FRACTURAS DE HUMERO PROXIMAL EN NIÑOS

Iturria D; Martel G & Praglia F.

Las fracturas del húmero proximal representan del 2% al 5.4% de todas las
fracturas en niños. Tienen una distribución bimodal, un pico entre los 3 - 6 años y
un segundo pico en mayores de 12 años (1, 2).

Mecanismo lesional

Caída sobre la extremidad, mecanismo indirecto (45%), accidente automovilístico

mecanismo directo (30%) y trauma deportivo, mixto (22%). El abuso infantil es
causante solo en (3%) de las fracturas humerales proximales en niños (1).

El parto distócico, es otro mecanismo lesional. Se produce una epifisiolisis Salter

Harris I. Su incidencia (0.03 / 1000 nacimientos) (2).

Consideraciones anatómicas y fisiológicas

La epífisis humeral proximal se compone de tres centros de osificación, para la

cabeza, tuberosidad menor y tuberosidad mayor. El núcleo central de la cabeza se
hace visible en las rx entre los 3 y 6 meses de vida, mientras que los otros dos
centros aparecen al año de edad y se fusionan entre 3 y 5 años (2, 3,4). Finalmente
para los 6 años, los tres núcleos se fusionan dándole a la fisis proximal una forma
ondulada, en tienda de campaña en el cuadrante posteromedial cerca del centro
de la cabeza humeral. Radiográficamente se genera un doble contorno que
complica la interpretación de las imágenes (3) Figura 1. La capsula articular se
extiende hasta la metafisis solo en la porción medial. Entonces una porción de la
fisis, la medial, es intracapsular. Es por ello que la porción lateral de la fisis es más
susceptible ante el trauma. Esto explica porque la epifisiolisis Salter Harris II con el
fragmento metafisario posteromedial de Thurston-Holland es el patrón más
frecuente de fractura en los adolescentes (1-4). Figura 2. La fisis proximal aporta el
80% del crecimiento longitudinal del humero y la articulación glenohumeral
presenta el mayor rango de movilidad articular. Esto se traduce se traduce en un
extraordinario potencial de remodelación.
Figura 1: Desarrollo y anatomía del húmero proximal apariencia de la epífisis humeral proximal
durante el crecimiento, con el desarrollo de centros de osificación secundaria. Lo excéntrico de la
posición de los centros de osificación dentro de la epífisis explica que la apariencia normal puede
confundirse con la separación epifisaria; b: configuración de la inserción de la cápsula articular al
húmero proximal, lo que explica la frecuencia de la separación epifisaria con desprendimiento de
una cuña metafisaria medial.

Figura 2: Inserción capsular y relación con la epifisiolisis Salter Harris II. A) inserción
capsular. B) vista esquemática ant y post de una SH II. C) Rx SH II.
Clínica:

En niños pequeños: rehúsan mover el miembro, impresiona parálisis

(pseudoparálisis), diagnóstico diferencial de lesión del plexo braquial, hombro
séptico y fractura de clavícula

Niños mayores: traumatismo conocido, hombro hinchado, doloroso y a menudo

tienen una masa palpable anterior al articulación del hombro con o sin equimosis.
Raramente permitirán un rango de movimiento. El examen debe incluir y
documentar un examen neurovascular completo que incluya la sensibilidad del
nervio axilar.

Estudios diagnósticos:

Menores de 6 meses:

Rx: No se observa la epífisis, puede verse cambio en la relación entre metafisis, la

escapula y el acromion. Hacer rx comparativa. Signo de epífisis evanescente:
epífisis parece desaparecer por el desplazamiento posterior.

En niños pequeños y recién nacidos se puede hacer ecografía para confirmar el

diagnóstico. La Tomografía es útil en la luxación posterior.

Niños mayores:

La proporción de fracturas metafisarias (70%) es mayor en pacientes prepúberes,

mientras que la proporción de separaciones epifisarias (30%) es mayor en
adolescentes ().Finalmente, entre todas las fracturas patológicas, el 40% afecta al
húmero proximal. El quiste óseo unicameral es la causa principal, ya que esta
lesión se desarrolla en el húmero proximal en el 51% de los casos (2). Los otros
tumores responsables de las fracturas patológicos son el quiste óseo
aneurismático, el fibroma no osificante, la displasia fibrosa y tumores malignos
como el osteosarcoma.

Rx Anteroposterior y perpendicular y proyección lateral axilar. Rx axilar

transtoracica o en Y u oblicua apical. Con el equipo de rayos a 45° de inclinación
caudal. Si se sospecha una luxación articular o una fractura intraarticular, puede
ser necesaria una tomografía computariza.
Clasificación:

Según su localización: Fisis – Metáfisis – Troquín – Troquíter.

Figura 3.

Según el grado de desplazamiento (Neer II CS, Horiwtz BS. 1965) Figura 4.

Grado 1: desplazamiento hasta 5mm; Grado 2: desplazamiento <1/3; Grado 3:

desplazamiento entre 1/3 y 2/3 y Grado 4: desplazamiento > 2/3.

Figura 4. Clasificación de Neer y Horiwtz.

También se deben considerar las deformidades angulares producto de las
inserciones musculares Figura 5.

Figura 5. Varo es la dirección habitual del desplazamiento, con el cabeza humeral

moviéndose hacia atrás, flexión y rotación externa (acción de maguito rotador y
deltoides). El segmento distal se mueve hacia la aducción por el pectoral y se asciende
por el deltoides. El desplazamiento está ausente o es mínimo en el 40% de las fracturas
metafisarias. Por el contrario, el 85% de los pacientes con separación epifisaria se
desplazan.

TRATAMIENTO

Las fracturas de húmero proximal en niños sanan aceptablemente sin intervención

en casi todos los casos. La combinación de la movilidad de la articulación
glenohumeral y el potencial de remodelación de la fisis proximal del húmero hacen
que esta fractura tolere grandes desplazamientos y angulaciones. Existe
controversia en la literatura respecto cual el mejor enfoque de etas fracturas
conservador vs operatorio (1, 2, 4, 5). En niños que se acercan madurez esquelética
con fracturas marcadamente desplazadas y anguladas (Neer 3 y 4), hay algún
beneficio en la reducción cerrada y la fijación. Pero no es inusual que la reducción
sea bloqueada por tejidos blandos interposición que requiere reducción abierta (6).
En la práctica, al elegir la estrategia de tratamiento debemos hacer dos preguntas:

• ¿Cuándo se debe realizar la reducción?

• Si se realiza una reducción, ¿Cómo estabilizarla?

Según nuestra experiencia y los datos publicados, utilizamos una guía de manejo
dependiente de la edad y el desplazamiento.
* Después de 10 – 14 días se va el dolor, comenzar con ejercicios de péndulo
para mantener movimiento articular del hombro. Cuando se observa la evidencia
radiográfica de curación, comenzar con escaladas en la pared y rango de
movimiento activo asistido. El alta en aprox. 45 – 55 días pos fractura

** Reducción en quirófano: Paciente en posición de silla de playa con sabana

debajo del tórax pasando por encima del hombro contralateral por si se necesita
realizar contra tracción. Con relajación muscular y bajo la guía del arco en C se
intenta reducción cerrada. Maniobra flexión 90 grados, abducción, rotación externa
y tracción. Se fija con osteodesis, dos o tres clavijas gruesas desde lateral, de
distal a proximal sin atravesar la superficie subcondral. Preferimos no colocar
clavijas dese proximal para evitar lesionar el nervio axilar, en los casos que se
pueda. En los adolescentes más grandes, una tercera clavija aporta mayor
estabilidad torsional. La reducción de cualquier fractura de húmero proximal es
desafiante y a menudo no tiene éxito, en tal caso preferimos el abordaje delto
pectoral el fragmento distal esta abotonado a través del tejido blando o tejido
blando se interpone en el sitio de la fractura. Hay que asegúrese una exposición
adecuada, particularmente del fragmento distal, de modo que el tejido blando se
pueda extirpar circunferencialmente (6) Figura 7.

Figura 7. Se observa la porción larga del bíceps atrapado en el foco de fractura.

En la actualidad el método de fijación con clavos elásticos endomedulares

retrógrados ha cobrado mucha popularidad (2). Nosotros solo lo recomendamos en
algunas fracturas con trazos metafiso diafisarios, en donde el enclavijado se
dificulta Figura 8.

Figura 8. Enclavado retrogrado con clavos elásticos

Complicaciones tempranas: sangrado, infección, lesión del nervio axilar, vena

cefálica, o arteria circunfleja humeral posterior, lesión de la cabeza larga del
tendón del bíceps, pérdida de reducción, migración del implante.

Complicaciones tardía: Cicatriz hipertrófica, discrepancia de longitud (por lo

general sin déficit funcional), perdida del rango de movimiento, cierre fisario (raro,
más frecuente en fractura de quistes óseos), osteonecrosis muy rara en niños, y la
subluxación es rara.
Casos clínicos

Caso 1

Paciente 7 años, caída de un árbol traumatismo directo.

• ¿Cómo clasifica la fractura?

• ¿Qué opina del tratamiento?

Evolución a los 12 meses, restitución funcional y radiográfica completa.

Caso 2

Paciente de 5 años, accidente de tránsito.

• ¿Cómo clasifica la fractura?

Se realizó reducción cerrada y osteodesis. ¿Qué opina de la misma?

Caso 3

Paciente de 8 años con fractura de humero proximal, accidente deportivo.

Clasificada metafiso diafisaria Neer IV angulación 35 grados. Se decidió tratar con
reducción cerrada y enclavado endomedular elástico retrogrado. Ventajas y
desventajas del método elegido.
Caso 4

Paciente de 13 años masculino, traumatismo deportivo. Imagen A) Fractura

epifisaria Salter Harris II Neer IV 45 grados de desplazamiento. Se colocó un yeso
colgante como método de tratamiento. Imagen B) evolución a los 10 meses, el
paciente no refirió dolor, presentaba limitación en la abducción de unos 30 grados
aprox. Jugador de tenis, expresaba disconfort.

Comentarios y respuestas

Caso 1: Fractura metafisaria de humero proximal, Neer IV 80 grados de

angulación. El tratamiento realizado, reducción cerrada y enclavijado es a nuestro
entender el adecuado. La conformación del enclavijado que se usó, no es
conveniente. Aumenta el riesgo de lesión de estructuras nobles, en especial el
nervio axilar. Si bien en este caso, no hubo lesiones. No recomendamos pasar las
clavijas desde proximal, y menos aún desde medial a lateral.

Caso 2: Fractura metafisaria de humero proximal, Neer IV 80 grados de

angulación. El tratamiento utilizado fue el de elección y la configuración del
enclavijado si bien es de distal a proximal y de lateral a medial (como lo
recomendamos), preferimos que las clavijas pasen la fisis y tomen la cabeza. En
este caso las clavijas no lo hacen y además se cruzan a nivel del foco.Esto le
resta estabilidad.

Caso 3: Esta fractura podría manejarse de forma incruenta. Con un yeso velpau.
Un yeso colgante a los 8 años no es facial de tolerar. Al tratarse de una fractura
metafiso diafisaria, los clavos elásticos endomedulares resultan una buena
indicación. La cirugía y el posterior retiro de los clavos significan una mayor
morbilidad y costo. Sin embargo en este caso particular se debe considerar el
contexto para escoger uno u otro método, ambos son válidos.
Caso 4: Este caso da cuentas que el tratamiento incruento tiene lugar a un en
pacientes mayores, con desplazamientos importantes. Sin embargo, en este
paciente en particular una reducción anatómica le hubiese devuelto un rango de
movilidad completo más rápido y seguramente estaría más conforme.

Bibliografía

1. Elizabeth W. Weber, MD Proximal Humerus Fractures in Children (J

Chromesthesia 2009;24: 184 –189
2. Y. Lefèvre, P. Journeau, A. Angelliaume, A. Bouty, E. Dobremez
Proximal humerus fractures in children and adolescents Orthopaedics &
Traumatology: Surgery & Research 100 (2014) S149–S156.
3. Pritchett JW. Growth plate activity in the upper extremity. Clin Orthop
Relat Res 1999;268:235–42.
4. Dobbs MB, Luhmann SL, Gordon JE, Strecker WB, Schoenecker PL.
Severely displaced proximal humeral epiphyseal fractures. J Pediatr
Orthop 2003;23:208–15.
5. Bahrs C, Zipplies S, Ochs BG, Rether J, Oehm J, Eingartner C, et
al. Proximal humeral fractures in children and adolescents. J Pediatr
Orthop 2009;29:238–42.
6. Visser JD, Rietberg M. Interposition of the tendon of the long head
ofbiceps in fracture separation of the proximal humeral epiphysis. Neth
J Surg1980;32:12–5.