TRAUMATISMOS DE EXTREMIDADES

Introducción

El hueso infantil presenta una serie de peculiaridades, tanto en su composición como en su fisiología, que determinarán la especial morfología de las fracturas en este grupo de edad y darán lugar a unas reacciones ante las fracturas que son características del hueso inmaduro. Estas características determinan una especial capacidad de respuesta ante las fracturas: • • • Rapidez y seguridad de consolidación. Hipercrecimiento y/o frenado del crecimiento (al afectar a las fisis). Mayor remodelación que en los adultos, tolerándose ángulos de reducción mayores que en éstos.

• Epifisiólisis: fracturas que afectan a la placa de crecimiento.placa de crecimiento. sobre todo en el tobillo. arrastrando un pequeño fragmento metafisario triangular.Epidemiología de las fracturas en el niño • Son más frecuentes en los niños (70%) que en las niñas. Las Figura 1. Representan un 18-30% de todas las fracturas con un pico de incidencia a los 11-12 años. – Tipo IV: separación de una Tipo 3 Tipo 4 Tipo 5 parte de la epífisis con un fragmento metafisario. de ocio y de tráfico son las circunstancias más frecuentes. • El 80% ocurren después de los 6 años. Tipos de fracturas • Fracturas completas: se rompen ambas corticales. • Las fracturas epifisarias (las más graves) representan el 15-20% de las fracturas. • Los accidentes domésticos. Clasificación de las lesiones de la tipo III y IV al ser intraar. Difícil de diagnosticar si no existe desplazamiento de los fragmentos. • Fracturas abiertas: en las que existe una solución de continuidad en la piel sobre la fractura. • Las fracturas de antebrazo y mano representan el 50 % de todas las fracturas. deportivos. • Son 3 veces más frecuentes las del miembro superior que inferior. exponiéndose el hueso fracturado. . las fracturas distales son más frecuentes que las proximales. • En cada hueso. Pueden generar graves secuelas en el crecimiento óseo si no son diagnosticadas y tratadas adecuadamente. – Tipo I: a lo largo de la placa de crecimiento. Son las Tipo 1 Tipo 2 más frecuentes. – Tipo III: separación de una parte de la epífisis. – Tipo II: la epífisis se ha desplazado.

tubérculo tibial. Una historia de fiebre. fémur distal y tibia proximal. por lo que estéticamente puede tener repercusiones. Incurvación traumática: son mucho menos frecuentes. Fracturas en rodete («en torus»): por aplastamiento. sobretodo en codo y rodilla. antecedentes personales. heridas previas en . Fractura de los primeros pasos o «toddler fracture»: aparecen en niños que están empezando a andar y que sufren caídas repetidas. Las epífisis son asiento de la mayoría de estas fracturas. Ante una anamnesis incongruente sospechar maltrato infantil. circunferencial de las corticales. en el lado de máxima convexidad. El hueso no llega a romperse. En la radiografía vemos el aspecto «de rodete». La remodelación ósea es escasa. – Tipo V: aplastamiento de una parte o de toda la epífisis. en húmero proximal. se puede producir el desplazamiento de éstos ante un movimiento brusco. tobillo y falanges. las estructuras ligamentarias son más fuertes que los núcleos de crecimiento. solamente se deforma. sobre todo en la adolescencia. Son fracturas con secuelas importantes por lo que no se deben pasar por alto.• • • • • • ticulares pueden generar afectación importante del crecimiento. Se ven en antebrazo y pierna. Fractura-avulsión: dado que en la edad infantil. Suceden habitualmente a nivel tibial. etc. observándose radiológicamente una fractura espiroidal. Difícil diagnóstico. Son frecuentes en pelvis. patología previa. Son típicas en radio distal y. Fracturas en tallo verde: el grosor perióstico y la elasticidad del hueso de los niños produce rotura de sólo una de las corticales del hueso. menos. generalmente en la metáfisis de los huesos largos. Diagnóstico • Anamnesis completa: mecanismo de producción. Fracturas ocultas: no son visibles en la radiología convencional y esto se debe a dos hechos: mínimo desplazamiento de los fragmentos y/o naturaleza cartilaginosa de uno de los fragmentos fractuarios. el hueso queda impactado dando estabilidad a la fractura.

que se agrava a la movilización pasiva y estiramiento de la musculatura del compartimiento afecto.• • • • • la zona. Palpación: del borde de la fractura. temperatura. pues se pueden asociar luxaciones. Recordar que siempre hemos de empezar por la extremidad sana para evitar exploraciones dolorosas al inicio y ganarnos la confianza del niño. Explorar las articulaciones que se encuentran proximales y distales a la zona de fractura. Examen radiológico: habitualmente obtendremos proyecciones anteroposteriores y laterales de la extremidad afecta. Examinar el color. • Toda fractura inestable o con gran deformidad debe ser inmovilizada antes de las pruebas radiológicas. . Examen neurovascular antes y después de cada intento de reducción. nos obliga a descartar otras patologías. puntos dolorosos y crepitaciones comparando siempre con la extremidad sana. rash o afectación de varias articulaciones. sobre todo en zonas muy cartilaginosas o con núcleos de osificación. hematomas. Con esta medida disminuimos el dolor y evitamos la lesión de los tejidos blandos y estructuras vasculonerviosas por los fragmentos desplazados. Sensibilidad: buscar puntos dolorosos a lo largo de toda la extremidad. ausencia de pulso. Falta de sensibilidad cutánea. La evaluación continuada de estos signos nos ayudará a diagnosticar con rapidez un síndrome compartimental o de Volkmann. Actitud • Anamnesis y exploración de la extremidad. El cuadro agudo se caracteriza por dolor desproporcionado para la lesión. así como las funciones motoras y sensitivas de la extremidad afecta. En ocasiones son necesarias proyecciones oblicuas. perfusión. parálisis y parestesias. proyecciones focalizadas en un punto determinado o proyecciones comparativas de la otra extremidad. como el codo. Recordar que no todos los síntomas tienen que estar presentes. Inspección: deformidades. edema local o crepitación. de sudoración. palidez de la extremidad. edemas. incluyendo siempre la articulación proximal y distal a la fractura. los pulsos. palidez o cianosis distal.

limpiar y cubrir con gasas empapadas en suero salino. Lesiones más frecuentes en los niños 1. En una Rx lateral.• • • • Analgesia oral (ibuprofeno 5-7 mg/kg) o intravenosa (fentanilo 1 μg/kg a pasar lento en 1 minuto). no es preciso inmovilizar. Núcleos de osificación del codo húmero debe caer en el 1/3 y edad a la que aparecen. Ante fuerte sospecha de patología ósea o articular. • En las fracturas neonatales. 2. hematoma. Traumatismos de codo: • Dolor e impotencia funcional. Si se observa limitación de la movilidad articular sin objetivarse alteraciones radiológicas. consultar con Traumatología. . basta con un cabestrillo. Existen datos indirectos de lesión a ese nivel como es el despegamiento de la grasa subcutánea. Estudio radiológico y consulta con traumatología si es preciso. Deformidad. Para vestirlo comenzar por la extremidad afectada y para desvestirlo comenzar por la sana. Ante fractura abierta. la línea que pasa por la cara anterior del Figura 2. Al existir varios núcleos de osificación es preciso realizar radiografías comparativas de ambos codos. signo de la tecla y dolor al abducir el hombro. canalizar vía venosa. Vendaje en 8 durante 3 semanas. pautar antibiótico de amplio espectro (amoxi-clavulánico 100 mg/kg) y avisar con urgencia al traumatólogo. Fracturas de la clavícula: • Se producen por caídas sobre el hombro. En fracturas incompletas o poco desplazadas. inmovilizar la extremidad y hacer un control en 7 días. Indicar a los padres la forma de vestir y desvestir al niño. revisado semanalmente para tensarlo.

• Pronación dolorosa: subluxación de la cabeza del radio. analítica completa y analgesia IV. 3. siendo el radio el hueso más frecuentemente afectado. • Localizar las apófisis estiloides tanto del cúbito como del radio. Niños entre 2 y 3 años. Sólo se debe hacer examen radiológico ante traumatismo previo. se coloca una férula en supinación. Consulta urgente a Traumatología para reducción en quirófano. acceso venoso. La reducción se puede conseguir supinando el antebrazo a la vez que se extiende el codo. Cualquier intento de mover el brazo desencadena el llanto. Tiende hacia la recurrencia. Fracturas del antebrazo: • Representan el 45% de todas las fracturas en el niño.medio del capitelium. con el dedo colocado en la cabeza radial. 4. • Explorar siempre codo y muñeca por la posible asociación de la fractura con luxaciones de estas articulaciones. Se produce en niños de 3 a 10 años por caída con el codo en hiperextensión. Tras una tracción brusca del antebrazo (niño que va de la mano de un adulto y cae) el niño presenta el brazo inmóvil a lo largo del cuerpo con el antebrazo en pronación. o hiperpronando el antebrazo. Fracturas de la muñeca: • El 80% de las fracturas ocurren en el tercio distal. • En la palpación primero determinaremos las referencias óseas más importantes para seguir con los tejidos blandos. Las más frecuentes son las fracturas en rodete. Inmovilización con férula rígida. viéndose también fracturas en tallo verde. produciéndose la lesión de Monteggia (fractura del 1/3 medio diafisario del cúbito y luxación de la cabeza del radio) y de Galeazzi (fractura radial y luxación radiocubital distal). siendo raro después de los 7 años. generalmente son en tallo verde y en rodete. Si existe limitación articular consultar con Traumatología. • Fracturas supracondíleas: verdadera urgencia para evitar el daño vasculonervioso. Si no se consigue la reducción o ante dudas clínicas y radiológicas. consiguiendo así la reducción espontánea. .

la epifisiodesis precoz y la pseudoartrosis. • Ante dolor e impotencia funcional de muñeca con radiología normal. Valoración previa por Cirugía plástica. difíciles de diagnosticar. sospechar esguince de muñeca o epifisiólisis grado I. • Son frecuentes las lesiones por aplastamiento o amputación de los pulpejos. En ocasiones se producen ante traumatismo banal en niños con historia de dolor inguinal previo (sospechar epifisiólisis femoral previa).• El escafoides. en la cara palmar. La pierna está en rotación externa y abducción discreta. la coxa vara. Ante sospecha (caída sobre mano extendida y dolor intenso en tabaquera anatómica) inmovilizar y repetir Rx en 2 semanas. tumefacción o deformidad. El paciente presenta un miembro inmóvil. sospechar malos tratos o patología ósea previa. Las fracturas del 5º metacarpiano se observan en traumatismos directos con el puño cerrado. cambiando la cura en 8-10 días. 6. es el hueso que con más frecuencia se lesiona. el niño presenta dolor intenso en región inguinal con incapacidad absoluta. Valorar la . incluso si el hueso es visible. Son producidas por traumatismos de alta energía así que. En adolescentes se pueden producir fracturas del escafoides carpiano. • Las fracturas diafisarias son frecuentes en niños. • El ganchoso. 5. Justo distal al tubérculo de Lister. en todo niño menor de 3 años sin claro mecanismo de producción. que forma el suelo de la tabaquera anatómica. Lesiones traumáticas de la mano: • Raras. e inmovilizar con férula semirrígida durante 15 días asociando tratamiento con AINEs. en la eminencia hipotenar. • El semilunar es el segundo hueso que con más frecuencia se lesiona. • El tratamiento debe ser lo más urgente posible para evitar la necrosis avascular de la cabeza femoral y como complicaciones. con dolor local. acompañada de acortamiento si la fractura está desplazada. Lesiones de fémur: • Si la fractura es proximal. Hasta los 10 años de edad se observan buenos resultados estéticos realizando una limpieza minuciosa y colocando un tul graso.

Edema y dolor localizado en tuberosidad tibial. analítica completa. Después de la reducción. acceso venoso. Fracturas de la pierna: • Fracturas de la tuberosidad tibial: a veces difícil diferenciar del Ogood-Schlatter. Dolor en la interlínea articular interna a 0 y 30º. remitir a Traumatología.afectación de estructuras vasculonerviosas (vasos poplíteos y femorales. La rótula se encontrará a diferentes alturas según el grado de avulsión. Consultar con Traumatología puesto que precisan reducción quirúrgica e inmovilización durante 6 semanas con reinicio del ejercicio de forma progresiva. Si existe desplazamiento de fragmento podemos palparlo bajo la piel. • Procurar inmovilización adecuada. nervio ciático) y de órganos internos. realizar Rx para descartar fracturas asociadas y consultar con Traumatología para adecuada inmovilización. 8. Rodilla: • La luxación aguda lateral de la rótula es de fácil diagnóstico. El tratamiento quirúrgico es controvertido y ha de realizarse en la lesión reciente (< 3. Hemos de realizar una correcta exploración funcional y. El tratamiento es el reposo temporal con inmovilización y descarga de la extremidad. Es imposible la extensión completa de la rodilla. pues se pueden producir grandes pérdidas sanguíneas. El tratamiento es la inmovilización en semiflexión con vendaje o calza de yeso durante 3-4 semanas. . Atención al estado hemodinámico.4 semanas). La radiografía simple es normal. 7. analgesia IV y consulta urgente a Traumatología. Ante la sospecha realizar Rx y remitir a Traumatología. La reducción se obtiene flexionando la cadera y extendiendo la rodilla mientras se ejerce suave presión lateral sobre la rótula. • Lesiones ligamentosas: la más frecuente es el esguince del ligamento lateral interno. Para el diagnóstico hay que realizar una RM. ante la sospecha. analgesia y aplicación de hielo de forma intermitente. • Lesiones meniscales: muy raras en menores de 10 años. con dolor intenso en la interlínea articular interna.

En el 70 % de los casos el peroné está intacto. pero en ocasiones es difícil de verla en la radiografía hasta que aparece la reacción perióstica. si ésta se encuentra lesionada • Fracturas diafisarias de la tibia: frecuentes. los del compartimiento posterior profundo con la flexión plantar de tobillo y dedos. inversión y eversión. Suele tratarse de una fractura espiroidea. los músculos del compartimiento anterior con la flexión dorsal. Este tipo de fractura espiroidea también puede verse en los niños que presentan atrapamiento de la pierna entre los radios de la bicicleta. En los lactantes que están comenzando a caminar podemos observar la llamada fractura de los primeros pasos. Se tracciona desde la parte posterior del calcáneo manteniendo con la otra mano la pierna fija. Con la rodilla flexionada 90º y la tibia fija en su tercio distal. Un cajón positivo (desplazamiento hacia delante más de 4 mm o diferencia significativa respecto al pie sano) nos indica desgarro en el ligamento peroneoastragalino anterior Bostezos laterales: con el pie en flexión 10-20º se sujeta el mediopie con una mano y la tibia con otra. Notaremos un tope al movimiento y la aparición de un surco en la región infraperonea. . explorando la función de los músculos y tendones: los peroneos con la eversión. y el tendón de Aquiles con la flexión plantar del tobillo y la marcha de puntillas Signo del cajón anterior: con el paciente sentado y el tobillo en 90º de flexión. lo cual provoca dolor a nivel distal. Ante sospecha colocar botín de yeso. Exploración funcional del tobillo Movilización del pie de forma pasiva en flexión plantar y dorsal. se procede lentamente a la inversión del tobillo. Niños que tras una caída o giro brusco de la pierna presentan cojera y dolor puntual en tibia. Tratamiento conservador con yeso. lo que proporciona estabilidad a la fractura. en la sindesmosis. Si esta prueba es positiva están afectados el ligamento peroneoastragalino anterior y el ligamento peroneocalcáneo Clunk test o prueba de la rotación externa forzada: esta maniobra explora la sindesmosis.Tabla I. el mediopie se mueve en sentido lateral y medial evitando cualquier movimiento de inversión o de eversión. buscando limitaciones y dolor Movilización activa y resistida. Dada la afectación de los tejidos blandos por aplastamiento exige vigilancia durante 24-48 horas por riesgo de desarrollo de síndrome compartimental. La aparición de dolor en la sindesmosis sugiere lesión de ésta Squeeze test o prueba de la presión: se realiza presionando en el tercio medio de la tibia y el peroné.

siendo el ligamento peroneoastragalino anterior el más débil. – Si existe dolor a la palpación en la mitad posterior de los últimos 6 cm de cualquiera de los dos maléolos. . Lesiones de tobillo: • En menores de 15 años son más frecuentes las fracturas a nivel de la placa de crecimiento e incluso las fracturas óseas que las lesiones ligamentarias. siendo su aplicación en Pediatría más restringida y siempre supeditada a la experiencia clínica. • Descartar patología ósea asociada (> 50 % casos asocia lesión en placa de crecimiento). a veces no aparece Imposible Inmediato Inmediato < 18 h Imposible por dolor Positivo > 3 mm Positivo > 15º Dolor Apoyo Edema Hematoma Inversión forzada Cajón anterior Bostezo lateral 9. Clasificación de los esguinces de tobillo Esguinces Grado I (< de 5% de rotura de fibras) Leve inmediato Posible. • Realizaremos una correcta exploración funcional (Tabla I). Estas reglas son: – El enfermo no puede mantener la bipedestación por dolor. • Ante sospecha de lesión fisaria inmovilizar con férula semirrígida durante 15 días. Esguinces grado III o lesiones con gran edema deben ser valorados e inmovilizados por Traumatología. dolor leve Ninguno o escaso No Dolor leve Negativo Negativo Grado II (40-50% de fibras rotas) Moderado inmediato Dolor intenso Primeras horas No o tardío > 18 h Dolor intenso Negativo Negativo Grado III (rotura completa fibras) Tardío. • El 85% de los esguinces se producen por mecanismo de inversión afectándose en mayor grado los ligamentos laterales externos. utilizando las Reglas de Ottawa para solicitar o no pruebas radiológicas.Tabla II. Estas reglas tienen una gran validez en adultos. – Si existe dolor a la palpación sobre el hueso escafoides o sobre la base del 5º metatarsiano.

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