ALGORITMOS

IV JORNADAS SO.MA.C.O.T.
PARA ADJUNTOS Y RESIDENTES EN CIRUGIA
ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGIA
DE LA COMUNIDAD DE MADRID

Aranjuez, 12-13 de Marzo de 2010

Coordinador:
Dr. Javier Escalera Alonso

Autores
Juan Carlos Abril Martin
Adjunto C.O. y Traumatologa. Hospital U. Nio Jess Madrid
Nuria Bonsfills Garcia
Jefe de la Unidad de C.O. Infantil del H.Infanta Sofa. S. Sebastin de los Reyes
Ana Bueno Sanchez
Adjunto C.O. y Traumatologa.H . U. Getafe . Madrid
Jess Burgos Flores
Jefe de la Unidad de C.O. Infantil del Hospital U. Ramn y Cajal Madrid
Antonio E. Cubillo Martin
Adjunto C.O. y Traumatologa .H . Gregorio Maran. Madrid
Angel Curto de la Mano
Jefe de la Unidad de C.O. Infantil del Hospital U. 12 de Octubre Madrid
Tomas Epeldegui Torre
Jefe de Servicio C.O. y Traumatologa. Hospital U. Nio Jess Madrid
Javier Escalera Alonso
Jefe deServicio C.O. y Traumtologa . H.Infanta Sofa. S. Sebastin de los Reyes
Gaspar Gonzalez Moran
Adjunto C.O. y Traumatologa. Hospital Universitario La Paz. Madrid
Leonor Rodrguez Mart
Adjunta C.O. y Traumatologa Hospital Universitario de Mostotes . Madrid

Presidente SO.MA.C.O.T.
Jos Miguel Guijarro Galiano
Jefe de Servicio C.O. y Traumatologa. Hospital Severo Ochoa. Legans

Patrocinado por:

FRACTURAS EN LOS NIOS

PRINCIPIOS GENERALES
Las fracturas que afectan al esqueleto en desarrollo difieren de forma significativa de las de los adultos y
durante las distintas fases de la maduracin esqueltica

Son el 10-15% de todas las lesiones de la infancia

Pueden ocasionarse con traumatismos banales

Etiologa domstica:

37%

Accidente de trfico:

22%

Localizacin:

M. M. S. S.

72%

M. M. I. I.
28%
Metafsarias:
45%
Aproximadamente un 39,9% de nias y un 50,7% de nios sufren alguna fractura antes de
la madurez esqueltica.
El diagnstico puede ser complejo por la radiolucencia de las epfisis.
Las deformidades residuales pueden corregirse espontneamente.
Complicaciones raras
Pueden producir un estmulo de crecimiento
Tiempo de curacin ms corto que en el adulto ,menor cuanto ms joven es el nio.

Diferencias anatmicas

Del periostio

Mayor grosor y resistencia

Capacidad osteognica
Interposicin

Del hueso

Mejor vascularizacin
Menor densidad: Mayor porosidad

Del cartlago:

Epfisis condro-sea.
Ncleo de osificacin secundario
Existencia de fisis.

Diferencias fisiolgicas
Capacidad de crecer
Mayor capacidad de remodelar

Diferencias biomecnicas
Mayor sensibilidad a la tensin y a la compresin
Mayor porosidad: Tejido seo mejor hidratado y ms rico en componentes orgnicos

CLASIFICACIN
Por la localizacin
1) Como en el adulto: diafisarias, metafisarias, epifisarias,articulares.
2) Especficas de la infancia: fracturas fisarias. Clasificacin de Salter y Harris: Tipo I, II, III, IV y V.

Por el tipo de fractura

1) Como en el adulto: longitudinal, transversal, oblicua, espiroidea, impactada, conminuta,
de stress, patolgica.
2) Especficas de la infancia:
En tallo verde
En rodete (torus)
Fracturas ocultas: toddlers fracture

REMODELACIN
Es el mecanismo de produccin y reabsorcin de hueso, fundamental en la consolidacin de las fracturas.
Es ms activo en el nio por las diferencias biolgicas siguientes:
Existencia de fisis
Periostio ms grueso y activo
Mayor porcentaje de agua y componentes orgnicos
Elevada capacidad de regeneracin tisular.

Factores que influyen en la remodelacin

Localizacin (Mayor en hmero proximal y radio distal).
Distancia a la fisis
Plano del movimiento articular
Deformidades angulares se corrigen mejor que las rotacionales.

FRACTURAS DE HUMERO
Factores: estabilidad fragmentos, edad del nio y desplazamiento.
Gran tolerancia: angulaciones y acortamientos. Rara la pseudoartrosis.
PROXIMALES: - Nios de 3-12 aos suelen ser metafisarias
- Neonatos: desprendimientos epifisarios
a. Abiertas
Compromiso NV: reduccin abierta y OS
No compromiso NV: limpieza y reduccin ortopdica. Velpeau. OS poco
frecuente.
b. Cerradas
Inestables: reduccin ortopdica con manipulacin en traccin. Kirschner
percutneos
Estables: inmovilizacin ortopdica
c. Fisarias: Riesgo de epifisiodesis.

Tipos I II de Salter:
o Menores 1 ao: Vendaje. Desplazadas: reduccin ortopdica con traccin y
abduccin de 90. Sling.
o 1-5 aos: tolerable angulacin hasta 70
o 5-12 aos tolerable angulacin 50 y desplazamiento del 50% del dimetro.
Velpeau o sling.
o Adolescentes: reduccin ortopdica cerrada. Inestables: reduccin y fijacin
con kirschner.
Tipos III IV de Salter: Reduccin abierta. Dos Kirschner paralelos, no roscados.

Ojo: son todas intraarticulares.

DIAFISARIAS - Nios menores 3 aos y mayores 12 aos.

- Tolerar angulaciones de hasta 40.

Abiertas: limpieza y fijador externo. Tambin en Fr. conminutas.

1.

2. Cerradas:

Niveles: superior a insercin de pectoral, entre pectoral y deltoides, inferior a insercin deltoides.
Edades:
1. Neonatales: pseudoparlisis. Tratamiento: Velpeau 2 semanas sin manipular. Enorme
tolerancia a desplazamientos y angulaciones
2. Lactantes (1-3 aos): frecuentes tallos verdes. Periostio grueso. Buena remodelacin, Yeso
3-4 sem.
3. Escolares (4-12 aos): metafisarias mas frecuentes.
4. Adolescentes:
- No desplazadas: inmovilizacin tipo sling o Velpeau.
- Desplazadas e inestables: yeso colgante. Clavos elsticos intramedulares, poco uso

FRACTURAS DE CLAVICULA
Fractura mas frecuente de la especie humana: 18%.

fractura tercio medio: 65%.

fractura tercio externo: 30%. Rotura en zona ligamentos coracoacromiales.
Fracturas de tercio interno: 5%.

1. Tratamiento conservador en mayora de casos. Velpeau en menores 5 aos,

vendaje en ocho en mayores 6 aos. No es necesario reduccin anatmica.
Reduccin maniobra de sacar pecho comprimiendo el manipulador en zona
posterior de trax.

2. Tratamiento quirrgico en:

casos de fracturas abiertas
tercer fragmento protusivo
compromiso vasculonervioso
asociacin con volet costal.
desplazamiento posterior en las fr. de tercio interno.
En general OS con kirschner. En nio mayores se debe reconstruir los
ligamentos acromioclaviculares en las fracturas desplazadas externas.

LUXACIONES ACROMIOCLAVICULARES
Clasificacin de Rockwood:
Tipo I: esguince articular. Tratamiento conservador, cabestrillo.
Tipo II: rotura parcial ligamentos. Tratamiento conservador, cabestrillo.
Tipo III: rotura conoide-trapezoide. Desplazamiento superior (menor 100% altura sea).
Tratamiento conservador, cabestrillo.
Tipo IV: desplazamiento posterior, dentro del trapecio. Reduccin quirrgica y colocacin
osteosntesis, Kirschner.
Tipo V: desplazamiento superior completo, subcutneo. Reduccin quirrgica y colocacin
osteosntesis, Kirschner.
Tipo VI: incarceracin inferior bajo la coronoides. Reduccin quirrgica y colocacin
osteosntesis, Kirschner.

FRACTURA SUPRACONDILEA DE CODO

Gartland I

Gartland II

Conminucin
medial?

Gartland III

Vascular
OK ?

Reduccin
cerrada

s
Flexin 120

Reduccin
cerrada

Vascular
OK ?

Reduccin
cerrada

no

Inmov 90
3 sem

no

Fijacin
Agujas K

no

Reduccin
cerrada

Reduccin
OK ?

Inmov 120
3 sem

no

Reduccin
Abierta

Vascular
OK ?

Fijacin
Agujas K

no

Reduccin Abierta +
exploracinvascular

FRACTURA DE CNDILO LATERAL DE HMERO

Grado

desplazamiento < 2mm

Grado II

Grado III

desplazamiento > 2mm

Fragmento volteado

Evaluar
estabilidad:
RMN/artrografa

> 3 Sem de
evolucin

Riesgo de inestabilidad

Lnea de fx en
2 proyecc
Tumefaccin + +,
crepitacin

Control Rx
1 sem
estable?

no

estable?

s
s

Inmov 90
3 sem

no

no

Fijacin
percutnea
profilctica
Agujas K

Reduccin
Abierta
+ fijacin

Reduccin
Abierta
+ fijacin

No tratar
(vigilar secuelas)

FRACTURA DE EPITROCLEA
Asociada a
luxacin de codo

Asociada a
traumatismo en
valgo

Reduccin
Descartar
lesiones asociadas:
cuello rad, olecranon
Fragmento
incarcerado?

Desplazamiento
>5 mm

no

Reduccin
abierta
+ fijacin

no

Inmov 90
3 sem

FRACTURA DE CUELLO RADIAL

Asociada a
traumatismo en
valgo

Asociada a
luxacin de codo

Descartar
lesiones asociadas:
epitrclea, olecranon

Fractura posterior a la
reduccin
Fract de Jeffrey

Determinar
desplazamiento real
(prono-supinacin)

< 30

Fractura previa a la
reduccin
Fract de Newman

30-60

> 60
Viglar complicaciones
Osif heterotpica, no
consolidacin,
necrosis

Inmov 90
3 sem

Reduccin cerrada:

Reduccin abierta:
Sntesis mnima

. manipulacin
. mediante aguja k
. clavo i/m

10

FRACTURAS DE ANTEBRAZO

Factores que influyen en el tratamiento.1. Potencial de remodelacin

Edad
Distancia a la fisis
Angulacin o desplazamiento
2. Factores relacionados con la fractura
Fractura de cbito asociada
Oblicuidad de la fractura
Calidad de la reduccin
3. Factores relacionados con la inmovilizacin
Ajuste del yeso
Cast-index
Three-point index
Longitud del yeso
Posicin del yeso en rotacin
4. Opciones de tratamiento
Conservador. No reduccin
Reduccin cerrada + inmovilizacin
Quirrgico
Reduccin cerrada + fijacin
Reduccin abierta + fijacin interna
5. Factores externos
Coste del tratamiento
Preferencias del cirujano
Aceptacin de la deformidad por paciente /
familia
Comodidad del tratamiento
Otras lesiones asociadas

A. Potencial de remodelacin.

En general

Edad.Distancia a la fisis
Desplazamiento o angulacin
Cantidad
Plano.- Ms cerca est el desplazamiento de los fragmentos del plano de
movimiento articular principal
Hueso.- Mejor cbito que radio

11

Fracturas diafisarias de radio.-

Lmites aceptables.Angulacin

Desplazamiento

Prdida de
arco radial

< 9 aos

15

45

100%

> 9 aos

10

30

100%

Parcial

Fracturas de metfisis distal de radio.-

Malrotacin

FRACTURAS EN TALLO VERDE (INCOMPLETAS). Lmites aceptables.- Angulacin

< 4 aos

Plano
sagital
35

Plano
frontal
?

4-9 aos

15-20

15

9-11 aos
11-13
aos
> 13 aos

10-15

10

FRACTURAS COMPLETAS. Angulacin . > 20 -> Prdida de rotacin antebraquial

> 10 -> No repercusin funcional
Localizacin.- 1/3 distal - ms problemas
Movilidad del resto de MS

Fracturas de fisis distal de radio.

Edad.- 2-3 aos de crecimiento restante

Desplazamiento.- > 50%
Relacin con la funcin.- Hasta 2 pulgadas de discrepancia -> escasa
repercusin funcional. 1 cm como lmite real
La consolidacin viciosa no suele ser un problema

B. La fractura.

Fractura de cbito asociada. Ms frecuente en fracturas diafisarias

 Peor pronstico
Oblicuidad de la fractura.- Ms oblicua, peor pronstico
Calidad de reduccin

12

C. La inmovilizacin

Mantener el cbito (o no?)

Recuperar el arco normal del radio
 Medios ortopdicos. Yeso antebraquial
Bien ajustado y moldeado
Rotacin neutra
 Quirrgico
Tras consolidacin.- Ortesis? 5% refractura

D. El tratamiento

Objetivos del tratamiento.

Funcin, no deformidad (Peterson, 2007)

Evitar desplazamiento secundario

Fracturas diafisarias.-

(Reduccin cerrada) + Inmovilizacin. Yeso antebraquial / braquial - 6 semanas

En funcin de potencial de remodelacin
Posicin neutra
Anestesia general / sedacin

Si desplazamiento secundario (hasta 40% casos). Factores para desplazamiento:

Desplazamiento inicial
Ajuste del yeso (ndice de 3 puntos > 0,8; cast index > 0,7)
Calidad de la reduccin
Oblicuidad de la fractura
< 3-4 semanas.- Remanipulacin + yeso 4-6 semanas
> 6-8 semanas.- Esperar 4-6 meses antes de osteotoma

Reduccin + fijacin percutnea

Agujas de Kirschner / TENs
Un hueso (si el otro es incompleta o estable)
Dos huesos: 1 cbito (desde olcranon), 2 radio (desde metfisis distal o
retrgrado
< 10 aos
Retirar agujas.- A partir de las 6 semanas

Reduccin abierta + fijacin interna

Placas LCP o 1/3 caa
> 10 aos
Retirar material? A partir del ao

13

Fracturas metafisarias.-

Deformacin plstica.- Yeso braquial

Rodete.- Tratamiento analgsico

Yeso / frula / ortesis / vendaje compresivo antebraquial
2-4 semanas

Tallo verde. Yeso antebraquial.- Remodelacin.

Reduccin cerrada + yeso. Completar fractura?.
Yeso antebraquial bien moldeado
Yeso braquial 3 sem + antebraquial 3 sem

Completas. Yeso antebraquial / braquial.- Segn remodelacin

Reduccin cerrada + yeso.- Anestesia local + maniobra de Lambotte
Reduccin cerrada + fijacin percutnea.- Agujas Kirschner (1 o 2, cruzadas o
paralelas, desde metfisis)
Importante riesgo VN
Fracturas ipsilaterales codo + radio
Fracturas muy inestables con alto riesgo de desplazamiento
Reduccin abierta + fijacin percutnea
Fracturas abiertas
Fracturas irreductibles (interposicin partes blandas)

Fracturas epifisarias.-

Reduccin cerrada
Evitar manipulaciones repetidas
Anestesia local

Inmovilizacin
Flexin discreta
Yeso braquial /antebraquial
Nios pequeos.- Antebraquial 3 semanas
Nios mayores.- Braquial 3 semanas + antebraquial 3 semanas
Bien moldeado

Reduccin (abierta) + fijacin.- Agujas Kirschner lisas transfisarias

Fracturas irreductibles o abiertas
Fracturas con afectacin articular no anatmicas
Neuropata del mediano

14

FRACTURAS DEL CARPO EN NIOS

Fracturas de escafoides.-

Caractersticas. Infradiagnosticadas hasta un 30%

Signos especficos en nios. Inflamacin sobre escafoides
Dolor con desviacin radial
Dolor con la movilidad activa
Tratamiento.- Conservador (rara pseudoartrosis)

Resto de huesos del carpo

Fractura de Galeazzi.

Muy raras
Habitualmente tratamiento conservador
Rara necrosis

Slo reconocidas el 30% del total

Tratamiento conservador.- Reduccin cerrada + yeso
Resultados excelentes

Lesiones ligamentarias.

Raras aisladas. Habitualmente con fractura

Reparar roturas completas (escafolunar) si dolor persistente y clnica
clara de inestabilidad
Diagnstico:
RX?.- Distancia escafolunar
RM

15

FRACTURAS DE LA MANO EN NIOS

FRECUENCIA:
Son aproximadamente el 50% de todas las fracturas.
El 50% de ellas son fracturas de la falange distal producidas por aplastamiento de la punta del dedo.

CARACTERSTICAS:
Las diferencias con el adulto son:
a) ms rpida consolidacin.
b) Fracturas epifisarias versus esguinces.
c) inmovilizacin ms difcil.
d) existe cierta capacidad de remodelacin aunque no existe para las rotaciones ni angulaciones laterales
e) el tratamiento suele ser conservador la mayora de las veces.
f) rara vez existen pseudoartrosis.

INMOVILIZACIN:
Procurar evitar rotaciones y desviaciones laterales.
Inmovilizar con la articulacin metacarpofalngica en flexin mxima, dificil en la prctica .
En nios pequeos puede ser necesario inmovilizar el codo.
Nunca se debe inmovilizar un dedo aislado (excepto el pulgar).

TRATAMIENTO:
Procurar conseguir una reduccin lo ms anatmica posible.
Inmovilizacin en intrnsecos plus.
El tratamiento quirrgico , ms frecuente en adolescentes, estara indicado en:
Fracturas inestables: habitualmente percutneo.
Fracturas intraarticulares (cndilos de falanges): abierto (sntesis con tornillos y AK).
En fracturas abiertas con lesin de partes blandas puede estar indicado el uso de fijadores externos
para mantener la reduccin y la longitud del hueso.

16

FRACTURAS DIAFISIARIAS DE FEMUR

EPIDEMIOLOGIA
-varones/mujeres 3:1
-3 localizacion de fr en el nio: 1 EDR, 2 clavicula, 3 fmur
-edad: 3-5 aos (atropellos) y 14-16 (accidente de moto)
- localizacion mas frecuente el tercio medio.
-cuidado con las lesiones asociadas vasculares y neurolgicas.
-diferencias con los adultos:
- consolidacin temprana
- aumento de la tasa de crecimiento longitudinal del fmur.
- ligera correccin de la deformidad axial (limitada) , pero no de la rotacional.

MECANISMO DE PRODUCCIN
-

DIRECTO:
o Lesiones de partes blandas
o Trasversas o en ala de mariposa
o Atropellos, precipitaciones

INDIRECTO:
o Por flexin o rotacin.
o Traumatismos menores en nios pequeos.
o Espiroideo u oblicuo.

ETIOLOGIA
EN RECIEN NACIDOS
- fracturas obstetricas
- incidencia baja
- localizacin en tercio medio
- buen pronstico
- descartar malformaciones congnitas (osteognesis imperfecta)
LACTANTE
-caidas, precipitaciones
- s. del nio maltratado ( lesiones de partes blandas y fracturas mltiples en varios estadios de
condolidadcin)
EDAD ESCOLAR
-accidentes de trfico (60%)
- precipitaciones (25%)
- juegos y deportes
ADOLESCENTES
-accidente de trfico
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FRACTURAS PATOLOGICAS
-tumores seos benignos
- tumores seos malignos (primarios o metastticos)
- enfermedades neurolgicas ( poliomielitis, espina bfida)
-fragilidad sea generalizada
-adquirida (osteoporosis juvenil idioptica, hiperparatiroidismo)
-congnita (espina bfida)
- fracturas por fatiga
-fracturas por inmovilizacin de yeso prolongada.

CLASIFICACION
SEGN EL TIPO DE TRAZO
-espiroideas (mecanismo de torsin)
-oblicuas ( mecanismo indirecto de flexin y torsin)
-trasversales (las ms frecuentes, mecanismo directo)
- fracturas conminutas (fuerza intensa)
- fracturas segmentarias
- fracturas subperiosticas, en tallo verde o en rodete (fundamentalmente lactantes)
SEGN LA LOCALIZACIN
-fracturas de tercio medio (60-70%)
-fracturas de tercio proximal (20%)
-fracturas de tercio inferior (10 %)
CLASIFICACION DE WINQUIST (SEGN LA CONMINUCIN)
I.
mnima conminucin.
II.
Fragmentos en menos del 50% de la circunferencia
III.
Conminucin en ms del 50 % de la circunferencia o dos fragmentos grandes.
IV.
Sin contacto de las corticales de los fragmentos mayores tras la reduccin.
V.
Perdida de fragmentos seos.

CLNICA
-

deformidad
dolor
impotencia funcional
antecedente traumtico
exploracin neurovascular

DIAGNOSTICO POR IMAGEN

-

radiografa PA y lat
proyeccin de Dunn-Rippstein: para medicin de la rotacin.

18

TRATAMIENTO
CONSERVADOR

TRACCIONES
TRACCIN AL CENIT DE BRYANT
-

nios menores de 2 aos o menores de 18 kg.

Posibilidd de rodilla en extensin y cadera en flexin a 90 (ausencia de espasticidad)
15-20% del peso corporal
En lactantes a las 2-3 semanas sustituir por yeso pelvipedico, en el resto por reposo en
cama sin yeso.
Cuidado con la deformidad en varo por traccin excesiva de los abductores de la cadera.
Vigilancia neurovascular (lceras de decbito, parlisis CPE, Volkman)

TRACCIN CUTNEA DE RUSELL

-

2,5 a 4kg y rodilla a 30

Nios mayores de dos aos que no toleren traccin trasesqueltica.
Peor tolerada que la anterior
Cuidado con parlisis CPE, recurvatum

TRACCIN ESQUELTICA 90-90

-

Rodilla y cadera en flexin a 90

2-4 semanas
Complicaciones similares a las tracciones previas.

TRACCIN DE HUMBERGER Y EYRING

-

Modificacin de la anterior
Nios menores de 10 aos y menores de 45 kg
En fracturas abiertas o lesiones cutneas

TRACCIN POR SUSPENSIN

-

Adolescentes
Cuidado con desplazamiento posterior de los fragmentos en fr. de
tercio medio de diafisis femoral.

YESO PELVIPEDICO

Tipo cadera y rodilla a 90

Tecnica de Irani
Yeso funcional

19

QUIRURGICO

INDICACIONES

Fracturas abiertas
Multifocales
Lesin de partes blandas
Lesion neurovascular
Fracaso de tratamiento
conservador
Adolescentes

TECNICA QUIRURGICA
-

Clavo con yeso

Placas:
o Retirar al 6 mes
o En nios cerca de la madurez esqueltica
o Riesgo de dismetrias, infecciones, cicatriz antiesttica, fracturas perimplante.
Enclavado endomedular:
o Transversales
o Estabilidad inmediata
o Complicaciones como coxa valga (en menores de 12 aos), necrosis avascular de
cabeza femoral y fracturas de cuello.
Enclavado intramedular elastico:
o Bajo riesgo de infeccin y consolidacin rpida
o Aumenta el riesgo de desplazamientos posteriores, migracin de agujas.
Fijacin externa:
o Infeccin de los pines en un 10%
o Gran versatilidad.

FRACTURAS ABIERTAS
-

desbridamiento
tratamiento antibitico
estabilizacin de la fractura: traccin trasesqueletica 90-90, modificada de Bryant o
fijador externo.
Nunca fijacin interna por alto riesgo de infeccin.

COMPLICACIONES
TEMPRANAS
- Infeccin
- Embolia grasa
- Shock

TARDIAS
- dismetrias
- deformidades angulares
- deformidad rotacional
- retraso de la consolidacin o pseudoartrosis
- Disminucin de la potencia del cuadriceps.
- Refractura.
- Lesin del nervio citico.
- Genu recurvatum.
- Cierre epifisiario prematuro.
20

TRATAMIENTO PREFERIDO POR LOS AUTORES

FRACTURAS DIAFISARIAS DE
FEMUR

FR ABIERTAS:
Desbridamiento
Fijador externo

NIOS MENORES DE 6 AOS:

TRATAMIENTO ORTOPEDICO

Menores de 2 aos
Peso inferior a 15 kg
TRACCIN AL CENIT

Entre 2 y 8 aos

ENTRE 6-14 AOS:

ENCLAVADO ELASTICO

MAYORES DE 14 AOS:
ENCLAVADO ENDOMEDULAR

En mayores de 8 aos
TRACCIN SUPRACONDLEA

TRACCIN LONGITUDINAL CON

FERULA DE BRAUN

PELVIPEDICO

21

FRACTURAS DIAFISARIAS DE TIBIA

EPIDEMIOLOGIA
- son frecuentes (15% de las fracturas en el nio)
- ms frecuentes en edades inferiores a los 10 aos
- El 70% son fracturas aisladas de la tibia o el peron y solamente el 30% afectarn
a ambos huesos.
- fracturas longitudinales aparecen sin diferencia entre sexos, las fracturas trasversales aparecen
en nios de mayor edad.
- localizacin diafisiaria en la ms frecuente, seguida de la metafisiaria distal y por ltimo la
proximal.
- Un 9% de ellas van a ser fracturas abiertas y requerir una valoracin meticulosa y tratamiento
correcto.
- Tambin puede darse como fractura en el sndrome del nio maltratado (entre el 25-50% de los
nios maltratados presentan este tipo de fractura.

MECANISMO DE PRODUCCION
- Son ms frecuentes los mecanismos indirectos que originaran trazos espiroideos u oblicuos.
- El mecanismo directo ocasiona trazos transversos o fracturas conminutas y pueden
atribuirse en un 50% de los casos a atropellos por vehculos y un 17% a cadas.

ETIOLOGIA
LACTANTE Y PRIMERA INFANCIA
- fractura de los primeros pasos
- maltrato infantil
- traumatismo banal
NIOS MAYORES Y ADOLESCENTES
- traumatismos de alta energia: accidentes de trfico, caidas de altura
- traumatismos de baja energa: lesiones deportivas o caidas de baja altura

PATOGENIA
-

PERIOSTIO: favorece la consolidacin

HIPERCRECIMIENTO POSTRAUMTICO: en nios entre 5 y 12 aos en los primeros
6 meses, se estabiliza 1 o 2 aos despus; rara vez es ms de 2 cm de longitud.
CRECIMIENTO Y REMODELADO OSEO: rpida curacin; las rotaciones no se
corrigen; la hiperpresin disminuye el crecimiento y la descarga lo favorece.
PERON Y MEMBRANA INTERSEA: previenen en acortamiento de la tibia.

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CLASIFICACION
Fracturas diafisarias:
1. Fracturas aisladas de la tibia.
2. Fracturas aisladas del peron.
3. Fracturas de ambos huesos.

Fracturas especiales:
a) Fractura de los primeros pasos
b) Fractura de los radios de la bicicleta.
c) Fracturas patolgicas.
d) Fracturas de stress.

CLINICA
La clnica vara segn mecanismo, localizacin de la fractura y tipo de la misma.
- deformidad
- dolor
- impotencia funcional
- antecedente traumtico
- exploracin neurovascular
Con la exploracin y la historia clnica se pueden diferenciar:
- fracturas espiroideas de tercio medio con peron intacto: cojera dolorosa
- fracturas aisladas de peron
- fracturas de los primeros pasos
- fracturas del nio maltratado
- fracturas de estrs

DIAGNOSTICO POR IMAGEN

-

radiologia convencional
ortorradiografia
TAC
RMN
gammagrafa

23

TRATAMIENTO
En nios el tratamiento de las fracturas abiertas de tibia vara respecto a los adultos:
- Las lesiones de tejidos blandos curan mejor en nios que adultos
- El hueso descontaminado y desvitalizado puede ser cubierto con partes blandas e incorporarse
al callo de fractura.
- La fijacin externa puede mantenerse hasta la consolidacin.
- El periostio es capaz de regenerar hueso an en caso de prdidas de fragmentos seos

CONSERVADOR
LACTANTES Y NIOS PEQUEOS
- yeso cruropedico 3 semanas
- rodilla en flexin de 30
NIOS DE 5 A 10 AOS
- yeso cruropdico 30-45 dias
- rodilla ligeramente flexionada
- posteriormente botn de yeso 15 dias.
- Se tolera un desplazamiento menor a 10 en los primeros 15 dias.
NIOS MAYORES DE 11 AOS
- reduccin anatmica, sino tratamiento quirrgico
- yeso cruropdico 3 semanas ms funcional 9 semanas ms.
- Rodilla semiflexionada a 50

El seguimiento debe realizarse semanal con controles radiolgicos durante las tres primeras
semanas y frecuentemente cambiar el yeso a las 2 semanas. Si hay prdida de reduccin puede
corregirse mediante la realizacin de yesotoma resecando o aadiendo cuas o reduccin
cerrada bajo anestesia general.

Los valores lmite de desviacin en el tratamiento conservador son:

- acortamiento:
 5-10 mm en nios de 1 a 5 aos
 5mm en nios de 5 a 10 aos
 Ningn acalbagamiento en nios mayores
-

recurvatum: inferior a 10
varo o valgo menor a 5
malrotaciones no son tolerables en ningn grado

El tiempo de curacin depender de la edad y el tipo de fractura, posicin inicial de la

reduccin, infeccin la inmovilizacin se puede considerar entre 5 a 13 semanas en fracturas
oblicuas, conminutas y o trasversas; de 5 a 8 semanas en fisuras y tallos verdes.

24

QUIRURGICO

INDICACIONES
-

fracturas cerradas con graves lesiones de partes blandas, nerviosas o vasculares.

Fracturas inestables, conminutas o bifocales.
Fracasos reiterados de yesotoma
Politraumatizados
Fracturas abiertas grados II o III
Nios paralticos con trastornos neurolgicos o incapacidades
Madurez esqueltica
Hemoflicos ( para disminuir el riesgo de sangrado)

MEDIOS DE FIJACIN
-

tornillos
cerclajes
placas atornilladas
clavo centro medular rgido
fijacin externa
enclavado centro medular elstico

TRATAMIENTO PREFERIDO POR EL AUTOR

TRATAMIENTO
FRACTURAS DE
DIAFISIS TIBIAL
ABIERTAS
TIPO II, III Y IV DE
GUSTILO
Desbridamiento
Fijador externo

CERRADAS
ABIERTAS TIPO I
DE GUSTILO
Lesion nerviosa o vascular
Fracturas Inestables
Politrauma
Enfermedades neurologicas

No desplazadas

CONSERVADOR
Reduccin cerrada
Yeso cruropedico

QUIRURGICO
Fijador externo
Enclavado

COMPLICACIONES
-

callos viciosos
alteraciones del crecimiento
pseudoartrosis y retardos de la
consolidacin
complicaciones nerviosas
complicaciones vasculares
s. compartimental
necrosis de la piel
cierre precoz de la fisis
proximal

fractruras iterativas idiopticas

fr de estrs complicadas
sinstosis tibioperonea
aparicin de nuevas fracturas
edema de tobillo y pie
osteomielitis
aguda
hematgena secundaria a fr
cerradas
defectos transitorios de la grasa
cortical

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FRACTURAS DEL TOBILLO

CLASIFICACIN
FRACTURAS DEL
TOBILLO

Tipo I
fisaria

CLASIFICACIN
ANATMICA

CLASIFICACIN
MECNICA

SALTER-HARRIS

DIAS-TACHDJIAN

Tipo II
metafisaria

Tipo III

Tipo IV

Tipo V

epifisaria

Meta-epifisaria

epifisiodesis

Fractura de
Tilleaux

Fractura
triplanar

A.- SupinacinInversin

B.- Supinacinflexin plantar

C.- Supinacin- D.-Pronacinrotacin externa eversin-rotacin

externa

Grado II:
Tambin la
tibia
Grado I:
Tipo I-II en
peron

Grado II:
Tambin el peron
Grado I:
Tipo II en tibia

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TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS DEL TOBILLO

Fracturas
Salter-Harris
tipo I y II

NO
DESPLAZADAS

DESPLAZADAS
1.- ms de 2 aos de crecimiento
Desplazamiento a posterior > 15;
Varo > 10 o Valgo de 0
2.- menos de2 aos de crecimiento
Angulacin que sea mayor de 5

.Yeso inguinopdico 3-4 s

luego botn de carga 3-4s

.Botn en descarga 6 s y
carga progresiva durante 3s

Reduccin bajo anestesia

general o sedacin
(Evitar manipulaciones repetidas)

Inestable
Estable

Sntesis percutnea abierta

Mejor tornillos, evitar pasar la fisis
(en tal caso con agujas lisas)

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TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS DEL TOBILLO

Fracturas
Salter-Harris tipo
III y IV

DESPLAZADAS
NO DESPLAZADAS

.Yeso inguinopdico 3-4 s y luego

botn de carga 3-4 s

. Botn pero en descarga 6 s y luego

carga progresiva durante 3 s

Foco de fractura >/= 2mm

Escaln articular >/= 1mm

Reduccin (abierta cerrada)

y sntesis
Mejor tornillo en metfisis y/o epfisis.
Evitar pasar fisis (de ser as, con aguja
lisa)

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FRACTURAS POR AVULSION

Se consideran fracturas por avulsin a aquellas fracturas que se producen a nivel de puntos de
insercin ligamentosa o tendinosa a consecuencia de un esfuerzo.

Consiste en el arrancamiento de un pequeo fragmento oseo que se separa o desprende del lugar
en el que habitualmente se inserta el tendon o el ligamento y consecuentemente provoca un
desplazamiento o separacion del mismo

Es importante considerar las peculiaridades anatomicas que permiten desarrollar estos episodios
Son comunes estos problemas a nivel de las apfisis pero no solo en ellas radica el lugar de la
avulsion

Se pueden deber a mecanismos de contraccion o bien a mecanismos de distraccin

Sin embargo debido a la caracteristica de hueso en crecimiento las fracturas por

avulsion se pueden producir a nivel de:
Las APOFISIS en las que se insertan musculos , poderosos
Las FISIS debido a mecanismos de crecimiento endocondral
Las EPIFISIS en los extremos confro-oseos de los huesos largos

El nio a diferencia del adulto presenta una mayor elasticidad ligamentosa por lo que el
efecto de traccion se manifiesta a nivel de los puntos de insercin epifisaria y las
caracteristicas de hueso en crecimiento provoca que los cuadros agudos desencadenen
Fracturas por Avulsin mientras que en los adultos se desencadena una Ruptura
Tendinosa
Del mismo modo cuadros cronicos referidos a los puntos de insercin en los nios
provocan Apofisitis y en los adultos Tendinitis

29

El mecanismo de produccin habitualmente correponde a la actividad deportiva y puede

afectar a cualquier nivel en el que existan inserciones tendinosas o ncleos de
osificacion secundarios

La Pelvis, la Rodilla, el Codo y el tobillo son los lugares mas comunes de presentar
estas lesiones

Las mas frecuentes y de mayor diversidad corresponden a la articulacin de la rodilla,

tanto a la rotula como a la meseta tibial. Todo ello sin olvidar las fracturas
osteocondrales que pueden ser consecuencia de un truma exogeno (Contusion directa) o
endogeno (Luxacion rotuliana)

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LA ARTROSCOPIA EN LA EDAD PEDIATRICA

La ciruga artroscpica en pediatra ha experimentado una interesante evolucin en la ltima

dcada, tanto en lo que se refiere a calidad como en volumen de actos quirrgicos. Su aplicacin
como medio diagnstico y teraputico en la patologa articular de nios y adolescentes la ha
convertido en un arma fundamental dentro del arsenal terapetico del que dispone el ortopeda
infantil, como no poda ser de otra manera en los tiempos que corren.

Evidentemente, nace de la artroscopia en la poblacin adulta y comparte los principios bsicos

de sta, aunque presenta ciertas peculiaridades debido a las caractersticas fsicas y fisiolgicas
propias de la poblacin peditrica. Los nios no son adultos en miniatura y por lo tanto existe
una patologa especfica de este grupo de edad, que o bien no afecta a los adultos de igual
manera o su manejo debe ser distinto segn la edad a la que sea diagnosticado.Por otra parte , el
esqueleto del nio se encuentra en crecimiento y la existencia de placas fisarias en las
proximidades articulares condiciona en muchos casos el tipo de ciruga que se puede realizar en
el nio en crecimiento, antes de alcanzar la madurez sea.

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