TRAUMATISMOS DE EXTREMIDADES

Introducción

El hueso infantil presenta una serie de peculiaridades, tanto en su composición como en su fisiología, que determinarán la especial morfología de las fracturas en este grupo de edad y darán lugar a unas reacciones ante las fracturas que son características del hueso inmaduro. Estas características determinan una especial capacidad de respuesta ante las fracturas: • • • Rapidez y seguridad de consolidación. Hipercrecimiento y/o frenado del crecimiento (al afectar a las fisis). Mayor remodelación que en los adultos, tolerándose ángulos de reducción mayores que en éstos.

placa de crecimiento. exponiéndose el hueso fracturado. – Tipo IV: separación de una Tipo 3 Tipo 4 Tipo 5 parte de la epífisis con un fragmento metafisario. Las Figura 1. Pueden generar graves secuelas en el crecimiento óseo si no son diagnosticadas y tratadas adecuadamente. • Fracturas abiertas: en las que existe una solución de continuidad en la piel sobre la fractura. Son las Tipo 1 Tipo 2 más frecuentes. sobre todo en el tobillo. de ocio y de tráfico son las circunstancias más frecuentes. • Son 3 veces más frecuentes las del miembro superior que inferior. Tipos de fracturas • Fracturas completas: se rompen ambas corticales. Difícil de diagnosticar si no existe desplazamiento de los fragmentos. las fracturas distales son más frecuentes que las proximales. . – Tipo III: separación de una parte de la epífisis. arrastrando un pequeño fragmento metafisario triangular.Epidemiología de las fracturas en el niño • Son más frecuentes en los niños (70%) que en las niñas. – Tipo I: a lo largo de la placa de crecimiento. deportivos. Representan un 18-30% de todas las fracturas con un pico de incidencia a los 11-12 años. • El 80% ocurren después de los 6 años. • Las fracturas epifisarias (las más graves) representan el 15-20% de las fracturas. Clasificación de las lesiones de la tipo III y IV al ser intraar. • Las fracturas de antebrazo y mano representan el 50 % de todas las fracturas. • Epifisiólisis: fracturas que afectan a la placa de crecimiento. • En cada hueso. • Los accidentes domésticos. – Tipo II: la epífisis se ha desplazado.

en húmero proximal. Fracturas ocultas: no son visibles en la radiología convencional y esto se debe a dos hechos: mínimo desplazamiento de los fragmentos y/o naturaleza cartilaginosa de uno de los fragmentos fractuarios. Una historia de fiebre. La remodelación ósea es escasa. Fracturas en rodete («en torus»): por aplastamiento. – Tipo V: aplastamiento de una parte o de toda la epífisis. El hueso no llega a romperse. solamente se deforma. tubérculo tibial. en el lado de máxima convexidad. circunferencial de las corticales. observándose radiológicamente una fractura espiroidal.• • • • • • ticulares pueden generar afectación importante del crecimiento. Las epífisis son asiento de la mayoría de estas fracturas. se puede producir el desplazamiento de éstos ante un movimiento brusco. tobillo y falanges. etc. Son frecuentes en pelvis. Fractura de los primeros pasos o «toddler fracture»: aparecen en niños que están empezando a andar y que sufren caídas repetidas. Fractura-avulsión: dado que en la edad infantil. Son típicas en radio distal y. antecedentes personales. las estructuras ligamentarias son más fuertes que los núcleos de crecimiento. Diagnóstico • Anamnesis completa: mecanismo de producción. Difícil diagnóstico. sobretodo en codo y rodilla. Son fracturas con secuelas importantes por lo que no se deben pasar por alto. por lo que estéticamente puede tener repercusiones. generalmente en la metáfisis de los huesos largos. Se ven en antebrazo y pierna. heridas previas en . Ante una anamnesis incongruente sospechar maltrato infantil. menos. sobre todo en la adolescencia. el hueso queda impactado dando estabilidad a la fractura. Incurvación traumática: son mucho menos frecuentes. patología previa. Fracturas en tallo verde: el grosor perióstico y la elasticidad del hueso de los niños produce rotura de sólo una de las corticales del hueso. Suceden habitualmente a nivel tibial. fémur distal y tibia proximal. En la radiografía vemos el aspecto «de rodete».

Palpación: del borde de la fractura. Examen radiológico: habitualmente obtendremos proyecciones anteroposteriores y laterales de la extremidad afecta. los pulsos. hematomas. sobre todo en zonas muy cartilaginosas o con núcleos de osificación. edemas. edema local o crepitación. pues se pueden asociar luxaciones. Con esta medida disminuimos el dolor y evitamos la lesión de los tejidos blandos y estructuras vasculonerviosas por los fragmentos desplazados. palidez de la extremidad. rash o afectación de varias articulaciones.• • • • • la zona. • Toda fractura inestable o con gran deformidad debe ser inmovilizada antes de las pruebas radiológicas. Recordar que siempre hemos de empezar por la extremidad sana para evitar exploraciones dolorosas al inicio y ganarnos la confianza del niño. así como las funciones motoras y sensitivas de la extremidad afecta. nos obliga a descartar otras patologías. La evaluación continuada de estos signos nos ayudará a diagnosticar con rapidez un síndrome compartimental o de Volkmann. Actitud • Anamnesis y exploración de la extremidad. . ausencia de pulso. de sudoración. que se agrava a la movilización pasiva y estiramiento de la musculatura del compartimiento afecto. parálisis y parestesias. puntos dolorosos y crepitaciones comparando siempre con la extremidad sana. proyecciones focalizadas en un punto determinado o proyecciones comparativas de la otra extremidad. Falta de sensibilidad cutánea. temperatura. Recordar que no todos los síntomas tienen que estar presentes. Inspección: deformidades. En ocasiones son necesarias proyecciones oblicuas. Explorar las articulaciones que se encuentran proximales y distales a la zona de fractura. El cuadro agudo se caracteriza por dolor desproporcionado para la lesión. Examen neurovascular antes y después de cada intento de reducción. Examinar el color. Sensibilidad: buscar puntos dolorosos a lo largo de toda la extremidad. perfusión. como el codo. incluyendo siempre la articulación proximal y distal a la fractura. palidez o cianosis distal.

signo de la tecla y dolor al abducir el hombro. limpiar y cubrir con gasas empapadas en suero salino. Existen datos indirectos de lesión a ese nivel como es el despegamiento de la grasa subcutánea. Núcleos de osificación del codo húmero debe caer en el 1/3 y edad a la que aparecen. Deformidad. . inmovilizar la extremidad y hacer un control en 7 días. • En las fracturas neonatales. Para vestirlo comenzar por la extremidad afectada y para desvestirlo comenzar por la sana. Vendaje en 8 durante 3 semanas. Fracturas de la clavícula: • Se producen por caídas sobre el hombro. Traumatismos de codo: • Dolor e impotencia funcional. no es preciso inmovilizar.• • • • Analgesia oral (ibuprofeno 5-7 mg/kg) o intravenosa (fentanilo 1 μg/kg a pasar lento en 1 minuto). revisado semanalmente para tensarlo. pautar antibiótico de amplio espectro (amoxi-clavulánico 100 mg/kg) y avisar con urgencia al traumatólogo. En una Rx lateral. 2. consultar con Traumatología. En fracturas incompletas o poco desplazadas. Indicar a los padres la forma de vestir y desvestir al niño. Si se observa limitación de la movilidad articular sin objetivarse alteraciones radiológicas. Lesiones más frecuentes en los niños 1. la línea que pasa por la cara anterior del Figura 2. Estudio radiológico y consulta con traumatología si es preciso. Ante fuerte sospecha de patología ósea o articular. canalizar vía venosa. Ante fractura abierta. basta con un cabestrillo. Al existir varios núcleos de osificación es preciso realizar radiografías comparativas de ambos codos. hematoma.

Cualquier intento de mover el brazo desencadena el llanto. Se produce en niños de 3 a 10 años por caída con el codo en hiperextensión. Tras una tracción brusca del antebrazo (niño que va de la mano de un adulto y cae) el niño presenta el brazo inmóvil a lo largo del cuerpo con el antebrazo en pronación. .medio del capitelium. Consulta urgente a Traumatología para reducción en quirófano. viéndose también fracturas en tallo verde. 4. acceso venoso. • Fracturas supracondíleas: verdadera urgencia para evitar el daño vasculonervioso. • Localizar las apófisis estiloides tanto del cúbito como del radio. Tiende hacia la recurrencia. produciéndose la lesión de Monteggia (fractura del 1/3 medio diafisario del cúbito y luxación de la cabeza del radio) y de Galeazzi (fractura radial y luxación radiocubital distal). Fracturas del antebrazo: • Representan el 45% de todas las fracturas en el niño. generalmente son en tallo verde y en rodete. • En la palpación primero determinaremos las referencias óseas más importantes para seguir con los tejidos blandos. Fracturas de la muñeca: • El 80% de las fracturas ocurren en el tercio distal. • Pronación dolorosa: subluxación de la cabeza del radio. La reducción se puede conseguir supinando el antebrazo a la vez que se extiende el codo. o hiperpronando el antebrazo. • Explorar siempre codo y muñeca por la posible asociación de la fractura con luxaciones de estas articulaciones. con el dedo colocado en la cabeza radial. 3. Sólo se debe hacer examen radiológico ante traumatismo previo. Inmovilización con férula rígida. Niños entre 2 y 3 años. siendo raro después de los 7 años. se coloca una férula en supinación. Las más frecuentes son las fracturas en rodete. consiguiendo así la reducción espontánea. Si no se consigue la reducción o ante dudas clínicas y radiológicas. analítica completa y analgesia IV. siendo el radio el hueso más frecuentemente afectado. Si existe limitación articular consultar con Traumatología.

• El semilunar es el segundo hueso que con más frecuencia se lesiona.• El escafoides. Lesiones de fémur: • Si la fractura es proximal. sospechar malos tratos o patología ósea previa. la coxa vara. Justo distal al tubérculo de Lister. sospechar esguince de muñeca o epifisiólisis grado I. En adolescentes se pueden producir fracturas del escafoides carpiano. que forma el suelo de la tabaquera anatómica. en la eminencia hipotenar. Hasta los 10 años de edad se observan buenos resultados estéticos realizando una limpieza minuciosa y colocando un tul graso. El paciente presenta un miembro inmóvil. acompañada de acortamiento si la fractura está desplazada. • El tratamiento debe ser lo más urgente posible para evitar la necrosis avascular de la cabeza femoral y como complicaciones. incluso si el hueso es visible. • El ganchoso. Valorar la . • Las fracturas diafisarias son frecuentes en niños. Valoración previa por Cirugía plástica. • Ante dolor e impotencia funcional de muñeca con radiología normal. el niño presenta dolor intenso en región inguinal con incapacidad absoluta. cambiando la cura en 8-10 días. tumefacción o deformidad. la epifisiodesis precoz y la pseudoartrosis. La pierna está en rotación externa y abducción discreta. difíciles de diagnosticar. en todo niño menor de 3 años sin claro mecanismo de producción. Ante sospecha (caída sobre mano extendida y dolor intenso en tabaquera anatómica) inmovilizar y repetir Rx en 2 semanas. Son producidas por traumatismos de alta energía así que. Lesiones traumáticas de la mano: • Raras. e inmovilizar con férula semirrígida durante 15 días asociando tratamiento con AINEs. En ocasiones se producen ante traumatismo banal en niños con historia de dolor inguinal previo (sospechar epifisiólisis femoral previa). en la cara palmar. 6. 5. Las fracturas del 5º metacarpiano se observan en traumatismos directos con el puño cerrado. con dolor local. • Son frecuentes las lesiones por aplastamiento o amputación de los pulpejos. es el hueso que con más frecuencia se lesiona.

analgesia y aplicación de hielo de forma intermitente. Hemos de realizar una correcta exploración funcional y. remitir a Traumatología. El tratamiento es la inmovilización en semiflexión con vendaje o calza de yeso durante 3-4 semanas. pues se pueden producir grandes pérdidas sanguíneas. Dolor en la interlínea articular interna a 0 y 30º. analgesia IV y consulta urgente a Traumatología. La rótula se encontrará a diferentes alturas según el grado de avulsión. Atención al estado hemodinámico. . El tratamiento es el reposo temporal con inmovilización y descarga de la extremidad. Es imposible la extensión completa de la rodilla. • Lesiones meniscales: muy raras en menores de 10 años. acceso venoso. Después de la reducción.4 semanas). analítica completa. Para el diagnóstico hay que realizar una RM. La radiografía simple es normal. nervio ciático) y de órganos internos. ante la sospecha. Consultar con Traumatología puesto que precisan reducción quirúrgica e inmovilización durante 6 semanas con reinicio del ejercicio de forma progresiva. con dolor intenso en la interlínea articular interna. La reducción se obtiene flexionando la cadera y extendiendo la rodilla mientras se ejerce suave presión lateral sobre la rótula. Edema y dolor localizado en tuberosidad tibial. Rodilla: • La luxación aguda lateral de la rótula es de fácil diagnóstico. 8. realizar Rx para descartar fracturas asociadas y consultar con Traumatología para adecuada inmovilización. Si existe desplazamiento de fragmento podemos palparlo bajo la piel. • Procurar inmovilización adecuada. El tratamiento quirúrgico es controvertido y ha de realizarse en la lesión reciente (< 3.afectación de estructuras vasculonerviosas (vasos poplíteos y femorales. 7. Fracturas de la pierna: • Fracturas de la tuberosidad tibial: a veces difícil diferenciar del Ogood-Schlatter. • Lesiones ligamentosas: la más frecuente es el esguince del ligamento lateral interno. Ante la sospecha realizar Rx y remitir a Traumatología.

Tabla I. Exploración funcional del tobillo Movilización del pie de forma pasiva en flexión plantar y dorsal. Suele tratarse de una fractura espiroidea. En los lactantes que están comenzando a caminar podemos observar la llamada fractura de los primeros pasos. lo cual provoca dolor a nivel distal. explorando la función de los músculos y tendones: los peroneos con la eversión. . Notaremos un tope al movimiento y la aparición de un surco en la región infraperonea. los del compartimiento posterior profundo con la flexión plantar de tobillo y dedos. y el tendón de Aquiles con la flexión plantar del tobillo y la marcha de puntillas Signo del cajón anterior: con el paciente sentado y el tobillo en 90º de flexión. el mediopie se mueve en sentido lateral y medial evitando cualquier movimiento de inversión o de eversión. La aparición de dolor en la sindesmosis sugiere lesión de ésta Squeeze test o prueba de la presión: se realiza presionando en el tercio medio de la tibia y el peroné. Este tipo de fractura espiroidea también puede verse en los niños que presentan atrapamiento de la pierna entre los radios de la bicicleta. en la sindesmosis. Un cajón positivo (desplazamiento hacia delante más de 4 mm o diferencia significativa respecto al pie sano) nos indica desgarro en el ligamento peroneoastragalino anterior Bostezos laterales: con el pie en flexión 10-20º se sujeta el mediopie con una mano y la tibia con otra. se procede lentamente a la inversión del tobillo. Se tracciona desde la parte posterior del calcáneo manteniendo con la otra mano la pierna fija. Si esta prueba es positiva están afectados el ligamento peroneoastragalino anterior y el ligamento peroneocalcáneo Clunk test o prueba de la rotación externa forzada: esta maniobra explora la sindesmosis. si ésta se encuentra lesionada • Fracturas diafisarias de la tibia: frecuentes. Dada la afectación de los tejidos blandos por aplastamiento exige vigilancia durante 24-48 horas por riesgo de desarrollo de síndrome compartimental. pero en ocasiones es difícil de verla en la radiografía hasta que aparece la reacción perióstica. Tratamiento conservador con yeso. inversión y eversión. Niños que tras una caída o giro brusco de la pierna presentan cojera y dolor puntual en tibia. buscando limitaciones y dolor Movilización activa y resistida. En el 70 % de los casos el peroné está intacto. Ante sospecha colocar botín de yeso. lo que proporciona estabilidad a la fractura. Con la rodilla flexionada 90º y la tibia fija en su tercio distal. los músculos del compartimiento anterior con la flexión dorsal.

dolor leve Ninguno o escaso No Dolor leve Negativo Negativo Grado II (40-50% de fibras rotas) Moderado inmediato Dolor intenso Primeras horas No o tardío > 18 h Dolor intenso Negativo Negativo Grado III (rotura completa fibras) Tardío. – Si existe dolor a la palpación en la mitad posterior de los últimos 6 cm de cualquiera de los dos maléolos. siendo su aplicación en Pediatría más restringida y siempre supeditada a la experiencia clínica. Clasificación de los esguinces de tobillo Esguinces Grado I (< de 5% de rotura de fibras) Leve inmediato Posible. siendo el ligamento peroneoastragalino anterior el más débil. Estas reglas son: – El enfermo no puede mantener la bipedestación por dolor. – Si existe dolor a la palpación sobre el hueso escafoides o sobre la base del 5º metatarsiano. . • Realizaremos una correcta exploración funcional (Tabla I). • Ante sospecha de lesión fisaria inmovilizar con férula semirrígida durante 15 días. utilizando las Reglas de Ottawa para solicitar o no pruebas radiológicas.Tabla II. a veces no aparece Imposible Inmediato Inmediato < 18 h Imposible por dolor Positivo > 3 mm Positivo > 15º Dolor Apoyo Edema Hematoma Inversión forzada Cajón anterior Bostezo lateral 9. • El 85% de los esguinces se producen por mecanismo de inversión afectándose en mayor grado los ligamentos laterales externos. Estas reglas tienen una gran validez en adultos. • Descartar patología ósea asociada (> 50 % casos asocia lesión en placa de crecimiento). Lesiones de tobillo: • En menores de 15 años son más frecuentes las fracturas a nivel de la placa de crecimiento e incluso las fracturas óseas que las lesiones ligamentarias. Esguinces grado III o lesiones con gran edema deben ser valorados e inmovilizados por Traumatología.

2. 329-335. Fracturas metafisarias proximales de tibia. Ergon 2002. Apuntes de fracturas infantiles. Fleisher. Ergon 2002. 8. González. Santora S. En: Gónzalez P. Apuntes de fracturas infantiles. En: Gónzalez P. Minguella. 115-167. Ergon 2002. 7. En: Gónzalez P. Apuntes de fracturas infantiles. Lippincott Williams & Wilkins. Apuntes de fracturas infantiles. En: Gónzalez P. Ergon 2002. Apuntes de fracturas infantiles. 5. Philadelphia 2000. Gónzalez-Herranz. Bachman D. Wilkins. 2ª edición.BIBLIOGRAFÍA 1. En: Gónzalez P. 311-318. En: Textbook of pediatric emergency medicine. Rapariz. Apuntes de fracturas infantiles. 1435 -1478. 6. 169-176. Traumatismos de cintura escapular y miembro superior. Gónzalez P. Apuntes de fracturas infantiles. 2ª ed. 2ª ed. Ergon 2002. Ergon 2002. Lesiones ligamentosas. meniscales y osteocondrales de rodilla. Orthopedic trauma. 2ª ed. Ludwig. 2ª ed. Gónzalez P. 293-302. Lesiones traumáticas de la mano. 2ª edición. 3. En: Gónzalez P. Fracturas diafisarias de tibia. Fracturas diafisarias femorales. 2ª ed. 4. 4ª ed. En: Gónzalez P. Ergon 2002. Albarova. 249-263. Fracturas de tobillo. . 319-328.

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