas y debe comenzarse la ZDV IV 3 horas antes de la ciruga y luego al nio por 6 semanas va oral. C.-Mujer embarazada seropositiva recibiendo HAART con carga viral indetectable a las 36 semanas de gestacin. -La madre debe ser informada acerca del bajo riesgo de transmisin con carga viral indetectable, aunque tenga parto vaginal (2% o menos).

Bibliografa:
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5.- Una de las parejas del paciente acude tambin a su consulta. Ya se ha realizado prueba de ELISA, la cual result positiva. Adems del abordaje para la infeccin por VIH, otro motivo de consulta es que paciente refiere presenta salida de material purulento a travs de lcera en regin inguinal. A la EF lo encuentra afebril, con una lesin ulcerada de unos 15 mm en regin inguinal derecha, muy dolorosa, que sangr con la leve manipulacin de la exploracin, con bordes difusos. Usted tiene ya una sospecha diagnstica, y para confirmarla solicita: a) b) c) d) e) Determinacin de antgeno del core Cultivo en medio de agar chocolate Bsqueda de microorganismos en campo obscuro Tincin de Ziehl-Neelsen Western-blot en bsqueda de antgeno p24.

Choclate Polyvitex=(Agar Chocolate) Este medio utiliza la misma base que el gar Sangre. Antiguamente se aadan los hematies a la base fundida y se elevaba la temperatura para lisarlos parcialmente y que soltasen a los medios sus componentes. Esto daba al medio su habitual color pardo chocolate. El Agar chocolate es un medio destinado principalmente al aislamiento de gonococos y meningococos, pero en el que pueden crecer muchos otros microorganismos exigentes. Con un medio anlogo a ste es con el que Thayer y Martin han hecho sus primeros asilamientos selectivos de gonococos, despus de aadir antibiticos. El Agar chocolate lleva Hemoglobina que aporta al medio un importante elemento para el crecimiento: el factor X o Hemina termoestable. Otros factores, en particular el factor V (dicotn-adenina nucletido) termosensible, que no se encuentran en el Agar chocolate pueden aportarse en una mezcla qumicamente definida: el PolyViteX. El Agar chocolate con PolyViteX permite el cultivo de la mayor parte de los grmenes encontrados en patologa humana o veterinaria.

La siembra de lquidos cefalorraqudeos, pus, resiembra de hemocultivos, etc., es favorable en este medio, pero est particularmente indicado para aislamiento de las Neisserias patgenas y de los Haemophilus.

ABALDE, J.E., CID, A. y TORRES, E. 1999. "Ensayos microbiolgicos". Facultad de Ciencias. Universidades de Corua. A Corua. BLANCO, J. 1991. "El fitoplancton: Su cultivo". Xunta de Galicia. A Corua. DAZ, R., GAMAZO, C. y LPEZ-GOI, I. (Drts.) 1995. "Manual prctico de Microbiologa". Ed. Masson S.A. Barcelona. ENOSA. 1975. "Manual de prcticas de microscopa". Enosa. Madrid. INGRAHAM, J.L. y INGRAHAM, C.A. 1998. "Introduccin a la Microbiologa". Vol.1 y 2. Ed. Reverte S.A. Barcelona. GRANADOS, R. y VILLAVERDE, M.C. 1997. "Microbiologa. Bacteriologa. Medios de cultivo ...". Ed. Paraninfo. Madrid. GRANADOS, R. y VILLAVERDE, M.C. 1996. "Microbiologa. Bacteriologa. Caractersticas...". Ed. Paraninfo. Madrid.

6.- El tratamiento que recomendado es: a) b) c) d) e) Penicilina benzatnica Dicloxacilina Azitromicina Metronidazol Fluconazol tpico

Pacientes con lceras genitales La mayora de pacientes jvenes y sexualmente activos que presentan lceras en genitales tienen herpes, sfilis o chancroide, pudiendo haber co-infeccin, aunque no todas las lceras genitales estn causadas por ETS.

Causas: 70-80% Herpes genital 5% Sfilis < 1% Chancroide Linfogranuloma venreo Granuloma inguinal Otros: trauma (p. Ej. durante el coito, o por cremallera), candidiasis, vulvitis / balanitis inespecfica, psoriasis, enfermedad de Behet, enfermedad de Reiter, neoplasias, exantema fijo o causa idioptica. En aproximadamente un tercio de los casos no se llega a un diagnstico etiolgico. Toda lcera ano-genital debe ser considerada herptica o sifiltica mientras no se demuestre lo contrario.

Manejo general de los pacientes con lceras genitales: Solicitar serologa lutica, y examen en campo oscuro (si est disponible) o Inmunofluorescencia Directa para T. pallidum. Cultivo (en medios especiales) o test antignico para Herpes. Cultivo para H. ducreyi. Solicitar serologa para VIH (la presencia de lceras genitales supone un aumento de riesgo de contagio por VIH) y hepatitis.

Chancro blando (Chancroide) Producido por Haemophillus ducreyi (cocobacilo gramnegativo). Se estima que en un 10% de los casos puede haber infecciones mixtas por herpes o sfilis. Clnica La combinacin de lcera dolorosa y adenopata inguinal blanda, que ocurre en un tercio de los pacientes, sugiere el diagnstico. Cuando se acompaa de adenopata inguinal supurada, es casi patognomnico.

Tratamiento Tratamiento eleccin de Tratamiento alternativo

Azitromicina: 1 gr. Ciprofloxacino: 500 dosis nica (Ib-A) mg/12 horas x 3 das (Ib-A) Ceftriaxona 250 mg. im. dosis nica (Ib-B) Eritromicina: 500 mg/6 horas x 7 das (Ib-A) Norfloxacino: 800 mg. dosis nica (Ib-B) Espectinomicina: 2 gr. dosis nica (IIa-B)

La adenopata fluctuante debe ser drenada mediante incisin o aspiracin repetida Eritromicina o Ceftriaxona. No se han descrito efectos adversos del chancroide sobre la gestacin. Detectar, investigar y tratar, incluso en ausencia de sntomas, a las parejas sexuales de los ltimos 10-15 das anteriores al inicio de los sntomas.

Tratamiento durante el embarazo y lactancia

Tratamiento de las parejas sexuales

Seguimiento

Es recomendable realizar serologa lutica y VIH al inicio y a los 3 meses. Revisin a los 3-7 das. No es preciso un seguimiento sistemtico si se ha realizado un tratamiento correcto y los sntomas han desaparecido. La curacin total de las lceras puede tardar hasta 2 semanas.

Resumen de diagnstico diferencial de las lceras genitales ms frecuentes Herpes Agente Lesin VHS 1 y 2 Vescula/lcera mltiple Serosa, moderada Dolorosa Frecuente Lisos Eritematosa, lisa Incubacin 2-7 das Sfilis T. Pallidum 10-90 das Chancroide H. ducreyi 1-14 das

Ppula, chancro 50% lesiones mltiples nico (70%) Indurada Serosa, escasa Indolora Raro Lisos Lisa, regular Bilateral, dolorosa No indurada Purulenta, abundante Dolorosa Raro Difusos Irregular, necrtica no Unilateral, fluctuante dolorosa,

Induracin No indurada Secrecin Dolor Picor Bordes Base

Adenopata Bilateral, dolorosa

7.-Solicita escrutinio para otras enfermedades de transmisin sexual. Se le reporta una prueba de VDRL positiva a dilucin 1:320. Usted advierte sobre secundarismo, y le comenta que dentro de sus caractersticas se encuentra la rosela, la cual: a) b) c) d) e) Siempre acompaa al chancro Est constituida por vesculas y pstulas Es una manifestacin de sfilis en resolucin Tpicamente afecta palmas y plantas Se asocia a aplasia medular

Consideraciones generales

La sfilis o les es una infeccin sistmica de evolucin crnica y distribucin universal transmitida por contacto sexual y ocasionada por una espiroqueta con forma tpica de sacacorchos denominada Treponema pallidum (TP). El TP es un microorganismo que tiene movilidad mediante flagelos periplsmicos y que por sus dimensiones se encuentra en el lmite de la resolucin ptica de los microscopios convencionales y por lo tanto no es posible visualizarlo mediante tinciones normales (aunque se puede visualizar por contraste de fases o tinciones de plata). Tampoco es cultivable segn el concepto tradicional de la bacteriologa, pero puede adaptarse por pases sucesivos al conejo originando la cepa Nichols patgena para el hombre. Su tiempo de generacin en los tejidos humanos es de unas 8 horas por lo que su multiplicacin es lenta. La enfermedad que produce, aguda o crnica, est clasificada como venrea o de transmisin sexual (ETS). El mecanismo de transmisin es por contacto directo con las lesiones, por paso placentario (sfilis congnita) o a travs de transfusiones de sangre contaminada (en la actualidad este mecanismo es excepcional). Las especies de Treponema que infectan al hombre se caracterizan por producir infecciones granulomatosas de evolucin crnica. Clnicamente fluctan entre perodos cortos sintomticos y perodos asintomticos prolongados (o de latencia). Aunque en el comienzo de su evolucin simula una enfermedad localizada en el punto de inoculacin del TP, con posterioridad, en un segundo perodo, aparecen lesiones mucocutneas generalizadas o localizadas acompaadas de sntomas generales. En la evolucin de los casos no tratados, en el 30-50%, se puede presentar un perodo terciario con posibilidad de alteraciones mucocutneas y de los sistemas seo, cardiovascular (sfilis cardiovascular) y nervioso (neurosfilis).

En el perodo secundario (sfilis secundaria) los signos y sntomas constitucionales pueden acompaar o preceder a las lesiones de la piel y de las mucosas. El sujeto puede presentar malestar general, falta de apetito, prdida ligera de peso, febrcula de mayor intensidad por la noche, dolores musculares y articulares. El compromiso ganglionar linftico se encuentra casi siempre presente como microadenopatas generalizadas, no dolorosas, de consistencia aumentada, que suelen detectarse sobre todo en la parte posterior del cuello, y zonas occipital, auriculares, axilares y epitrocleares. Puede existir anemia, leucocitosis y aumento de la VSG. En ocasiones se presentan esplenomegalia, hepatitis con hepatomegalia dolorosa y se han descrito casos de glomerulonefritis membranosa aguda. Las lesiones cutneas que aparecen en este perodo reciben el nombre de siflides; morfolgicamente son de dos tipos: maculosas (rosola sifiltica) o papulosas. Estas ltimas pueden adoptar cuadros clnicos similares a otras dermatosis por lo que en ocasiones se las denomina siflides psoriasiformes o liquenoides. Cronolgicamente, aparecen antes las siflides maculosas que las papulares.

La rosola sifiltica es una erupcin generalizada de aparicin precoz (a los 3 meses del contagio) que consiste en una erupcin de manchas redondas u ovaladas de color rojo cobre, simtricas y de localizacin predominante en el trax, brazos y abdomen. No ocasionan picor ni descamacin y su coloracin suele ser muy tenue, por lo que en pacientes de piel muy oscura no se detectan y raras veces se diagnostica. La duracin puede oscilar desde pocos das hasta semanas pero desaparecen espontneamente. Puede quedar una hipopigmentacin residual, siendo muy caracterstica la del cuello (collar de Venus). A los 4-12 meses del comienzo de la enfermedad se produce la aparicin de ppulas indoloras, no pruriginosas y de consistencia aumentada. Son de color rojo oscuro y de tamao variable hasta 1 cm de dimetro, redondas u ovaladas. Las siflides papulosas pueden ser locales o generalizadas. Aunque la ppula es la lesin bsica de la sfilis secundaria, su morfologa depender de la agudeza de la lesin, del color de la piel, de la humedad de la zona y de la higiene; as, es posible observar ppulas erosionadas o descamativas. Las ppulas afectan de forma irregular toda la superficie cutnea, aunque son ms abundantes en el tronco y las races de los miembros, la cara y la regin anogenital. Como manifestaciones localizadas de las siflides papulares existen dos cuadros clnicos importantes por su frecuencia: los condilomas planos y las siflides palmoplantares. Los condilomas suelen ser de aparicin precoz, a los 3-6 meses de la infeccin; son lesiones papulares que pueden confluir en placas elevadas, con cierta tendencia vegetante, hmedas, exudativas y maceradas, ya que se localizan en zonas donde hay humedad y maceracin (perianal, ingles, axilas, zonas genitales y perigenitales). Son lesiones muy contagiosas.

Las siflides palmoplantares suelen ser la manifestacin ms frecuente y caracterstica de la sfilis en este perodo. Puede observarse en los primeros meses o ser ms tardas. Las lesiones suelen ser simtricas, mltiples e interesan las palmas de las manos y las plantas de los pies. A partir de una zona hiperqueratsica (clavo sifiltico) que crece lentamente se van formando lesiones maculopapulares sobreelevadas que llegan incluso a confluir, semejando el aspecto de una psoriasis palmoplantar. Las lesiones sifilticas en la mucosa oral se presentan como mculas rojas u opalinas. Pueden asentar en la lengua y en las comisuras labiales. Una manifestacin relativamente frecuente es la alopecia sifiltica. Si el paciente no recibe tratamiento, las manifestaciones mucocutneas se reproducen por brotes ms o menos separados en el tiempo Los elementos eruptivos se hacen menos numerosos, se limitan a zonas ms circunscritas del tegumento y se presentan ms anulares y ms nodulares (siflides nodulares).

El perodo terciario clsico (sfilis tarda) agrupa cuadros clnicos que sobrevienen a partir del segundo ao de la evolucin de la sfilis y se caracteriza tambin por estados latentes de la enfermedad (latencias tardas). Debido a la infeccin por el HIV estn describindose cuadros clnicos de sfilis tarda en perodos que cronolgicamente corresponden a los primeros 2 aos de la infeccin sifiltica.

En la sfilis tarda cutaneomucosa las lesiones en la piel aparecen por lo general a los 3-7 aos de la infeccin. En ella aparecen lesiones fundamentalmente granulomatosas como los gomas, que comienzan como uno o varios tumores subcutneos indoloros en cualquier parte del tegumento, pero con mayor frecuencia en la cara, el cuero cabelludo y el tronco. Muestran tendencia a la necrosis, con la formacin de una masa de consistencia gomosa que da origen al nombre de goma.

En las alteraciones seas (sfilis sea) puede producirse una periostitis, caracterizada por un engrosamiento del periostio, acompaada o no de un proceso destructivo seo. La sfilis cardiovascular suele comenzar a los 15-20 aos de la infeccin; la lesin cardiovascular habitual es una aortitis (aortitis no complicada, insuficiencia artica o aneurisma artico.

Sfilis plantar
LARSEN SA. La sfilis en el momento actual. En: Picazo JJ, Bouza E (eds). Infeccin 1999. Servisistem 2000 SL, Bilbao, 1999, pp 177-216. Larsen SA, Norris SJ, Pope V. Treponema and other host-associated spirochetes. En: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH (eds). Manual of Clinical Microbiology (7 ed). ASM Press, Washington DC, 1999 TRAMONT EC. Treponema pallidum (Syphilis). En: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and practice of infectious diseases (4 ed). Churchill Livingstone, New York, 1995, pp 2117-2133.

8.- El tratamiento de eleccin para esta patologa es: a) b) c) d) e) Ciprofloxacina Eritromicina Doxiciclina Penicilina Cefepime

Tratamiento Por lo general se considera que los pacientes VIH + tienen un mayor ndice de fracasos del tratamiento que los pacientes seronegativos; sin embargo no se ha demostrado contundentemente que las pautas clsicas de tratamiento de la sfilis no sean efectivas por lo que siempre que es posible el tratamiento de la les se debe realizar con penicilina. En los pacientes alrgicos a la penicilina se recomienda la desensibilizacin. En general se deben mantener en sangre niveles elevados y constantes de penicilina durante al menos 7 das para curar una sfilis precoz y ms tiempo en los otros estadios, ya que las tasas de curacin son menores a medida que evoluciona la enfermedad. En el tratamiento de la sfilis de menos de un ao de evolucin (sfilis primaria, sfilis secundaria latente precoz) sin evidencia de manifestaciones neurolgicas se administra penicilina G benzatina, 2,4 millones de unidades, en dosis nica por va intramuscular (algunos autores recomiendan dosis mltiples de la misma). En los pacientes alrgicos en los que no es posible su empleo y siempre que no sean mujeres embarazadas se recomienda la utilizacin de doxiciclina, 100 mg orales 2 veces al da durante 2 semanas; sin embargo no hay datos sobre la eficacia de las tetraciclinas en el tratamiento de la les en pacientes VIH+. En mujeres embarazadas alrgicas a la penicilina o en pacientes con alteraciones gastrointestinales o vrtigos debido a las tetraciclinas se administra eritromicina (etilsuccinato), 500 mg 4 veces al da, durante 2 semanas por va oral. Al ser las tasas de

curacin slo del 90%, en las embarazadas se tratar siempre al recin nacido con penicilina y a la madre con la pauta de doxiciclina despus del parto. En la sfilis latente tarda o en las sfilis de duracin desconocida siempre se aconseja la realizacin de una puncin lumbar y anlisis del LCR; sino es posible se debe considerar el tratamiento como una neurosfilis. En ausencia de alteraciones neurolgicas se recomienda en la sfilis de ms de 1 ao de evolucin una pauta de penicilina G benzantina por va intramuscular de 7,2 millones de unidades, repartidas en 3 dosis de 2,4 millones de unidades por semana, durante 3 semanas sucesivas. En pacientes alrgicos a la penicilina se administrar doxiciclina, 100 mg 2 veces al da, durante 4 semanas por va oral (no en embarazadas). La pauta recomendada por algunos autores en mujeres embarazadas alrgicas a la penicilina o pacientes que no la toleran es etilsuccinato de eritromicina, 500 mg, 4 veces al da, durante 30 das por va oral. Sin embargo, en la mujer embarazada alrgica a la penicilina es aconsejable intentar desensibilizarla y emplear a continuacin el tratamiento con penicilina.

9.- En relacin al tratamiento de sfilis: adems de la clnica, con cul estudio evaluara usted la respuesta a tratamiento? a) b) c) d) e) PCR FTA-ABS Campo obscuro Cultivo VDRL

Seguimiento del tratamiento En todos los pacientes con sfilis precoz y congnita hay que repetir las pruebas no treponmicas cuantitativas (RPR o VDRL) al cabo de uno, tres, seis y 12 meses del tratamiento de la sfilis. En los pacientes infectados por el VIH, adems de estos controles, se efectuarn otros adicionales en el segundo y noveno mes despus del tratamiento. Al cabo de 12 meses puede haberse negativizado el 40-75% de la sfilis primaria y el 2040% de las secundarias. No es necesario hacer estudio del LCR. Si a los 12 meses siguen siendo positivas, se hace necesario un nuevo ciclo de tratamiento ante la posibilidad de un fracaso teraputico o de una reinfeccin. Si el ttulo no disminuye cuatro veces en 12 meses, si aumenta en su transcurso o si persisten o reaparecen los sntomas clnicos, hay que realizar un estudio en el LCR y administrar tratamiento de neurosfilis si se observan alteraciones analticas. En la sfilis latente y terciaria se parte de ttulos bajos antes del tratamiento y el 50% se mantienen seropositivos con ttulos que no disminuyen cuatro veces, incluso durante aos despus del tratamiento. En estos casos estara justificado un nuevo ciclo de tratamiento si apareciesen sntomas o si aumentasen los ttulos.

En la neurosfilis es conveniente hacer un estudio del LCR cada 3-6 meses durante tres aos despus del tratamiento, a menos que los parmetros se normalicen. En el 95% de los casos bien tratados las clulas se normalizan a los 2-4 aos, la disminucin de protenas es ms lenta y la disminucin del VDRL es gradual en varios aos. Hay que evaluar el ndice de anticuerpos intratecales contra T. pallidum.

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Journals

Universidad La Salle. Facultad Mexicana de Medicina. Curso de Extensin Universitaria para la Preparacin del Examen Nacional para Aspirantes a Residencias Mdicas.

Nombre: Caso Clnico 1b. Nmero de intentos: 3. Vigencia: 13 de Febrero del 2013. Horario: 7:00 a.m. a 11:30 p.m. Programar fijo.

Masculino de 46 aos, con antecedentes de litiasis renal en 1995 y en 1998. El ao pasado se le detect hipertensin arterial, se controla con metoprolol. Ahora acude porque presenta nuevo cuadro de litiasis renal. Al interrogatorio dirigido refiere datos de infeccin de vas urinarias. Con estos datos sospechamos un hiperparatiroidismo primario. En un examen general de orina se observa hematuria y leucocituria. Tiene glucemia normal, triglicridos elevados y creatinina ligeramente alta.

1. Las alteraciones de laboratorio que debemos encontrar para corroborar el diagnstico son: a) b) c) d) e) Sodio bajo y potasio alto Creatinina alta y cido rico alto Calcio alto y fsforo bajo T4 alta y TSH baja Calcio bajo y magnesio alto

Exploracin y pruebas complementarias. El examen clnico es muy pobre. Excepcionalmente se puede palpar una tumoracin cervical en el 4% de los casos. Son los sntomas lo que hacer evocar el diagnstico y aconsejan determinar la calcemia. Calcemia: su determinacin es el elemento fundamental del diagnstico y se aconseja repetirla varias veces hasta comprobar su existencia, ya que puede ser constante o intermitente por circunstancias como la deshidratacin o determinados frmacos pueden causar un aumento transitorio de la misma. La hipercalcemia se sita entre 110 y 130 mg/dl pero las cifras pueden ser ms elevadas. Junto al calcio se ha determinar la albmina pues si esta es menor de cuatro habr que corregir convenientemente la cifra del calcio. Como se ha expuesto, la etiologa ms frecuente de las hipercalcemias es el hiperparatiroidismo primario. Los valores sumamente altos suelen asociarse a los infrecuentes carcinomas paratiroideos, ello es debido a que el tumor produce una protena parecida a la hormona paratiroidea que ha sido detectada en el suero y que se denomina protena relacionada con la hormona paratiroidea. Se aconseja investigar esta protena en los pacientes con una aparicin reciente de hipercalcemia y valores normales de PTH, no obstante el hiperparatiroidismo normocalcmico es una posibilidad rara, si no existe insuficiencia renal, ni deficiencia de vitamina D. A pesar de ello pueden darse situaciones confusas de hiperparatiroidismo con calcemia en ayunas normal, en estos casos puede ser til comprobar la hipercalcemia postabsortiva, o realizar una prueba de provocacin con benzotiacidas. La fosforema generalmente esta disminuida. La hipofosfatemia es un dato diagnstico menos especfico que la hipercalcemia. En el hiperparatiroidismo es frecuente la hipercalciuria, pero menos que en otros estados de hipercalcemia. La calciuria est elevada siendo superior a 200 mg/24 h, si bien sus valores oscilan en funcin del aporte de calcio, as cuando es bajo, la calciuria se sita entre 50 y 150 mh/24 h; al aumentar el aporte, los valores de calciuria oscilan entre 100 y 300 mg/24h..La determinacin de la calciuria se realiza cuando las cifras de calcio y PTH en suero estn elevadas. Esta determinacin es necesaria para descartar una HHF antes de la exploracin quirrgica, as como para decidir cuando intervenir a un paciente con hiperparatiroidismo primario asintomtico La fosfaturia est elevada, siendo superior a 800 mg/24 h. El aclaramiento de fsforo unido a la creatinina est elevado, siendo superior a 12 ml/mn Las fosfatasas alcalinas esta elevadas en las formas con signos seos as como la citremia (por encima de 26 mg/dl) y la hidroxipolinuria. Puede aparecer con frecuencia una acidosis metablica con hipercloremia. Determinacin de la PTH: es determinante. La trada analtica clsica diagnstica del hiperparatiroidismo primario incluye: hipercalcemia, hiper-PTH e hipofosforemia. Tambin su pueden realizar pruebas de frenaje por perfusin clcica y una prueba de estimulacin por hipocalcemia provocada por medio de EDTA sdico, esta prueba aporta pocos datos tiles debido a su dificultad de interpretacin.

2. Tratndose de un hiperparatiroidismo primario. La lesin que ms frecuentemente es el origen de sta patologa es:

a) b) c) d) e)

Adenoma paratiroideo Ndulo tiroideo Hiperplasia de paratiroides Insuficiencia suprarrenal Cncer de paratiroides

Las 4 glndulas paratiroides se localizan cerca de la glndula tiroides en la parte anteroinferior del cuello. A pesar de estar cerca de dicha glndula, las 4 paratiroides funcionan con independencia de ella. Producen una sustancia llamada parathormona (PTH), que regula la concentracin de calcio en la sangre. Al ayudar al organismo a absorber el calcio de los alimentos, la PTH mantiene una concentracin saludable de ese mineral para una funcin ptima de resistencia de los huesos. Adems, esta hormona controla la cantidad de calcio liberada por los huesos y, acto seguido, excretada por la orina. Cuando las glndulas producen un exceso de hormona, se desarrolla un proceso conocido como hiperparatiroidismo primario, que provoca concentraciones anormalmente altas de calcio en sangre. Tambin puede ser consecuencia de otros problemas mdicos, caso de las enfermedades del rin, y en estas circunstancias se denomina hiperparatiroidismo secundario. El adenoma es la causa ms frecuente. El 80-85% de los casos se deben a la presencia de un adenoma nico. Tan slo en un 2-3% de los casos es debido a adenomas mltiples. Estos se localizan con mayor frecuencia en las paratiroides inferiores, siendo en un 6-10% de localizacin ectpica no encontrndose en torno al lecho tiroideo. Su peso puede oscilar entre 0,5 y 5 gr, aunque pueden llegar a los 20 gr. A mayor tamao, mayores repercusiones clnicas. En menor proporcin, 12-15% de los casos, todas las glndulas son hiperfuncionantes debido a una hiperplasia de las cc principales por un proceso hereditario que puede presentarse aislado, en estos casos (infantiles) lo ms frecuentemente es que se presente formando parte de una neoplasia endocrina mltiple (MEN). Ms raramente, puede ser debido a un cncer (1%).

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3. La litiasis renal recidivante que se presenta en estos casos es secundaria a:

a) b) c) d) e)

El efecto fosfatrico de la PTH El efecto calcirico de la PTH La disminucin en la ingestin de agua Hipercalcemia secundaria al hiperparatiroidismo Al aumenta en la relacin Ca++/PO4 en sangre

La osteopata y la litiasis renal de repeticin son los sntomas de presentacin ms frecuentes, si bien un porcentaje considerable de pacientes, que segn la serie vara de un 5 a un 80%, se encuentran asintomticos (3, 4) y son diagnosticados por el hallazgo analtico de hipercalcemia concurrente con niveles altos de PTH. Las enfermedades ms frecuentes que provocan hipercalcemia son las siguientes: -Hiperparatiroidismo: se trata de un exceso de actividad de las glndulas paratiroideas. stas son unas glndulas situadas en la parte anterior del cuello que segregan la hormona paratiroidea cuya funcin es aumentar el calcio en la sangre a partir del calcio absorbido durante la alimentacin o bien sacndolo de los depsitos de los huesos. Lgicamente si hay un exceso de produccin de dicha hormona nos encontraremos con una gran cantidad de calcio en sangre y tambin en la orina. Por ello, es una enfermedad que se est obligado a descartar siempre que exista a la vez una hipercalciuria y una hipercalcemia. Lo primero que hay que realizar es una determinacin de niveles en sangre de hormona paratiroidea. Si estos estn elevados, habr de solicitarse una gammagrafa paratiroidea, ya que en caso de que exista un hiperparatiroidismo esta prueba nos mostrar un exceso de actividad de la glndula paratiroides. Una vez realizado el diagnstico de hiperparatiroidismo, el tratamiento es quirrgico y consiste en la extirpacin de las zonas de las glndulas paratiroides que producen la secrecin excesiva de hormona. Muchos de los pacientes afectos de hiperparatiroidismo son diagnosticados en el contexto del estudio de una litiasis renal. -Existen adems otras enfermedades menos frecuentes que se asocian a una hipercalcemia y que son: la sarcoidosis, la tirotoxicosis, enfermedades granulomatosas, algunos tumores y ciertas situaciones como una inmovilizacin excesiva del paciente

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4. Otro dato que presenta el paciente y que es parte de las manifestaciones clnicas del hiperparatiroidismo primario es:

a) b) c) d) e)

Leucocituria Hematuria Hipertensin arterial Elevacin de creatinina Infeccin de vas urinarias

Las circunstancias de su descubrimiento suelen ser fortuitas al realizar una determinacin sistmica de la calcemia que aconseja un estudio para establecer un diagnstico definitivo sobre la causa de la misma en paciente con clicos nefrticos por clculos, clicos biliares, etc. El aumento de la incidencia de esta patologa puede ser debido al incremento de las determinaciones bioqumicas rutinarias. Es ms frecuente en la mujer (3/1) entre 30-50 aos. El 80% de los pacientes estn asintomticos en el momento del diagnstico o presenta manifestaciones muy leves. Su incidencia se cifra en 0,2% de la poblacin general. El cuadro clnico viene determinado por las consecuencias de la hipercalcemia y es por tanto multiorgnico, si bien no se sabe a ciencia cierta si es debido a la hipercalcemia slo, o adems, a la accin de la PTH; es posible que ambos factores estn implicados. Los sntomas de una hipercalcemia son: astenia, adelgazamiento con anorexia, inestabilidad en el humor, constipacin intestinal y dolores epigstricos. Las crisis de hipercalcemia se manifiestan por astenia rpidamente creciente, anorexia, nauseas, vmitos, dolores abdominales, hipertensin arterial, trastornos del comportamiento, a veces convulsiones, delirio y despus coma con deshidratacin. Esta crisis es la manifestacin ms grave, que impone un tratamiento de urgencia y que puede complicarse con insuficiencia renal aguda y trastornos del ritmo cardaco. Un posible hiperparatiroidismo debe de ser investigado ante ciertas manifestaciones patolgicas, tales como: En ciertas manifestaciones steo-articulares como dolores seos, fracturas espontneas, tumefacciones seas que afectan a las mandbulas. La presentacin clsica de osteitis fibrosa qustica es hoy inferior al 5%. La lesin sea ms frecuente es la osteopenia difusa o vertebral, similar a la que se produce en la osteoporosis. En las radiografas, la transparencia del esqueleto est aumentada con disminucin del espesor de las corticales y lagunas a lo largo de las metfisis. Las imgenes suelen ser tpicas a nivel de los dedos con erosin de las falanges medias y erosiones con destruccin del abultamiento de las falanges terminales; similares imgenes pueden verse en las mandbulas, hombro, clavcula, sacro y pubis. En el crneo los cambios erosivos confieren el aspecto moteado tpico. El TAC y la densitometra permiten comprobar tempranamente la osteopenia progresiva.

La condrocalcinosis se revela por artralgias o ataques de pseudogota; hay mayor prevalencia de la gota rica pudiendo coexistir condrocalcinosis y gota. Los marcadores de formacin sea (fosfatasa alcalina sea y osteocalcina) al igual que los de reabsorcin (hidroxiprolina) contribuyen al diagnstico precoz. Signos renales-urinarios como poliuria por defecto de la concentracin de la orina, con polidipsia, clicos nefrticos que revelan una litiasis renal bilateral y recidivante, a veces con nefrocalcinosis, insuficiencia renal crnica favorecida por la sobreinfecciones. El factor determinante para la nefrolitiasis es la hipercalcemia. Antes se observaban ms alteraciones renales que actualmente. Signos digestivos como lcera gastroduodenal rebelde al tratamiento habitual; a veces, un sndrome de Zollinger-Ellison que asocia lceras mltiples con un tumor pancretico; pancreatitis aguda o crnica con calcificaciones visibles radiolgicamente; litiasis de vescula biliar; hipertensin arterial de mecanismo mal precisado. Manifestaciones neuromusculares: debilidad de los msculos proximales, cansancio y atrofia muscular. Cardiovasculares: hipertensin arterial y alteraciones del ECG (QT corto, T ancha y ST prolongado). Sntomas psiquitricos poco especficos: irritabilidad, labilidad emocional, confusin, depresin y fallos de memoria.

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5. El tratamiento de eleccin en el hipoparatiroidismo primario es: a) Calcio y calcitriol b) Quelantes de fsforo y dieta baja en calcio c) Paratiroidectoma d) Esteroides e) Tiroidectoma

Fe de erratas 5. El tratamiento de eleccin en el hiperparatiroidismo primario es: a) Calcio y calcitriol b) Quelantes de fsforo y dieta baja en calcio c) Paratiroidectoma d) Esteroides e) Tiroidectoma

Tratamiento quirrgico. Las indicaciones quirrgicas del hiperparatiroidismo primario han sido objeto de debate, hoy en da se puede considerar el tratamiento quirrgico satisfactorio hasta en un 95% de los casos. La exploracin quirrgica se encuentra indicada siempre en el hiperparatiroidismo sintomtico y el beneficio de la misma al extirpar el tejido productor del exceso de PTH, supera claramente a los riesgos. Las divergencias se plantean en cuanto a las indicaciones quirrgicas del hiperparatiroidismo asintomtico. Para ello se han establecido cuales son los factores de riesgo que predicen qu pacientes tienen la probabilidad de evolucionar hacia un proceso sintomtico, por lo que se les incluye tambin en las indicaciones de exploracin quirrgica y vienen a suponer como el 30% de los casos asintomticos: Una hipercalcemia significativa, mayor de 12 mg/dl. Hipercalciuria superior a 400 mg/da. Insuficiencia renal idioptica. Un episodio de hiperparatiroidismo sintomtico agudo. Antecedentes de Disminucin de la densidad del hueso cortical y la osteopenia vertebral. La PTH conserva tanto el hueso esponjoso como el cortical y as en mujeres postmenopusicas, en seguimientos a largo plazo, se ha observado aumentos de hasta el 20% en la densidad sea vertebral despus de una paratiroidectoma. Paciente menores de 50 aos, cuando no hay otros procesos intercurrentes y su esperanza de vida tiene posibilidades de acabar presentando sntomas. La carencia de vitamina D. en pacientes con hipercalcemia. En estas circunstancias el hiperparatiroidismo se agrava por la prdida del control regulador de la 1-25 (OH) D3. La correccin de esta situacin mediante complementos dietticos de vitamina D en situacin de hipercalcemia e hipercalciuria puede resultar difcil, por lo que la paratiroidectoma puede resultar la solucin para estos pacientes. Los pacientes con una elevacin de la calcemia leve y asintomtico pueden mantenerse bajo observacin o seguir un tratamiento mdico. En esta situacin en las mujeres postmenopasicas constituyen el grupo que mejor responde a tratamiento farmacolgico administrndose estrgenos, por su efecto protector sobre la reabsorcin sea. En estos pacientes, como vigilancia, se aconseja realizar una determinacin de calcemia semestral y la excrecin del calcio en orina 24 horas, tambin se deben de hacer determinaciones anuales de la densidad mineral sea y una Rx de abdomen. En cuanto al rgimen de vida se les aconseja:

 Evitar la deshidratacin y la inmovilizacin. No tomar frmacos que agraven la hipercalcemia (diurticos tiacdicos, litio, etc.). Actividad fsica moderada para evitar la reabsorcin sea. Control adecuado de la tensin arterial. Mantener una ingesta moderada de calcio (1.000 mg/da). Una dieta baja en calcio puede incrementar la secrecin de PTH y, al contrario, una dieta rica en calcio puede exacerbar la hipercalcemia o hipercalciuria. Se debe de restringir la ingesta de calcio en paciente con elevadas concentraciones plasmticas de calcitrol. Tratamiento mdico. No se dispone de una terapia mdica que pueda sustituir con eficacia a la ciruga, no obstante, existen algunos frmacos que pueden hacer descender la hipercalcemia y prevenir o disminuir la prdida de masa sea. Consideramos que el tratamiento mdico corresponde al clnico.

Bibliografa:
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