UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO

Y DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE

Fecha: 24/10/2022

Nombre (s) del (de los) participante(s):

● MEDINA TORRES, CÉSAR

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.

Información del paciente:

Edad 31 años Masculino X Femenino

Breve descripción de la presentación inicial.

Hombre de 31 años fue llevado a la facultad de odontología de la Universidad de costa Rica

por la queja de lesión en labio inferior de aproximadamente 2 meses de evolución. Refiere
ser soltero, bisexual y reconoció prácticas de sexo oral con varones no protegidas. Al realizar
el examen clínico se observó bermellón inferior reseco y fisurado, a nivel de mucosa labial
inferior derecha. En cuello en el nivel III derecho presentaba dos adenopatías de 2 cm, tipo
ovoide y dolorosas a la palpación, tiempo de evolución dos días. No se observaron
alteraciones de contorno facial ni en piel.

RELATO DEL CASO:

Hombre de 31 de años, nicaragüense, privado de libertad que es traído a la Facultad de

Odontología de la Universidad de Costa Rica (UCR) con la queja principal de lesión en labio
inferior de aproximadamente 2 meses de evolución. En el interrogatorio directo no reporta
antecedentes ni contraindicaciones sistémicas. No toma medicamentos actualmente. Refiere
ser fumador crónico de 30 cigarrillos al día desde los 16 años. Al preguntar por su actividad
sexual refiere ser soltero, bisexual y reconoció prácticas de sexo oral con varones no
protegidas. Al realizar el examen clínico se observó bermellón inferior reseco y fisurado, a
nivel de mucosa labial inferior derecha úlcera de 3 x 4 cm, bordes muy indurados asociados
a zonas erosivas y fondo cubierto por una seudomembrana amarillenta, dolorosa a la
palpación y al roce con los dientes, refiere que inició más pequeña, pensó que se había
mordido o lastimado, pero no sanó más bien ha crecido en 2 meses (Fig. 1A). En cuello en el
nivel III derecho presentaba dos adenopatías de 2 cm, tipo ovoide y dolorosas a la palpación,
tiempo de evolución dos días. No se observaron alteraciones de contorno facial ni en piel.

Tomando en cuenta los hallazgos encontrados se establece el diagnóstico clínico de COCE vs

chancro sifilítico; se procedió a enviar ultrasonido (US) de cuello con biopsia por aspiración
con aguja fina (BAAF) y exámenes de laboratorio: hemograma completo, VDRL (por sus siglas
en inglés, Venereal Disease Research Laboratory) y virus de inmunodeficiencia humana
(VIH). Resultados del US cuello presencia de dos adenopatías en el nivel III miden 22 mm y
18 mm, con ausencia de hilio y BAAF negativa por células malignas, compatible con
adenopatía reactiva. Pruebas de sangre VIH negativo, VDRL positivo, se le realizó FTA-Abs
(fluorescente treponemal antibody absortion) y el resultado fue positivo. Con el diagnóstico
definitivo de sífilis fue referido a la Caja Costarricense del Seguro Social y le enviaron
tratamiento con penicilina 2.4 millones de unidades, intramuscular dosis cada 8 días por 3
semanas. También se le solicitó que todas sus parejas se realizaran el examen de sangre para
descartar sífilis.

La lesión se curó dentro de una semana de tratamiento (Fig. 2). Se realizó seguimiento con
examen de sangre VDRL negativo a los 3, 6, 12 y 24 meses, refirió funcionalidad bucal y
confort, está libre de lesiones. El paciente brindó por escrito su consentimiento libre e
informado para la publicación del caso.

Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento

¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

CHANCRO SIFILITICO POR INFECCIÓN ORAL PRIMARIA. El paciente presenta factores de

riesgo como ser un paciente privado de libertad, teniendo sexo con hombres y mujeres.
Después de un periodo de incubación que de promedio dura 21 días; aparece la lesión
primaria, un chancro indurado e indoloro, el chancro sifilítico se localizaba en mucosa labial
inferior, por lo que la inoculación se debió a práctica de sexo oral; el paciente estaba
asintomático, pero presentaba adenopatía no supurativa en cuello.
La mayoría de los casos de sífilis ocurren en adultos jóvenes, y esta enfermedad se
caracteriza por transitar por varios estadios: primario, secundario y terciario (estos son los
relacionados con las manifestaciones orales), y pudiendo permanecer latente durante largos
periodos de tiempo. En el caso de nuestro paciente presenta una sífilis primaria que se
caracteriza por: Primer estadio: se trata de una infección local en la zona de inoculación del
microorganismo. El periodo de incubación es habitualmente de 2 a 3 semanas (pudiendo
llegar a 90 días), tras el cual aparece una pápula en el lugar de inoculación. La ulceración de
esta pápula da lugar a lo que se conoce como chancro sifilítico o chancro de inoculación, que
es indoloro, indurado y no purulento. Puede aparecer en los genitales, el ano, los labios o la
boca, y se suelen acompañar de adenopatías en más del 80% de los casos, apareciendo 7-10
días después del chancro. Curan de forma espontánea entre 2 y 8 semanas.

Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.

COCE: es una neoplasia maligna que se origina de las células escamosas del epitelio que
recubre la mucosa, es la más frecuente de la cavidad bucal. La localización del carcinoma
epidermoide está bien establecida y existen diferentes estudios donde se reporta de la
siguiente manera en orden descendente a su frecuencia de aparición: labio, lengua, encía,
piso de boca, paladar y el resto de las estructuras anatómicas de la boca aparecen con baja
frecuencia. La etiología es multifactorial siendo el tabaco y el alcohol los factores de riesgo
más importantes. Los componentes más carcinogénicos del tabaco son la
N-nitroso-nor-nicotina, hidrocarburos aromáticos polinucleares y el polonium, siendo
perjudiciales localmente y favoreciendo la absorción de sustancias carcinógenas. En estadios
avanzados puede presentarse como un tumor grande con o sin ulceraciones, úlcera
profunda con una superficie vegetante irregular, bordes elevados y un infiltrado duro de los
tejidos bucales; propenso a la rápida diseminación hacia los nodos linfoides y a la
metástasis. Lo anterior concuerda con el caso en estudio, es decir, clínicamente alta
sospecha de un COCE.

Tuberculosis oral: La tuberculosis (TB) es una enfermedad granulomatosa crónica que afecta
de forma primordial a los pulmones. La afectación de la cavidad oral es rara, lo que hace que
sea infradiagnosticada e infratratada. Dicha afectación puede ser primaria o secundaria,
siendo más común la afectación secundaria. En la infección primaria, la encía es el sitio más
afectado y le sigue la faringe. Las lesiones son en forma de úlceras crateriformes, rodeadas
de una zona edematosa; los bordes de estas úlceras son sangrantes y curan
espontáneamente entre los 10 y 20 días, hay linfomegalia cervical indolora que con
posterioridad puede abscedarse, abrirse a la piel y descargar un material necrótico y
caseoso. En la infección secundaria la lesión por tuberculosis más común es la que aparece
secundariamente (de ahí su nombre), en la mucosa bucal por una infección del pulmón; la
lesión ocurre por inoculación directa de la micobacteria (proveniente de los esputos),
cuando alguna erosión previa de la mucosa lo permite, o por transmisión a través de la
circulación sanguínea o linfática. El sitio de preferencia para la ubicación de la lesión por
tuberculosis es el dorso de la lengua, donde vemos una úlcera irregular, de tamaño variable
no adherida, de consistencia blanda generalmente dolorosa, redondeada, que al limpiarse
muestra unos corpúsculos amarillentos y puntos hemorrágicos.

¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?

● Enfrentas un mayor riesgo de adquirir sífilis si haces lo siguiente:

 ○ Participar en relaciones sexuales sin protección
○ Tener relaciones sexuales con múltiples parejas 3. Eres un hombre que tiene
sexo con hombres
○ Estás infectado con el VIH, el virus que causa el SIDA
● Complicaciones:
○ Pequeños bultos o tumores: En la etapa avanzada de la sífilis, pueden
aparecer protuberancias (goma sifilítica) en la piel, los huesos, el hígado o
cualquier otro órgano. Las gomas sifilíticas suelen desaparecer después del
tratamiento con antibióticos.
○ Problemas neurológicos: La sífilis puede causar una serie de problemas en tu
sistema nervioso, incluidos:
■ Dolor de cabeza
■ Accidente cerebrovascular
■ Meningitis
■ Los falsos biológicos pueden presentarse en los pacientes con
leptospirosis, mononucleosis infecciosa, hepatitis, tuberculosis,
diabetes mellitus y fiebre reumática, así como por embarazadas y
ancianos, grupos en los que es frecuente este fenómeno.

Con base en lo anterior, ¿cuál es su diagnóstico provisional o lista de problemas en

esta etapa?

DATOS BÁSICOS PROBLEMAS DE SALUD HIPÓTESIS

DIAGNÓSTICAS

1. Varón 1. Fumador crónico ● Chancro sifilítico

2. 31 años
2. Síndrome infeccioso:Úlcera labial por infección Oral
3. Fumador crónico
4. Bisexual 3. Adenopatías cervicales por Sífilis primaria
5. Prácticas de sexo oral
● Carcinoma oral de
con hombres sin
protección células escamosas
6. Lesión en labio
● Tuberculosis oral
inferior de
aproximadamente 2
meses de evolución
7. Úlcera dolorosa a la
palpación con bordes
 indurados
8. Adenopatías en cuello
dolorosos a la
palpación
9. VDRL: positivo
10. FTA-Abs: positivo

Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica

de acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.

PRUEBAS NO TREPONÉMICAS: Las pruebas no treponémicas se basan en antígenos

sintetizados de la lecitina, el colesterol y la cardiolipina que reaccionan con los anticuerpos
producidos en respuesta a la infección por T. Pallidum. Estas pruebas detectan anticuerpos
IgG e IgM.

- VDRL: es positivo a partir de la 4ª-6ª semana de infección y se negativiza sóloçlo

después de un tratamiento efectivo, pero puede tener numerosos falsos positivos.

- PRP: es inespecífica y se utiliza menos.

PRUEBAS TREPONÉMICAS: detectan anticuerpos contra los antígenos treponémicos,

también se utilizan comúnmente y son de utilidad para eliminar los falsos positivos.

- THPA

- ELISA

- FTA-ABS
Manejo clínico y razonamiento terapéutico.

● El tratamiento de elección para la sífilis primaria y la secundaria no complicada es

una única dosis de 2,4 UI/millón de Penicilina G Benzatina administrada de forma
intramuscular
● En caso de alergias a las penicilinas, se podrá administrar doxiciclina (100 mg
administrados por vía oral dos veces al día durante dos semanas)
● En el caso de la sífilis latente, gomatosa o cardiovascular se administra una inyección
de Penicilina G Benzatina una vez a la semana durante tres semanas y en alérgicos se
optará por tetraciclinas
● El uso de condón es fundamental a la hora de tener prácticas sexuales, además de
conocer tu estado de salud realizándose pruebas periódicamente

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (Normas Vancouver)

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