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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

Unidad IMSS-Oportunidades

Urgencias Urgencias Obsttricas Obsttricas

de Atencin Mdica de Atencin Mdica de las Principales de las Principales

Gua Gua

Programa IMSS Oportunidades: GUA DE ATENCIN MDICA DE LAS PRINCIPALES URGENCIAS OBSTTRICAS Primera edicin: 2010 D.R Programa IMSS Oportunidades Toledo 39 Colonia Jurez 06600 Mxico D.F Hecho e impreso en Mxico
Este Programa es de carcter pblico, no es patrocinado ni promovido por partido poltico y sus recursos provienen de los impuestos que pagan todos los contribuyentes. Est prohibido el uso de este Programa con fines polticos, electorales, de lucro y otros distintos a los establecidos. Quien haga uso indebido de los recursos de este Programa deber ser denunciado y sancionado de acuerdo con la ley aplicable y ante la autoridad competente.

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL Licenciado Daniel Karam Toumeh Director General del Instituto Mexicano del Seguro Social Licenciado Juan Moiss Calleja Garca Secretario General del Instituto Mexicano del Seguro Social Doctor Santiago Echevarra Zuno Director de Prestaciones Mdicas IMSS-OPORTUNIDADES Licenciada Carolina Gmez Vinales Titular de la Unidad IMSS-Oportunidades Doctor Mario Mungua Ramrez Titular de la Coordinacin de Atencin Integral a la Salud Doctor Juan Carlos Ledezma Vzquez Jefe del Departamento de Salud Reproductiva Autores Tcnicos Doctor Carlos Mauricio lvarez Garca Jefe de la Oficina de Salud Reproductiva Doctor Edgar Alfonso Herreras Alfaro Asesor de la Oficina de Salud Reproductiva
Diseo Editorial: Nayelly Y. Maldonado Becerril

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Introduccin Objetivos Hemorragia obsttrica Aborto Placenta previa Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta Ruptura uterina Hemorragia postparto Atona uterina Retencin de placenta o restos placentarios Inversin uterina Acretismo placentario Laceraciones y desgarros en el tracto genital Choque hipovolmico

Enfermedad Hipertensiva Inducida por el Embarazo Hipertensin gestacional Preeclampsia leve Preeclampsia severa Eclampsia Hipertensin arterial crnica con preeclampsia sobreagregada Hipertensin arterial crnica

35 37 39 41 45 47 49

Sepsis 51 Aborto sptico 53 Infeccin puerperal 55

Introduccin Introduccin
Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), cada ao fallecen ms de 500,000 mujeres en el mundo por complicaciones secundarias al embarazo, parto y/o puerperio, de las cuales el 99% ocurren en pases y regiones en vas de desarrollo. En Mxico, ocurren ms de mil muertes maternas cada ao en promedio. En el Programa IMSS-Oportunidades en los aos 2008 y 2009, se reportaron 101 y 90 fallecimientos, respectivamente. De las muertes maternas ocurridas en el 2009, el 85% se debi a causas directas y el 15% restante a causas indirectas. De las causas directas, la hemorragia obsttrica (51%) contina siendo la primera causa de muerte materna, seguida por la preclampsia-eclampsia (36%) y la sepsis (7%). El anlisis de los casos de defunciones maternas nos ha mostrado la existencia de tres problemas, principalmente: 1. Falta de proteccin anticonceptiva, para la prevencin de embarazos de alto riesgo, principalmente en grupo de riesgo. 2. Inadecuada vigilancia prenatal. 3. Utilizacin de criterios heterogneos para el diagnstico, tratamiento y referencia de los embarazos de alto riesgo y urgencias obsttricas. Despus de una investigacin, se ha determinado que alrededor del 80% de las muertes maternas pudieron ser prevenidas o evitadas, si la mujer hubiera tenido acceso a servicios de buena calidad, as como haberse implementado medidas efectivas y oportunas por parte de las unidades y el personal de salud. Dado que, en las unidades mdicas rurales y en la mayora de hospitales rurales la atencin obsttrica es otorgada por el mdico interno, el mdico pasante, el mdico general, el mdico familiar, o en su caso, la partera, la auxiliar de rea mdica, es necesario la realizacin de medidas especficas y operativas destinadas a disminuir la morbilidad y mortalidad materna, siendo una de ellas la realizacin de la presente gua, que estandarizan los procedimientos de diagnstico y manejo de las principales urgencias obsttricas.

O b j e t i v o s O b j e t i v o s
La presente gua, tiene los siguientes objetivos: Que el personal de salud identifique oportunamente los factores de riesgo asociados a las principales urgencias obsttricas. Estandarizar los criterios tcnico-mdicos para el diagnstico y la atencin de las principales urgencias obsttricas. Homologar los criterios tcnico-mdicos para realizar una referencia oportuna y con calidad de las pacientes obsttricas graves. Reforzar la competencia tcnica del personal mdico, en torno a las principales complicaciones obsttricas. Estos lineamientos constituyen un apoyo para brindar una atencin obsttrica con calidad y calidez.

H H O O

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agi agi r i c r i c
Aborto Aborto Placenta previa Placenta previa

a a a a

Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta Ruptura uterina Ruptura uterina Hemorragia postparto Hemorragia postparto Choque hipovolmico Choque hipovolmico

GUA DE ATENCIN MDICA DE LAS PRINCIPALES URGENCIAS OBSTTRICAS

Aborto
Definicin
Es la interrupcin del embarazo sin o con expulsin, parcial o total del producto de la concepcin, antes de las 22 semanas de gestacin o con un peso fetal menor de 500 gr.

Incidencia
Del 15 al 20% de todos los embarazos terminan en aborto. Las complicaciones del aborto representan la tercera causa de mortalidad materna en nuestro pas.

Clasificacin
Aborto completo, es la expulsin total de los productos de la concepcin. Aborto incompleto, es la expulsin parcial de los productos de la concepcin. Aborto inevitable, se produce cuando hay ruptura de membranas, salida de lquido amnitico y cambios cervicales. Aborto diferido, es la retencin durante cierto tiempo de los productos de la concepcin muertos dentro del tero.

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Factores de riesgo
Los factores de riesgo asociados al aborto son: Edad materna: menor de 15 aos o mayor de 35 aos. Multiparidad. Antecedente de aborto previo. Patologa uterina que compromete su cavidad. Embarazo no deseado. Enfermedades crnicas. Malas condiciones socio-econmicas. Desnutricin. Violencia familiar. Intoxicaciones ambientales. Factores hereditarios.

Hemorragia Obsttrica

Aborto

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Cuadro clnico
El cuadro clnico se caracteriza por una paciente con un embarazo menor de 22 semanas, con dolor abdominal en bajo vientre y/o sangrado vaginal de cuanta variable, con o sin cambios cervicales y con o sin expulsin de los productos de la concepcin.

Diagnstico
El diagnstico se realiza en base al cuadro clnico y a los resultados de la exploracin vaginal, realizada por medio de un tacto o con un espejo, la cual evidenciara presencia de restos en el canal cervical o en la vagina (aborto incompleto), presencia de lquido amnitico transcervical o en el fondo de saco posterior (aborto inevitable) y permitir valorar los cambios cervicales y la cantidad de sangrado. Se complementa con ultrasonografa, la cual revela restos en la cavidad uterina, ausencia de vitalidad fetal (aborto diferido) y/o reas de desprendimiento.

Aborto

Tratamiento

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Hemorragia Obsttrica

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nivel de atencin

er

Identificar cuadro clnico compatible con aborto y factores de riesgo asociados. Realizar tacto vaginal y examen con espejo vaginal. Canalizar con catter endovenoso #18. Administrar 1000 cc de solucin fisiolgica a 40 gotas por minuto. Monitoreo cada 15 minutos de los signos vitales. Estabilizarla, comunicarse al Hospital de referencia y trasladarla inmediatamente en decbito dorsal, abrigada, acompaada por el mdico. Si la paciente esta en estado de choque hipovolmico, dar manejo especfico. Atencin multidisciplinaria. Realizar tacto vaginal y examen con espejo vaginal. Canalizar con catter endovenoso #18. Administrar 1000 cc de solucin fisiolgica a 40 gotas por minuto. Monitoreo cada 15 minutos de los signos vitales. Solicitar biometra hemtica, tiempos de coagulacin, examen general de orina, grupo sanguneo y factor Rh. Si es necesario, realizar ultrasonido. Solicitar sangre. Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de los procedimientos a realizar y sus posibles complicaciones. Realizar legrado o AMEU si se trata de un aborto incompleto con sangrado abundante. En caso de un aborto inevitable o diferido, con cuello cerrado, madurarlo con 200 g de misoprostol en el fondo de saco posterior cada 6 horas (mximo 4 dosis) y despus realizar legrado uterino. Si hay sangrado vaginal abundante y el cuello esta cerrado, realizar una dilatacin instrumental seguida de legrado uterino. Si existen alteraciones de las pruebas de coagulacin, someter a legrado uterino inmediatamente con transfusin simultnea de los componentes sanguneos necesarios. Si la paciente llega en estado de choque, dar manejo especfico. Si el caso rebasa la capacidad resolutiva del Hospital, trasladar a la paciente, estable y en compaa de un mdico.

do nivel de

atencin

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Placenta Previa
Placenta Previa 15 Definicin
Es la implantacin anormal de la placenta, en la que generalmente se encuentra localizada sobre o muy cerca del orificio cervical interno.

Incidencia
Su incidencia vara de 0.26 a 0.55%.

Clasificacin
Se reconocen cuatro grados: Total: la placenta cubre completamente el orificio cervical interno. Parcial: la cubre parcialmente el orificio cervical interno. Marginal: el borde de placenta est en el borde del orificio cervical interno. Insercin baja: el borde ms inferior de la placenta se encuentra entre 2 y 5 cm del orificio cervical interno.

total

parcial

marginal

insercin baja

Factores de riesgo
Los factores de riesgo para padecer placenta previa incluyen: ciruga uterina previa (cesreas o miomectomas), antecedente de legrados, antecedente de endometritis, multiparidad, edad materna avanzada, tabaquismo y tumores uterinos.

Hemorragia Obsttrica

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Cuadro clnico
El cuadro clnico de la placenta previa se caracteriza por la presencia de sangrado vaginal rojo rutilante en la segunda mitad del embarazo (aunque puede ser causa de abortos), indoloro, sin actividad uterina y que puede comprometer la vitalidad materna y fetal dependiendo del volumen de prdida sangunea.

Diagnstico
El diagnstico debe sospecharse en toda paciente que presente sangrado vaginal durante la segunda mitad del embarazo. Se debe realizar un ultrasonido abdominal para localizar la placenta; en los casos en que no se logre visualizar adecuadamente la insercin, se puede complementar con un ultrasonido transvaginal. Si la paciente tiene 28 semanas o ms de gestacin, al momento del estudio, el diagnstico es definitivo.

Placenta Previa

Tratamiento
Identificar cuadro clnico compatible con placenta previa y factores de riesgo asociados. Ante la sospecha diagnstica: - NO realizar tacto vaginal. - Realizar especuloscopa, si las condiciones de la paciente lo permiten. - Estabilizarla, comunicarse al Hospital de referencia y trasladarla inmediatamente acompaada por el mdico: Canalizar con catter endovenoso #18. Administrar solucin fisiolgica o Hartmann de 1000 cc, a 40 gotas por minuto. Colocar sonda Foley. Trasladarla en decbito lateral izquierdo. Abrigada. Vigilancia cada 15 minutos de los signos vitales. Estimar la prdida sangunea. Si la paciente llega en estado de choque, dar manejo especfico. Atencin multidisciplinaria. Realizar las medidas generales mencionadas en el primer nivel de atencin. Asegurar dos accesos venosos. Realizar examen clnico obsttrico (con ultrasonido abdominal). Monitoreo materno-fetal estricto cada 15 minutos. Solicitar biometra hemtica, tiempos de coagulacin, grupo sanguneo y factor Rh. Estabilizarla segn la gravedad. Solicitar sangre. Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de los procedimientos a realizar y sus posibles complicaciones. De acuerdo a la gravedad hospitalizarla o intervenirla quirrgicamente:

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Hemorragia Obsttrica

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nivel de atencin

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nivel de atencin

do

Hemorragia leve sin cambios hemodinmicas - Manejo conservador, dependiendo de la madurez pulmonar fetal - Feto menor de 34 semanas Maduracin pulmonar fetal con betametasona 12 mg intramuscular cada 24 horas (2 dosis) o dexametasona 6 mg intramuscular cada 12 hr (4 dosis). Interrumpir el embarazo a las 36 semanas. - Feto mayor de 34 semanas Vigilancia. Interrumpir el embarazo a las 36 semanas. Hemorragia severa con compromiso de la vitalidad materna y fetal - Cesrea. - Transfusin de paquetes globulares. - Si no se logra hemostasia correcta, realizar histerectoma. Si la paciente llega en estado de choque, dar manejo especfico. Si el caso rebasa la capacidad resolutiva del Hospital, trasladar a la paciente, estable y en compaa de un mdico.

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Definicin
Es la separacin de la placenta de su sitio de implantacin antes de que se produzca el parto fetal.

Incidencia
Su incidencia vara de 0.5 a 1% y ocasiona una mortalidad perinatal del 20 al 25%.

Clasificacin
Clnicamente se clasifica en: Grado I, no se reconoce clnicamente. Grado II, con signos clsicos y producto vivo. Grado III, cuadro cnico severo, con producto muerto. - IIIa, sin coagulopata. - IIIb, con coagulopata

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Desprendimiento Prematuro de la Placenta

Factores de riesgo
Los factores de riesgo para presentar desprendimiento prematuro de placenta normoinserta son: Enfermedades hipertensivas del embarazo. Ruptura de membranas antes del trmino. Edad materna avanzada. Multiparidad. Tabaquismo. Abuso de sustancias (cocana y alcohol). Trombofilias. Traumatismo abdominal. Leiomioma uterino en el sitio de implantacin. Sobredistensin uterina (embarazo mltiple, polihidramnios). Desprendimiento de placenta previo. Iatrogno (uso indebido de oxitocina, misoprostol, versin externa).

Hemorragia Obsttrica

Desprendimiento Prematuro de Placenta

Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta

GUA DE ATENCIN MDICA DE LAS PRINCIPALES URGENCIAS OBSTTRICAS

Desprendimiento Prematuro dePlacenta

Cuadro clnico
El cuadro clnico vara considerablemente, dependiendo del grado de desprendimiento y de si la hemorragia es oculta (20%) o externa (80%). El sntoma caracterstico del desprendimiento es el dolor abdominal, el cual vara en intensidad. El sangrado puede manifestarse como hemorragia oscura externa, lquido sanguinolento o puede estar retenido como un hematoma retroplacentario (20%). Otros datos que se presentan son dolor de espalda, hipersensibilidad uterina, tono uterino aumentado, hipertona, sufrimiento o muerte fetal y compromiso del estado hemodinmico de la madre, dependiendo del volumen de sangre prdida.

Diagnstico
El diagnstico de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta es clnico, siempre que una paciente embarazada se presente con dolor abdominal durante la segunda mitad del embarazo, debe evaluarse para descartar la probabilidad de desprendimiento. Si la vitalidad fetal y materna, no estn comprometidas, se puede realizar un ultrasonido para evaluar la localizacin y la presentacin de la placenta.

Tratamiento
Identificar cuadro clnico compatible con desprendimiento prematuro de placenta normoinserta y factores de riesgo asociados. Ante la sospecha diagnstica: - NO realizar tacto vaginal. - Realizar especuloscopa, si las condiciones de la paciente lo permiten. - Estabilizarla, comunicarse al Hospital de referencia y trasladarla inmediatamente acompaada por el mdico: Canalizar con catter endovenoso #18. Administrar solucin fisiolgica o Hartmann de 1000 cc, a 40 gotas por minuto. Colocar sonda Foley. Trasladarla en decbito lateral izquierdo. Abrigada. Vigilancia cada 15 minutos de los signos vitales. Estimar la prdida sangunea. Si la paciente llega en estado de choque, dar manejo especfico. Atencin multidisciplinaria. Realizar las medidas generales mencionadas en el primer nivel de atencin. Asegurar dos accesos venosos. Realizar examen clnico obsttrico (con ultrasonido abdominal). Monitoreo materno-fetal estricto cada 15 minutos. Solicitar biometra hemtica, tiempos de coagulacin, grupo sanguneo y factor Rh. Estabilizarla segn la gravedad. Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de los procedimientos a realizar y sus posibles complicaciones. Solicitar y transfundir paquetes globulares y unidades de plasma. Realizar cesrea si el feto est vivo, pero presenta sufrimiento. Si la paciente se presenta con trabajo de parto avanzado (8 cm de dilatacin), realizar amniotoma e intentar el parto vaginal con soporte hemodinmico materno. Si el feto est muerto, se prefiere la va vaginal, a menos que la hemorragia sea tan intensa, que no se pueda manejar, incluso con reemplazo sanguneo. Si la paciente llega en estado de choque, dar manejo especfico. Si el caso rebasa la capacidad resolutiva del Hospital, trasladar a la paciente, estable y en compaa de un mdico.

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Hemorragia Obsttrica

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nivel de atencin

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nivel de atencin

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Ruptura Uterina
Ruptura Uterina 19 Definicin
Es la ruptura de las fibras musculares del tero, cuando est sometido a un estiramiento excesivo que vence su capacidad de distensin.

Incidencia
La ruptura uterina espontnea se presenta en el 0.03%0.08% de las pacientes y la ruptura entre las pacientes con cicatriz uterina previa es del 0.3-1.7%.

Clasificacin
Completa, cuando hay comunicacin entre la cavidad uterina y la cavidad peritoneal. Incompleta, cuando ambas cavidades quedan separadas por el peritoneo visceral.

Factores de riesgo
Los factores de riesgo asociados a la ruptura uterina son: Cicatriz de cesrea previa (mayor riesgo si es clsica). Ciruga uterina previa (miomectoma, metroplasta). Gran multiparidad Antecedente de legrados. Antecedente de perforaciones uterinas. Antecedente de infeccin uterina. Uso inadecuado de oxitocina. Sobredistensin uterina (embarazo gemelar, polihidramnios). Parto instrumentado. Maniobra de Kristeller. Traumatismo punzante o romo. Anomala congnita uterina. Instilacin intraamnitica. Versin externa. Anomala fetal. Placenta increta o percreta. Neoplasia trofoblstica gestacional. Adenomiosis.

Hemorragia Obsttrica

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Cuadro clnico
En la ruptura uterina el hallazgo clnico ms comn son las desaceleraciones sbitas de la frecuencia cardiaca fetal. Adems las pacientes pueden presentar dolor abdominal, hemorragia vaginal, prdida de la presentacin del producto, palpacin de las partes fetales a travs del abdomen materno y dolor referido al pecho (el hemiperitoneo irrita al diafragma). Aunque antes se enseaba que cuando ocurra una ruptura uterina, la actividad uterina cesaba, estudios actuales han demostrado que despus de una ruptura uterina no se pierde la presin intrauterina, no cesa el trabajo de parto o incluso se puede presentar hipertona. Finalmente, la madre puede presentar cambios hemodinmicos dependiendo del volumen de sangre perdido.

Diagnstico
El diagnstico de una ruptura uterina es clnico, a travs de la realizacin de un examen abdominal y vaginal en el que se corroboren los datos arriba descritos. Si el tiempo y el estado materno y fetal, lo permiten, se puede realizar una evaluacin ultrasonogrfica. Se debe orientar a las pacientes con cicatriz uterina previa para que acudan oportunamente a valoracin si presentan contracciones, dolor abdominal o sangrado vaginal.

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Ruptura Uterina

Tratamiento

Hemorragia Obsttrica

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nivel de atencin

er

Identificar cuadro clnico compatible con ruptura uterina y factores de riesgo asociados. Estabilizarla, comunicarse al Hospital de referencia y trasladarla inmediatamente acompaada por el mdico: - Canalizar con catter endovenoso #18. - Administrar solucin fisiolgica o Hartmann de 1000 cc, a 40 gotas por minuto. - Colocar sonda Foley. - Abrigada. - Vigilancia cada 15 minutos de los signos vitales. - Estimar la prdida sangunea. Si la paciente llega en estado de choque, dar manejo especfico. Atencin multidisciplinaria. Realizar las medidas generales mencionadas en el primer nivel de atencin. Asegurar dos accesos venosos, con solucin fisiolgica y Hartmann de 1000 cc, a 40 gotas por minuto. Realizar examen clnico obsttrico (con ultrasonido abdominal), si las condiciones maternas lo permiten. Solicitar biometra hemtica, tiempos de coagulacin, grupo sanguneo y factor Rh. Estabilizarla segn la gravedad. Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de los procedimientos a realizar y sus posibles complicaciones. Solicitar y transfundir paquetes globulares y unidades de plasma. Realizar laparotoma exploradora urgente. Segn hallazgos, paridad de las pacientes y estado general: reparar la ruptura o realizar histerectoma. Si la paciente llega en estado de choque, dar manejo especfico. Si el caso rebasa la capacidad resolutiva del Hospital, trasladar a la paciente, estable y en compaa de un mdico.

nivel de atencin

do

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Definicin
Es el fracaso del tero para contraerse adecuadamente despus del parto.

Incidencia
Es responsable del 50 al 70% de los casos de hemorragia postparto.

Factores de riesgo
Multiparidad. Edad materna avanzada (mayor de 35 aos). Producto macrosmico. Polihidramnios. Embarazo mltiple. Desprendimiento prematuro de placenta. Trabajo de parto prolongado. Trabajo de parto precipitado. Corioamnioitis. Miomatosis uterina. Obesidad. Mal uso de oxitocina. Uso de anestsicos generales. Uso de sulfato de magnesio. Uso de relajantes uterinos.

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Cuadro clnico
El cuadro clnico se caracteriza por sangrado vaginal abundante posterior a la expulsin de la placenta, tero flcido, aumentado de tamao, que no se contrae. Si el sangrado vaginal es importante producir cambios hemodinmicos maternos: taquicardia, hipotensin, taquipnea, palidez.

Diagnstico
El diagnstico es clnico y precisa ser rpido para establecer un tratamiento adecuado..

Hemorragia Obsttrica

Hemorragia Postparto

Hemorragia Posparto Atona Uterina

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Tratamiento
Identificar cuadro clnico compatible con atona uterina y factores de riesgo asociados. Realizar masaje uterino bimanual. Canalizar con catter endovenoso #18 y administrar 1000 cc de solucin fisiolgica con 20 UI (4 mpulas) de oxitocina a razn de 40 a 60 gotas por minuto. Si el sangrado es abundante, colocar segunda va con catter endovenoso #18 y 1000 cc de solucin fisiolgica y pasar 500 cc a chorro y los restantes 500 cc a razn de 30 gotas por minuto. Aplicar ergonovina 0.2 mg (1 mpula) intramuscular, con tensin arterial normal, sin preeclampsia. Aplicar carbetocina 100 g (1 mpula) intravenosa lentamente (durante 1 minuto). Monitoreo cada 15 minutos de los signos vitales. Colocar sonda Foley. Estabilizarla, comunicarse al Hospital de referencia y trasladarla inmediatamente acompaada por el mdico. Si la paciente est en estado de choque hipovolmico, dar manejo especfico. Atencin multidisciplinaria. Revisin manual de la cavidad uterina y con valvas del canal del parto para identificar etiologa. Si se trata de atona uterina: Realizar masaje uterino bimanual. Canalizar con catter endovenoso #18 y administrar 1000 cc de solucin fisiolgica con 20 UI (4 mpulas) de oxitocina a razn de 40 a 60 gotas por minuto. Si el sangrado es abundante, colocar segunda va con catter endovenoso #18 y 1000 cc de solucin fisiolgica y pasar 500 cc a chorro y los restantes 500 cc a razn de 30 gotas por minuto. Aplicar ergonovina 0.2 mg (1 mpula) intramuscular, con tensin arterial normal, sin preeclampsia. Aplicar carbetocina 100 g (1 mpula) intravenosa lentamente (durante 1 minuto). Monitoreo cada 15 minutos de los signos vitales. Colocar sonda Foley. Solicitar biometra hemtica, tiempos de coagulacin, grupo sanguneo y factor Rh. Estabilizarla segn la gravedad. Solicitar sangre. Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de los procedimientos a realizar y sus posibles complicaciones. Si no hay respuesta al manejo mdico, pasar a quirfano y realizar: - Puntos de B. Lynch, si desea conservar la fertilidad. - Histerectoma total. Si la paciente llega en estado de choque, dar manejo especfico. Si el caso rebasa la capacidad resolutiva del Hospital, trasladar a la paciente, estable y en compaa de un mdico.

Hemorragia Postparto

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Hemorragia Obsttrica

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Hemorragia Posparto
Definicin
La retencin de la placenta es el fracaso para expulsarla dentro de los 30 minutos siguientes al nacimiento del producto. Ocurre en el 3% de los partos vaginales y puede ser consecuencia de la encarcelacin de la placenta desprendida que permanece en el tero o por adherencia patolgica al tero y/o estructuras vecinas. La retencin de restos placentarios es la conservacin de tejido placentario y/o membranas despus del alumbramiento. La hemorragia postparto inmediata, raramente es causada por pequeos fragmentos placentarios retenidos, pero s una porcin de la placenta que no haya salido es una causa comn de hemorragia postparto tarda.

Incidencia
es causa del 5-10% de las hemorragias postparto.

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Los factores de riesgo asociados a la retencin de la placenta o de restos placentarios son: Cicatriz uterina previa. Mltiples legrados uterinos. Miomatosis uterina. Antecedente de retencin de placenta. Adherencia anormal de la placenta. Malformaciones uterinas. Corioamnioitis. Parto con producto pretrmino. Mala conduccin del parto. Mal manejo del alumbramiento.

Cuadro clnico
El cuadro clnico de la retencin de la placenta se caracteriza porque la placenta permanece en el tero por ms de 30 minutos en un alumbramiento espontneo y por ms de 15 minutos en un alumbramiento dirigido, acompaada de sangrado vaginal abundante. Si el sangrado vaginal es importante producir cambios hemodinmicos maternos: taquicardia, hipotensin, taquipnea, palidez. La retencin de restos placentarios clnicamente se manifiesta por una hemorragia, no muy abundante pero persistente que procede de la cavidad uterina con el tero contrado o no, pero que no responde a la administracin de oxitcicos.

Diagnstico
El diagnstico es clnico. Cuando se presentan signos de separacin de la placenta y el tero se contrae, la placenta se encuentra atrapada, por otro lado, cuando no hay signos de separacin, la placenta se encuentra adherida. Como rutina, debe realizarse la inspeccin de la placenta, despus del alumbramiento, si una parte de la placenta no se encuentra, se debe revisar la cavidad uterina.

Hemorragia Obsttrica

Factores de riesgo

Hemorragia Postparto

Retencin de Restos Placentarios

GUA DE ATENCIN MDICA DE LAS PRINCIPALES URGENCIAS OBSTTRICAS

Tratamiento
Identificar cuadro clnico compatible con retencin de la placenta o restos placentarios y factores de riesgo asociados. Canalizar con catter endovenoso #18 y administrar 1000 cc de solucin fisiolgica con 10 UI (2 mpulas) de oxitocina a razn de 40 a 60 gotas por minuto. Si el sangrado es abundante, colocar segunda va con catter endovenoso #18 y 1000 cc de solucin fisiolgica y pasar 500 cc a chorro y los restantes 500 cc a razn de 30 gotas por minuto. Evaluacin clnica de la paciente: examen abdominal, realizar tacto vaginal y determinar la localizacin de la placenta. Monitoreo cada 15 minutos de los signos vitales. Colocar sonda Foley. Si hay signos de desprendimiento, extraer la placenta realizando elevacin del fondo uterino con una mano sobre el abdomen y traccin sostenida del cordn con la otra (maniobra de Brandt-Andrews). Si el personal est capacitado y la paciente presenta retencin de placenta con sangrado vaginal profuso y el Hospital de referencia se encuentra a ms de 2 horas, proceder a extraccin manual de la placenta. Si se realiz el alumbramiento, pero se sospecha de retencin de restos y se cuenta con el personal capacitado, realizar revisin manual de la cavidad uterina. Si el personal no est capacitado para la extraccin manual de la placenta y para la revisin manual de la cavidad uterina y si no hay signos de desprendimiento y la paciente no sangra, sospechar de acretismo placentario y: - Estabilizar a la paciente. - Comunicarse con el Hospital de referencia. - Trasladarla inmediatamente acompaada por el mdico. - Abrigada. - Estimar la prdida sangunea. Si la paciente est en estado de choque hipovolmico, dar manejo especfico. Atencin multidisciplinaria. Canalizar con catter endovenoso #18 y administrar 1000 cc de solucin fisiolgica con 10 UI (2 mpulas) de oxitocina a razn de 40 a 60 gotas por minuto. Si el sangrado es abundante, colocar segunda va con catter endovenoso #18 y 1000 cc de solucin fisiolgica y pasar 500 cc a chorro y los restantes 500 cc a razn de 30 gotas por minuto. Evaluacin clnica de la paciente: examen abdominal, realizar tacto vaginal y determinar la localizacin de la placenta. Monitoreo cada 15 minutos de los signos vitales. Colocar sonda Foley. Solicitar biometra hemtica, tiempos de coagulacin, grupo sanguneo y factor Rh. Estabilizarla segn la gravedad. Solicitar sangre. Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de los procedimientos a realizar y sus posibles complicaciones. Si hay signos de desprendimiento, extraer la placenta realizando elevacin del fondo uterino con una mano sobre el abdomen y traccin sostenida del cordn con la otra (maniobra de Brandt-Andrews). Si la paciente presenta retencin de placenta con sangrado vaginal profuso, realizar la extraccin manual de la placenta: o Administre 2 gr IV de ampicilina profilctica. o Realice asepsia y antisepsia de la regin vulvo perineal. o Coloque campos estriles. o Deslice la mano derecha por el cordn umbilical hasta llegar al borde placentario. o Deslice los dedos de la mano entre el borde de la placenta y la pared del tero. Separar y extraer delicadamente la placenta y las membranas. Dar masaje uterino bimanual. Completar a 20 UI de oxitocina la solucin fisiolgica y pasar a 60 gotas por minuto. Examinar la placenta, en caso de no estar completa, realizar legrado uterino instrumentado. Si persiste la retencin de la placenta, considerar la posibilidad de acretismo placentario y realizar tratamiento quirrgico. Si la paciente llega en estado de choque, dar manejo especfico. Si el caso rebasa la capacidad resolutiva del Hospital, trasladar a la paciente, estable y en compaa de un mdico.

Hemorragia Postparto

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Hemorragia Obsttrica

do nivel de

atencin

GUA DE ATENCIN MDICA DE LAS PRINCIPALES URGENCIAS OBSTTRICAS

Definicin
Es la invaginacin del tero dentro de su propia cavidad. El fondo uterino se invagina en la cavidad y puede descender arrastrando sus paredes, atravesar el cuello y asomarse por la vulva.

Clasificacin
Segn su severidad, se clasifica en: Primer grado o incompleta, el fondo uterino llega al orificio cervical, pero no lo sobrepasa. Segundo grado, el fondo uterino sobrepasa el orificio cervical y llega a la vagina. Tercer grado, el fondo uterino sobrepasa el plano de la vulva.

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utero

prolapso uterino

Es una causa rara de hemorragia postparto, aunque potencialmente muy grave.

Factores de riesgo
Los factores de riesgo asociados a la inversin uterina son: Implantacin fndica de la placenta. Acretismo placentario. Atona uterina. Maniobra de Cred. Traccin excesiva del cordn umbilical. Inversin uterina previa. Debilidad congnita del tero.

Hemorragia Obsttrica

Hemorragia Postparto

Hemorragia Posparto Inversin Uterina

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Cuadro clnico
El cuadro clnico se caracteriza por dolor hipogstrico agudo, tero no palpable a nivel abdominal, tumoracin azul griscea palpable en la vagina o que protruye a travs de la misma y sangrado vaginal abundante que producir cambios hemodinmicos maternos: taquicardia, hipotensin, taquipnea, palidez. Casi en el 50% de los casos, la placenta an estar retenida.

Diagnstico
El diagnstico es clnico y debe ser precoz, pues su demora puede hacer que el tratamiento sea ms difcil y que la paciente tenga una evolucin fatal.

Hemorragia Postparto

Tratamiento
Identificar cuadro clnico compatible con inversin uterina y factores de riesgo asociados. Canalizar dos vas con catter endovenoso #18 y en una administrar 1000 cc de solucin Hartmann y en la otra administrar 1000 cc de solucin fisiolgica a razn de 40 a 60 gotas por minuto cada solucin. Si el tero recin se invirti y la placenta no est adherida, restituirlo inmediatamente, empujando el fondo uterino hacia arriba con la palma de la mano en la direccin del eje longitudinal de la vagina y mantener la mano durante 5 minutos. Realizar compresin bimanual. Agregar 20UI de oxitocina a la solucin fisiolgica y administrarla a razn de 40 gotas por minuto. Monitoreo cada 15 minutos de los signos vitales. Colocar sonda Foley. Vigilancia estrecha de la paciente para diagnosticar alguna inversin posterior. Comunicarse al Hospital de referencia y trasladarla inmediatamente acompaada por el mdico: - Si se logr la reposicin de la inversin uterina inmediata, para valorar la necesidad de transfusin. - Si los intentos iniciales por reponer el tero han fracasado. - Si se ha desarrollado un anillo de contraccin cervical que imposibilita su reposicin. - Si la placenta an est adherida al tero (y no intentar quitarla). Si la paciente est en estado de choque hipovolmico, dar manejo especfico. Atencin multidisciplinaria. Canalizar dos vas con catter endovenoso #18 y en una administrar 1000 cc de solucin Hartmann y en la otra administrar 1000 cc de solucin fisiolgica a razn de 40 a 60 gotas por minuto cada solucin. Solicitar biometra hemtica, tiempos de coagulacin, grupo sanguneo y factor Rh. Monitoreo cada 15 minutos de los signos vitales. Colocar sonda Foley. Solicitar sangre. Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de los procedimientos a realizar y sus posibles complicaciones. Si el tero recin se invirti y la placenta no est adherida, restituirlo inmediatamente, empujando el fondo uterino hacia arriba con la palma de la mano en la direccin del eje longitudinal de la vagina y mantener la mano durante 5 minutos. Realizar compresin bimanual. Agregar 20UI de oxitocina a la solucin fisiolgica y administrarla a razn de 40 gotas por minuto. Si se ha formado un anillo de contraccin cervical, aplicar sulfato de magnesio, terbutalina o anestesia general, para relajar el tero y realizar la reposicin manual. Una vez restituido el tero, suspender la administracin del relajante y administrar oxitocina. Si la placenta an est unida al tero invertido, realizar la reposicin del tero y separarla despus. De no lograr reponer el tero, realizar histerectoma total abdominal. Si la paciente llega en estado de choque, dar manejo especfico. Si el caso rebasa la capacidad resolutiva del Hospital, trasladar a la paciente, estable y en compaa de un mdico.

26

Hemorragia Obsttrica

1 2

nivel de atencin

er

nivel de atencin

do

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Definicin
Es la adherencia anormal de la placenta al miometrio y rganos circundantes, especialmente la pared vesical, debido a la ausencia parcial o total de la decidua basal y al desarrollo incompleto de la capa de Nitabuch.

Incidencia
Se estima que su incidencia vara en 1 en 540 y 1 en 93,000 partos. Se ha reportado una mortalidad materna de 7 a 20% y perinatal de 9%.

Clasificacin
Segn el grado de invasin se clasifica como: Acreta, fijacin superficial de las vellosidades al miometrio (78%). Increta, invasin profunda de las vellosidades en el miometrio (15%). Percreta, invasin vellositaria del miometrio, con perforacin de la serosa (5%).

27

decidua normal

increta 17 %

acreta 78 %

percreta 5 %

Segn el nmero de cotiledones involucrados, se clasifica en: Total, cuando afecta a todos los cotiledones. Parcial, cuando involucra a varios cotiledones. Focal, cuando involucra un solo cotiledn.

Factores de riesgo
Placenta previa. Cesrea anterior o cirugas uterinas. Legrado uterinos previos. Abortos previos. Edad materna mayor de 35 aos. Multiparidad. Aumento de -hGC. Antecedente de endometritis. Ablacin endometrial. Radiacin uterina.

Hemorragia Obsttrica

Hemorragia Postparto

Hemorragia Posparto Acretismo Placentario

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Cuadro clnico
Gran parte de los casos se presenta en forma asintomtica y debe sospecharse siempre que existan factores de riesgo. La sintomatologa depende del grado de invasin y sus complicaciones. La principal manifestacin es la hemorragia que puede ser anteparto, durante el parto o postparto. En los casos de placenta percreta, puede haber hematuria macroscpica (20%), siendo ms comn la microhematuria. Adems puede presentarse como retencin placentaria en el parto y con complicaciones como choque y coagulopata por consumo.

Diagnstico
La mitad de los casos se sospecha y diagnstica anteparto. La ultrasonografa con Doppler es el mejor examen diagnstico, los criterios ecogrficos incluyen adelgazamiento o ausencia de la zona hipoecognica normal endometrial en el segmento inferior, espacios lacunares vasculares placentarios (queso suizo), adelgazamiento, irregularidad o disrupcin de la interfase vsicouterina y extensin del tejido placentario a travs de la serosa uterina. La otra mitad de los casos se diagnostica en el momento del parto.

Hemorragia Postparto

28

Tratamiento

Hemorragia Obsttrica

1 2

nivel de atencin

er

Identificar cuadro clnico compatible con acretismo placentario y factores de riesgo asociados. Canalizar dos vas con catter endovenoso #18 y en una administrar 1000 cc de solucin Hartmann y en la otra administrar 1000 cc de solucin fisiolgica a razn de 40 a 60 gotas por minuto cada solucin. Monitoreo cada 15 minutos de los signos vitales. Colocar sonda Foley. Estabilizarla, comunicarse al Hospital de referencia y trasladarla inmediatamente acompaada por el mdico. Si la paciente est en estado de choque hipovolmico, dar manejo especfico. Atencin multidisciplinaria. Canalizar dos vas con catter endovenoso #18 y en una administrar 1000 cc de solucin Hartmann y en la otra administrar 1000 cc de solucin fisiolgica a razn de 40 a 60 gotas por minuto cada solucin. Monitoreo cada 15 minutos de los signos vitales. Colocar sonda Foley. Solicitar biometra hemtica, tiempos de coagulacin, grupo sanguneo y factor Rh. Estabilizarla segn la gravedad. Solicitar sangre. Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de los procedimientos a realizar y sus posibles complicaciones. Colocar catter central. Realizar cesrea-histerectoma obsttrica urgente: - Realizar incisin en piel media infraumbilical (no dudar en ampliarla). - Realizar histerotoma corporal alta o fndica. - NO remover la placenta. - Realizar histerorrafa en un plano. - Los pedculos deben ser ligados doblemente. - NO realizar incisin directa sobre la vejiga, por la hiperneovasularizacin. - De acuerdo a la edad, paridad y condiciones locales, decidir si se conservan los anexos. Vigilancia estricta del posoperatorio (sangrado, complicacin ureteral, lesin vesical y/o rectal, infecciones). Si la paciente necesita cuidados en terapia intensiva, trasladarla estable y en compaa de un mdico. Si la paciente llega en estado de choque, dar manejo especfico. Si el caso rebasa la capacidad resolutiva del Hospital, trasladar a la paciente, estable y en compaa de un mdico.

nivel de atencin

do

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Definicin
Son las lesiones vaginales, cervicales, perineales y anales que resultan del trauma ocurrido durante el parto.

Incidencia
Ocasionan el 20% de los casos de hemorragia postparto.

Clasificacin
Los desgarros del canal del parto se clasifican como: 1 grado, afectan la horquilla vulvar, la piel perineal y la mucosa vaginal. 2 grado, afectan hasta la fascia y el msculo del cuerpo perineal. 3 grado, afectan hasta el esfnter anal. 4 grado, afectan hasta la pared del recto y/o la uretra.

29

Factores de riesgo
Los factores de riesgo asociados a las laceraciones del tracto genital son: Primigesta. Producto macrosmico. Parto precipitado. Expulsivo prolongado. Parto instrumentado. Parto plvico. Perin corto y fibroso. Varices vulgares y vaginales. Mala tcnica de atencin del expulsivo.

Hemorragia Obsttrica

Hemorragia Postparto

Laceraciones y Desgarros del Tracto Genital

Hemorragia Posparto

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Cuadro clnico
El cuadro clnico se caracteriza por sangrado vaginal, constante, de menor cuanta, que inicia luego de la expulsin del producto y antes del alumbramiento y contina an con el tero contrado. Si el sangrado vaginal es importante producir cambios hemodinmicos maternos: taquicardia, hipotensin, taquipnea, palidez.

Diagnstico
Las laceraciones y los desgarros se identifican cuando se revisa el canal del parto con valvas.

Hemorragia Postparto

Tratamiento
Identificar cuadro clnico compatible con laceracin y/o desgarro del tracto genital y factores de riesgo asociados. Revisin del canal del parto con valvas. Canalizar con catter endovenoso #18 y administrar 1000 cc de solucin fisiolgica con 20 UI (4 mpulas) de oxitocina a razn de 40 a 60 gotas por minuto. Si el sangrado es abundante, colocar segunda va con catter endovenoso #18 y 1000 cc de solucin fisiolgica y pasar 500 cc a chorro y los restantes 500 cc a razn de 30 gotas por minuto. Monitoreo cada 15 minutos de los signos vitales. Colocar sonda Foley. Suturar los desgarros de primer y segundo grado con catgut crmico 2-0. Estabilizarla, comunicarse al Hospital de referencia y trasladarla inmediatamente acompaada por el mdico: - - - Si tiene desgarros de tercer y cuarto grado, con compresin vaginal continua con gasas. Si hay imposibilidad para suturar o para identificar el sitio del sangrado. Si tiene desgarro cervical, pero pinzar el ngulo sangrante con pinza Foerster.

30

Hemorragia Obsttrica

1 2

nivel de atencin

er

Si la paciente est en estado de choque hipovolmico, dar manejo especfico.

nivel de atencin

do

Atencin multidisciplinaria. Revisin con valvas del canal del parto. Canalizar con catter endovenoso #18 y administrar 1000 cc de solucin fisiolgica con 20 UI (4 mpulas) de oxitocina a razn de 40 a 60 gotas por minuto. Si el sangrado es abundante, colocar segunda va con catter endovenoso #18 y 1000 cc de solucin fisiolgica y pasar 500 cc a chorro y los restantes 500 cc a razn de 30 gotas por minuto. Monitoreo cada 15 minutos de los signos vitales. Colocar sonda Foley. Solicitar biometra hemtica, tiempos de coagulacin, grupo sanguneo y factor Rh. Solicitar sangre. Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de los procedimientos a realizar y sus posibles complicaciones. Suturar desgarros de primer a cuarto grado con catgut crmico 2-0. En un desgarro cervical, pinzar los bordes con pinzas de anillos y suturarlo con catgut crmico 2-0. En desgarros de cuarto grado, administrar ampicilina 1 gr intravenoso cada 6 horas y un ablandador de heces. Si la paciente llega en estado de choque, dar manejo especfico. Si el caso rebasa la capacidad resolutiva del Hospital, trasladar a la paciente, estable y en compaa de un mdico.

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Choque Hipovolmico
Definicin
Sndrome clnico agudo caracterizado por hipoperfusin tisular que se produce cuando existe una disminucin crtica del flujo sanguneo eficaz.

Incidencia
El choque hipovolmico se presenta en uno de cada 100 partos.

Clasificacin
En obstetricia el choque hipovolmico puede ser: Hemorrgico, el ms frecuente. - Hemorragia interna, por embarazo ectpico roto. - Hemorragia externa, por aborto, enfermedad trofoblstica gestacional, placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta, ruptura uterina, atona uterina, retencin de placenta o restos placentarios y desgarros del canal del parto. No hemorrgico. - Prdidas intestinales, por vmito o diarrea. - Prdidas extraintestinales, por uso de diurticos. - Acumulacin en el tercer espacio, por ascitis, polihidramnios u obstruccin intestinal.

31

Factores de riesgo
Los factores de riesgo asociados al choque hipovolmico son: Anemia. Desnutricin. Identificacin tarda de la hemorragia postparto.

Hemorragia Obsttrica

Hemorragia Postparto

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Cuadro clnico
El cuadro clnico se caracteriza por las manifestaciones propias de las hemorragias anteparto y postparto ms taquicardia (>100 latidos por minuto), alteraciones de la conciencia, hipotensin arterial (<90/60 mmHg) y oliguria.

Hemorragia Postparto

Cuadro clnico segn el grado de choque hipovolmico:


PARMETROS
Prdida de volemia Frecuencia cardiaca Presin arterial Diuresis (ml/hr) Estado mental

Grado I
<15% <100x Normal >30 Normal o ansioso

Grado II
15-30% 100-120x Normal Hipotensin ortosttica 20-30 Agitado

Grado III
30-40% 120-140x Baja 15-20 Confuso

Grado IV
>40% >140x Baja <15 Letrgico

32

Hemorragia Obsttrica

Tratamiento
Identificar cuadro clnico compatible con choque hipovolmico y factores de riesgo asociados. Mantener va area permeable. Canalizar dos vas con catter endovenoso #18. Administrar 1 2 litros de solucin fisiolgica o Hartmann, iniciar con 200 cc a chorro y luego regular a 60 gotas por minuto. No administrar lquidos va oral. Monitoreo cada 10 minutos de los signos vitales: - Presin sistlica 90 mm Hg. - Diuresis 0.5 ml/kg/hr. - Piel con temperatura normal. - Estado mental normal. Colocar sonda Foley. Estabilizarla, comunicarse al Hospital de referencia y trasladarla inmediatamente en decbito dorsal, abrigada y acompaada por el mdico.

nivel de atencin

er

GUA DE ATENCIN MDICA DE LAS PRINCIPALES URGENCIAS OBSTTRICAS

nivel de atencin

do

33

ALTERNATIVAS PARA L A TRANSFUSIN SANGUNEA


Grupo sanguneo y Rh de la receptora A+ B+ O+ AB+ ABOAB-

CONCENTRADOS ERITROCITARIOS 1 opcin


A+ B+ O+ AB+ ABOAB-

2 opcin
O+ O+ ninguna A+ OOninguna A-

3 opcin
ninguna ninguna ninguna B+ ninguna ninguna ninguna B-

Si la paciente se encuentra estable, infundir 40 gotas por minuto. Transfundir el total en menos de 90 minutos. En extrema urgencia, transfundir a presin, independientemente del factor Rh.

Hemorragia Obsttrica

Hemorragia Postparto

Atencin multidisciplinaria. Administrar oxgeno: 3 litros por puntas nasales o 6-8 litros por mscara Venturi. Mantener va area permeable. Canalizar dos vas con catter endovenoso #18. Administrar 1 2 litros de solucin fisiolgica o Hartmann, iniciar con 200 cc a chorro y luego regular a 60 gotas por minuto. Si despus de 2000 cc de soluciones persisten los signos de hipovolemia, administrar expansores del plasma (poligelina, haemacel, dextran 5%), pasar a chorro los primeros 15 minutos y luego de 40-60 gotas por minuto. No administrar lquidos va oral. Monitoreo cada 10 minutos de los signos vitales: - Presin sistlica 90 mm Hg. - Diuresis 0.5 ml/kg/hr. - Piel con temperatura normal. - Estado mental normal. Colocar sonda Foley. Solicitar biometra hemtica, tiempos de coagulacin, grupo sanguneo y factor Rh, qumica sangunea, electrlitos sricos, examen general de orina y gasometra arterial. Colocar catter central. Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de los procedimientos a realizar y sus posibles complicaciones. Transfundir sangre si la hemoglobina es menor de 7 gr o si la anemia es sintomtica (ver cuadro anexo). Identificar y corregir la causa bsica del choque hipovolmico. Considerar tratamiento quirrgico. Trasladarla, si requiere vigilancia en terapia intensiva.

Enfermedad Enfermedad Hipertensiva Hipertensiva Inducida por el Inducida por el Embarazo Embarazo
Hipertensin gestacional Hipertensin gestacional Preeclampsia leve Preeclampsia leve Preeclampsia severa Preeclampsia severa Eclampsia Eclampsia Hipertensin arterial crnica con preeclampsia Hipertensin arterial crnica con preeclampsia sobreagregada sobreagregada Hipertensin arterial crnica Hipertensin arterial crnica

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Hipertensin Gestacional
Clasificacin
Los criterios diagnsticos de la hipertensin gestacional incluyen: Tensin arterial 140/90 mmHg, por primera vez, despus de las 20 semanas de gestacin o en las primeras 24 horas postparto. Sin proteinuria. Retorno de la tensin arterial a la normalidad antes de 12 semanas despus del parto. El diagnstico final solo se hace despus del parto. Puede tener otros signos de preeclampsia, por ejemplo malestar epigstrico o trombocitopenia. La hipertensin gestacional se clasifica en: Leve: tensin arterial 140/90 mmHg pero menor de 160/110 mmHg. Severa: tensin arterial 160/110 mmHg.

37

Tratamiento
Identificar cuadro clnico compatible con hipertensin gestacional, factores de riesgo asociados y edad gestacional. Canalizar con catter endovenoso #18 y administrar 300 cc de solucin fisiolgica en carga y los restantes 700 cc pasar a 40 gotas por minuto. Determinar peso. Realizar bililabstix. Medir uresis sin sonda. Valorar el crecimiento uterino, la presencia de los movimientos fetales y auscultar la frecuencia cardiaca fetal. Iniciar antihipertensivos si la presin arterial es 150/100 mmHg o si presenta sntomas de vasoespasmo con cualquier presin arterial elevada. - Alfametildopa 250 mg va oral cada 8 horas. - Hidralazina 30 mg va oral cada 8 horas. Estabilizar a la paciente, comunicarse con el Hospital de referencia, trasladarla inmediatamente acompaada por el mdico en decbito lateral izquierdo. En consulta externa de ginecologa: Identificar cuadro clnico compatible con hipertensin gestacional leve, factores de riesgo asociados y edad gestacional. Medir y valorar la tensin arterial. Determinar peso. Realizar bililabstix. Bsqueda intencionada de sntomas de vasoespasmo. Valorar el crecimiento uterino, la presencia de los movimientos fetales y auscultar la frecuencia cardiaca fetal. Solicitar biometra hemtica con plaquetas, qumica sangunea, cido rico, tiempos de coagulacin, examen general de orina y depuracin de creatinina y cuantificacin de proteinuria en orina de 24 horas, mensualmente.

1 2

nivel de atencin

er

nivel de atencin

do

Enfermedad Hipertensiva Inducida por el Embarazo

Hipertensin Gestacional

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Hipertensin Gestacional

Solicitar prueba sin estrs (PSS) semanalmente, a partir de la semana 32 de gestacin. Solicitar ultrasonido obsttrico mensualmente, para evaluar el crecimiento fetal, a partir de la semana 28 de gestacin. Usar antihipertensivos si la presin arterial es 150/100 mmHg o si presenta sntomas de vasoespasmo con cualquier presin arterial elevada. - Alfametildopa 250 mg va oral cada 8 horas. - Hidralazina 30 mg va oral cada 8 horas. Orientar sobre los signos de alarma obsttrica (acufenos, fosfenos, cefalalgia, hinchazn, etc.) En pacientes con embarazos menores de 38 semanas e hipertensin gestacional, estables, se puede considerar su manejo ambulatorio en el albergue, con cita cada tercer da para su revisin, hasta su resolucin. En caso de hipertensin gestacional severa: Identificar cuadro clnico compatible con hipertensin gestacional severa, factores de riesgo asociados y edad gestacional. Atencin multidisciplinaria. Mantener en reposo. Dieta normosdica, hiperproteica. Vigilancia cada 4 horas de la presin arterial. Determinar peso diariamente. Medicin de uresis sin sonda. Bsqueda intencionada de sntomas de vasoespasmo. Realizar bililabstix diario. Determinar la altura del fondo uterino, la presencia de los movimientos fetales y auscultar la frecuencia cardiaca fetal, diariamente. Canalizar con catter endovenoso #18 y administrar 300 cc de solucin fisiolgica en carga y los restantes 700 cc pasar a 40 gotas por minuto. Solicitar biometra hemtica con plaquetas, qumica sangunea, cido rico, tiempos de coagulacin, examen general de orina y depuracin de creatinina y cuantificacin de proteinuria en orina de 24 horas. Realizar prueba sin estrs (PSS). Realizar ultrasonido obsttrico. Usar antihipertensivos si la presin arterial es 150/100 mmHg o si presenta sntomas de vasoespasmo con cualquier presin arterial elevada: - Alfametildopa 250 mg va oral cada 8 horas. - Hidralazina 30 mg va oral cada 8 horas. Si persisten los sntomas de vasoespasmo o hay descontrol en la presin arterial, incrementar la dosis de los antihipertensivos: - Alfametildopa 500 mg va oral cada 8 horas. - Hidralazina 50 mg va oral cada 8 horas. Se puede administrar fenobarbital 100 mg va oral cada 12 24 horas, con fines de sedacin, sobre todo si hay hiperreflexia. El embarazo debe resolverse si la paciente tiene 38 semanas o ms (el embarazo no debe prolongarse despus de las 40 semanas) de acuerdo a las condiciones obsttricas.

38

Enfermedad Hipertensiva Inducida por el Embarazo

do nivel de

atencin

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Preeclampsia Leve
Definicin
La preeclampsia es un sndrome multisistmico, idioptico, caracterizado por hipertensin arterial, proteinuria y edema, que se presenta despus de la semana 20 de gestacin, caracterizado por hipoperfusin tisular generalizada, relacionada con vasoespasmo y activacin del sistema de coagulacin. Puede ser leve y severa.

Diagnstico
Los criterios diagnsticos de la preeclampsia leve incluyen: Tensin arterial 140/90 mmHg, pero menor de 160/110 mmHg. Se requieren dos tomas con diferencia de 6 horas, con la paciente en reposo. Proteinuria 300 mg, pero menor de 2 gr. en una recoleccin de orina de 24 horas o reporte en tira reactiva de 1+ 2+, con diferencia de 6 horas entre cada una. Ausencia de datos sistmicos.

39

Tratamiento
Identificar cuadro clnico compatible con preeclampsia leve, factores de riesgo asociados y edad gestacional. Canalizar con catter endovenoso #18 y administrar 300 cc de solucin fisiolgica en carga y los restantes 700 cc pasar a 40 gotas por minuto. Determinar peso. Realizar bililabstix. Medir uresis sin sonda. Valorar el crecimiento uterino, la presencia de los movimientos fetales y auscultar la frecuencia cardiaca fetal. Iniciar antihipertensivos si la presin arterial es 150/100 mmHg o si presenta sntomas de vasoespasmo con cualquier presin arterial elevada. - Alfametildopa 250 mg va oral cada 8 horas. - Hidralazina 30 mg va oral cada 8 horas. Estabilizar a la paciente, comunicarse con el Hospital de referencia, trasladarla inmediatamente acompaada por el mdico en decbito lateral izquierdo.

nivel de atencin

er

Enfermedad Hipertensiva Inducida por el Embarazo

Preeclampsia Leve

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En consulta externa de ginecologa: Identificar cuadro clnico compatible con preeclampsia leve, factores de riesgo asociados y edad gestacional. Medir y valorar la tensin arterial. Determinar peso. Realizar bililabstix. Bsqueda intencionada de sntomas de vasoespasmo. Valorar el crecimiento uterino, la presencia de los movimientos fetales y auscultar la frecuencia cardiaca fetal. Solicitar biometra hemtica con plaquetas, qumica sangunea, cido rico, tiempos de coagulacin, examen general de orina y depuracin de creatinina y cuantificacin de proteinuria en orina de 24 horas, mensualmente. Solicitar prueba sin estrs (PSS) semanalmente, a partir de la semana 32 de gestacin. Solicitar ultrasonido obsttrico mensualmente, para evaluar el crecimiento fetal, a partir de la semana 28 de gestacin. Usar antihipertensivos si la presin arterial es 150/100 mmHg o si presenta sntomas de vasoespasmo con cualquier presin arterial elevada. - Alfametildopa 250 mg va oral cada 8 horas. - Hidralazina 30 mg va oral cada 8 horas. Orientar sobre los signos de alarma obsttrica (acufenos, fosfenos, cefalalgia, hinchazon, etc.) En pacientes con embarazos menores de 38 semanas e hipertensin gestacional, estables, se puede considerar su manejo ambulatorio en el albergue, con cita cada tercer da para su revisin, hasta su resolucin. En caso de inestabilidad de la tensin arterial: Atencin multidisciplinaria. Mantener en reposo. Dieta normosdica, hiperproteica. Vigilancia cada 4 horas de la presin arterial. Determinar peso diariamente. Medicin de uresis sin sonda. Bsqueda intencionada de sntomas de vasoespasmo. Realizar bililabstix diario. Determinar la altura del fondo uterino, la presencia de los movimientos fetales y auscultar la frecuencia cardiaca fetal, diariamente. Canalizar con catter endovenoso #18 y administrar 300 cc de solucin fisiolgica en carga y los restantes 700 cc pasar a 40 gotas por minuto. Solicitar biometra hemtica con plaquetas, qumica sangunea, cido rico, tiempos de coagulacin, examen general de orina y depuracin de creatinina y cuantificacin de proteinuria en orina de 24 horas. Realizar prueba sin estrs (PSS). Realizar ultrasonido obsttrico. Usar antihipertensivos si la presin arterial es 150/100 mmHg o si presenta sntomas de vasoespasmo con cualquier presin arterial elevada: - Alfametildopa 250 mg va oral cada 8 horas. - Hidralazina 30 mg va oral cada 8 horas. Si persisten los sntomas de vasoespasmo o hay descontrol en la presin arterial, incrementar la dosis de los antihipertensivos: - Alfametildopa 500 mg va oral cada 8 horas. - Hidralazina 50 mg va oral cada 8 horas. Se puede administrar fenobarbital 100 mg va oral cada 12 24 horas, con fines de sedacin, sobre todo si hay hiperreflexia. El embarazo debe resolverse si la paciente tiene 38 semanas o ms (el embarazo no debe prolongarse despus de las 40 semanas) de acuerdo a las condiciones obsttricas.

Preeclampsia Leve 40

Enfermedad Hipertensiva Inducida por el Embarazo

do nivel de

atencin

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Preeclampsia Severa
Preeclampsia Severa 41

Diagnstico
Se diagnostica preeclampsia severa cuando se presenta: Presin arterial 160/110 mmHg, en dos ocasiones con 6 horas de diferencia, con la paciente en reposo. Proteinuria 2 gr en una recoleccin de orina de 24 horas, o bien 3+ o ms en un examen con tira reactiva. Oliguria (<500 ml en 24 horas). Alteraciones cerebrales o visuales (alteracin de la conciencia, cefalalgia, fosfenos, acufenos, amaurosis, diplopa, visin borrosa). Epigastralgia o dolor en cuadrante superior derecho del abdomen. Edema agudo pulmonar. Cianosis. Disfuncin heptica (TGO 70 UI/L, TGP 50 UI/L, DHL >600 UI/L). Trombocitopenia <150,000/mm3. Creatinina srica 1.2 mg. Restriccin del crecimiento intrauterino. Oligohidramnios.

Tratamiento
Las metas teraputicas en la preeclampsia severa incluyen: Seguridad para la madre - Disminuir la presin arterial para prevenir el dao a rgano blanco. - Prevenir las convulsiones. Nacimiento de un producto vivo que idealmente no requiera de cuidados intensivos neonatales.

Trastornos hipertensivos que complican el embarazo

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Tratamiento
Evaluar la presin arterial, si se encuentra elevada iniciar tratamiento: Colocar dos vas endovenosas seguras: - Una con 1000 cc de solucin fisiolgica y administrar 300 cc en carga y los 700 cc restantes a 40 gotas por minuto. - - Otra va con 250 cc de solucin fisiolgica y 4 gr de sulfato de magnesio (4 mpulas) y administrar en 20 minutos (dosis de impregnacin). Al trmino en esta va continuar con 900 cc de solucin fisiolgica y 10 gr de sulfato de magnesio (10 mpulas) y administrar 100 cc por hora (dosis de mantenimiento: 1 gr por hora). Administrar de primera eleccin hidralazina 5-10 mg va intravenosa cada 20 minutos (mximo 4 dosis) y de segunda eleccin nifedipino 10 mg sublingual cada 20 minutos (mximo 4 dosis). Iniciar antihipertensivos de mantenimiento: - - Alfametildopa 500 mg va oral cada 6 horas. Hidralazina 50 mg va oral cada 6 horas.

Preeclampsia Severa

42

nivel de atencin

er

Colocar sonda Foley, con bolsa colectora. Realizar bililabstix. Controlar signos vitales maternos. Control de funciones obsttricas: latidos fetales, actividad uterina. El uso del sulfato de magnesio obliga a monitorizar estrictamente la frecuencia respiratoria, los reflejos osteotendinosos y la diuresis materna. En caso de sobredosis por sulfato de magnesio (oliguria, hiporreflexia, paro respiratorio) administrar 1 gr de gluconato de calcio diluido en 20cc en 3 minutos. Estabilizar a la paciente, comunicarse con el Hospital de referencia, trasladarla inmediatamente acompaada por el mdico en ayuno, en decbito lateral izquierdo y minimizando estmulos.

Trastornos hipertensivos que complican el embarazo

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nivel de atencin

do

Trastornos hipertensivos que complican el embarazo

Evaluar la presin arterial, si se encuentra elevada iniciar tratamiento: Atencin multidisciplinaria, en forma simultnea. Mantenerla en ayuno y en reposo absoluto. Colocar dos vas endovenosas seguras: - Una con 1000 cc de solucin fisiolgica y administrar 300 cc en carga y los 700 cc restantes a 40 gotas por minuto. - Otra va con 250 cc de solucin fisiolgica y 4 gr de sulfato de magnesio (4 mpulas) y administrar en 20 minutos (dosis de impregnacin). - Al trmino en esta va continuar con 900 cc de solucin fisiolgica y 10 gr de sulfato de magnesio (10 mpulas) y administrar 100 cc por hora (dosis de mantenimiento: 1 gr por hora). Administrar de primera eleccin hidralazina 5-10 mg va intravenosa cada 20 minutos (mximo 4 dosis) y de segunda eleccin nifedipino 10 mg sublingual cada 20 minutos (mximo 4 dosis). Iniciar antihipertensivos de mantenimiento: - Alfametildopa 500 mg va oral cada 6 horas. - Hidralazina 50 mg va oral cada 6 horas. Administrar oxgeno por puntas nasales a 3 litros por minuto. Solicitar biometra hemtica con plaquetas, qumica sangunea, cido rico, pruebas de funcionamiento heptico, tiempos de coagulacin y examen general de orina. Colocar sonda Foley, con bolsa colectora y medir la uresis horaria. Controlar signos vitales maternos. Control de funciones obsttricas: latidos fetales, actividad uterina. El uso del sulfato de magnesio obliga a monitorizar estrictamente la frecuencia respiratoria, los reflejos osteotendinosos y la diuresis materna. En caso de sobredosis por sulfato de magnesio (oliguria, hiporreflexia, paro respiratorio) administrar 1 gr de gluconato de calcio diluido en 20cc en 3 minutos. Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de la intervencin y sus posibles complicaciones. Culminar el embarazo si la edad gestacional es mayor de 34 semanas, de acuerdo a las condiciones obsttricas, una vez compensado el cuadro materno.

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Preeclampsia Severa

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Preeclampsia Severa

Criterios para la interrupcin del embarazo Los criterios para la interrupcin del embarazo en pacientes con preeclampsia severa incluyen: Embarazo con edad gestacional previa a la viabilidad (<26 semanas). Embarazo mayor de 34 semanas. Que la paciente no acepte el manejo conservador. Descontrol de las cifras tensionales con dos antihipertensivos a dosis mximas (tensin arterial 160 160/110 mmHg). Sntomas de vasoespasmo o cerebrales persistentes. Epigastralgia persistente. Sndrome de HELLP. Eclampsia. Trombocitopenia <100,000 mm3. Oliguria <500 ml en 24 horas. Creatinina 1.2 mg. Elevacin de enzimas hepticas al doble, acompaado de epigastralgia. Edema agudo pulmonar o cianosis. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. PSS con desaceleraciones variable o tardas persistentes. PSS no reactiva, silente. PSS con bradicardia fetal. Oligohidramnios. Perfil biofsico 4 puntos. Peso fetal menor de la percentila 5 para la edad gestacional. Flujometra Doppler de arteria umbilical con flujo ausente o reverso. Doppler venoso anormal de ductus venoso o umbilical. Madurez pulmonar fetal documentada ( 32 semanas)

44

Trastornos hipertensivos que complican el embarazo

do nivel de

atencin

El nico tratamiento efectivo para la preeclampsia severa es la interrupcin del embarazo, sin embargo, sta debe valorarse adecuadamente en embarazos de 27 a 33 semanas de gestacin, pues estas pacientes pueden beneficiarse del manejo conservador. Para el manejo conservador, la paciente debe ser trasladada a un hospital de tercer nivel, pues dicho manejo es selectivo e intensivo e incluye el esquema de madurez pulmonar fetal con dexametasona 6 mg intramuscular cada 12 horas por 4 dosis, una vigilancia fetal diaria con prueba sin estrs y/o perfil biofsico, flujometra Doppler de vasos arteriales y venosos. Despus de la semana 34 de gestacin, ya no se utilizan los esteroides y se debe valorar la interrupcin del embarazo. La paciente debe contar con consentimiento informado de que acepta el manejo conservador.

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Eclampsia
Definicin
Es el desarrollo de convulsiones y/o coma en pacientes con signos y sntomas de preeclampsia, en ausencia de otras causas de convulsiones.

Incidencia Eclampsia 45
Se ha reportado una incidencia de la eclampsia de 1 en 2,000 a 1 en 3,448 embarazos. El inicio de las convulsiones puede ser anteparto (3853%), intraparto (18-36%) o postparto (11-44%).

Tratamiento
Las metas teraputicas en las pacientes con preeclampsia sobreagregada incluyen: Seguridad para la madre - - Disminuir la presin arterial para prevenir el dao a rgano blanco. Prevenir las convulsiones.

Nacimiento de un producto vivo que idealmente no requiera de cuidados intensivos neonatales.

Evaluar la presin arterial, si se encuentra elevada iniciar tratamiento: Colocar dos vas endovenosas seguras: - Una con 1000 cc de solucin fisiolgica y administrar 300 cc en carga y los 700 cc restantes a 40 gotas por minuto. - - Otra va con 250 cc de solucin fisiolgica y 4 gr de sulfato de magnesio (4 mpulas) y administrar en 20 minutos (dosis de impregnacin). Al trmino en esta va continuar con 900 cc de solucin fisiolgica y 10 gr de sulfato de magnesio (10 mpulas) y administrar 100 cc por hora (dosis de mantenimiento: 1 gr por hora). Administrar de primera eleccin hidralazina 5-10 mg va intravenosa cada 20 minutos (mximo 4 dosis) y de segunda eleccin nifedipino 10 mg sublingual cada 20 minutos (mximo 4 dosis). Iniciar antihipertensivos de mantenimiento: - - Alfametildopa 500 mg va oral cada 6 horas. Hidralazina 50 mg va oral cada 6 horas.

nivel de atencin

er

Colocar sonda Foley, con bolsa colectora. Realizar bililabstix. Controlar signos vitales maternos. Control de funciones obsttricas: latidos fetales, actividad uterina.

Enfermedad Hipertensiva Inducida por el Embarazo

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1
Eclampsia 46

nivel de atencin

er

El uso del sulfato de magnesio obliga a monitorizar estrictamente la frecuencia respiratoria, los reflejos osteotendinosos y la diuresis materna. En caso de sobredosis por sulfato de magnesio (oliguria, hiporreflexia, paro respiratorio) administrar 1 gr de gluconato de calcio diluido en 20cc en 3 minutos. Estabilizar a la paciente, comunicarse con el Hospital de referencia, trasladarla inmediatamente acompaada por el mdico en decbito lateral izquierdo.

Evaluar la presin arterial, si se encuentra elevada iniciar tratamiento: Atencin multidisciplinaria, en forma simultnea. Mantenerla en ayuno y en reposo absoluto. Colocar dos vas endovenosas seguras: - - - Una con 1000 cc de solucin fisiolgica y administrar 300 cc en carga y los 700 cc restantes a 40 gotas por minuto. Otra va con 250 cc de solucin fisiolgica y 4 gr de sulfato de magnesio (4 mpulas) y administrar en 20 minutos (dosis de impregnacin). Al trmino en esta va continuar con 900 cc de solucin fisiolgica y 10 gr de sulfato de magnesio (10 mpulas) y administrar 100 cc por hora (dosis de mantenimiento: 1 gr por hora). Administrar de primera eleccin hidralazina 5-10 mg va intravenosa cada 20 minutos

Enfermedad Hipertensiva Inducida por el Embarazo

(mximo 4 dosis) y de segunda eleccin nifedipino 10 mg sublingual cada 20 minutos (mximo 4 dosis). Iniciar antihipertensivos de mantenimiento: - - Alfametildopa 500 mg va oral cada 6 horas. Hidralazina 50 mg va oral cada 6 horas.

do nivel de

atencin

Administrar oxgeno por puntas nasales a 3 litros por minuto. Solicitar biometra hemtica con plaquetas, qumica sangunea, cido rico, pruebas de funcionamiento heptico, tiempos de coagulacin y examen general de orina. Colocar sonda Foley, con bolsa colectora y medir la uresis horaria. Controlar signos vitales maternos. Control de funciones obsttricas: latidos fetales, actividad uterina. El uso del sulfato de magnesio obliga a monitorizar estrictamente la frecuencia respiratoria, los reflejos osteotendinosos y la diuresis materna. En caso de sobredosis por sulfato de magnesio (oliguria, hiporreflexia, paro respiratorio) administrar 1 gr de gluconato de calcio diluido en 20cc en 3 minutos. Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de la intervencin y sus posibles complicaciones. Si hay evidencia de dao a un rgano blanco, se debe realizar cesrea. Culminar el embarazo si la edad gestacional es mayor de 34 semanas, de acuerdo a las condiciones obsttricas, una vez compensado el cuadro materno.

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Definicin
Es el desarrollo de preeclampsia o eclampsia en pacientes con hipertensin arterial crnica diagnosticada.

Diagnstico
Para realizar el diagnstico de preeclampsia sobre agregada en pacientes con hipertensin arterial crnica, se considera: Descontrol de las cifras tensionales (tensin arterial 150/100 mmHg), ms uno o ms de los siguientes criterios. Proteinuria de novo o 300 mg en una recoleccin de orina de 24 horas. En pacientes con proteinuria previa el diagnstico se confirma cuando exista un incremento de 1 gr o ms sobre las cifras basales previas. Presencia de sntomas de vasoespasmo (cefalalgia, visin borrosa, acufenos, fosfenos) persistentes. Epigastralgia o dolor en barra en hipocondrio derecho. Elevacin de las enzimas hepticas. Plaquetopenia (<150,000 mm3). Hiperuricemia (>6 mg/dl).

Tratamiento
Las metas teraputicas en las pacientes con preeclampsia sobreagregada incluyen: Seguridad para la madre - Disminuir la presin arterial para prevenir el dao a rgano blanco. - Prevenir las convulsiones. Nacimiento de un producto vivo que idealmente no requiera de cuidados intensivos neonatales. Evaluar la presin arterial, si se encuentra elevada iniciar tratamiento: Colocar dos vas endovenosas seguras: - Una con 1000 cc de solucin fisiolgica y administrar 300 cc en carga y los 700 cc restantes a 40 gotas por minuto. - Otra va con 250 cc de solucin fisiolgica y 4 gr de sulfato de magnesio (4 mpulas) y administrar en 20 minutos (dosis de impregnacin). - Al trmino en esta va continuar con 900 cc de solucin fisiolgica y 10 gr de sulfato de magnesio (10 mpulas) y administrar 100 cc por hora (dosis de mantenimiento: 1 gr por hora). Administrar de primera eleccin hidralazina 5-10 mg va intravenosa cada 20 minutos (mximo 4 dosis) y de segunda eleccin nifedipino 10 mg sublingual cada 20 minutos (mximo 4 dosis).

nivel de atencin

er

Enfermedad Hipertensiva Inducida por el Embarazo

Hipertensin Arterial Crnica con Preeclampsia Sobre Agregada

Hipertensin Arterial Crnica con Preeclampsia Sobreagregada

47

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Hipertensin Arterial Crnica con Preeclampsia Sobre Agregada

nivel de atencin

er

Iniciar antihipertensivos de mantenimiento: - Alfametildopa 500 mg va oral cada 6 horas. - Hidralazina 50 mg va oral cada 6 horas. Colocar sonda Foley, con bolsa colectora. Realizar bililabstix. Controlar signos vitales maternos. Control de funciones obsttricas: latidos fetales, actividad uterina. El uso del sulfato de magnesio obliga a monitorizar estrictamente la frecuencia respiratoria, los reflejos osteotendinosos y la diuresis materna. En caso de sobredosis por sulfato de magnesio (oliguria, hiporreflexia, paro respiratorio) administrar 1 gr de gluconato de calcio diluido en 20cc en 3 minutos. Estabilizar a la paciente, comunicarse con el Hospital de referencia, trasladarla inmediatamente acompaada por el mdico en decbito lateral izquierdo.

Evaluar la presin arterial, si se encuentra elevada iniciar tratamiento: Atencin multidisciplinaria, en forma simultnea. Mantenerla en ayuno y en reposo absoluto. Colocar dos vas endovenosas seguras: - - - Una con 1000 cc de solucin fisiolgica y administrar 300 cc en carga y los 700 cc restantes a 40 gotas por minuto. Otra va con 250 cc de solucin fisiolgica y 4 gr de sulfato de magnesio (4 mpulas) y administrar en 20 minutos (dosis de impregnacin). Al trmino en esta va continuar con 900 cc de solucin fisiolgica y 10 gr de sulfato de magnesio (10 mpulas) y administrar 100 cc por hora (dosis de mantenimiento: 1 gr por hora). Administrar de primera eleccin hidralazina 5-10 mg va intravenosa cada 20 minutos

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Enfermedad Hipertensiva Inducida por el Embarazo

(mximo 4 dosis) y de segunda eleccin nifedipino 10 mg sublingual cada 20 minutos

nivel de atencin

do

(mximo 4 dosis). Iniciar antihipertensivos de mantenimiento: - - Alfametildopa 500 mg va oral cada 6 horas. Hidralazina 50 mg va oral cada 6 horas.

Administrar oxgeno por puntas nasales a 3 litros por minuto. Solicitar biometra hemtica con plaquetas, qumica sangunea, cido rico, pruebas de funcionamiento heptico, tiempos de coagulacin y examen general de orina. Colocar sonda Foley, con bolsa colectora y medir la uresis horaria. Controlar signos vitales maternos. Control de funciones obsttricas: latidos fetales, actividad uterina. El uso del sulfato de magnesio obliga a monitorizar estrictamente la frecuencia respiratoria, los reflejos osteotendinosos y la diuresis materna. En caso de sobredosis por sulfato de magnesio (oliguria, hiporreflexia, paro respiratorio) administrar 1 gr de gluconato de calcio diluido en 20cc en 3 minutos. Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de la intervencin y sus posibles complicaciones. Si hay evidencia de dao a un rgano blanco, se debe realizar cesrea. Culminar el embarazo si la edad gestacional es mayor de 34 semanas, de acuerdo a las condiciones obsttricas, una vez compensado el cuadro materno.

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Clasificacin
La hipertensin arterial crnica se clasifica en: Leve: tensin arterial 140/90 mmHg pero menor de 160/110 mmHg. Severa: tensin arterial 160/110 mmHg. De bajo riesgo: hipertensin esencial no complicada, sin prdidas perinatales y tensin arterial menor de 160/110 mmHg. De alto riesgo: hipertensin secundaria, con dao a rgano blando, prdida perinatal previa, tensin arterial 160/110 mmHg, edad materna mayor de 40 aos y duracin de la hipertensin mayor de 15 aos.

Diagnstico
Los criterios diagnsticos de la hipertensin arterial crnica incluyen: Tensin arterial 140/90 mmHg, en dos ocasiones con un mnimo de diferencia de 6 horas entre un registro y otro con la paciente en reposo, documentada antes del embarazo o en las primeras 20 semanas de gestacin. Hipertensin arterial diagnosticada por primera vez despus de las 20 semanas de gestacin y que persiste despus de 12 semanas de puerperio. Tiene diversas etiologas.

49

Tratamiento
En consulta externa: Identificar cuadro clnico compatible con hipertensin arterial crnica, factores de riesgo asociados y edad gestacional. Suspender antihipertensivos del tipo de inhibidores de la ECA. Determinar peso. Realizar bililabstix. Valorar el crecimiento uterino, la presencia de los movimientos fetales y auscultar la frecuencia cardiaca fetal. Otorgar referencia inmediata a la consulta externa de ginecologa del Hospital Rural para su control prenatal y seguimiento. Si se presenta con tensin arterial inestable: Identificar cuadro clnico compatible con hipertensin arterial crnica descontrolada, factores de riesgo asociados y edad gestacional. Suspender antihipertensivos del tipo de inhibidores de la ECA. Determinar peso. Realizar bililabstix. Medir uresis sin sonda. Determinar la altura del fondo uterino, la presencia de los movimientos fetales y auscultar la frecuencia cardiaca fetal. Canalizar con catter endovenoso #18 y administrar 300 cc de solucin fisiolgica en carga y los restantes 700 cc pasar a 40 gotas por minuto. Usar antihipertensivos si la presin arterial es 150/100 mmHg o si presenta sntomas de vasoespasmo con cualquier presin arterial elevada: - Alfametildopa 250 mg va oral cada 8 horas. - Hidralazina 30 mg va oral cada 8 horas. Estabilizar a la paciente, comunicarse con el Hospital de referencia, trasladarla inmediatamente acompaada por el mdico en decbito lateral izquierdo.

nivel de atencin

er

Enfermedad Hipertensiva Inducida por el Embarazo

Hipertensin Arterial Crnica

Hipertensin Arterial Crnica

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50

En consulta externa de ginecologa: Identificar cuadro clnico compatible con hipertensin arterial crnica, factores de riesgo asociados y edad gestacional. Suspender antihipertensivos del tipo de inhibidores de la ECA. Dieta normosdica, hiperproteica Medicin y valoracin de la tensin arterial. Determinar peso. Realizar bililabstix. Valorar el crecimiento uterino, la presencia de los movimientos fetales y auscultar la frecuencia cardiaca fetal. Solicitar biometra hemtica con plaquetas, qumica sangunea, cido rico, tiempos de coagulacin, examen general de orina y depuracin de creatinina y cuantificacin de proteinuria en orina de 24 horas, mensualmente. Solicitar electrocardiograma y fondo de ojo, para valorar el dao a rgano blanco. Solicitar prueba sin estrs (PSS) semanalmente, a partir de la semana 32 de gestacin. Solicitar ultrasonido obsttrico mensualmente, para evaluar el crecimiento fetal, a partir de la semana 24 de gestacin. Si requiere, prescribir antihipertensivo y valorar incrementar la dosis o agregar hidralazina: - Alfametildopa 250 mg va oral cada 8 o 12 horas. Orientar sobre los signos de alarma obsttrica (acufenos, fosfenos, cefalalgia, hinchazon, etc.) Si se trata de hipertensin arterial crnica de bajo riesgo continuar su manejo en la consulta externa con cita cada 2 semanas. Si se trata de hipertensin arterial crnica de alto riesgo, el manejo se realizar en conjunto con el internista.

Hipertensin Arterial Crnica

Enfermedad Hipertensiva Inducida por el Embarazo

do nivel de

atencin

Si se presenta con crisis hipertensiva: Identificar cuadro clnico compatible con hipertensin arterial crnica descontrolada, factores de riesgo asociados y edad gestacional. Atencin multidisciplinaria. Mantener en reposo. Dieta normosdica, hiperproteica. Vigilancia cada 4 horas de la presin arterial. Determinar peso diariamente. Medicin de uresis sin sonda. Bsqueda intencionada de sntomas de vasoespasmo. Realizar bililabstix diario. Determinar la altura del fondo uterino, la presencia de los movimientos fetales y auscultar la frecuencia cardiaca fetal, diariamente. Canalizar con catter endovenoso #18 y administrar 300 cc de solucin fisiolgica en carga y los restantes 700 cc pasar a 40 gotas por minuto. Usar antihipertensivos si la presin arterial es 150/100 mmHg o si presenta sntomas de vasoespasmo con cualquier presin arterial elevada: - Alfametildopa 250 mg VO cada 8 hr (dosis mxima 500 mg cada 6 hr). - Hidralazina 30 mg VO cada 8 hr (dosis mxima 50 mg cada 6 hr). - Se pueden usar metoprolol y prazocin como segunda y tercera opcin respectivamente. Solicitar biometra hemtica con plaquetas, qumica sangunea, cido rico, tiempos de coagulacin, examen general de orina y depuracin de creatinina y cuantificacin de proteinuria en orina de 24 horas. Realizar electrocardiograma y fondo de ojo. Realizar prueba sin estrs (PSS). Realizar ultrasonido obsttrico. Suspender antihipertensivos del tipo de inhibidores de la ECA. El embarazo debe resolverse si la paciente tiene 38 semanas o ms (el embarazo no debe prolongarse despus de las 40 semanas) de acuerdo a las condiciones obsttricas. Si la paciente tiene hipertensin crnica severa o de alto riesgo y no se logra controlar la tensin arterial, se debe evaluar la interrupcin del embarazo, idealmente despus de la semana 34 de gestacin, individualizando cada caso. Si en el puerperio, existe descontrol de la tensin arterial, usar metoprolol y prazocin. Si persiste la inestabilidad de la tensin arterial usar captopril y como ltimo recurso un diurtico.

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Aborto sptico Aborto sptico. Infeccinpuerperal. puerperal Infeccin

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Aborto Sptico
Definicin
Es aquel aborto espontneo o provocado, que sufre una complicacin infecciosa ascendente por grmenes Gram negativos y anaerobios y que puede progresar a sepsis.

Incidencia
En los pases subdesarrollados la OMS ha estimado de 125,000 a 250,000 muertes anuales por aborto, con un 62% de estas muertes debidas a infeccin.

Clasificacin
El aborto sptico se clasifica en: Grado I, si la infeccin est localizada en la cavidad uterina. Grado II, si la infeccin se extiende a otras estructuras plvicas. Grado III, si la infeccin se disemina a rganos distantes.

53

Factores de riesgo
Los factores de riesgo asociados al aborto sptico son: Edad materna, menor de 20 aos. Primigesta. Estado civil soltera. Embarazo no deseado. Presencia de cervicovaginitis. Retencin de restos del producto de la concepcin. Mala tcnica asptica. Utilizacin de elementos contaminados o sustancias txicas para interrumpir la gestacin. Trauma durante el procedimiento quirrgico, con perforacin del tero y/o de otras estructuras. Malas condiciones socio-econmicas. Desnutricin. Falta de atencin prenatal. Violencia familiar.

Sepsis

Aborto Sptico

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Cuadro clnico
Cuando la infeccin esta circunscripta a la cavidad uterina (endometritis) o se encuentra localizada en el hemiabdomen inferior (anexitis, pelviperitonitis), la sintomatologa suele iniciarse a los 3-4 das de la maniobra abortiva e incluye fiebre 38C, escalofros, metrorragias frecuentemente acompaadas de secrecin purulenta y ftida y/o de expulsin de restos ovulares, dolor abdominal bajo con signos peritoneales, dolor a la movilizacin cervical, empastamiento de los anexos, sin tener un gran compromiso general. Cuando la infeccin se ha propagado por va linftica, hemtica o bien existe endo o exotoxemia, con diseminacin a distancia o por contigidad, clnicamente pueden observarse signos locales o regionales de infeccin como pelviperitonitis, peritonitis difusa, tromboflebitis pelviana y/o signos de diseminacin de los microorganismos o sus toxinas y alteraciones hemodinmicas como taquicardia, taquipnea, hipotensin arterial, oliguria o anuria e hipotermia.

Diagnstico
El diagnstico se realiza por una integracin del cuadro clnico, con los hallazgos de la exploracin fsica y los resultados de los estudios de laboratorio y ultrasonografa.

Aborto Sptico

54

Tratamiento

1 2

Sepsis

nivel de atencin

er

Identificar cuadro clnico compatible con aborto sptico y factores de riesgo asociados. Canalizar con catter endovenoso #18. Administrar 1000 cc de solucin fisiolgica a 60 gotas por minuto. Iniciar ampicilina 1 gr intravenoso cada 6 horas y amikacina 500 mg intravenoso cada 12 horas. Monitoreo cada 15 minutos de los signos vitales. Colocar sonda Foley. Estabilizarla, comunicarse al Hospital de referencia y trasladarla inmediatamente en decbito dorsal, abrigada, acompaada por el mdico. Atencin multidisciplinaria. Monitoreo cada 15 minutos de los signos vitales. Canalizar con catter endovenoso #18. Administrar 1000 cc de solucin fisiolgica a 60 gotas por minuto. Administrar oxgeno por puntas nasales a 3 litros por minuto. Colocar sonda Foley. Solicitar biometra hemtica, grupo sanguneo y factor Rh, tiempos de coagulacin, examen general de orina, qumica sangunea, pruebas de funcionamiento heptico, gasometra arterial, urcoultivo y cultivo de restos abortivo o de la secrecin purulenta del crvix. Realizar ultrasonido plvico. Transfundir sangre si la hemoglobina es menor de 7 gr o presenta anemia sintomtica. Tratamiento antibitico: - Esquema 1. Ampicilina 1 gr IV cada 6 horas + amikacina 500 mg IV cada 12 horas. - Equema 2. Clindamicina 600 mg IV cada 8 horas + amikacina 500 mg IV cada 12 horas + Ceftriaxona 1 gr IV cada 8 hr. - Esquema 3. Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas + amikacina 500 mg IV cada 12 horas + Ceftriaxona 1 gr IV cada 8 hr. Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de los procedimientos a realizar y sus posibles complicaciones. Una vez estabilizada la paciente y con tratamiento antibitico iniciado se proceder al tratamiento quirrgico: a) Legrado uterino: Si el cuadro est limitado al tero y existan restos en cavidad (Grado I). b) Si a las 6 horas del legrado uterino no se evidencan signos de mejora pasar a histerectoma. c) Histerectoma abdominal total ms salpingooforectoma unilateral o bilateral, segn estado de los ovarios o expectativas reproductivas de la paciente si: - El cuadro alcanz los anexos (Grado II). - Existe absceso plvico (Grado III). - No existe respuesta al tratamiento conservador de la infeccin uterina. Trasladarla en compaa de un mdico, si requiere vigilancia y manejo en terapia intensiva.

nivel de atencin

do

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Infeccin Puerperal
Definicin
Es la infeccin bacteriana del tracto genital despus del parto y/o cesrea, que se caracteriza por fiebre de 38C o ms, la cual se produce en al menos dos das de los primeros 10 das postparto, excluyendo la de las primeras 24 horas y siendo medida va oral por una tcnica estndar al menos cuatro veces al da. La endometritis es la invasin por grmenes patgenos de la cavidad uterina y no slo afecta a la decidua, sino tambin al miometrio y a los tejidos parametriales. Casi todas las fiebres persistentes despus del parto son causadas por infeccin del tracto genital, sin embargo toda paciente debe ser evaluada para descartar causas extrapelvianas de la fiebre: Infeccin de la episiotoma. Infeccin de la herida quirrgica. Congestin mamaria. Mastitis puerperal. Neumona bacteriana. Infeccin del tracto urinario. Tromboflebitis.

Incidencia
La endometritis puerperal se presenta en 5% de los partos vaginales, en hasta 15% postcesrea y se asocia con el 8-10% de las muertes maternas.

55

Factores de riesgo
Los factores de riesgo asociados a la endometritis puerperal son: Operacin cesrea. Nivel socioeconmico bajo. Anemia. Estado nutricional deficiente. Ruptura de membranas prolongada. Trabajo de parto prolongado. Mltiples tactos vaginales. Monitoreo fetal electrnico interno. Parto traumtico. Retencin de restos placentarios. Tejidos desvitalizados. Coleccin srica y hemtica. Parto en domicilio.

Sepsis

Infeccin Puerperal

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Cuadro clnico
El cuadro clnico se caracteriza por fiebre en el postparto o postcesrea, la cual es proporcional a la extensin de la infeccin. Tambin se presentan escalofros, taquicardia, dolor abdominal, dolor parametrial a la palpacin, subinvolucin uterina, dolor a la movilizacin cervical y loquios purulentos y malolientes.

Diagnstico
El diagnstico de endometritis puerperal se realiza en base al cuadro clnico, los factores de riesgo asociados y los hallazgos encontrados en la exploracin fsica general y ginecolgica, complementados por los resultados de laboratorio (leucocitosis de 15,000 a 30,000 clulas/L) y de ultrasonografa (subinvolucin uterina, retencin de restos y/o presencia de absceso plvico).

Infeccin Puerperal

Tratamiento

56

Sepsis

1 2

nivel de atencin

er

Identificar cuadro clnico compatible con endometritis puerperal y detectar los factores de riesgo asociados. Realizar exploracin fsica general y ginecolgica, con toma de temperatura. Monitoreo cada 15 minutos de los signos vitales. Canalizar con catter endovenoso #18. Administrar 1000 cc de solucin fisiolgica con 20 UI de oxitocina y pasar a 30 gotas por minuto. Si la temperatura es 38C, administrar metamizol 1 gr IV. Iniciar administracin de antibiticos: - Ampicilina 1 gr IV cada 6 horas. - Amikacina 500 mg IV cada 12 horas. Estabilizarla, comunicarse al Hospital de referencia y trasladarla inmediatamente en decbito dorsal, acompaada por el mdico. Atencin multidisciplinaria. Realizar exploracin fsica general y ginecolgica, con toma de temperatura. Realizar diagnstico diferencial. Solicitar biometra hemtica, grupo sanguneo y factor Rh, tiempos de coagulacin, examen general de orina, qumica sangunea y cultivo de loquios. Realizar ultrasonido plvico. Monitoreo cada 15 minutos de los signos vitales. Canalizar con catter endovenoso #18. Administrar 1000 cc de solucin fisiolgica con 20 UI de oxitocina y pasar a 30 gotas por minuto. Si la temperatura es 38C, administrar metamizol 1 gr IV. Tratamiento antibitico: - Esquema 1. Ampicilina 1 gr IV cada 6 horas + amikacina 500 mg IV cada 12 horas. - Equema 2. Clindamicina 600 mg IV cada 8 horas + amikacina 500 mg IV cada 12 horas. - Esquema 3. Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas + amikacina 500 mg IV cada 12 horas + Ceftriaxona 1 gr IV cada 8 hr. Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de los procedimientos a realizar y sus posibles complicaciones. En caso de retencin de restos placentarios, realizar legrado uterino. El tratamiento parenteral continuar hasta que la paciente est asintomtica durante 48 horas, despus se suspendern los antibiticos. Si la fiebre persiste por ms de 72 horas a pesar del tratamiento adecuado, debe sospecharse en tromboflebitis plvica, absceso plvico o fiebre por otras causas. Si fracasan la antibioticoterapia y/o el legrado uterino, realizar histerectoma abdominal total ms salpingooforectoma unilateral o bilateral segn, estado de los ovarios o expectativas reproductivas de la paciente. Trasladarla en compaa de un mdico, si requiere vigilancia y manejo en terapia intensiva.

nivel de atencin

do

Bibliografa
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