144 Sífilis
Simon R. Dobson y Pablo J. Sánchez
La sífilis se reconoció por primera vez a finales del siglo XV en Europa, donde apareció
aparentemente como una enfermedad infecciosa emergente. Se extendió rápidamente
hasta alcanzar proporciones epidémicas. Sus orígenes europeos son un misterio que no
se resolverá fácilmente, con teorías que van desde que se trata de una enfermedad
introducida desde el Nuevo Mundo por la tripulación del Columbus que regresa hasta
que se trata de una forma virulenta del pian y bejel endémicos de los pueblos africanos
que apareció más tarde. como sífilis virulenta en una población europea susceptible.
La sífilis inicialmente se llamó Enfermedad italiana, la Enfermedad francesa,
y el la gran viruelaa diferencia de la viruela). Su transmisión
venérea no fue reconocida hasta el siglo XVIII. La delimitación de
las características de la sífilis se vio obstaculizada por la confusión
de sus síntomas con los de la gonorrea. En 1767, Hunter, un gran
biólogo y médico experimental inglés, se inoculó con exudado
uretral de un paciente con gonorrea. El paciente también tenía
sífilis, y los síntomas posteriores experimentados por Hunter
convencieron a dos generaciones de médicos de la unidad de la
gonorrea y la sífilis. La naturaleza separada de la gonorrea y la
sífilis fue mostrada en 1838 por Ricord, quien informó sus
observaciones sobre más de 2500 inoculaciones humanas. Siguió
el reconocimiento de las etapas de la sífilis; en 1905, Schaudinn y
Hoffman descubrieron el agente causal. El año siguiente,
ORGANISMO
Las características morfológicas son las características principales por las que los miembros de la
familia Spirochaetaceae se colocan en un solo taxón. Las espiroquetas son bacterias heterótrofas
en forma de hélice. Estos organismos son delgados, enrollados y flexibles, con una o más vueltas
completas en la hélice. Las espiroquetas son móviles, su motilidad en sacacorchos resulta de la
acción de las fibrillas axiales conocidas comoendoflagelados. La familia Spirochaetaceae tiene
cinco géneros, de los cuales solo Treponema, Borrelia, y Leptospira spp. causa mayor
enfermedades humanas La diferenciación entre géneros de la familia
Spirochaetaceae se basa principalmente en la morfología del organismo.
El nombre Treponema se deriva de las palabras griegas que significan
"hilo giratorio". Los organismos individuales son de 5 a 15µm de longitud y
0,092 hasta 0,5 µm de diámetro y tienen extremos finamente ahusados. Las células enteras
parecen tener una onda plana con uno o más planos por celda, dando la apariencia de una
espiral helicoidal. Cada celda tiene de 8 a 14 ondas distribuidas uniformemente. Exhiben una
movilidad lenta, con movimientos a la deriva y movimientos elegantes y flexibles.73La estructura
interna de Treponema pallidum
subsp. pallidum generalmente es similar a la de otras espiroquetas. Una membrana
delgada de tres capas más externa rodea el cilindro protoplásmico de la célula. Se han
descrito microtúbulos intracitoplasmáticos, y tales estructuras pueden ser específicas
paraTreponema spp.
Las seis fibrillas axiales o endoflagelados son orgánulos intracelulares largos, en
forma de flagelos, que se originan en cada extremo de la célula a partir de estructuras en
forma de protuberancias y se extienden hacia el otro extremo. Las fibrillas axiales varían
en longitud pero se superponen entre sí cerca del centro de la célula. Se cree que estas
fibrillas determinan la forma espiral de las células y son responsables de la motilidad
característica a lo largo del eje longitudinal que presentan los miembros de
Spirochaetaceae.
El genoma completo de T. pallidum subsp. pallidumCepa de Nichols) se
secuenció mediante el método de secuenciación rápida de genoma completo.47La
T. pallidum El genoma es un cromosoma circular y es pequeño en comparación
con la mayoría de las bacterias con 1,14 Mb que codifican 1041 proteínas
predichas. Mediante la técnica de electroforesis en gel de poliacrilamida, las
principales proteínas constituyentes deT. pallidum se han caracterizado e incluyen
proteínas integrales de membrana con masas moleculares aparentes de 47, 34, 17
y 15 kDa.102Estos antígenos de lipoproteínas son altamente inmunogénicos en
animales de laboratorio y humanos.7,65
1268
Cepas virulentas de T. pallidum se propagan por inoculación intratesticular de
conejos, y la incapacidad para propagar los organismos in vitro ha obstaculizado
el estudio de estos microorganismos. El tiempo necesario para que se produzca la
división del organismo en los conejos es lento, de aproximadamente 30 horas. La
velocidad de sedimentación que emplea gradientes discontinuos de medio de
radiocontraste (Hypaque) ha purificado y concentrado con éxito los treponemas
extraídos de testículos de conejos infectados. Estos organismos retienen los
antígenos para la prueba de fluorescencia, aunque se pierde la motilidad.
Cultivo limitado de T. pallidum en monocapas de células renales de crías de hámster en un
7% de dióxido de carbono. La investigación con características in vitro de estos organismos
también ha dado como resultado la descripción de la adherencia de virulentosT. pallidum a
cultivos de células primarias de células testiculares de conejo ya una línea continua establecida
de células epiteliales humanas (HEp-2). Sin embargo, hasta la fecha, el cultivo in vitro directo para
establecer el diagnóstico deT. pallidum la enfermedad no ha sido posible. El crecimiento in vitro
se ve obstaculizado por la dependencia deT. pallidum solo con glucólisis
para la síntesis de trifosfato de adenosina, su sensibilidad al oxígeno y su
sensibilidad a la temperatura de crecimiento.73
Otros patógenos Treponema Los organismos causan enfermedades clínicas
características y ahora se sabe que son genéticamente diferentes de T. pallidum
subsp. pallidum. Estos son T. pallidum subsp. carateumpinta), T. pallidum
subsp. endemicumbejel o sífilis endémica), y T. pallidum subsp.
pertenuepian). Varios treponemas no patógenos también habitan en la
cavidad oral y el tracto intestinal.19
TRANSMISIÓN
Sífilis adquirida
La sífilis no es una enfermedad muy contagiosa. Una persona que ha tenido contacto
sexual con una pareja infectada tiene aproximadamente un 30% de posibilidades de
contraer la enfermedad. Se ha estimado que la dosis infecciosa mediana para los seres
humanos experimentalmente es de 57 organismos.T. pallidum tiene la capacidad
para invadir la mucosa intacta o microabrasiones de la piel. La inoculación directa
por contacto con un individuo infectado es necesaria para que ocurra la infección
porque la supervivencia del organismo fuera del huésped es muy limitada. El
organismo muere fácilmente con calor, secado, jabón y agua. El contacto sexual
es el método común de transmisión de enfermedades adquiridas, y el sitio de
inoculación suele estar en los órganos genitales: la vagina o el cuello uterino en
las mujeres y el pene en los hombres. Otros sitios incluyen los labios, los senos, la
lengua y las áreas raspadas de la piel. Los médicos y patólogos examinadores
pueden infectarse por contacto si no se utiliza la protección de barrera adecuada.
Sífilis congénita
La sífilis congénita suele ser el resultado de una infección transplacentaria del feto
en desarrollo por espiroquetas en el torrente sanguíneo materno. T. pallidum
se disemina ampliamente en muchos tejidos de un adulto poco después de que se
produzca la infección inicial, incluso si las manifestaciones clínicas se retrasan meses. La
espiroquetemia materna y la infección placentaria no son hallazgos sorprendentes.9
En ocasiones, un recién nacido puede infectarse en el momento del parto por
contacto con una lesión infecciosa presente en el canal del parto o el perineo. La
transmisión intrauterina está respaldada por el aislamiento del organismo de la
sangre del cordón umbilical y el líquido amniótico.52,99,127,149detección de
espiroquetas en la placenta y el cordón umbilical en asociación con cambios
histopatológicos típicos,41,46,112 y detección de anticuerpos inmunoglobulina M (IgM)
específicos para T. pallidum en suero neonatal obtenido al nacer.82,91,124,127El
aislamiento de T. pallidum del 74% de las muestras de líquido amniótico obtenidas
de mujeres con sífilis temprana también sugiere que el organismo es capaz de
atravesar las membranas fetales, acceder al líquido amniótico y provocar una
infección fetal.83La lactancia materna no está asociada con la transmisión de la
sífilis, a menos que la madre tenga un chancro en el pecho.

La transmisión de la sífilis al feto puede ocurrir durante el embarazo. Los
informes ocasionales en la literatura que describen treponemas en tejido fetal o
placentas antes del quinto mes de gestación fueron discutidos durante décadas.40
La idea era que la capa de células de Langhans del citotrofoblasto formaba una
barrera placentaria contra la invasión treponémica del feto. Posteriormente, los
investigadores demostraron, sin embargo, que la capa de células de Langhans en
la placenta persistía durante todo el embarazo.
En 1976, Harter y Benirschke57 espiroquetas visualizadas mediante tinción de
plata WarthinStarry e inmunofluorescencia en tejido de dos fetos abortados con
edades gestacionales de 9 y 10 semanas. La respuesta inflamatoria esperada no
se observó en estos dos fetos, pero tales cambios se han encontrado en fetos
infectados después de la semana 15 de embarazo. Estos investigadores notaron
que los investigadores que describen fetos sifilíticos o placentas en la literatura
más antigua trabajaron con los productos de abortos espontáneos. Dicha pérdida
fetal causada por la sífilis ocurrió solo después de las 18 semanas de gestación, lo
que implica que la pérdida fetal fue un reflejo del daño incurrido como resultado
de la respuesta del huésped al organismo.136La detección de espiroquetas en el
líquido amniótico obtenido por amniocentesis de una mujer con sífilis temprana a
las 14 semanas de embarazo ha demostrado que el feto puede infectarse con T.
pallidum al principio del embarazo.98Sin embargo, la tasa de transmisión vertical
aumenta con el avance de la gestación.
La transmisión vertical está relacionada directamente con la etapa materna de la sífilis, y la
sífilis temprana da como resultado tasas de transmisión significativamente más altas que la
infección latente tardía. Por lo general, cuanto mayor sea el tiempo transcurrido desde la
infección primaria o secundaria de la mujer, es menos probable que transmita la enfermedad al
feto. Ingraham62 informó en 1950 que entre 251 mujeres con sífilis con una duración de 4 años o
menos, el 41% de sus bebés nacieron vivos y tenían sífilis congénita; El 25% nació muerto; El 14%
murió en el período neonatal; El 21% tenía bajo peso al nacer, pero sin evidencia de sífilis; y el
18% eran recién nacidos normales a término. En contraste, solo el 2% de los bebés nacidos de
madres con enfermedad tardía tenían sífilis congénita. En 1952, Fiumara y colegas44 informaron
que la sífilis primaria o secundaria no tratada resultó en que el 50% de los niños tuvieran sífilis
congénita, mientras que la otra mitad nacieron muertos o prematuros o murieron en el período
neonatal. Con la infección latente temprana, el 40% de los bebés tenían sífilis congénita, mientras
que sólo el 10% con la enfermedad latente tardía desarrollaron sífilis. Estos datos están
respaldados por un estudio más reciente de Sheffield y colegas,132 en
qué madres con infección primaria, secundaria, latente temprana y latente tardía
tuvieron tasas de transmisión de 29%, 59%, 50% y 13%, respectivamente.
La sífilis es una enfermedad que causa úlceras y se asocia con una mayor
transmisión sexual del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). En este
sentido, un número cada vez mayor de recién nacidos infectados con sífilis
congénita también nacen de madres con VIH y viceversa. La contribución de la
coinfección materna conT. pallidum y el VIH a la transmisión vertical de la sífilis o
el VIH no se ha dilucidado completamente. VirulentoT. pallidum puede promover
la inducción de la expresión del gen del VIH en los macrófagos, lo que
posiblemente resulte en un aumento de los niveles sistémicos del VIH y una
progresión más rápida de la infección por el VIH.144Un estudio más reciente
observó tasas más altas de sífilis congénita en bebés nacidos de madres
coinfectadas, pero el diagnóstico de sífilis congénita se basó en una definición de
vigilancia utilizada por los Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades (CDC) y no en criterios de diagnóstico estrictos.129
EPIDEMIOLOGÍA
La introducción de la penicilina en 1942, y su posterior uso generalizado en la
década de 1950, resultó en una marcada disminución en la incidencia de sífilis en
los Estados Unidos. Después de un aumento en el número de casos ocurrido a
principios de la década de 1960, las tasas volvieron a bajar en la década de 1970,
solo para tener un resurgimiento dramático entre 1986 y 1991.21,30,117El rápido
aumento durante estos años en la tasa y el número de casos de sífilis primaria y
secundaria en adultos, específicamente entre mujeres en edad fértil, resultó en un
aumento significativo en las tasas de sífilis congénita. Las tasas de sífilis fueron
mayores entre los negros y los hispanos que residen en los grandes centros
urbanos. La enfermedad se centró en poblaciones en las que el abuso de
sustancias, en particular el crack, era común y donde había participación en la
industria del comercio sexual a menudo a cambio de drogas.21
Capítulo 144Sífilis 1269
Otros factores que pueden haber contribuido al aumento de las tasas de sífilis
incluyen recursos de salud pública abrumados y con fondos insuficientes; uso de
espectinomicina para el tratamiento de penicilinasas productorasNeisseria
Gonorrhoeae porque la espectinomicina es ineficaz contra la sífilis en incubación; y falta de
implementación de prácticas sexuales más seguras, especialmente entre adolescentes y adultos
jóvenes. Generalmente, los individuos que adquieren sífilis son típicamente jóvenes y, a menudo,
han tenido contacto con un promedio de cinco individuos durante el período de incubación.
Debido a la alta tasa de infección dual (8%) conN. gonorrhoeae, algunos individuos
identificados y tratados por gonorrea con ceftriaxona también son tratados por sífilis
mientras se encuentran en la etapa preprimaria de la enfermedad.
Se hicieron esfuerzos denodados para controlar la sífilis, y la tasa más
baja jamás reportada en los Estados Unidos se alcanzó en 2000, con la tasa
de sífilis primaria y secundaria disminuyendo en un 90% entre 1990 y 2000 a
2,1 por 100.000 habitantes.23Las razones de esta disminución incluyeron
(1) prácticas de detección más amplias secundarias a la conciencia médica y pública de la epidemia de sífilis
de finales de la década de 1980 que llevó a la identificación y el tratamiento de las personas infectadas; (2)
aumento de la financiación estatal y local para programas de control de la sífilis, tales como notificación a
la pareja, evaluaciones basadas en la comunidad y estrategias de tratamiento presuntivo, y asesoramiento
para la reducción de riesgos; (3) introducción de programas de prevención del VIH que se dirijan a la
prevención de otras infecciones de transmisión sexual (ITS); (4) disminución del consumo de crack y
comportamientos de intercambio de sexo por drogas; y posiblemente
(5) desarrollo de inmunidad adquirida a la sífilis entre poblaciones de alto
riesgo que resultó en una menor readquisición de sífilis infecciosa.
La concentración de casos en los Estados Unidos en unas pocas áreas
geográficas, especialmente en el sureste de los Estados Unidos, llevó a un
optimista “Plan Nacional para Eliminar la Sífilis” anunciado por los CDC en 1999.140
El plan tuvo que reformularse en 2006 en presencia de un resurgimiento de las tasas.23
Se ha observado una brecha de género, con tasas de sífilis primaria y secundaria en los
hombres que aumentaron de 3 por 100.000 en 2001 a 5,7 por 100.000 en 2006. El
aumento de las tasas masculinas se ha explicado en parte por los casos de hombres que
tienen relaciones sexuales con hombres y se atribuye a altas -comportamientos sexuales
de riesgo y coinfección con VIH. En 2006, también hubo un aumento en las tasas de
mujeres de 0,8 por 100.000 en 2004 a 1 por 100.000. Con el aumento de las tasas en los
heterosexuales, las tasas de sífilis congénita también se han recuperado.
En 1987, la tasa notificada de sífilis congénita fue de 10,5 casos por
100.000 nacidos vivos. En 1991, había 4398 casos de sífilis congénita (107 por cada
100.000 nacidos vivos). Estas tasas reflejan una definición de caso de vigilancia de
notificación que se modificó en 198821,156 y resultó en un aumento de casi cuatro
veces en el número de casos reportados a los CDC.30Sin embargo, también hubo
un aumento real en el número de casos reales y en las tasas de casos como
consecuencia del aumento de la sífilis temprana entre las mujeres.70
Las tasas canadienses habían seguido una tendencia similar en la que era notable que la
demora en el acceso a la atención prenatal era un factor clave, ya que todas las mujeres
que dieron a luz a bebés con sífilis congénita tenían antecedentes de abuso de sustancias
y participación en la calle.137
En 1988, los investigadores reconocieron que las definiciones anteriores de
sífilis congénita que se habían utilizado para la vigilancia y para las decisiones de
tratamiento habían sido difíciles de aplicar al entorno clínico porque requerían un
diagnóstico que a menudo solo podía establecerse en semanas o meses. Durante
ese período, muchos niños se perdieron durante el seguimiento y no fueron
tratados ni notificados.30Debido a la alta incidencia de enfermedades congénitas
en los bebés nacidos de madres tratadas inadecuadamente, las definiciones
actuales de sífilis congénita para un caso presuntivo (que debe notificarse y
tratarse) requieren solo (1) que el bebé nazca de una madre sin tratamiento o
inadecuadamente sífilis tratada o (2) que el niño tiene signos físicos o de
laboratorio de sífilis congénita. Se proporciona un resumen de la definición de
caso de vigilancia utilizada desde 1988 enRecuadro 144.1.
Existen pequeñas diferencias entre las definiciones de casos de sífilis
congénita formuladas por varias agencias y expertos.122 Algunos expertos
Considere como caso presuntivo a un recién nacido que se encuentra bien
clínicamente pero que nació de una madre que tuvo contacto dentro de los 90
días antes del parto con una persona con sífilis primaria o secundaria y que no
había sido tratada o había sido tratada de manera inadecuada, incluso si la madre
ha serología no reactiva. Aunque las recomendaciones de terapia comúnmente
han asumido que una terapia adecuada administrada a una madre con sífilis
primaria o secundaria durante el embarazo evitaría la sífilis congénita con un alto
grado de confiabilidad, han surgido razones para dudar de esta premisa.3,88,155En
particular, los fracasos del tratamiento en los que el lactante
1270 SECCION 16Infecciones bacterianas
RECUADRO 144.1Definición de caso de vigilancia para
la sífilis congénita
A caso confirmado de la sífilis congénita es cuando Treponema pallidum se identifica mediante microscopía de
campo oscuro, anticuerpos fluorescentes u otras tinciones específicas en muestras de lesiones, placenta, cordón
umbilical, líquido amniótico o material de autopsia.
A caso presunto de la sífilis congénita puede ocurrir en cualquiera de los
siguientes:
A. Cualquier bebé cuya madre no haya sido tratada o haya sido tratada de manera inadecuada.a sífilis
en el momento del parto, independientemente de los hallazgos en el bebé, o
B. Cualquier bebé o niño que tenga una prueba treponémica reactiva para sífilis y
cualquiera de los siguientes:
1. Cualquier evidencia de sífilis congénita en el examen físico, o
2. Cualquier evidencia de sífilis congénita en la radiografía de huesos largos, o
3. VDRL reactivo del líquido cefalorraquídeo, o
4. Recuento elevado de células o proteínas del líquido cefalorraquídeo (sin otra
causa), o
5. Títulos serológicos cuantitativos no treponémicos que son cuatro veces más altos
que los de la madre (ambos extraídos al nacer), o
6. Prueba reactiva para el anticuerpo A FTA-ABS-19S-IgM muerte fetal sifilítica se
define como la muerte de un feto que pesa> 500 go una edad gestacional> 20 semanas en
la que la madre tenía sífilis no tratada o tratada inadecuadamente en el momento del
parto.
aEl tratamiento inadecuado consiste en cualquier tratamiento sin penicilina o penicilina administrada <30 días
antes del parto.
FTA-ABS, Absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes; IgM, inmunoglobulina M; VDRL,
Laboratorio de Investigación de Enfermedades Venereas.
Modificado de los Centros para el Control de Enfermedades. Sífilis congénita, Nueva York, 1986-1988.
Representante Semanal de Morbilidad y Mortalidad de MMWR 1989; 38: 828.
RECUADRO 144.2Circunstancias en las que la
terapia materna para la sífilis puede ser
subterapéutica o inadecuada
Tratamiento con un régimen sin penicilina (incluidos antibióticos macrólidos) El
historial de tratamiento materno no se documentó de forma completa o verificable
Tratamiento durante el mes anterior al parto
Tratamiento en mujeres infectadas por el VIH
Los ensayos seriados posteriores al tratamiento de los títulos de anticuerpos maternos no treponémicos fueron
No realizado
Los ensayos seriados posteriores al tratamiento de los títulos de anticuerpos maternos no treponémicos no
muestran una disminución de cuatro veces en los títulos después del tratamiento de la sífilis
temprana, lo que no permite la evaluación de la idoneidad del tratamiento y sugiere la posibilidad de
que no se pueda erradicar la infección
Los ensayos seriados posteriores al tratamiento de los títulos de anticuerpos maternos no treponémicos muestran un
aumento de cuatro veces en los títulos, lo que sugiere reinfección o recaída
desarrollaron sífilis a pesar de la terapia materna cuando la madre fue tratada por
primera vez dentro de los 30 días posteriores al parto.10,14,87,101,121
Se considera que un bebé nacido de una madre que fue tratada dentro
de los 30 días posteriores al parto ha sido tratado de manera inadecuada y
el bebé debe recibir la terapia adecuada. Recuadro 144.2 enumera las
diversas circunstancias en las que se puede presumir que la terapia materna
es subterapéutica. Las consecuencias de una terapia inadecuada para la
madre se muestran en datos enCuadro 144.1. En esa experiencia, el 13% de
los niños nacidos de madres mal tratadas tenían sífilis congénita, toda la
cual era neurosífilis.120
Previamente se produjo un subregistro sustancial de bebés infectados,37
pero la definición de vigilancia revisada no representa criterios de diagnóstico. Más bien,
refleja la carga de salud pública de la enfermedad porque estos bebés requieren
intervenciones médicas y de salud pública. A pesar de este cambio en las pautas de
notificación, el número de casos de sífilis congénita había seguido disminuyendo desde
un máximo de 107 por ciento.
100.000 nacidos vivos en 1991. En los Estados Unidos, la tasa de sífilis
congénita disminuyó durante 1991-2005 pero aumentó ligeramente durante
TABLA 144.1Hallazgos clínicos de 148 bebés cuyas
madres tenían sífilis
TRATAMIENTO MATERNO
Ninguno Inadecuado Adecuado
Hallazgos infantiles (n = 72) (n = 31) (n = 45)
Enfermedad clinica 3 0 0
Prueba positiva de CSF-VDRL 7 4 0
Radiografía ósea anormal 6 0 0
Muerte fetal 6 0 0
Total (cualquier anomalía) 22 (31%) 4 (13%) 0
LCR, Fluido cerebroespinal; VDRL, Laboratorio de Investigación de Enfermedades Venereas.
De Reyes MP, Hunt N, Ostrea EM, et al. Sífilis materna / congénita en un gran hospital urbano
de atención terciaria.Clin Infect Dis. 1993; 17: 1041-1046.
2005-08. La tasa general de sífilis congénita notificada disminuyó de 10,5 a
8,4 casos por 100.000 nacidos vivos durante 2008-2012 y luego aumentó a
11,6 casos por 100.000 nacidos vivos en 2014, la tasa más alta de sífilis
congénita registrada desde 2001. De 2012 a 2014, se informó los casos y las
tasas de sífilis congénita aumentaron en todas las regiones de los Estados
Unidos, lo que refleja un aumento nacional paralelo del 22% en la tasa de
sífilis primaria y secundaria entre las mujeres durante el mismo período. La
falta de atención prenatal siguió siendo el factor más importante.12
En todo el mundo, la sífilis sigue siendo un problema de salud pública considerable.
La transmisión de madre a hijo no se puede medir fácilmente a nivel mundial porque el
diagnóstico definitivo es difícil. La estimación de la carga de morbilidad debe basarse en
datos modelados. En 2007, la Organización Mundial de la Salud (OMS) informó
estimaciones mundiales de la carga de sífilis congénita basadas en una revisión de los
datos publicados de 1997 a 2003. Calculó que anualmente había 2,036,753 infecciones
por sífilis entre mujeres embarazadas, de las cuales el 65% (1,323,889; rango,
728,547-1,527,565) resultó en resultados adversos del embarazo, incluida la pérdida fetal
temprana, mortinatos y muertes neonatales.128 En 2007, la OMS lanzó una iniciativa para
eliminar la sífilis congénita que estableció objetivos de que al menos el 90% de las
mujeres embarazadas se sometieran a la prueba de detección de la sífilis y al menos el
90% de las embarazadas seropositivas recibieran el tratamiento adecuado para 2015.152
Para facilitar la evaluación del progreso de la iniciativa, se desarrolló un modelo más
actualizado utilizando datos de prestación de servicios de salud mundiales y regionales
para estimar la carga de sífilis en el embarazo en 2008. Se produjo una infección activa
por sífilis en 1,4 millones de mujeres embarazadas, 80% de las cuales habían asistido a
los servicios de atención prenatal. La infección causó 520.000 resultados adversos en
2008, incluidos 215.000 mortinatos o muertes fetales, 90.000 muertes neonatales, 65.000
lactantes prematuros o de bajo peso al nacer y 150.000 lactantes con enfermedades
congénitas. Casi dos tercios de los efectos adversos ocurrieron en mujeres que habían
asistido a atención prenatal pero que no se sometieron a pruebas o no recibieron
tratamiento para la sífilis. Para los que se sometieron a pruebas en clínicas prenatales,
las tasas regionales de seropositividad entre los asistentes a la atención prenatal fueron
África 2,13%, Asia 0,62%, Europa 0,16% y América 0,84% (Figura 144.1).100
La sífilis congénita es una enfermedad que debería poderse erradicar
casi por completo si se aplicaran por completo las medidas de salud
prenatal actualmente disponibles. Cuadro 144.2 presenta dos estudios en
Estados Unidos de atención prenatal de mujeres que dieron a luz a bebés
con sífilis congénita e indica los obstáculos que deberá superar el control de
la enfermedad.31,88La falta de una atención prenatal óptima es la más
importante.35,90,147Los datos de vigilancia nacional analizados por los CDC en
2002 destacan el hecho de que los casos de sífilis congénita todavía ocurren
incluso cuando se implementa la atención prenatal si la respuesta de la
madre al tratamiento es inadecuada o si la evaluación del bebé no es
exhaustiva (Figura 144.2).22
A nivel mundial, se ha actuado sobre la iniciativa de la OMS con énfasis en
(1) garantizar la promoción y el compromiso político sostenido, (2) aumentar
el acceso a los servicios maternos y neonatales, (3) realizar exámenes de
detección y tratar a las mujeres embarazadas y sus parejas, y (4) establecer
sistemas de vigilancia, seguimiento y evaluación. El último es especialmente
importante en términos de permitir un proceso para validar a los países
como libres de transmisión maternoinfantil de la sífilis.66,153Varios países han
alcanzado este estado, incluidos Cuba (2015) y Tailandia, Moldavia, Armenia
y Bielorrusia (2016).
 Capítulo 144Sífilis 1271

Europa:
0,16%

Mediterráneo:
0,06%
Pacífico:
0,33%

Américas:
0,84%
Asia:
0,62%
África:
2,13%

>= 5%
>= 1.0 a 4.9%
>= 0,5 a 0,9%
<=0,5%
informacion no disponible
así que se utilizó la mediana regional

HIGO. 144,1Seropositividad de la sífilis entre los asistentes a la atención prenatal informada por los países a través
del sistema de notificación de acceso universal del VIH de la Organización Mundial de la Salud en 2008 o 2009, y
mediana regional para los países que no informaron. (De Newman L, Kamb M, Hawkes S, et al. Estimaciones globales
de sífilis en el embarazo y resultados adversos asociados: análisis de datos de vigilancia prenatal multinacional.
PLoS Med. 2013; 10 [2]: e1001396.)

TABLA 144.2Atención prenatal y sucesoade la sífilis congénita en lactantes

Cuidado prenatal Mascola y col., 198487 (n = 50) Coles et al., 199531 (n = 318)
Sin atención prenatal 56 46
Primera prueba prenatal negativa; pruebas que no se repiten al final del 6 14
embarazo Mala gestión médica 6 10
Fracaso del tratamiento convencional de la sífilis prenatal de la madre Prueba 8 5
de sífilis materna negativa en el momento del parto 14 -
Infección al final del embarazo o sin atención prenatal hasta el final del embarazo La madre - 20
no se hizo la prueba 8 3
Error de laboratorio 2 -
aLos números representan el porcentaje del total de casos en estudio.

Modificado de Gutman LT. Sífilis congénita. En: Mandell GL, ed.Atlas de enfermedades infecciosas. Vol. 5. Enfermedades de transmisión sexual.Filadelfia: Medicina actual; 1996.

con predominio de células plasmáticas. Hay poca o ninguna necrosis y la

PATOLOGÍA
La sífilis a menudo es una infección de por vida que progresa en tres etapas
características claras (Figura 144.3). Después de que ocurre la invasión inicial a
través de las membranas mucosas o la piel, el organismo se multiplica
rápidamente y se disemina ampliamente. La diseminación a través de los vasos
linfáticos perivasculares y luego a través de la circulación sistémica
probablemente ocurre incluso antes del desarrollo clínico de la lesión primaria.
Diez a 90 días después, generalmente dentro de las 3 a 4 semanas, el paciente
manifiesta una respuesta inflamatoria a la infección en el sitio de la inoculación. La
lesión resultante, el chancro, se caracteriza por la profusa descarga de
espiroquetas; acumulación de leucocitos mononucleares, linfocitos y células
plasmáticas; e hinchazón del endotelio capilar. Los ganglios linfáticos regionales
están agrandados y el infiltrado celular se asemeja al de las lesiones primarias. La
resolución de la lesión primaria se produce por fibrosis.
Las lesiones secundarias se desarrollan cuando los tejidos de origen ectodérmico, como la
piel, las membranas mucosas y el sistema nervioso central (SNC), participan en una respuesta
inflamatoria. Los parches mucosos en la boca son causados por vasculitis local. El infiltrado
celular se asemeja al de la lesión primaria,
cicatrización es sin cicatrices, pero puede incluir cambios pigmentarios.
La sífilis terciaria puede afectar cualquier sistema de órganos y, a
menudo, es asimétrica. Las gomas son lesiones caracterizadas por una
necrosis extensa, algunas células gigantes y escasez de organismos. Suelen
aparecer en órganos internos, huesos y piel. La otra forma importante de
lesión terciaria es una inflamación crónica difusa, con células plasmáticas y
linfocitos pero sin caseificación, que puede resultar en un aneurisma de la
aorta, demencia paralítica o tabes dorsal. La hinchazón crónica del endotelio
capilar y la fibrosis dan lugar a los cambios característicos del tejido.
La sífilis congénita es el resultado de una infección hematógena y la afectación
diseminada de casi todas las vísceras. La intensa respuesta inflamatoria ocurre en
el marco perivascular y el estroma intersticial, más que en el parénquima.97 Los
huesos, el hígado, el páncreas, el intestino, el riñón y el bazo están afectados de
forma más reproducible y grave. Otros tejidos, como el cerebro, la glándula
pituitaria,14 Los ganglios linfáticos y los pulmones también pueden estar
infectados. El tracto gastrointestinal muestra un patrón de infiltración de células
mononucleares en la mucosa y submucosa, con posterior ensanchamiento de la
submucosa por la consiguiente fibrosis. Este evento es el más destacado
1272 SECCION 16Infecciones bacterianas

en el intestino delgado. En el riñón, es evidente la inflamación aperivascular, es grande, gruesa y pálida. Con frecuencia se observan tres características
particularmente en la región yuxtamedular. La arquitectura básica del tejido histopatológicas: vellosidades agrandadas e hipercelulares, cambios vasculares
influye en el patrón final de participación. La deposición de colágeno fetales proliferativos e inflamación aguda y crónica de las vellosidades.50,132La
alrededor de las arterias del bazo produce una apariencia típica de piel de eritroblastosis que afecta a la placenta se ha observado con más frecuencia entre
cebolla. El periostio y las epífisis son las partes más afectadas del hueso, y el los niños nacidos muertos con sífilis congénita que entre los nacidos vivos con o
sin sífilis.132
tejido de granulación sifilítica puede interferir con la formación del hueso.
También se observa pancreatitis, con inflamación y fibrosis típicas. Las espiroquetas se pueden identificar en el tejido placentario mediante tinción
El feto o el recién nacido muestra hematopoyesis extramedular difusa en convencional, aunque pueden ser difíciles de visualizar. También se han utilizado métodos de
muchos tejidos. La placenta de los bebés con sífilis congénita a menudo amplificación de ácidos nucleicos para identificarT. pallidum genoma
en muestras de placenta afectadas.50 Además, el cordón umbilical puede presentar
una inflamación significativa, con focos de necrosis similares a abscesos ubicados
3,6%
dentro de la gelatina de Wharton y centrados alrededor de los vasos umbilicales,
8,6% lo que se denomina funisitis necrosante.46,133Macroscópicamente, el cordón
umbilical se asemeja a un "palo de barbero"; las porciones edematosas tienen una
zona rayada en espiral de decoloración roja y azul pálida, intercalada con vetas de
color blanco calcáreo. La tinción histoquímica puede mostrar espiroquetas dentro
14% de la pared de los vasos umbilicales. Se debe realizar histopatología de la placenta
y del cordón umbilical en todos los casos de sospecha de sífilis.133

PATOGENIA Y RESPUESTA INMUNE

La respuesta inmune del huésped a la sífilis es vigorosa y es responsable de
muchas de las manifestaciones clínicas que se observan en la enfermedad. A
pesar de esta respuesta inmune, la infección puede persistir de por vida. Además,
la infección previa no confiere resistencia a la reinfección. Los investigadores
73,8% continúan tratando de explicar esta contradicción.107

Factores asociados a la virulencia treponémica

Tratamiento no tratado, tratado inadecuadamente o
indocumentado de la sífilis materna antes o durante el
embarazo (incluye bebés nacidos muertos).
La madre fue tratada adecuadamente pero no tuvo una
respuesta serológica adecuada a la terapia, y el infante fue
evaluado de manera inadecuada para CS.
La madre fue tratada adecuadamente pero no tuvo una
respuesta serológica adecuada a la terapia, y la evaluación
del bebé reveló signos de SC.
Otro
HIGO. 144,2Antecedentes de tratamiento materno de 451 casos de sífilis congénita
(CS) reportado en 2002. (De los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Sífilis
congénita — Estados Unidos, 2002.Representante Semanal de Morbilidad y Mortalidad de
MMWR 2004; 53: 716-719.)
Virulento T. pallidum se adhiere a las células huésped durante el parasitismo y está
orientado por el gancho proximal a la superficie de la célula huésped. Parece haber un
mecanismo de adherencia ligando-receptor que involucra a las proteínas treponémicas
de la membrana externa. Las cepas virulentas se adhieren a células de mamíferos
metabólicamente activas y los treponemas son capaces de multiplicarse solo durante la
unión. Las células fetales e infantiles parecen soportar al máximo el crecimiento
treponémico, y las células capilares son el principal objetivo del parasitismo. Las cepas
treponémicas virulentas producen hialuronidasa, que puede facilitar la infiltración
perivascular que es evidente en el estudio histopatológico. Estas cepas también pueden
invadir la sustancia fundamental que se une a las células endoteliales capilares.
Virulento T. pallidum está recubierto con fibronectina de origen huésped. Este recubrimiento
parece proteger al organismo de la fagocitosis mediada por anticuerpos; permite que el
organismo se adhiera a la superficie de los fagocitos del hospedador con una ingestión limitada
de los organismos; puede bloquear la lisis de los treponemas recubiertos mediada por el
complemento; y, finalmente, puede permitir que los treponemas adquieran adicionalmente
proteínas huésped fisiológicamente activas, tales como ceruloplasmina y transferrina, de las que
dependen.108

100 FTA-ABS
Evolución clínica Porcentaje de casos reactivos

90 VDRL
80
70
Campo oscuro
60 positivo

0
Reclutamiento secundario
erupción secundaria Terciario
Primario erupciones enfermedad
Temprano Tarde
chancro
latente latente
Curar-
En g

10–90 3–8 semanas 4 a 12 semanas

Exposición 1 año 10 años
dias Curación de
después después
6 semanas-6 meses
secundario
Intervalo entre primario primario
lesiones HIGO. 144,3El curso de la sífilis no tratada. FTA-ABS, Fluorescente
primaria y absorción de anticuerpos treponémicos; VDRL, Laboratorio de Investigación de
enfermedad secundaria Enfermedades Venereas.

Respuesta del anfitrión
Los treponemas parecen persistir en loci extracelulares con poca o ninguna respuesta
inflamatoria provocada. Los leucocitos polimorfonucleares ingieren treponemas virulentos, los
incorporan a las vacuolas fagocíticas, degranulan y digierenT. pallidum. Además, la fagocitosis
ocurre lentamente y se ve facilitada por la presencia de suero inmune.4Sin embargo, se necesitan
grandes cantidades de treponemas para provocar esta respuesta, y una pequeña cantidad puede
escapar al reconocimiento.94Aunque hay pocas proteínas transmembrana expuestas a la
superficie, una descrita más recientemente, Tpr K, parece actuar como una porina.26 Se ha
demostrado que provoca una respuesta de anticuerpos opsónicos en el modelo de conejo. Las
regiones variables de la proteína se explican por la diversidad en los genes codificantes. Esta
variación antigénica podría explicar el éxito del treponema en eludir la respuesta del huésped.
25,78,92 Innato
La inmunidad a través del receptor 4 tipo toll es activada por lipoproteínas
debajo de la membrana externa y puede ser importante para orquestar la
respuesta inmune general a T. pallidum.17,114,123
Las alteraciones en la inmunidad mediada por células huésped ocurren durante las etapas primaria y
secundaria de la sífilis. Durante las primeras etapas de la enfermedad, se suprimen todos los aspectos de
la inmunidad mediada por células, incluidas las respuestas a mitógenos de células T inespecíficas. La
blastogénesis a los antígenos treponémicos no es demostrable hasta tarde en el curso de la enfermedad
secundaria. La actividad de las células asesinas naturales aumenta durante la sífilis primaria temprana y se
deprime en la sífilis secundaria y latente.64Alguna evidencia apoya la idea de que los linfocitos de animales
previamente infectados confieren una protección moderada a los animales no inmunes. En la enfermedad
humana, las células T CD4 + y los macrófagos predominan en los chancros primarios, mientras que las
células CD8 + predominan en las lesiones secundarias de la sífilis. En las lesiones de sífilis primaria y
secundaria, están presentes las citocinas de células T colaboradoras tipo 1 (Th1).110,123,145 Algunos
investigadores
han sugerido que el aumento de la apoptosis de los linfocitos de sangre periférica
y las células CD4 + por una vía mediada por Fas que ocurre durante la etapa
secundaria de la infección puede explicar la incapacidad para eliminar el
organismo y desencadenar una infección crónica.39Las alteraciones en el entorno
inmunológico de la madre durante el embarazo pueden alterar el equilibrio de
contención del organismo, permitiendo el paso transplacentario al feto.154
Durante la infección inicial con T. pallidum, Los anticuerpos humorales IgG e IgM son
detectables en el momento en que aparece el chancro. En la sífilis primaria, la principal
subclase de IgG es la IgG1, mientras que en la sífilis secundaria predominan las IgG1 e
IgG3.8 Si el paciente recibe un tratamiento adecuado, los anticuerpos IgM disminuyen
durante los próximos 1 a 2 años, pero los anticuerpos IgG generalmente persisten
durante toda la vida del paciente. Las etapas de la sífilis evolucionan, a pesar de la
respuesta humoral de los anticuerpos.
Los individuos con sífilis no tratada tienen solo una resistencia relativa a la reinfección, por lo
que el desarrollo de un chancro con reinfección es inusual y probablemente depende del inóculo
de desafío. Después de la reexposición, los individuos no tratados pueden desarrollar un nivel
elevado de anticuerpos humorales.
En las personas que han sido tratadas por sífilis, especialmente si el tratamiento se
proporcionó durante las etapas secundarias o tempranas, el efecto protector de la
enfermedad previa es menor y la enfermedad activa ocurre con frecuencia después de la
reinfección, independientemente de si el paciente mantiene una prueba de anticuerpos
no treponémicos reactivos ( serofast) o es sero-no reactivo. Los pacientes que han sido
tratados por sífilis congénita también pueden adquirir una enfermedad sintomática.43,106
Aunque la sífilis activa o previa modifica la respuesta de un paciente a una
reinfección posterior, la protección es solo relativa y poco confiable.
La sífilis secundaria y la infección congénita pueden ir acompañadas del
síndrome nefrótico. La nefrosis responde de manera característica con rapidez a
la penicilina y la microscopía óptica revela glomerulonefritis membranosa con
proliferación de células mesangiales glomerulares. Los depósitos de la membrana
basal subendotelial contienen IgG y C3 o solo globulina. La glomerulonefritis
sifilítica aguda parece ser una enfermedad por complejos inmunes.16,49,67 En
lactantes con sífilis congénita, el análisis de los complejos inmunes circulantes
mediante métodos de inmunotransferencia mostró la presencia de una
concentración de 83 kDa. T. pallidum antígeno.36Los resultados han sido similares
con la sífilis secundaria.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El curso de la sífilis no tratada progresa característicamente a través de tres o
cuatro etapas durante muchos años. La información sobre la historia natural de la
sífilis no tratada proviene principalmente de estudios de seguimiento de casi
Capítulo 144Sífilis 1273
2000 pacientes sifilíticos no tratados que fueron atendidos inicialmente entre
1891 y 1910 en la clínica de Boeck. Los estudios posteriores de estos pacientes por
Bruusgaard y por otros epidemiólogos más tarde proporcionaron la base para la
mayoría de nuestros conceptos sobre las consecuencias de la sífilis. Clark y
Danbolt29publicó un resumen de algunos de estos estudios. La figura 143.3
muestra algunas de las características de un curso de enfermedad no tratado.
Sífilis adquirida
La enfermedad sifilítica más reconocida en los niños es congénita. La sífilis
adquirida en niños prepúberes rara vez se informa y se supone que se asemeja al
curso clínico de la sífilis adquirida en la edad adulta. Se debe suponer que los
niños con sífilis adquirida se infectaron por contacto durante el abuso sexual
infantil, a menos que se identifique otro método de transmisión. Todos los
pacientes con sífilis deben someterse a una prueba de infección por VIH.24
La decisión de detectar la sífilis durante la evaluación médica de un niño que
se sospecha que ha sido abusado sexualmente debe tomarse de forma individual.
Las situaciones en las que se recomienda la detección incluyen las siguientes: el
perpetrador tiene una ITS o tiene un alto riesgo de tener una, como residir en una
comunidad o pertenecer a un entorno social en el que la prevalencia de las ITS es
alta; están involucrados múltiples perpetradores; el niño está infectado con otra
ITS, como una infección por VIH, o tiene signos físicos de abuso sexual; Se han
diagnosticado ITS en hermanos, otros niños o adultos en el hogar; el paciente es
pospuberal; o el cribado es una cuestión de preferencia del paciente o de la
familia.11,75,134,135Se debe realizar un examen de campo oscuro del líquido del
chancro, si está presente, así como pruebas serológicas en el momento del abuso
y 6, 12 y 24 semanas después porque la prueba inicial puede no detectar la sífilis
en incubación.
Enfermedad primaria
El chancro de la sífilis primaria suele ser una única lesión rojiza, no dolorosa y
firme, con una superficie limpia y un borde elevado. Las mujeres pueden pasarlo
por alto porque con frecuencia se encuentra en el cuello uterino o en la pared
vaginal. Los signos o síntomas sistémicos están ausentes, pero los ganglios
linfáticos adyacentes con frecuencia están agrandados y no están doloridos.
Gutman54proporciona representaciones de niños con sífilis primaria adquirida.
Enfermedad secundaria
El paciente puede experimentar una enfermedad secundaria de 2 a 10 semanas después de que
se manifiestan las lesiones primarias. Los hallazgos destacados incluyen fiebre, dolor de
garganta, dolores musculares, linfadenopatía generalizada, dolor de cabeza y exantema. Las
palmas de las manos y las plantas de los pies se ven afectadas con frecuencia, a diferencia de
muchas otras afecciones dermatológicas. En las membranas mucosas, las lesiones pueden
aparecer como parches mucosos blancos. Los condilomas lata ocurren alrededor de áreas
húmedas, como el ano y la vagina. Todas las lesiones secundarias de la piel y las membranas
mucosas son muy infecciosas. En su revisión, Baughn y Musher9
dar una descripción completa de las manifestaciones de la sífilis secundaria. La sífilis
adquirida en la primera infancia puede revelar hallazgos dérmicos mínimos.1
Enfermedad latente
Una vez que se resuelven los signos clínicos de la enfermedad secundaria, el paciente entra en la etapa de
enfermedad latente. Sífilis latente se refiere a la infección en personas que tienen pruebas serológicas
reactivas para la sífilis pero sin manifestaciones clínicas. Se considera el primer año después de la infección.
infección latente temprana, y el
el período posterior se considera sífilis latente tardía. Sífilis latente temprana
originalmente se clasificó como sífilis que se producía dentro de los 4 años posteriores a
la adquisición de la infección, según el momento en que las lesiones mucocutáneas
pueden reaparecer. La clasificación más reciente de la sífilis latente temprana se basa en
el período de mayor transmisibilidad, que es el primer año después de que se adquiere
la infección. Sin embargo, los treponemas todavía pueden estar presentes en la sangre
de manera intermitente y pasar a través de la placenta al feto durante la sífilis latente en
una mujer embarazada.
Si no se puede determinar la duración de la infección por sífilis, la enfermedad se clasifica como sífilis
de duración desconocida; El manejo clínico y el tratamiento deben ser los mismos que para la infección
latente tardía. Si la terapia para la sífilis se administra primero durante la etapa latente, es poco probable
que el paciente presente una regresión de las determinaciones de anticuerpos no treponémicos.
Aproximadamente el 60% de los pacientes no tratados en la etapa latente tardía continúan teniendo un
curso asintomático, mientras que del 30% al 40% desarrollan síntomas de enfermedad tardía o terciaria. La
progresión de la enfermedad desde la sífilis latente tardía hasta la sífilis sintomática tardía generalmente
se previene si se administra un antimicrobiano apropiado
1274 SECCION 16Infecciones bacterianas

la terapia se administra en esta etapa. Se remite al lector al artículo de
Gutman.54 para representaciones de niños con sífilis secundaria adquirida.
Enfermedad terciaria
De tres a 10 años después de que haya ocurrido la última evidencia de enfermedad secundaria,
el paciente puede desarrollar nódulos localizados no progresivos de los elementos dérmicos o
estructuras de soporte del cuerpo, llamados gomas. Estas
los nódulos son granulomatosos y pueden tener necrosis central. Debido a que estas lesiones
son relativamente inactivas, el términosífilis terciaria benigna a menudo
se utiliza. Las espiroquetas son extremadamente escasas o están ausentes. La reacción
gomosa es principalmente una reacción inmunológica pronunciada del huésped.
Neurosífilis
Durante la etapa inicial de la sífilis, aproximadamente un tercio de todos los
pacientes tienen afectación del SNC. Si no se trata, solo la mitad de estos
y puede variar desde la afectación abrumadora de múltiples órganos y sistemas
corporales, como se ve en la hidropesía fetal, hasta solo anomalías de laboratorio o
radiográficas.La mayoría de los bebés nacidos de madres con sífilis no tratada parecen
completamente normales al nacer y no tienen evidencia clínica o de laboratorio de
infección al nacer. Estos bebés pueden desarrollar manifestaciones de la enfermedad
varios meses o años después si no se tratan.28Los signos y síntomas de la sífilis congénita
se dividen arbitrariamente en manifestaciones tempranas, que aparecen en los primeros
2 años de vida, y manifestaciones tardías, que surgen en cualquier momento a partir de
entonces, generalmente cerca de la pubertad.
Sífilis congénita temprana
Los hallazgos físicos y de laboratorio anormales en la sífilis congénita temprana
son variados e impredecibles.115Cuadro 144.3 enumera los principales hallazgos
físicos y de laboratorio de 310 casos notificados de sífilis congénita temprana.
33,67,77,103,121,143Estos resultados, sin duda, son tasas mínimas para cada hallazgo. El

pacientes desarrollan neurosífilis tardía. El intervalo entre la enfermedad primaria inicio ocurre entre el nacimiento y aproximadamente los 3 meses de edad, y la
y la neurosífilis tardía suele ser de más de 5 años. De los pocos niños que se sabe mayoría de los casos ocurren dentro de las primeras 5 semanas de vida.
que han adquirido neurosífilis tardía (frente a congénita), varios han desarrollado Sistema esquelético. La afectación ósea es la manifestación más común de
una enfermedad sintomática a una edad muy temprana. Es posible que la la sífilis congénita y se presenta en 60 a 80% de los lactantes con signos
enfermedad progrese más rápidamente en niños que en adultos. clínicos de sífilis. Además, puede ser la única anomalía observada en bebés
La neurosífilis tardía puede ser asintomática o, si es sintomática, puede nacidos de madres con sífilis no tratada. Debido a su frecuencia y aparición
presentarse de diversas formas. Las presentaciones clásicas incluyen demencia temprana, los cambios radiográficos en los huesos, denominados
paralítica, tabes dorsal, esclerosis lateral amiotrófica, sífilis meningovascular, osteocondritis y periostitis, tienen valor diagnóstico.33El fémur y el húmero están
convulsiones, atrofia óptica y cambios gomosos de la médula. La neurosífilis afectados con mayor frecuencia. Radiográficamente, se observa acumulación de matriz
puede parecerse prácticamente a cualquier otra enfermedad neurológica. calcificada en el margen epifisario, que puede ser liso o dentado. La apariencia dentada
se conoce comoSigno de Wegner y representa puntos
La sífilis cardiovascular de cartílago calcificado a lo largo del canal de cartílago de nutrientes.
Diez a 40 años después de tener sífilis primaria, un paciente no tratado puede Se puede observar una zona de rarefacción en la metáfisis que representa
desarrollar signos de afectación cardiovascular. Los afectados con mayor tejido de granulación sifilítico que contiene algunos restos calcificados dispersos y
frecuencia son los grandes vasos del corazón, donde se desarrollan la arteritis una masa de tejido conectivo que contiene áreas de infiltración perivascular de
sifilítica aórtica y pulmonar. Una complicación de este desarrollo es la insuficiencia pequeñas células redondas. Las áreas irregulares de mayor densidad y
aórtica. La reacción inflamatoria también puede causar estenosis de los orificios rarefacción producen la apariencia apolillada de la radiografía. La
coronarios, con la consiguiente angina, insuficiencia miocárdica y muerte. desmineralización y destrucción ósea de la metáfisis tibial medial superior se
denominanSigno de Wimberger. Anteriormente se pensaba que era específico de
Sífilis en el embarazo la sífilis, pero el signo de Wimberger también puede aparecer en la osteomielitis y
El embarazo no tiene ningún efecto conocido sobre el curso clínico de la sífilis. La sífilis el hiperparatiroidismo. La separación epifisaria puede ocurrir como resultado de
no tratada puede afectar profundamente el resultado del embarazo, sin embargo, una fractura de la capa quebradiza de cartílago calcificado. El engrosamiento
resultando en aborto espontáneo, muerte fetal, hidropesía fetal no inmune,6,18parto perióstico irregular también es un hallazgo común. Los cambios suelen estar
prematuro, muerte perinatal o dos síndromes característicos de enfermedad congénita, presentes al nacer, pero pueden aparecer en las primeras semanas de vida. Los
sífilis congénita temprana y tardía (ver discusión más adelante).53,125El resultado de una cambios óseos son autolimitados y suelen curarse en los primeros 6 meses,
infección fetal no tratada varía. Se estima que la muerte intrauterina ocurre en incluso en ausencia de una terapia específica. Pueden ser lesiones dolorosas, y el
aproximadamente el 25% de las infecciones, y el aborto ocurre generalmente después dolor al moverse a menudo hace que un bebé afectado parezca tener una
del primer trimestre. La muerte perinatal puede ocurrir en otro 25% a 30% de los bebés parálisis de una extremidad, denominadapseudoparálisis de Parrot.
infectados no tratados.97 En un estudio sobre el resultado perinatal de la sífilis congénita,
la tasa de mortalidad fue de 464 por cada 1000 nacimientos infectados. De las muertes,
el 27% fueron muertes neonatales y el 73% fueron mortinatos.121Actualmente, la mayoría
de los lactantes infectados, si no son hidrópicos al nacer, sobreviven al período neonatal,
TABLA 144.3Hallazgos en 310 casos de sífilis
probablemente debido a la identificación y el tratamiento tempranos de los lactantes congénita temprana
infectados y la mejora de la atención neonatal.
Recomendaciones No. Pacientes
Las investigaciones de Taber y Huber143 ilustrar la importancia en las
mujeres embarazadas del reconocimiento de la enfermedad y la Hepatomegalia 100
administración de la terapia adecuada. En este estudio, 22 mujeres con sífilis Anomalías esqueléticas 91
no fueron diagnosticadas durante el embarazo y no recibieron terapia Peso al nacer <2500 g 51
prenatal. Se siguió a once bebés sin tratamiento inicial. En el momento del Lesiones cutáneas 45
parto, todos estaban clínicamente asintomáticos, cuatro tenían una prueba Hiperbilirrubinemia 40
del Laboratorio de Investigación de Enfermedades Venéreas (VDRL) reactiva,
Neumonía 51
cinco tenían una prueba de VDRL no reactiva y dos no fueron examinados.
Todos estos bebés fueron readmitidos con una enfermedad evidente que
Esplenomegalia 56
involucraba una infección multisistémica, tres con hepatitis espiroquetal Anemia severa, hidropesía, edema 50
comprobada. , dos con síndrome nefrótico y tres con afectación del SNC. Resoplidos, secreción nasal 27
Esta experiencia enfatiza la importancia de reconocer la transmisión de la Extremidades doloridas 22
infección al final de la gestación,38 Pancreatitis 14
Anomalías del líquido 21
Sífilis congénita cefalorraquídeo Nefritis 11
Al inicio de la sífilis congénita, T. pallidum se libera directamente en la Fracaso para prosperar 10
circulación del feto, lo que produce espiroquetemia de diseminación Masa testicular 1
generalizada. Las anomalías clínicas, de laboratorio y radiográficas de la Coriorretinitis 1
sífilis congénita son una consecuencia de la infección activa conT.
Hipoglobulinemia 1
pallidum y la respuesta inflamatoria resultante inducida en varios órganos y
tejidos corporales. La gravedad de estas manifestaciones varía Datos de referencias 41, 76, 89, 91, 95-98.

Rinitis. Es probable que la rinitis, la coriza o el resoplido marquen el inicio de
la sífilis congénita. Por lo general, aparece en la primera semana de vida y rara vez
después del tercer mes. Los resfriados son más severos y persisten más que el
resfriado común. La secreción nasal es blanca y a menudo sanguinolenta, y los
resoplidos se asocian con frecuencia a laringitis. La sobreinfección bacteriana
secundaria puede resultar en una apariencia purulenta. La secreción nasal está
repleta de espiroquetas y debe examinarse con microscopía de campo oscuro
para confirmar su diagnóstico.
Erupción. El exantema sifilítico suele aparecer de 1 a 2 semanas después de
que se manifiesta la rinitis. La erupción típica es maculopapular y consta de
pequeñas manchas de color rojo oscuro cobrizo. Si la erupción está presente al
nacer, a menudo está muy diseminada y es ampollosa y se llamapénfigo sifilítico.
Es más severo en manos y pies. El líquido ampolloso contiene muchas espiroquetas. La
erupción erupciona lentamente, tarda de 1 a 3 semanas, seguida de descamación y
formación de costras. A medida que la erupción desaparece, las lesiones se vuelven
cobrizas o de un rojo oscuro y la pigmentación puede persistir. Se remite al lector al
artículo de Gutman.54 para representaciones de una variedad de manifestaciones
cutáneas de la sífilis congénita temprana.
Fisuras y parches mucosos. Las fisuras y las manchas mucosas no se ven con
frecuencia, pero son rasgos muy característicos de la sífilis congénita. Las fisuras
se desarrollan alrededor de los labios, las fosas nasales y el ano. Sangran
fácilmente y se curan con cicatrices. Un grupo de cicatrices que irradian alrededor
de la boca se llamarhagades y es una característica de la sífilis congénita tardía.
Pueden encontrarse parches mucosos en cualquiera de las membranas mucosas,
especialmente en la boca y los genitales. Los condilomas lata son lesiones
elevadas y húmedas que aparecen en áreas de la piel donde hay humedad o
fricción. Son muy infecciosos porque contienen muchas espiroquetas.
Hallazgos hematológicos. La sífilis congénita se caracteriza por anemia,
trombocitopenia, procesos hemolíticos y leucopenia y leucocitosis.77El proceso hemolítico
es negativo en la prueba de Coombs y, a menudo, se acompaña de crioglobulinemia,
formación de complejos inmunitarios y macroglobulinemia. La hemólisis, similar a la
enfermedad hepática, es refractaria al tratamiento y puede persistir durante semanas. La
hemoglobinuria paroxística nocturna es una manifestación tardía de la sífilis congénita.
Afectación del sistema nervioso central. En la era anterior a la introducción de
la terapia con penicilina, aproximadamente el 15% de los bebés con sífilis
congénita desarrollaron manifestaciones de enfermedad meningovascular. Estos
hallazgos incluyeron meningitis, irritación meníngea, fontanela abultada, parálisis
de pares craneales, convulsiones e hidrocefalia.61 Además, involucrar
El mentón de la glándula pituitaria en la sífilis congénita es una manifestación común, que ocurre
en aproximadamente el 40% de los casos de autopsia,103 y consiste
de inflamación intersticial y fibrosis con formación de goma en el lóbulo
anterior. La enfermedad clínica en los lactantes afectados se manifiesta por
hipoglucemia persistente y diabetes insípida.34,101
La mayoría de los bebés infectados con T. pallidum están completamente
libres de síntomas y la afectación del SNC se infiere a partir de anomalías del
líquido cefalorraquídeo (LCR), como reactividad en una prueba VDRL, pleocitosis y
contenido elevado de proteínas. Debido al amplio rango de valores normales de
proteína LCR, glóbulos rojos y glóbulos blancos en el período neonatal, ha sido
difícil definir la proporción de lactantes con sífilis congénita que tienen anomalías
de estos valores de laboratorio. El consenso actual identifica un recuento anormal
de glóbulos blancos en el líquido cefalorraquídeo (LCR) en lactantes que se
evalúan para una posible sífilis congénita superior a 25 células / mm3y proteínas
superiores a 150 mg / dL (> 170 mg / dL si el bebé es prematuro). Se considera que
una prueba reactiva de VDRL en LCR es específica para la neurosífilis en niños
mayores y adultos. Sin embargo, en los recién nacidos, la importancia de una
prueba de VDRL en LCR reactiva es sospechosa, porque los anticuerpos IgG no
treponémicos maternos pueden pasar del suero materno al suero fetal y neonatal
y luego difundirse al LCR. Los niños pueden no tener una prueba de VDRL reactiva
en el examen inicial y aún así desarrollar signos posteriores de neurosífilis.
Usando pruebas de infectividad en conejos, que implican la inoculación de LCR en
conejos para determinar la presencia de la espiroqueta en la muestra de LCR, Michelow
et al.91 encontró que la invasión del SNC con T. pallidum ocurre en el 41% de los bebés
que tienen anomalías clínicas, de laboratorio o radiográficas de sífilis congénita. Ninguno
de estos bebés presentó signos clínicos de enfermedad neurológica. En comparación con
el aislamiento de espiroquetas en LCR por inoculación en conejos, la sensibilidad y
especificidad en LCR de una prueba de VDRL reactiva, recuento elevado de glóbulos
blancos y proteína elevada fueron 54% y 90%, 38% y 88%, y 56% y 78 %,
Capítulo 144Sífilis 1275
respectivamente. Estos investigadores también documentaron la infección del
SNC en tres bebés que tenían estudios de LCR normales. Con los métodos
actuales, el mejor indicador de infección del SNC en los recién nacidos es una
evaluación anormal que consta de hallazgos anormales en el examen físico,
anemia, trombocitopenia, anomalías del LCR y radiografías óseas anormales. Una
evaluación normal hace que la infección del SNC sea poco común.
Neumonía. La neumonía sifilítica es una ocurrencia común en la sífilis congénita,
particularmente en los países en desarrollo. El aspecto radiográfico clásico es uno de
opacificación completa de ambos campos pulmonares y se denominaneumonía alba. En
la actualidad, con mayor frecuencia se observa en la radiografía de tórax un infiltrado
difuso y esponjoso que afecta a todas las áreas pulmonares. En la autopsia, la neumonía
alba consiste en una fibrosis obliterante focal con cicatrización y engrosamiento de las
paredes alveolares y pérdida de los espacios alveolares. La evaluación de seguimiento de
los niños que se han recuperado de la sífilis congénita ha demostrado que al menos el
10% puede tener enfermedad pulmonar crónica, especialmente si fueron prematuros y
requirieron ventilación mecánica.
Hepatoesplenomegalia.La hepatomegalia es el signo clínico más común de
la sífilis congénita. Su aparición en el feto se ha documentado mediante
ecografía y puede ser un marcador de tratamiento inadecuado de la
infección fetal a pesar del tratamiento materno durante el embarazo.58
La hepatoesplenomegalia a menudo es causada por hematopoyesis extramedular.
La hepatomegalia puede ocurrir en ausencia de esplenomegalia; pero a diferencia
del citomegalovirus congénito, no ocurre lo contrario. La hepatitis sifilítica
neonatal se asocia con espiroquetas visibles en muestras de biopsia de tejido
hepático, ictericia y colestasis. Las determinaciones de aspartato
aminotransferasa, fosfatasa alcalina y alanina aminotransferasa a menudo están
elevadas y la hiperbilirrubinemia directa es un hallazgo común. El tiempo de
protrombina puede retrasarse. La enfermedad hepática a menudo se resuelve
lentamente, incluso después de la administración de una terapia aparentemente
adecuada, y puede exacerbarse con la terapia con penicilina antes de mejorar.131
Cambios ectodérmicos. Los cambios ectodérmicos en los bebés
sifilíticos incluyen supuración y exfoliación de las uñas, pérdida de
cabello y cejas, coroiditis e iritis.
Otros hallazgos.Otras manifestaciones clínicas de la sífilis congénita
incluyen hidropesía fetal no inmunitaria, posiblemente restricción del
crecimiento intrauterino, linfadenopatía generalizada, fiebre, retraso del
crecimiento, síndrome nefrótico y miocarditis. La afectación de los ojos se ha
manifestado por coriorretinitis, cataratas, glaucoma y chancro del párpado.
Las presentaciones gastrointestinales incluyen sangrado rectal causado por
ileítis sifilítica, enterocolitis necrotizante, malabsorción secundaria a fibrosis
del tracto gastrointestinal y dilatación intestinal fetal observada en la
ecografía prenatal.116,121Algunos niños con sífilis congénita sintomática
también pueden tener sepsis causada por otras bacterias, como
Escherichia coli, estreptococos del grupo B, y Yersinia spp. Recién nacidos y
Los bebés con sífilis congénita pueden parecerse a los bebés con otras
enfermedades propias de los recién nacidos, como toxoplasmosis, rubéola,
infección por citomegalovirus, infección por el virus del herpes simple, "sepsis" del
recién nacido, incompatibilidades de grupos sanguíneos, síndrome del niño
maltratado, "periostitis" del prematuro, hepatitis neonatal y osteomielitis.
Sífilis congénita tardía
Las manifestaciones tardías o los estigmas de la sífilis congénita son el resultado
de la cicatrización de la enfermedad sistémica temprana o reacciones a la
inflamación persistente e incluyen la afectación de los dientes, los huesos, los ojos
y el octavo par craneal; gomas en las vísceras, piel o membranas mucosas; y
neurosífilisCuadro 144.4).45Aproximadamente el 40% de los lactantes infectados
supervivientes y no tratados, como se informó en la literatura inicial, desarrollan
manifestaciones tardías de la infección. Algunos de estos cambios se pueden
prevenir tratando a la madre durante el embarazo o al bebé antes de que el niño
cumpla los 3 meses de edad. En contraste, el tratamiento de 15 niños a los 4
meses de edad o más tarde mostró siete con cambios dentales.111Pueden aparecer
o progresar otros estigmas (p. Ej., Queratitis, espinillas de sable), a pesar de que a
los bebés se les administre la terapia adecuada. Las secuelas inespecíficas de la
sífilis congénita no se han descrito bien porque los estudios de seguimiento de
niños con sífilis congénita son mínimos. Sin embargo, ha sido la experiencia de
uno de los autores (PJS) que a los bebés a los que se les diagnostica sífilis
congénita y se les trata adecuadamente en el período neonatal generalmente les
va bien al menos durante la primera infancia. Hay muchas razones para tener
esperanzas y optimismo con las familias de estos niños, incluso si son
sintomáticos y tienen afectación del SNC en el momento del diagnóstico.
1276 SECCION 16Infecciones bacterianas
TABLA 144.4Estigmas de la sífilis congénita tardíaa
Estigmas Porcentaje de pacientes totales
Jefe frontal del maxilar 87
Parrott Short 84
Arco palatino alto 76
Tríada de Hutchinson 75
Signo de Higouménakis 73
Protuberancia relativa de la mandíbula Nariz en sesenta y cinco
silla de montar 63
Queratitis intersticial 39
Rhagades 26
Molares de morera 9 de T. pallidum en muestras clínicas, con una sensibilidad de menos de 10 organismos.84,85 Implica
Sable shin 7 la inoculación intratesticular de la muestra en un conejo y en espera de seroconversión
Sordera del octavo nervio 4 serológica y orquitis con visualización posterior de espiroquetas móviles mediante microscopía
Dientes de Hutchinson 3 de campo oscuro en tejido testicular. La prueba de infectividad en conejos se realiza solo en
Escápulas escafoides 0,7
Junta de clutton 0,3
aAnálisis de 271 pacientes.
Modificado de Fiumara NJ, Lessell S. Manifestations of late congenital syphilis.
Arch Dermatol. 1970; 102: 78-83.
Dentición. Los cambios característicos se encuentran en los incisivos centrales superiores
permanentes, que tienen una apariencia dentada en los bordes de mordida; El estudio
radiográfico conduce al diagnóstico, incluso con los dientes deciduos en su lugar. Estos son los
dientes de Hutchinson, que también son pequeños e hipoplásicos y están muy espaciados con
una esmalte anormal. Si los primeros molares muestran un desarrollo anormal de las cúspides, el
hallazgo se llamamora
o molares lunares.
Queratitis intersticial. La queratitis intersticial es la lesión tardía más común. Puede
aparecer a cualquier edad entre 4 y 30 años o más tarde, pero de forma característica
aparece cuando el paciente está cerca de la pubertad. Puede desarrollarse una
apariencia de vidrio esmerilado en la córnea, acompañada de vascularización de la
esclerótica adyacente. Estos cambios se vuelven bilaterales y generalmente conducen a
la ceguera. Se ha observado en pacientes adolescentes a pesar de haber recibido
tratamiento previo y adecuado con penicilina durante la infancia. En el momento de su
aparición, la queratitis no se ve afectada por el tratamiento con penicilina, pero puede
responder de forma transitoria al tratamiento con corticosteroides.
Sistema nervioso central. Las mismas manifestaciones de neurosífilis observadas
en la sífilis adquirida pueden ocurrir en la sífilis congénita. La paresia se observa
con más frecuencia y la tabes dorsal con menos frecuencia en la forma congénita
que en la forma adquirida de la enfermedad. Son prominentes las parálisis de los
pares craneales y la atrofia óptica.
Sordera del octavo par craneal.La pérdida auditiva suele ser repentina y
ocurre cuando el niño alcanza los 8 a 10 años de edad. A menudo acompaña
a la queratitis intersticial. La constelación de sordera del octavo par craneal,
queratitis intersticial y dientes de Hutchinson se llamaTríada de Hutchinson.
La pérdida auditiva generalmente involucra las frecuencias más altas y los tonos de
conversación normales se ven afectados más tarde. Esta pérdida auditiva puede
responder al tratamiento con corticosteroides a largo plazo.
Cambios en los huesos y las articulaciones. Los cambios óseos incluyen las lesiones
esclerosantes, la espinilla en sable y la protuberancia frontal, que son secuelas de la
periostitis que involucró el hueso frontal y la tibia. La reacción perióstica de la porción
esternoclavicular de la clavícula puede provocar hinchazón, conocida como signo de
Higouménakis. Las lesiones gomatosas o destructivas incluyen la deformidad en silla de
montar, que se produce como secuela de la rinitis. La perforación del paladar duro es
casi patognomónica de la sífilis congénita. Las articulaciones de clutton son hallazgos
poco frecuentes y representan una artritis indolora de las rodillas y, raramente, otras
articulaciones.
Lesiones cutáneas. Los ragades representan cicatrices resultantes de la rinitis
persistente durante la infancia y rara vez se ven hoy en día.
DIAGNÓSTICO
Los caprichos de la historia materna y los signos o la falta de signos en el bebé al
nacer (es decir, el momento de la infección inicial por sífilis de la madre
antes o durante el embarazo, la adecuación y documentación de su tratamiento,
un bebé que está infectado y sintomático al nacer, un bebé que está asintomático
al nacer pero que puede no permanecer así porque ha ocurrido una infección, y
un bebé que está asintomático y no está infectado) exigen un enfoque de
"seguridad primero" para el diagnóstico y el tratamiento. Los esfuerzos para
diagnosticar la sífilis infecciosa adolecen de la falta de un método para cultivar los
organismos en medios de laboratorio. Los métodos que se utilizan para
establecer el diagnóstico de sífilis incluyen (1) visualización directa del organismo
mediante microscopía de campo oscuro o técnica de anticuerpos fluorescentes de
líquidos o lesiones infectados, (2) demostración del organismo mediante tinciones
especiales en el examen histopatológico del tejido,56,119 (3) animal
inoculación (prueba de infectividad en conejos), (4) demostración de reacciones
serológicas típicas de la sífilis y (5) detección de T. pallidum ADN en
una muestra clínica.20
La prueba de infectividad en conejos sigue siendo el estándar de oro para la identificación
laboratorios de investigación y la identificación del organismo puede tardar varios meses.T.
pallidumEl ADN se ha detectado mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en fluidos
corporales como el líquido amniótico y la sangre del lactante, el LCR y el aspirado endotraqueal.
52,91 La nueva información genética sobre T. pallidum puede conducir al desarrollo de nuevas
herramientas de diagnóstico.
En el entorno clínico, el diagnóstico de sífilis se establece mediante la visualización de la
espiroqueta mediante microscopía de campo oscuro o tinción especial y serología. Los pacientes
con una lesión de sífilis primaria (chancro) y con lesiones secundarias activas pueden ser
diagnosticados por microscopía de campo oscuro. Dado que este diagnóstico depende de la
visualización directa de espiroquetas móviles, los microorganismos deben ser activos y viables. El
uso previo de muchos antibióticos destruye rápidamente la motilidad de los organismos, al igual
que muchos desinfectantes tópicos. Se debe recolectar líquido seroso de la base de la lesión para
examen en campo oscuro. Las lesiones sifilíticas de la boca pueden albergar treponemas
autóctonos, cuya similitud morfológica con especies patógenas puede confundir la interpretación
de los hallazgos.
El examen directo de campo oscuro es particularmente útil para establecer un
diagnóstico temprano en el curso de la enfermedad, antes del desarrollo de
serorreactividad. Si no se dispone de un microscopio de campo oscuro, una tinción de
anticuerpo fluorescente directa paraT. pallidumpuede hacerse.18 Se recoge el exudado
en tubos capilares o portaobjetos y teñidos con anticuerpo específico. Se puede
examinar el líquido amniótico para detectar la presencia de espiroquetas
mediante microscopía de campo oscuro o tinción antitreponémica fluorescente; el
hallazgo de espiroquetas puede ser un marcador de enfermedad fetal más grave.
51,148Sin embargo, en la práctica, el diagnóstico se establece mediante métodos
serológicos.81,150
Pruebas serológicas
Los dos tipos de pruebas serológicas para la sífilis son las pruebas de anticuerpos no
treponémicos y las pruebas de anticuerpos treponémicos (Cuadro 144.5). Aunque las
últimas pruebas indican experiencia con una infección treponémica en el pasado,
reaccionan de forma cruzada con los antígenos de otras enfermedades treponémicas,
como los antígenos que causan el pian y la pinta. Ninguna prueba es específica para la
sífilis y ninguna prueba es completamente sensible. Los esfuerzos para producir una
prueba más sensible y específica son continuos. Un enfoque prometedor es el uso de
clones recombinantes que expresan proteínas inmunogénicas de
T. pallidum para investigar antígenos específicos de patógenos.63 Algunos de estos
Se están investigando productos para su uso como material de diagnóstico.127
Las pruebas en el lugar de atención se están convirtiendo en una realidad factible para entornos de
bajos recursos, generalmente vinculadas a las pruebas del VIH mediante tiras inmunocromatográficas.
Estas pruebas se pueden realizar durante las visitas prenatales, no requieren la infraestructura de
laboratorio necesaria para las pruebas convencionales y se pueden realizar en muestras de sangre por
punción digital. Son fáciles de realizar, los resultados se interpretan fácilmente y hay un tiempo de
respuesta rápido de 20 minutos aproximadamente. Tienen buena sensibilidad y especificidad, comparables
a las de las pruebas treponémicas y no treponémicas convencionales.15,74
Pruebas no treponémicas
La prueba original para la sífilis, descrita por Wassermann, utilizaba tejido sifilítico como
antígeno fijador del complemento para detectar la presencia de anticuerpos.

TABLA 144.5Pruebas serológicas estándar para la sífilis
Tipo Prueba
No treponémico
Extractos de tejido (cardiolipina-lecitina-colesterol) VDRL
RPR
Treponémico
Treponema pallidum MHA-TPa
FTA-ABS
EIA
CIA
aMHA-TP ha sido reemplazado por Treponema pallidum prueba de aglutinación de partículas (TP-PA).
CIA, Inmunoensayo de quimioluminiscencia; EIA, inmunoensayo enzimático; FTA-ABS, absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes; MHA-TP, ensayo de microhemaglutinaciónTreponema pallidum; RPR,
reagina plasmática rápida; VDRL, Laboratorio de Investigación de Enfermedades Venereas. Modificado de Seña AC, White BL, Sparling PF. NovelaTreponema pallidum pruebas serológicas: un cambio de paradigma
en el cribado de la sífilis para el siglo XXI. Clin Infect Dis. 2010; 51 (6): 700-708.
(reagina) que es inducida por T. pallidum. Los extractos de otros tejidos normales,
como el corazón de res, tenían propiedades similares, y la purificación y
estandarización de estos materiales llevaron al uso como antígeno de una
preparación que contenía cardiolipina y lecitina en el colesterol.
Dos pruebas que utilizan actualmente cardiolipina, lecitina y colesterol son la
VDRL y las pruebas de reagina plasmática rápida (RPR). Estas pruebas miden
principalmente anticuerpos IgG, pero también IgM de forma no discriminatoria.
Las pruebas proporcionan información clínica similar y tienen ventajas similares.
El título de RPR a menudo es una o dos diluciones más alto que el título obtenido
con la prueba VDRL, por lo que se debe tener precaución al tomar decisiones
clínicas sobre la base de los resultados obtenidos de estas dos pruebas realizadas
en el mismo paciente. Ambos son económicos de realizar y muestran títulos de
anticuerpos crecientes y decrecientes que a menudo se correlacionan con la
adecuación de la terapia y el estado clínico de un paciente. Un aumento de cuatro
veces en los títulos de RPR o VDRL indica enfermedad activa, mientras que una
disminución de cuatro veces sugiere una terapia adecuada. Las desventajas
incluyen una alta proporción de reactores biológicos positivos falsos agudos y
crónicos y una proporción creciente de reacciones falsas negativas en las últimas
etapas de la sífilis no tratada. La principal dificultad técnica es una reacción
negativa debido al fenómeno de la prozona, que ocurre en el 1% al 2% de los
individuos, generalmente pacientes con sífilis secundaria, y se debe a una
cantidad excesiva de anticuerpo reagina presente en el suero no diluido del
paciente que previene la floculación. . Diluir la muestra de suero antes de la
prueba supera la inhibición y da como resultado la reacción positiva. Debido a que
la prueba RPR generalmente es más sensible que la prueba VDRL, se prefiere para
la detección de mujeres embarazadas. Sin embargo, se recomienda utilizar la
prueba VDRL en LCR.
La prueba RPR se usa con frecuencia para detectar a mujeres embarazadas en busca de una
posible infección con T. pallidum. El paso transplacentario de anticuerpos IgG al bebé significa
que las madres con pruebas de RPR reactivas generalmente transmiten estos anticuerpos a sus
bebés. Taber y Huber90 revisó la relación
envío de pruebas VDRL de madre a recién nacido en su estudio de madres que no
fueron diagnosticadas ni tratadas. Aunque 12 de las 22 madres obtuvieron
resultados de la prueba VDRL de dos a cuatro veces los de sus bebés, 6 de estas
mujeres y sus bebés tenían serología no reactiva en el momento del parto. Estos y
otros datos mostraron que era inusual que un bebé tuviera una prueba VDRL de
mayor título que la de la madre, incluso si el bebé estaba incubando sífilis
congénita.139No obstante, el hallazgo de un título en el suero del lactante cuatro
veces superior al observado en el suero materno cuando ambos se obtienen al
mismo tiempo es indicativo de una infección activa en el lactante. Incluso si el
lactante está asintomático, debe administrarse un ciclo de tratamiento con
penicilina durante 10 días.
Pruebas treponémicas
El desarrollo más significativo de las últimas 4 décadas en el estudio serológico de la
sífilis fue la detección de anticuerpos treponémicos mediante anticuerpos antihumanos
marcados con fluoresceína y aglutinación indirecta. Estas pruebas se utilizan para
confirmar la validez de una prueba no treponémica positiva y para diagnosticar las
últimas etapas de la sífilis. Las pruebas son sensibles y fiables. Más recientemente, las
versiones más recientes de estas pruebas, como laT. pallidum enzima
Capítulo 144Sífilis 1277
SENSIBILIDAD POR ETAPA DE INFECCIÓN (%)
Primario Secundario Latente Tardío / Terciario Especificidad (%)
78 100 96 71 98
86 100 98 73 98
76 100 97 94 99
84 100 100 96 97
100 100 100 - 99
98 100 100 100 99
El inmunoensayo (TP-EIA) y el inmunoensayo por quimioluminiscencia (CIA) se han
automatizado, lo que mejora la simplicidad y la facilidad de uso. Como resultado,
las pruebas TP-EIA y CIA se utilizan cada vez más para detectar sífilis en lugar de
pruebas de confirmación con una inversión en el orden de las pruebas, de modo
que una prueba de inmunoensayo treponémico positivo requiere confirmación
mediante pruebas no treponémicas (detección de secuencia inversa).130
Las ventajas y desventajas de esta inversión del algoritmo de prueba habitual y cómo
se está utilizando en la eliminación por la OMS de la transmisión maternoinfantil de la
sífilis se resumen bien en una revisión reciente.74
Las pruebas de absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes (FTA-ABS)
utilizan organismos de la cepa Nichols liofilizados como antígeno y miden los anticuerpos
IgG e IgM. El antígeno se fija a un portaobjetos y se aplica el suero de prueba, lo que
permite que se produzca la reacción del anticuerpo antitreponémico con el antígeno. El
portaobjetos se cubre con gammaglobulina antihumana marcada con isotiocianato de
fluoresceína y se determina la presencia o ausencia de anticuerpos mediante
microscopía de fluorescencia.
Los sueros de prueba se preabsorben con sorbente para eliminar los anticuerpos
reactivos al grupo. La prueba se vuelve específica para enfermedades con especies
treponémicas virulentas, generalmenteT. pallidum. Sin embargo, la prueba FTA-ABS es
costosa y requiere mucho tiempo. No se recomienda para el cribado general, sino para la
confirmación de pruebas no treponémicas positivas y para establecer el diagnóstico de
etapas posteriores de la sífilis en las que los resultados de las pruebas no treponémicas
pueden ser negativos.
Pruebas de microhemaglutinación, y en concreto la T. pallidum partícula
prueba de aglutinación (TP-PA), dependen de la hemaglutinación pasiva de eritrocitos o
partículas de látex que han sido sensibilizadas con la cepa de Nichols T. pallidum. La prueba se ha
automatizado y es fácil de realizar desde el punto de vista técnico y económico. La prueba TP-PA
ha reemplazado en gran medida a la prueba FTA-ABS como la prueba específica más eficiente
para anticuerpos contraT. pallidum.
La prueba TP-PA es tan sensible como la prueba FTA-ABS, excepto en la sífilis primaria. La
prueba es positiva en el 75% al 85% de los pacientes con sífilis primaria y en el 100% de
los pacientes con sífilis secundaria. De manera similar a la prueba FTA-ABS, es poco
probable que la prueba TP-PA vuelva a un estado no reactivo después del tratamiento del
paciente, a menos que el tratamiento se administre muy temprano.
Pruebas de IgM
En el diagnóstico de sífilis congénita, sería muy útil disponer de un medio para
diferenciar entre la transferencia transplacentaria pasiva de anticuerpos maternos
al feto y la producción por el feto de anticuerpos antitreponémicos endógenos.
Debido a que los anticuerpos de la clase IgM no atraviesan la placenta, la
detección de anticuerpos IgM en el suero fetal o neonatal indicaría la producción
de anticuerpos por parte del feto debido a una infección fetal activa. Actualmente
no se encuentra disponible comercialmente ningún ensayo de IgM que sea lo
suficientemente sensible y específico para recomendar su uso de rutina en la
evaluación de bebés nacidos de madres con sífilis. El anticuerpo treponémico
fluorescente que mide los anticuerpos antitreponémicos IgM, la prueba IgM-FTA-
ABS, se ha asociado con resultados falsos positivos y falsos negativos.141La prueba
también es insensible cuando se retrasa la aparición de la enfermedad. Ocasional
1278 SECCION 16Infecciones bacterianas
Las pruebas de falso positivo IgM-FTA-ABS ocurren debido a la presencia de un
anticuerpo IgM anti-IgG o factor reumatoide. Por estas razones, los CDC han
recomendado que se suspenda la prueba de IgM-FTA-ABS para las pruebas de
diagnóstico de los recién nacidos, y la prueba está disponible solo como prueba
provisional.
Los esfuerzos para desarrollar una prueba serológica sensible y específica para la
sífilis congénita han llevado a la identificación de componentes antigénicos de T.
pallidum que son epítopos de la respuesta inmune. Una proteína de membrana
de 34 k es una dipoproteína142 y el objetivo de la formación de anticuerpos IgM en
el suero de algunos lactantes infectados congénitamente.37La prueba Captia
Syphilis-M es un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas que utiliza esta
proteína treponémica; está disponible comercialmente, pero mostró una
sensibilidad de sólo el 88% entre los lactantes con hallazgos clínicos y de
laboratorio de sífilis congénita.79,141
La inmunotransferencia se ha utilizado para caracterizar las respuestas específicas de
anticuerpos IgM neonatales a T. pallidum. Anticuerpos IgM específicos dirigidos contra T.
pallidum antígenos con masas moleculares aparentes de 72, 47,
Se han detectado 45, 42, 37, 17 y 15 kDa en sueros de fetos.60 y
bebés con hallazgos clínicos de sífilis congénita y en el 20% al 40% de los bebés
asintomáticos nacidos de madres con sífilis no tratada.37,82,90,124,126,127 La reactividad
de IgM contra el antígeno de 47 kDa, una lipoproteína de membrana del
organismo, ha sido el hallazgo más consistente. También se han observado
reactividades similares en el líquido cefalorraquídeo de lactantes con sífilis
congénita.82,126Un estudio mostró que una inmunotransferencia de IgM en suero
reactivo identificó a los 17 bebés en los que se detectaron espiroquetas en su LCR
mediante pruebas de infectividad en conejos.90Los esfuerzos para desarrollar
pruebas de diagnóstico rápido se han basado en estos hallazgos.75 Además, la
inmunotransferencia se ha utilizado para detectar reactividades de IgA similares
entre bebés con sífilis congénita.126
Ensayo de reacción en cadena de la polimerasa
El ensayo de PCR se ha utilizado en sangre neonatal y LCR para establecer el diagnóstico de sífilis
congénita.52,91,127En comparación con el aislamiento del organismo mediante pruebas de
infectividad en conejos, la sensibilidad y especificidad de la PCR en LCR fue del 65% al 71% y del
97% al 100%, respectivamente.91,124
Entre los 17 bebés a los que se les detectaron espiroquetas en el LCR por inoculación de conejos,
la prueba de PCR en sangre fue el mejor predictor de infección del SNC con T. pallidum.91Este
hallazgo apoya aún más el concepto de que las espiroquetas obtienen acceso al SNC por una ruta
hematógena. Se necesita más investigación sobre los ensayos de PCR que detectarán de manera
confiableT. pallidum
ADN en muestras clínicas neonatales.
Reacciones falsas positivas
Todas las pruebas serológicas disponibles para la sífilis producen resultados reactivos
ocasionales en pacientes que no tienen otra evidencia de infección sifilítica. Estas reacciones
generalmente se llamanfalso positivo biológicoBFP) y son distintas de las reacciones positivas
debido a errores técnicos. La mayoría de las reacciones de BFP ocurren con pruebas no
treponémicas; aproximadamente el 1% de los adultos normales tienen una reacción a la BFP
mediante pruebas de antígenos no treponémicos. Es probable que estas reacciones sean más
frecuentes en mujeres embarazadas que en la población general. El anticuerpo reagínico es
reactivo con al menos 200 antígenos distintos de los deT. pallidum, y aunque se desconoce el
estímulo específico de este anticuerpo en la sífilis y otras enfermedades, puede representar un
anticuerpo contra los antígenos lipoideos celulares del huésped que se liberan durante diversas
enfermedades. A efectos clínicos, las reacciones de BFP pueden clasificarse como agudas, en las
que la reactividad se resuelve en 6 meses, o crónicas, en las que la reactividad es persistente.
Reacciones biológicas agudas falsas positivas.La mayoría de las reacciones de
BFP se detectan mediante pruebas no treponémicas y ocurren en pacientes con
otras enfermedades agudas, especialmente neumonía, hepatitis y enfermedad
viral exantemática, o después de recibir vacunas. El pronóstico para la salud del
paciente no se ve afectado por el hallazgo. El título de anticuerpos suele ser bajo
(<1: 8) y, en la mayoría de los casos, la prueba FTA-ABS o TP-PA no es reactiva.
Aproximadamente dos tercios de los pacientes con reacciones a la BFP tienen
reacciones agudas y la reactividad cede en 6 meses.
Reacciones biológicas crónicas falsas positivas.Muchos pacientes con reacciones crónicas
a la BFP tienen o desarrollan una enfermedad sistémica. La adicción a las drogas, la
hepatitis crónica, la vejez, la lepra y la enfermedad vascular del colágeno, especialmente
el lupus eritematoso sistémico, están muy asociadas con las reacciones crónicas de BFP.
Puede existir una predisposición familiar a este hallazgo. El anticuerpo detectado
según la prueba VDRL en las reacciones crónicas de BFP es predominantemente
IgM, mientras que principalmente es IgG en la sífilis. Los pacientes con reacciones
crónicas de BFP y lupus eritematoso sistémico también suelen tener una prueba
FTA-ABS reactiva.80La prueba de triosafosfato isomerasa puede ser útil en el
diagnóstico diferencial en estos casos. Un hallazgo de particular preocupación es
que parece haber un aumento relativo de reacciones agudas y crónicas de BFP en
mujeres que están infectadas con el VIH.
El cribado con pruebas treponémicas EIA / CIA ha dado como resultado que
algunas personas tengan una prueba EIA / CIA reactiva pero una prueba no
treponémica no reactiva. Si el individuo no tiene antecedentes de sífilis
adecuadamente tratada, se debe realizar una segunda prueba treponémica (se
prefiere TP-PA), y si es negativa, es más probable que la EIA / CIA positiva
represente una prueba falsa positiva.
Evaluación y diagnóstico de la sífilis congénita temprana
El diagnóstico de sífilis congénita se sugiere mediante los resultados de las
pruebas serológicas, el examen físico, las pruebas de laboratorio, incluido el
examen del LCR y las radiografías de huesos largos, y se establece mediante la
observación de espiroquetas en los líquidos o tejidos corporales. Se recomienda el
examen de la placenta o del cordón umbilical con tinción de anticuerpos
antitreponémicos fluorescentes específicos.50,112La decisión de evaluar y, en última
instancia, tratar a un lactante por sífilis congénita se basa en consideraciones
clínicas, serológicas y epidemiológicas. La evaluación incluye una valoración de la
madre en busca de factores de riesgo generales de aumento de las tasas de sífilis (
Recuadro 144.3), seguida de una evaluación del estado serológico actual conocido
de la madre (Recuadro 144.4). Si la madre ha recibido tratamiento, el médico debe
evaluar la idoneidad de la terapia.
RECUADRO 144.3Factores generales de riesgo materno
asociados con mayores tasas de sífilis temprana en el
embarazo
Infección por VIH
Estado adolescente o soltero Historial de
enfermedades de transmisión sexual Abuso
de sustancias, especialmente cocaína Atención
prenatal inadecuada o ausente Prostitución o
promiscuidad
Poblaciones localizadas o áreas geográficas
Tratamiento de la gonorrea con ciprofloxacina o espectinomicina
Mala comunicación entre el personal médico con respecto a la madre /
estado infantil
Datos de referencias 42, 46, 48, y 49.
RECUADRO 144.4Componentes de la evaluación
epidemiológica de una madre por posible sífilis que
ayudan en la evaluación y el tratamiento de su bebé
Evaluar a la madre en busca de antecedentes de sífilis o factores de riesgo importantes de sífilis.
(ver Recuadro 144.3).
Si la madre recibió tratamiento para la sífilis, evalúe el curso de la terapia para
idoneidad en el tratamiento de la sífilis congénita (ver Recuadro 144.2).
Evaluar el estado actual de la madre con una prueba no treponémica (p. Ej.
Laboratorio de Investigación de Enfermedades, reagina plasmática rápida) y, si es reactivo,
una prueba treponémica (p. Ej., Absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes,
Treponema pallidum prueba de aglutinación de partículas).
Si la madre se identifica clínicamente o mediante el rastreo de contactos con
sífilis durante los 3 meses posteriores al parto, reevalúe al bebé y considere
la terapia en ese momento.
Los títulos maternos más altos para las pruebas no treponémicas se asocian con el fracaso de
terapia materna para prevenir enfermedades congénitas.89
La duración desconocida de la sífilis materna se asocia con el fracaso de la enfermedad materna.
terapia para prevenir enfermedades congénitas.89
 Capítulo 144Sífilis 1279

Si las pruebas serológicas de la madre han sido positivas, se debe evaluar al
lactante para detectar una enfermedad clínicamente aparente. Las pruebas no
treponémicas (RPR) y treponémicas (TP-PA; EIA) miden los anticuerpos IgG y no
distinguen la enfermedad del lactante de los anticuerpos de origen materno.
Muchos bebés nacen de mujeres que han tenido sífilis en el pasado, recibieron
terapia y permanecieron seroreactivas. Sus bebés también son serorreactivos.
Asegurar que el bebé no tenga una enfermedad congénita en el período neonatal
inmediato puede ser imposible.
Figura 144.3 y Cuadro 144.6 presentar un enfoque para la evaluación de los bebés
nacidos de madres con pruebas serológicas reactivas para la sífilis. Se recomienda
encarecidamente realizar pruebas de coinfección con el VIH en todas las mujeres
embarazadas con sífilis, aunque los bebés nacidos de madres coinfectadas no requieren
una evaluación diferente para la sífilis.79Todos los bebés nacidos de madres con pruebas
serológicas reactivas para la sífilis deben someterse a una prueba no treponémica
cuantitativa en suero y un examen físico completo que se centre en encontrar evidencia
de sífilis congénita. La prueba no treponémica que se realiza en el lactante debe ser la
misma que la prueba realizada en la madre para poder comparar los títulos serológicos.
Aunque es un hallazgo poco común, un suero cuantitativo
el título no treponémico que es cuatro veces o más que el título materno
correspondiente es diagnóstico de sífilis congénita; cuando ha ocurrido, uno
de los autores (PJS) ha aislado espiroquetas de sangre o LCR en todos los
lactantes.
El CDC recomienda que la prueba serológica del bebé se realice en suero y no
en sangre del cordón umbilical porque se han reportado resultados falsos
positivos con el uso de sangre del cordón umbilical como consecuencia de la
contaminación de la muestra con sangre materna y gelatina de Wharton. Sin
embargo, algunos médicos continúan usando sangre del cordón umbilical porque
está disponible y se recolecta fácilmente; Se debe tener el cuidado apropiado
durante la recolección para minimizar la contaminación con sangre materna.
Además, pueden producirse resultados falsos negativos cuando el título materno
es de baja dilución, lo que aboga por el cribado materno en lugar del cribado del
suero infantil.
Lactantes que tienen (1) un examen físico anormal que es
compatible con sífilis congénita, (2) un título serológico no treponémico
cuantitativo en suero que es cuatro veces o mayor que el de la madre, o
(3) una prueba de anticuerpos de campo oscuro o fluorescente positiva en fluidos
corporales debe tener un recuento completo de glóbulos y plaquetas y

TABLA 144.6Pautas de tratamiento para la sífilis congénita

Guión Etapa / tratamiento materno Evaluación Régimen antimicrobiano

Edad infantil ≤28 d con enfermedad Cualquiera o ninguno Análisis de LCR: VDRL, recuento celular y Penicilina G acuosa 50.000 U / kg IV c / 12h (≤1 semana de

probada o muy probable: proteína; CBC y recuento de plaquetas; edad), cada 8 h (> 1 semana de edad, ≤4 semanas de edad),

(a) Examen físico anormal otras pruebas según esté clínicamente q6h (> 4 semanas de edad) × 10 d, o

(b) Evaluación anormala indicado (p. ej., radiografías de huesos Penicilina G procaína 50.000 U / kg IM × 10
(c) Título no treponémico en suero ≥4 largos, pruebas de función hepática, D (≤4 semanas de edad)

veces el título materno pruebas oftalmológicas

(d) Visualización de espiroquetas en examen, audiencia

muestra clínica evaluación, neuroimagen)
Edad infantil ≤28 días con posible sífilis Cualquier etapa de la infección y: madre Análisis de LCR para VDRL, recuento celular Si la evaluación completa es normal:
congénita: examen físico normal y (a) no fue tratado, tratado de manera y proteína; CBC y recuento de plaquetas; (a) penicilina benzatínica G 50.000 U / kg IM
título no treponémico cuantitativo en radiografías de huesos largosB
inadecuada o no tiene un tratamiento × 1C o
suero igual o menor que cuatro documentado; (b) fue tratado con (b) Penicilina G acuosa 50.000 U / kg IV cada 12 h (≤1 semana
veces el título maternoB
eritromicina u otro de edad), cada 8 h (> 1 semana de edad, ≤4 semanas

régimen sin penicilina; o (c) de edad), cada 6 h (> 4 semanas de edad) × 10 días, o

recibió el tratamiento adecuado (c) penicilina G procaína 50.000 U / kg IM ×

pero≤4 semanas antes del parto 10 d (≤4 semanas de edad)

Edad infantil ≤28 días con sífilis congénita Madre con: Sin evaluación Penicilina benzatínica G 50.000 U / kg IM ×
menos probable: examen físico normal y (a) terapia adecuada> 4 semanas 1 (preferido), o
título no treponémico cuantitativo en antes del parto y apropiada para la Seguimiento clínico, serológico
suero igual o menos de cuatro veces el etapa de la infección; o
título materno (b) los títulos no treponémicos
permanecieron estables y bajos para la
sífilis tardía y sin evidencia de
reinfección o recaída

Edad infantil ≤28 días de edad con sífilis Madre con terapia adecuada Ninguno Ninguno

congénita poco probable: examen antes del embarazo y

físico normal y título no treponémico
cuantitativo en suero igual o menos de
cuatro veces el título materno
Sífilis congénita en lactantes> 28 días
El título serológico no treponémico
se mantuvo bajo y estable durante
el embarazo y el parto.
Cualquiera o ninguno
Análisis de LCR: VDRL, recuento celular, Penicilina G acuosa, 50 000 unidades / kg
cada 4 a 6 h × 10 díasD
proteína; CBC y diferencial; recuento
de plaquetas.
Según esté clínicamente indicado:

radiografías de huesos largos,

pruebas de función hepática,
neuroimagen (ecografía craneal),
examen ocular, evaluación auditiva

aExamen de LCR (prueba VDRL, recuento celular, proteína), radiografías óseas, hemograma completo, plaquetas.

B Si la prueba no treponémica del bebé no es reactiva, no se requiere evaluación, pero el bebé debe recibir una dosis única IM de penicilina benzatínica G 50 000 U / kg.
C El seguimiento clínico y serológico debe ser seguro.
D Algunos expertos prefieren la terapia prolongada mediante la administración de una dosis única de penicilina G benzatínica después del ciclo de 10 días de penicilina G acuosa intravenosa. De la Academia Estadounidense de Pediatría. Sífilis. En:

Kimberlin DW, ed.Libro rojo: Informe de 2015 del Comité de Enfermedades Infecciosas. 30ª ed. Academia Estadounidense de Pediatría, Elk Grove Village, IL: Academia Estadounidense de Pediatría; 2015: 755; y Workowski KA, Bolan GA, CDC.

Directrices para el tratamiento de enfermedades de transmisión sexual, 2015.Representante recomendado de MMWR

2015; 64 (RR-3): 1-138.

1280 SECCION 16Infecciones bacterianas
examen del LCR para el recuento celular, el contenido de proteínas y la prueba
VDRL. Otras pruebas, como radiografías de huesos y tórax, pruebas de función
hepática, ecografía craneal, examen oftalmológico y respuesta auditiva del tronco
encefálico, deben realizarse según esté clínicamente indicado. Se considera que
estos bebés tienen una enfermedad probada o altamente probable; la
espiroquetemia con invasión del SNC se presenta en 40 a 50% de estos lactantes.
Aunque estos lactantes deben recibir un ciclo completo de tratamiento con
dieciséis
penicilina, que trata la posible neurosífilis, es beneficioso para fines de
seguimiento establecer anomalías del SNC en el momento de la presentación. No
obstante, el diagnóstico de neurosífilis congénita es difícil de establecer (ver
Manifestaciones clínicas). La presencia de glóbulos rojos en el LCR como resultado
de una punción lumbar traumática puede producir una reacción serológica falsa
positiva. Examen del LCR paraT. pallidum
El ADN por PCR puede resultar más útil para diagnosticar neurosífilis
congénita.52,91,127
Para los bebés que tienen un examen físico normal y una prueba no treponémica
cuantitativa en suero reactivo que es menos de cuatro veces el título materno (posible
sífilis congénita), la evaluación y el tratamiento adicionales dependen del historial de
tratamiento materno y el estadio de la infección (ver Figura 144.3 y Cuadro 144.6El hecho
de realizar una evaluación completa (punción lumbar, radiografías de los huesos largos y
recuento completo de glóbulos sanguíneos y plaquetas) en el bebé depende del historial
de tratamiento materno y del tratamiento planificado del bebé (ver
Tratamiento). Si la madre no recibió ningún tratamiento previo para la sífilis,
o el tratamiento fue inadecuado, se debe realizar una evaluación completa y
ser normal si se administra una sola dosis intramuscular de terapia con
penicilina G benzatínica. Aunque se prefiere para ayudar a establecer un
diagnóstico de sífilis congénita, no es necesaria una evaluación completa si
se proporciona un ciclo completo de penicilina parenteral de 10 días porque
dicha terapia trataría la posibilidad de infección congénita.13,93
Tampoco se necesita una evaluación completa si la prueba no
treponémica del bebé no es reactiva y el examen físico es normal porque es
poco probable que revele anomalías que requieran un tratamiento
prolongado con penicilina.
Se ha cuestionado la necesidad de realizar una punción lumbar porque el
rendimiento de hallazgos anormales del examen del LCR ha sido muy bajo en
algunas experiencias y apreciable en otras.10,42,120Un beneficio principal de obtener
estudios de LCR de lactantes que reciben un ciclo parenteral de 10 días de
tratamiento con penicilina acuosa o procaína es la identificación de lactantes en
los que se debe realizar un seguimiento de los resultados anormales de LCR.
Asimismo, las radiografías de huesos largos son anormales en aproximadamente
el 65% de los lactantes con hallazgos clínicos de sífilis, pero solo en unos pocos
lactantes asintomáticos. El hallazgo de osteocondritis o periostitis en un bebé
nacido de una madre con pruebas serológicas reactivas para la sífilis indica sífilis
congénita y el bebé requiere un ciclo completo de tratamiento con penicilina para
la enfermedad altamente probable. Sin embargo, es probable que dicho lactante
tenga infección del SNC, incluso en ausencia de signos clínicos de neurosífilis, y
estaría indicado un seguimiento clínico y serológico estrecho.91
Después del período neonatal, los niños con sífilis deben someterse a una punción
lumbar para evaluar el LCR y detectar neurosífilis asintomática. Además, se deben revisar
los registros de nacimiento y maternos para evaluar si dichos niños tienen sífilis
adquirida o congénita.28
Los niños con sífilis adquirida deben ser evaluados por la posibilidad de
abuso sexual.72
TRATAMIENTO
T. pallidum es extremadamente sensible a la penicilina, según lo definido por el
trabajo con animales de experimentación. La concentración inhibitoria mínima de
penicilina es de aproximadamente 0,004 unidades / ml (o 0,0025µg / mL). No hay
evidencia de un aumento de la resistencia a la penicilina por parte de las
espiroquetas, pero tal evidencia vendría solo del reconocimiento de fallas
terapéuticas. El tratamiento eficaz de la sífilis debe mantener una concentración
inhibitoria mínima de 0,03 unidades / ml de penicilina en suero (o LCR) durante 7 a
10 días. La terapia está diseñada para lograr y mantener varias veces los niveles
inhibidores necesarios y evitar intervalos sin penicilina durante la terapia. La
penicilina sigue siendo el fármaco de primera elección debido a su eficacia
establecida y toxicidad mínima.22
Sífilis adquirida
La sífilis temprana (es decir, infección primaria, secundaria y latente temprana) se
trata con penicilina G benzatínica, 50 000 unidades / kg hasta la dosis para adultos
de 2,4 millones de unidades IM en una sola dosis. La sífilis latente tardía requiere
penicilina G benzatínica, 150.000 unidades / kg hasta la dosis de adulto de
7,2 millones de unidades, administradas como 50.000 unidades / kg hasta la dosis para adultos
de 2,4 millones de unidades a intervalos de 1 semana durante 3 semanas. Cuando se desconoce
la duración de la infección, se debe tratar al paciente como si tuviera una enfermedad latente
tardía.
Todos los pacientes con sífilis deben someterse a la prueba de la infección por VIH
en el momento del diagnóstico, aunque las personas infectadas por el VIH se tratan de la
misma manera que los pacientes sin VIH. Las pruebas serológicas cuantitativas no
treponémicas deben repetirse a los 6, 12 y 24 meses. Se debe realizar un examen de LCR
si (1) están presentes o se desarrollan signos o síntomas neurológicos u oftálmicos, (2) el
paciente tiene sífilis terciaria, (3) se observa un aumento sostenido (> 2 semanas) de
cuatro veces o más en el título y reinfección improbable, (4) un título inicialmente alto (≥
1:32) no disminuye al menos cuatro veces dentro de los 12 a 24 meses de la terapia, o (5)
los signos o síntomas atribuibles a la sífilis persisten, reaparecen o se desarrollan
después de la terapia. En tales circunstancias, los pacientes con anomalías del LCR deben
recibir tratamiento por neurosífilis.24La penicilina benzatínica no produce
concentraciones inhibitorias de penicilina en el líquido cefalorraquídeo de manera
confiable.139 Se deben emplear penicilinas de acción más corta para la neurosífilis. Al
evaluar a un paciente en busca de neurosífilis, se necesita una muestra de LCR sin
contaminación por sangre periférica.66
La terapia recomendada para la neurosífilis es penicilina G cristalina acuosa, de 18 a 24
millones de unidades / día, administrada de 3 a 4 millones de unidades por vía intravenosa cada 4
horas o en infusión continua durante 10 a 14 días. Un régimen alternativo consiste en penicilina
procaína, 2,4 millones de unidades IM una vez al día, más probenecid, 500 mg por vía oral cuatro
veces al día, durante 10 a 14 días. Debido a que estos regímenes son de menor duración que el
régimen utilizado para la sífilis latente tardía, algunos expertos recomiendan la administración
adicional de penicilina G benzatínica, 2,4 millones de unidades IM una vez por semana durante
hasta 3 semanas después de completar el tratamiento de 10 a 14 días. curso. Los niños mayores
con sífilis adquirida definida y un examen neurológico y de LCR normal pueden ser tratados con
penicilina G benzatínica, 50 000 unidades / kg IM hasta una dosis máxima de 2,4 millones de
unidades. Los niños con neurosífilis deben recibir penicilina G acuosa, 200.000 a 300.000
unidades / kg por día administrada por vía intravenosa en 50.000 unidades / kg cada 4 a 6 horas
durante 10 días. De manera similar al procedimiento con adultos, se puede administrar una dosis
adicional de penicilina G benzatínica, 50.000 unidades / kg IM, después del tratamiento con
penicilina intravenosa de 10 días.
La evaluación y el tratamiento de la sífilis temprana en personas infectadas por el
VIH son los mismos que para las personas no infectadas por el VIH, excepto que pueden
tener un mayor riesgo de desarrollar complicaciones neurológicas y un mayor riesgo de
experimentar un fracaso del tratamiento. Es obligatorio realizar un estrecho seguimiento
serológico de las personas infectadas por el VIH para detectar el fracaso del tratamiento
y la necesidad de examinar el líquido cefalorraquídeo y repetir el tratamiento.
Los datos que respaldan el uso de alternativas a la penicilina en el tratamiento
de la sífilis son limitados. Cualquier antecedente de alergia a la penicilina debe
documentarse claramente y, siempre que sea posible, los pacientes deben recibir
pruebas cutáneas, desensibilización y terapia con penicilina.24Se han utilizado 100
mg de doxiciclina por vía oral dos veces al día y 500 mg de tetraciclina cuatro
veces al día durante 14 días para el tratamiento de la sífilis temprana y 28 días
para la infección latente tardía y la sífilis de duración desconocida. Es obligatorio
un estrecho seguimiento serológico. Ninguna de estas terapias se recomienda
para niños menores de 8 años. Ceftriaxona 100 mg / kg por día (máximo de 1 g al
día) administrada por vía intravenosa o IM durante 10 a 14 días puede ser eficaz
para tratar la sífilis temprana, pero no se ha definido ni la dosis óptima ni la
duración del tratamiento.59Los datos preliminares también sugieren que la
azitromicina como dosis única de 2 g puede ser eficaz en adultos, pero se han
descrito fracasos del tratamiento, así como la aparición de resistencias.24Debido a
que la experiencia con estos antibióticos alternativos en personas infectadas por
el VIH es limitada, deben usarse con precaución.
De dos a 12 horas después de recibir el tratamiento para la sífilis, una proporción
variable de pacientes desarrolla una reacción sistémica aguda (Jarisch-Herxheimer) que
generalmente consiste en dolor de cabeza, malestar, fiebre (≥38 ° C [100,4 ° F]) y
resolución en 1 día. La reacción se observa con mayor frecuencia en las primeras etapas
de la sífilis, probablemente representa una reacción a la liberación

endotoxina,48y no afecta el curso de la recuperación. En las últimas etapas de la
sífilis, menos de uno de cada cuatro pacientes desarrollan la reacción. La mayoría
de las reacciones en la sífilis tardía son clínicamente insignificantes, pero una
reacción ocasional puede producir daño al SNC o al sistema cardiovascular.
Sífilis en el embarazo
Las mujeres embarazadas con pruebas serológicas reactivas para la sífilis deben considerarse
infectadas a menos que se documente un historial de tratamiento adecuado y hayan disminuido
los títulos secuenciales de anticuerpos no treponémicos. Deben recibir el régimen de penicilina
apropiado para la etapa de la sífilis.24,150
Para la sífilis temprana, algunos expertos recomiendan que se proporcione una
dosis adicional de penicilina G benzatínica 1 semana después de la dosis inicial.
Las decisiones de manejo y tratamiento pueden guiarse aún más mediante el uso
de ecografía fetal. La evidencia de infección fetal puede requerir dosis adicionales
de penicilina G benzatínica hasta que se haya logrado la resolución de las
anomalías fetales. La reacción de Jarisch-Herxheimer puede complicar el
tratamiento y provocar un trabajo de parto prematuro y desaceleraciones fetales,
aunque la preocupación por su aparición no debe retrasar el inicio del tratamiento.
71,96No se dispone de ninguna alternativa a la penicilina; Las mujeres embarazadas
que tienen antecedentes de alergia a la penicilina deben someterse a pruebas
cutáneas, desensibilización y tratamiento con penicilina.151No se recomiendan ni
eritromicina ni azitromicina; Los bebés han nacido con sífilis congénita después
del tratamiento materno con ambos agentes. Cualquier otra terapia que no sea la
penicilina se considera una terapia fetal inadecuada.41,109
Las mujeres coinfectadas con sífilis y VIH deben recibir regímenes de
tratamiento correspondientes a su etapa de sífilis. El seguimiento de las
mujeres infectadas por el VIH tratadas debe ser minucioso y frecuente.55,95
Las pacientes que recibieron terapia para la gonorrea con ceftriaxona tienen
una alta tasa de curación de la sífilis preprimaria, pero se han producido fracasos
y la eficacia en el embarazo no está bien estudiada.59No se puede suponer que
este régimen haya proporcionado una terapia adecuada para la sífilis en el
embarazo.
Sífilis congénita
Lactantes con enfermedad probada o altamente probable
Los lactantes que tienen hallazgos en la exploración física que son compatibles
con sífilis congénita, como un título serológico no treponémico cuantitativo en
suero que es al menos cuatro veces mayor que el título de la madre o
espiroquetas visualizadas o detectadas por PCR en líquidos corporales o lesiones,
deben tratarse con solución acuosa penicilina G cristalina, 50.000 unidades / kg /
dosis por vía intravenosa cada 12 horas durante los primeros 7 días de vida y cada
8 horas a partir de entonces durante 10 días, o con penicilina G procaína,
50.000 unidades / kg / dosis administradas IM en una sola dosis diaria durante 10
días (ver Cuadro 144.6).24Aunque la concentración de penicilina que se alcanza en
el LCR durante el tratamiento con procaína es menor que los niveles observados
con el tratamiento con penicilina intravenosa, la importancia clínica no está clara.5
No se han informado fracasos del tratamiento después de la terapia con penicilina
procaína. Si se omite más de 1 día de tratamiento con penicilina, se debe reiniciar
el ciclo completo.
Durante una escasez de penicilina en los Estados Unidos, se recomendó la
ceftriaxona como agente alternativo, aunque los datos son insuficientes para su
administración de rutina (ver http://www.cdc.gov/std/treatment/ drugnotices /
penicilling.htm). Cuando sea posible, se prefiere un ciclo completo de penicilina de
10 días incluso si inicialmente se proporcionó ampicilina u otro agente para una
posible sepsis. Los bebés nacidos de madres coinfectadas con sífilis y VIH no
requieren un tratamiento más intenso o prolongado para la sífilis que el
recomendado para todos los bebés.
Lactantes con un examen físico normal y un título
serológico no treponémico cuantitativo en suero igual o
inferior al cuádruple del título materno
Las decisiones de tratamiento para los bebés "asintomáticos" se basan en los
antecedentes maternos de sífilis y el tratamiento anterior. Las siguientes situaciones
están asociadas con una alta probabilidad de que el bebé pueda estar infectado con
T. pallidum y deben recibir tratamiento: (1) la madre no fue tratada, fue
tratada inadecuadamente o no tiene documentación de haber recibido
tratamiento113; (2) la madre fue tratada con eritromicina u otro régimen
sin penicilinaG; o (3) la madre recibió el tratamiento recomendado
menos que 4 semanas antes del parto.14 Si la prueba no treponémica del bebé es
reactiva, el bebé debe ser evaluado con un análisis de glóbulos sanguíneos completos.
Capítulo 144Sífilis 1281
recuento y diferencial; recuento de plaquetas; radiografías de huesos largos; y análisis de LCR
para la prueba VDRL, el recuento de células y el contenido de proteínas (Figura 144.4
y Cuadro 144.6).24 Si toda la evaluación es normal y el seguimiento es
seguro, el lactante puede recibir penicilina G benzatínica, 50 000 unidades /
kg como dosis única IM.
Si alguna parte de la evaluación es anormal o no se realiza, o el
seguimiento es incierto, el tratamiento debe consistir en penicilina G acuosa
o penicilina G procaína (ver discusión anterior) durante 10 días. Si la prueba
de suero no treponémico del lactante no es reactiva, se puede omitir la
evaluación, pero el lactante debe tratarse con una sola dosis intramuscular
de penicilina benzatínica por la posibilidad de incubar la sífilis. Algunos
expertos prefieren que todos los bebés nacidos de madres con sífilis no
tratada reciban terapia con penicilina parenteral durante 10 días porque
incluso si la evaluación es normal, estos bebés tienen un mayor riesgo de
infectarse conT. pallidum, especialmente si la madre tiene sífilis secundaria
en el momento del parto.24
Algunos estudios han reevaluado la eficacia de los regímenes de tratamiento para
los lactantes asintomáticos que nacen de madres en las que el tratamiento para la
posible sífilis no era óptimo.105,110Paryani y colegas105
Asignó aleatoriamente a 152 lactantes para recibir una inyección de penicilina
benzatínica o un ciclo de 10 días de penicilina procaína parenteral. Todos los
lactantes del estudio estaban asintomáticos en el examen físico y tenían una
evaluación del LCR normal, estudios radiográficos normales de los huesos largos y
ninguna anomalía visceral. Los resultados de ambas formas de terapia fueron
excelentes, sin fracasos del tratamiento. Este estudio indica que la terapia de dosis
única puede tener una alta tasa de éxito cuando un bebé tiene estudios negativos
y no presenta síntomas.
Se ha informado el fracaso de una sola administración de penicilina G
benzatínica intramuscular en tres lactantes; sin embargo, la frecuencia
parece ser baja.10.155Ninguno de los tres bebés que desarrollaron signos
clínicos de sífilis congénita varias semanas después de haber recibido una
sola dosis intramuscular de penicilina benzatínica fue evaluado por
completo para la sífilis congénita al nacer. La preocupación ha sido que los
lactantes infectados pero asintomáticos pueden tener una infección del SNC
y fallar el tratamiento con penicilina benzatínica porque la penicilina
benzatínica no alcanza concentraciones treponemicidas en el LCR.139Usando
inoculación para conejos, Michelow y sus colegas91mostró que la invasión
del SNC es una ocurrencia poco frecuente entre estos bebés que tienen
resultados normales en evaluaciones clínicas, de laboratorio y radiográficas.
Un bebé no requiere ninguna evaluación en las siguientes situaciones:
(1) la madre recibió tratamiento durante el embarazo, el tratamiento fue
apropiado para la etapa de la infección y el tratamiento se administró más
de 4 semanas antes del parto; y (2) la madre no tiene evidencia de
reinfección o recaída. Sin embargo, los CDC recomiendan que estos bebés
reciban una dosis única de penicilina G benzatínica, 50.000 unidades / kg IM.
69,24 Puede producirse una infección del feto a pesar de la administración de
la terapia materna adecuada durante el embarazo; Se ha informado que las
tasas de fracaso del tratamiento materno para la prevención de la infección
fetal son del 2% al 14% y son más comunes con la sífilis secundaria materna.
2,32,98,132Tratar al bebé al nacer puede prevenir el desarrollo de una
enfermedad clínica si estos bebés se infectaron en el útero. Sin embargo,
algunos especialistas no tratarían al lactante, sino que solo proporcionarían
un seguimiento serológico cercano.
Si el tratamiento de la madre fue adecuado antes del embarazo y el título
serológico no treponémico de la madre permaneció bajo y estable durante el
embarazo y en el momento del parto, los CDC no recomiendan ninguna
evaluación o tratamiento. Sin embargo, algunos especialistas proporcionarían una
sola dosis intramuscular de penicilina benzatínica si el seguimiento fuera incierto
por la remota posibilidad de que la madre fuera reinfectada. Estos bebés tienen
un riesgo muy bajo de tener sífilis congénita; en su mayor parte, estas madres son
muy rápidas.
Después del período neonatal, todos los niños a los que se les diagnostica
sífilis congénita deben ser evaluados con un recuento sanguíneo completo y
diferencial, recuento de plaquetas y examen del LCR en busca de VDRL, recuento
de células y proteínas. Otras pruebas, como las respuestas auditivas del tronco
encefálico, radiografías de huesos largos y neuroimagen, deben realizarse según
esté clínicamente indicado. Estos niños y los niños con sífilis congénita tardía
deben tratarse con 200.000 a 300.000 unidades / kg por día de penicilina G
cristalina acuosa, administrada en 50.000 unidades / kg cada 4 a 6 horas durante
un mínimo de 10 a 14 días. Sin embargo, si el bebé o el niño
1282 SECCION 16Infecciones bacterianas

Cribado materno: ensayo TP reactivo (EIA / CIA) Cribado materno: RPR / VDRL reactivo

No reactivo
RPR / VDRL materno reactivo Reactivo materno TP-PA / FTA-ABS / EIA / CIA +
RPR / VDRL materno

No reactivo TP-PA materno reactivo Materno no reactivo TP-

TP materno PA / FTA-ABS / EIA / CIA
Pensilvania

Reacción falsamente positiva:

RPR / VDRL infantil No hay más evaluaciones.
Reacción falsamente positiva:
No hay más evaluaciones.

RPR / VDRL infantil no reactivo * Reactivo RPR / VDRL infantil

RPR / VDRL infantil <4 veces materno RPR / VDRL infantil

RPR / VDRL 4 veces maternal
RPR / VDRL

Examen físico infantil normal

Examen físico infantil anormal

Tratamiento materno: Ninguno o

Penicilina materna indocumentado o 4 Evaluar;#

Materno tratamiento durante semanas antes del parto, o un tratamiento (1)
tratamiento antes embarazo y> 4 medicamento sin penicilina, o
el embarazo§ semanas antes evidencia materna de
entrega reinfección o recaída≥Aumento
de 4 veces en los títulos)

Sin evaluación Sin evaluación;

o tratamiento tratamiento (2) Evaluar‡

Normal Evaluación anormal, no

evaluación realizada o incompleta

Tratamiento (2) Tratamiento (1)

TRATAMIENTO:
(1) Penicilina G acuosa 50.000 U / kg IV cada 12 h (1 semana de edad), cada 8 h (> 1 semana), o penicilina G procaína 50.000 U / kg IM en dosis única
diaria, x 10 días
(2) Penicilina benzatínica G 50.000 U / kg IM x 1 dosis
HIGO. 144,4Algoritmo para la evaluación y el tratamiento de bebés nacidos de madres con pruebas serológicas reactivas para sífilis. +,
Prueba de anticuerpos contra el VIH. Los bebés de madres infectadas por el VIH no requieren una evaluación o tratamiento diferente. * Si
la madre no ha tenido tratamiento, tratamiento indocumentado, tratamiento
≤4 semanas antes del parto, o evidencia de reinfección o recaída (aumento de títulos de cuatro veces o más)
y el examen físico del bebé es normal, luego Trate al lactante con una única inyección intramuscular de
penicilina benzatínica (50.000 U / kg). No se necesita ninguna evaluación adicional. §Mujeres que mantienen
un título VDRL≤1: 2 (RPR ≤1: 4) más allá de 1 año después de un tratamiento exitoso se consideran serofast.
# La evaluación consiste en CBC, recuento de plaquetas; Examen de LCR para recuento de células, proteínas y VDRL
cuantitativo. Otras pruebas según esté clínicamente indicado: radiografías de huesos largos, neuroimagen, respuesta auditiva
del tronco encefálico, examen ocular, radiografía de tórax, pruebas de función hepática. ‡ CBC, recuento de plaquetas; Examen
de LCR para recuento de células, proteínas y VDRL cuantitativo; radiografías de huesos largos. Los regímenes de tratamiento
son los siguientes: (1) penicilina G acuosa 50.000 unidades / kg IV cada 12 horas (≤1 semana de vida) o cada 8 horas (> 1
semana de vida) o penicilina G procaína 50.000 unidades / kg dosis única diaria IM × 10 días; (2) penicilina G benzatínica
50.000 unidades / kg IM × 1 dosis. CBC, Hemograma completo; CIA, quimioluminiscencia; LCR, cerebroespinal
líquido; EIA, inmunoensayo enzimático; RPR, reagina plasmática rápida; TP, Treponema pallidum; TP-PA,
Treponema pallidumaglutinación de partículas; VDRL, Laboratorio de Investigación de Enfermedades Venereas.

no tiene manifestaciones clínicas de sífilis congénita y la evaluación (incluyendo el
examen de LCR) es normal, se puede considerar el tratamiento con hasta 3 dosis
semanales de penicilina G benzatínica, 50.000 U / kg IM. Además, se puede
considerar una dosis única de penicilina benzatínica G 50.000 unidades / kg IM
hasta la dosis para adultos de 2,4 millones de unidades en una sola dosis después
del ciclo de 10 días de penicilina acuosa intravenosa para proporcionar una
duración de tratamiento más comparable en aquellos pacientes. que no tienen
manifestaciones clínicas y LCR normal.
La reacción de Jarisch-Herxheimer puede complicar el tratamiento de la sífilis
congénita. Rara vez se observa en recién nacidos, aunque ocurre con más
frecuencia cuando la sífilis se trata más tarde en la infancia. Generalmente se
manifiesta por fiebre, pero también se han reportado colapso cardiovascular y
convulsiones.
EVALUACIÓN DE SEGUIMIENTO
Recuadro 144.5 resume las recomendaciones relativas al seguimiento de los lactantes
después de haber sido tratados por sífilis congénita y de los lactantes serorreactivos que
no fueron tratados debido a la presunta idoneidad del manejo del estado serológico de
la madre.60,61,113 Bebés nacidos de madres
con sífilis deben realizarse pruebas no treponémicas cuantitativas seriadas hasta que los
resultados de la prueba no muestren reactividad.56,118De manera similar, los lactantes que son
seronegativos pero cuyas madres contrajeron sífilis al final de la gestación deben someterse a un
seguimiento con pruebas seriadas después de instituir la terapia con penicilina.
El seguimiento de los bebés que recibieron la terapia adecuada con penicilina
para una posible sífilis se puede incorporar a la atención pediátrica de rutina en
2, 4, 6, 12, 15 y 24 meses. Estos lactantes deben mostrar una disminución de cuatro veces
en los títulos serológicos no treponémicos. En los bebés con sífilis congénita, las pruebas
serológicas no treponémicas dejan de ser reactivas en un plazo de 6 a 12 meses después
de haber recibido el tratamiento adecuado. Los bebés no infectados generalmente se
vuelven seronegativos cuando alcanzan los 6 meses de edad.27 Los lactantes con títulos
persistentemente bajos y estables de pruebas no treponémicas después de un año de
edad pueden requerir un nuevo tratamiento.
CUADRO 144.5Seguimiento recomendado de bebés
nacidos de madres con sífilis
1. Prueba no treponémica (p. Ej., RPR):
una. Bebé tratado: Realizar a los 2, 4, 6, 12, 15 y 24 meses de edad (o después
terapia) hasta que no reaccione. El título de la prueba no treponémica debe reducirse
cuatro veces en los 6 meses posteriores al tratamiento y no debe ser reactivo entre los 6 y
12 meses. Si la prueba sigue siendo reactiva≥12 meses después del tratamiento, considere
la reevaluación y el retratamiento. Si el título de la prueba no treponémica aumenta
cuatro veces, se requiere una reevaluación completa y un nuevo tratamiento para la
enfermedad comprobada.
B. Infante no tratado: Realizar a los 1, 2, 4, 6, 12, 15 y 24 meses de edad (o
después de la terapia) hasta que no reaccione. El título de la prueba no treponémica
debe reducirse cuatro veces dentro de los 6 meses posteriores al tratamiento y no debe
ser reactivo a los 6 meses. Si el ensayo no treponémico es reactivo a los 6 meses,
reevalúe al niño (incluido el examen del LCR) y trátelo. Si el título de la prueba no
treponémica aumenta cuatro veces, se requiere una evaluación completa y un
tratamiento para la enfermedad comprobada.
2. Prueba treponémica (p. Ej., TP-PA): realizar a los 12 meses. Si es reactivo,
repita a los 18 y 24 meses.a
3. Examen anormal del LCR en el momento del diagnóstico: repita el examen del LCR (VDRL, recuento
celular, contenido de proteínas) a los 6 meses de edad (o después de la terapia). Si es anormal y
no se encuentra ninguna otra explicación, retire al bebé.
4. Monitoree anualmente para detectar trastornos neurológicos, auditivos y oftálmicos.
5. Monitorear el estado de desarrollo y evaluar la función escolar.
aAproximadamente el 30% de los niños infectados mantienen una prueba treponémica reactiva
después de los 18 meses. Este hallazgo confirma el diagnóstico de sífilis congénita. Si el niño no fue
tratado previamente, el tratamiento para la sífilis congénita comprobada es obligatorio.
LCR, Fluido cerebroespinal; RPR, reagina plasmática rápida; TP-PA, Treponema pallidum partícula
aglutinación; VDRL, Laboratorio de Investigación de Enfermedades Venereas.
Modificado de Ikeda MK, Jenson HB. Evaluación y tratamiento de la sífilis congénita.
J Pediatr. 1990; 117: 843-852; y Rathbun KC. Sífilis congénita: una propuesta para mejorar la
vigilancia, el diagnóstico y el tratamiento.Sex Transm Dis. 1983; 10: 102-107.
Capítulo 144Sífilis 1283
Los bebés que no reciben tratamiento pueden beneficiarse si se les realiza una
prueba no treponémica al mes de edad. Es posible que los bebés no tratados cuya
prueba no treponémica permanezca reactiva a los 6 meses de edad necesiten ser
reevaluados clínicamente y tratados. Si el título no treponémico aumenta cuatro veces en
cualquier lactante durante el seguimiento, están indicados una evaluación y un
tratamiento completos. Todos los lactantes y niños deben ser evaluados minuciosamente
para determinar la extensión de la enfermedad si hay evidencia serológica de fracaso del
tratamiento o de enfermedad recurrente. Como mínimo, dicha evaluación debe consistir
en un examen del LCR y un recuento completo de células sanguíneas y plaquetas. Se
pueden realizar otras pruebas, como radiografías de huesos largos, pruebas de función
hepática, evaluación de la audición y evaluación oftalmológica, según se indique
clínicamente.
Una prueba treponémica reactiva en bebés de 18 meses o más cuando han
perdido todos los anticuerpos maternos confirma el diagnóstico de sífilis
congénita. Una prueba treponémica no reactiva en ese momento indica la falta de
infección activa y en curso, pero no excluye a un niño previamente infectado que
fue tratado adecuadamente en el período neonatal. Se ha observado
seroreversión de la prueba treponémica en algunos lactantes con sífilis congénita
tratada, según se documenta mediante la detección de espiroquetas en sangre o
LCR. Sin embargo, si el niño no recibió tratamiento anteriormente y la prueba
treponémica sigue siendo reactiva a los 18 meses o más, se indica una evaluación
y un tratamiento completos.
A los lactantes con hallazgos anormales del LCR se les debe repetir la punción
lumbar 6 meses después del tratamiento. Un resultado reactivo de la prueba de LCR
VDRL o un contenido de proteína o recuento celular anormal en ese momento es una
indicación de retratamiento.
Los adultos y los niños mayores con sífilis primaria o secundaria deben ser
examinados clínica y serológicamente al menos 6 y 12 meses después del
tratamiento. El hecho de que los títulos no treponémicos no disminuyan cuatro
veces en los 6 a 12 meses de tratamiento indica un posible fracaso del
tratamiento. Se debe reevaluar a estos individuos para detectar la infección por
VIH y se debe considerar la realización de una punción lumbar para la detección
de neurosífilis no reconocida y el retratamiento. Para la sífilis latente, se
recomienda un seguimiento posterior con serología cuantitativa a los 6, 12 y 24
meses. El fracaso de una disminución de cuatro veces en los títulos serológicos no
treponémicos inicialmente elevados (1:32) dentro de los 12 a 24 meses de la
terapia es una indicación para el examen del LCR y el retratamiento. También se
recomienda el retratamiento de la sífilis cuando los signos o síntomas clínicos
persisten o reaparecen. o si hay un aumento sostenido de cuatro veces en el título
de una prueba serológica no treponémica. Los pacientes con neurosífilis
requieren exámenes y repetir los exámenes de LCR cada 6 meses hasta que los
resultados del LCR sean normales. Después de 2 años de seguimiento, una prueba
de LCR VDRL reactiva o un índice de LCR anormal que persiste y no se puede
atribuir a otra enfermedad en curso requiere un nuevo tratamiento por posible
neurosífilis.
En la mayoría de los pacientes que reciben la terapia adecuada durante las etapas
primaria o secundaria, la enfermedad activa se detiene total y permanentemente. La
serorreactividad persistente medida por una prueba treponémica puede evitarse si el
tratamiento se administra durante la etapa preprimaria, pero rara vez después. No
obstante, la progresión a enfermedad terciaria rara vez, si es que ocurre, ocurre. De
manera similar, la terapia administrada durante la sífilis latente temprana o tardía evita
el desarrollo de enfermedad terciaria sintomática. La terapia antimicrobiana para la
neurosífilis sintomática, la neuritis óptica y la sífilis cardiovascular puede no ir seguida de
una mejoría clínica significativa y es posible que el daño establecido a los órganos vitales
no se resuelva.
PREVENCIÓN
Los métodos para controlar la propagación de la sífilis se han basado en gran medida en
el tratamiento de los casos de contacto. Las personas con sífilis activa son entrevistadas
para identificar todos los contactos sexuales que pueden haber ocurrido en (1) 3 meses
más la duración de los síntomas de la sífilis primaria, (2) 6 meses más la duración de los
síntomas de la sífilis secundaria y (3) 1 año para la sífilis temprana. sífilis latente. Los
contactos se examinan, se prueban serológicamente y se tratan de manera adecuada
incluso si son seronegativos. Se aprovecha el largo período de incubación de la sífilis al
prevenir la enfermedad en los contactos antes de que puedan transmitir la infección.
Los resultados adversos del embarazo y las infecciones congénitas se pueden prevenir de manera
eficaz realizando exámenes serológicos prenatales de rutina y proporcionando tratamiento con penicilina a
las mujeres infectadas y sus relaciones sexuales.
socios.138,146Todas las mujeres embarazadas deben someterse a una prueba
serológica para la sífilis en la primera visita prenatal. Para las comunidades y
poblaciones en las que la prevalencia de la sífilis es alta o para los pacientes con
mayor riesgo de contraer la enfermedad, las pruebas serológicas deben realizarse
entre las 28 y 32 semanas de gestación y en el momento del parto, ya que algunas
mujeres pueden adquirir sífilis durante el embarazo.4Cuando hay evidencia
epidemiológica, clínica o serológica de infección, o no se puede descartar el
diagnóstico de infección activa, se debe instituir el tratamiento.
Durante años, se ha recomendado la prueba de anticuerpos no treponémicos para la
detección de la sífilis antes del parto. Recientemente, muchos laboratorios utilizan cada vez más
la prueba de anticuerpos treponémicos como una medida de reducción de costos para el cribado
de mujeres embarazadas (cribado de secuencia inversa). Si se utiliza una prueba treponémica de
EIA o CIA para la detección de la sífilis antes del parto y es positiva, se debe realizar una prueba
cuantitativa no treponémica (RPR o VDRL). Si la prueba no treponémica es reactiva, entonces se
hace un diagnóstico de sífilis pasada o presente y el manejo de la madre y el bebé debe ser como
se discutió anteriormente. Sin embargo, si la prueba no treponémica es negativa, los resultados
se consideran discrepantes y se debe realizar una segunda prueba treponémica (se prefiere TP-
PA), preferiblemente en la misma muestra. Si la segunda prueba treponémica es positiva, Se
confirma la infección por sífilis actual o pasada. Para las mujeres con antecedentes de sífilis
adecuadamente tratada, no es necesario ningún tratamiento adicional. Las mujeres sin
antecedentes de tratamiento deben clasificarse y tratarse en consecuencia con un régimen de
penicilina recomendado. Si la segunda prueba treponémica es negativa, es más probable que la
EIA / CIA positiva represente un resultado falso positivo en mujeres de bajo riesgo sin
antecedentes de sífilis tratada.104
Las pruebas de detección serológicas deben realizarse en suero materno y no
en suero o sangre del cordón umbilical del bebé.116El título serológico no
treponémico de un lactante suele ser de una a dos diluciones menor que el título
de la madre; un bebé puede tener una prueba serológica no reactiva para sífilis
cuando el título materno es de baja dilución. Algunos de estos bebés,
especialmente los nacidos de madres sin tratamiento previo para la sífilis,
requieren tratamiento para la prevención de la enfermedad de aparición tardía.
Se perderían si solo se realizaran exámenes de detección de bebés.
También existen limitaciones de las prácticas de detección actuales. Una prueba no
treponémica de falso negativo puede ocurrir por un fenómeno de prozona. Además, una
prueba materna no treponémica negativa en el momento del parto no excluye la sífilis en
incubación o incluso la sífilis primaria si los anticuerpos no treponémicos y treponémicos
aún no han alcanzado concentraciones detectables.38,125
Los bebés nacidos de tales madres pueden infectarse y desarrollar una
enfermedad clínica en las siguientes 3 a 14 semanas. En la primera visita
posparto, puede ser aconsejable repetir la evaluación de las madres que residen
en áreas con una alta prevalencia de sífilis o que tienen conductas de alto riesgo.
Es una declaración de política de los CDC que ningún bebé debe salir del hospital sin
que se haya documentado el estado serológico de la madre del bebé al menos una vez
durante el embarazo y preferiblemente nuevamente en el momento del parto.24,86 En esta
era de alta temprana y muy temprana del hospital después del parto, el cumplimiento
del objetivo de la política puede requerir una planificación cuidadosa y la promoción por
parte del médico.
Todos los casos de sífilis deben notificarse al departamento de salud pública
local. Esta práctica permite la investigación de contactos, el seguimiento adecuado
y la identificación de entornos y poblaciones centrales en las que se produce la
mayor transmisión de la sífilis en una comunidad en particular. A pesar del gran
progreso en los últimos años, la prevención, el control e incluso la eliminación de
la sífilis endémica en los Estados Unidos sigue siendo un objetivo difícil de
alcanzar en las políticas de salud pública y a escala mundial en países donde los
recursos pueden ser limitados y los aspectos prácticos de la detección y el
tratamiento serológicos. en entornos de atención prenatal son un desafío. Sin
embargo, como se discutió en la sección de Epidemiología, la iniciativa de la OMS
para lograr la eliminación global de la sífilis congénita está avanzando. Vincular
una estrategia dual integrada para eliminar la transmisión del VIH de madre a hijo
brinda la oportunidad de obtener beneficios sinérgicos. La proporción mediana de
mujeres embarazadas que reciben al menos una visita de atención prenatal es
ahora del 90% en 58 países informantes, y ha habido éxitos notables al declarar
algunos países libres de transmisión de la sífilis de madre a hijo.68
NUEVAS REFERENCIAS DESDE LA SÉPTIMA EDICIÓN
15. Bonawitz RE, Duncan J, et al. Evaluación del impacto de las pruebas rápidas de sífilis en la
detección y el tratamiento de la sífilis en mujeres embarazadas en Zambia.Int J Gynaecol
Obstet. 2015; 130 (supl.1): S58-S62.
24. CDC, Workowski KA, et al. Pautas para el tratamiento de enfermedades de transmisión sexual,
2015. MMWR. Recomendaciones e informes.2015; 64 (RR-03): 1-137.
66. KambML, Newman LM y col. Una hoja de ruta para la eliminación mundial de la
sífilis congénita.Obstet Gynecol Int. 2010; 312798.
68. Kiarie J, Mishra CK, et al. Acelerar la eliminación dual de la transmisión maternoinfantil de la sífilis y el
VIH: ¿Por qué ahora?Int J Gynaecol Obstet. 2015; 130 (supl
1): S1-S3.
69. Kimberlin DW. Sífilis. En: Kimberlin DW, ed.El Libro Rojo: Informe 2015 de la
Comité de Enfermedades Infecciosas. Elk Grove Village, II, Academia
Estadounidense de Pediatría; 2015: 755.
74. Lago EG. Perspectivas actuales sobre la prevención de la transmisión
maternoinfantil de la sífilis.Cureus. 2016; 8 (3): e525.
100. Newman L, KambM y col. Estimaciones mundiales de la sífilis en el embarazo y resultados adversos
asociados: análisis de datos de vigilancia prenatal multinacional.PLoS
Medicina. 2013; 10 (2): e1001396.
104. Park IU, Chow JM, et al. Detección de sífilis con inmunoensayo treponémico: análisis
de resultados serológicos discordantes e implicaciones para el manejo clínico.
J Infect Dis. 2011; 204 (9): 1297-1304.
128. Schmid GP, Stoner BP y col. La necesidad y el plan para la eliminación global de la
sífilis congénita.Sex Transm Dis. 2007; 34 (7 supl.): S5-S10.
130. Sena AC, White BL y col. NovelaTreponema pallidum pruebas serológicas: un paradigma
Cambio en la detección de la sífilis para el siglo XXI. Clin Infect Dis. 2010; 51 (6): 700-708.
152. OMS. La eliminación mundial de la sífilis congénita: justificación y estrategia para
acción. Ginebra, Suiza: OMS, Departamento de Investigación y Salud
Reproductiva; 2007.
153. OMS (2014). Eliminación de la transmisión maternoinfantil (EMTCT) del VIH y la sífilis.
Orientación global sobre criterios y procesos de validación. Disponible enhttp://
www.who.int/reproductivehealth/publications/rtis/9789241505888/en/.
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