PATOLOGIA CADERA

DR.: MIROSLAV TADIC

SECUELAS VS NO SECUELAS
Displasia de cadera (dep del dco) Enfermedad de Perthes (dep de la enf) Epifisiolisis (dep de ambos) Sinovitis de cadera (resolucin completa)

DISPLASIA CADERA.

Enfermedad luxante de la cadera

La luxacin congnita de cadera (L.C.C.) llamada tambin Enfermedad Luxante de la Cadera, es la malformacin ortopdica de gravedad ms frecuente del ser humano.

Corresponde a una displasia articular que se produce por una perturbacin en el desarrollo de la cadera en su etapa intrauterina antes del

tercer mes de vida fetal.

La sub-luxacin o la luxacin se produce despus del nacimiento, en los primeros meses de vida extra-uterina y como una consecuencia de la displasia.

Formacin anormal de la cadera que ocurre entre la organognesis (intraut) y la maduracin (extraut) con resultado de INESTABILIDAD.

No hay que confundirla con la verdadera luxacin intrauterina de la cadera y que corresponde a una afeccin teratolgica y que se acompaa

habitualmente con otras alteraciones congnitas : cardacas, renales, de la columna

vertebral, de los pies, etc. Esta luxacin intra-uterina es de muy difcil tratamiento, de mal pronstico y alcanza no ms del 5% del total de las luxaciones congnitas de la cadera.

La L.C.C. es progresiva.
- Se nace con displasia y, - si no es adecuadamente tratada, - progresa a subluxacin y luxacin, - representando el 95% de las L.C.C. (el otro 5% son las luxaciones teratolgicas ya mencionadas).

El diagnstico debe ser precoz (primer mes de vida) -es de extraordinaria importancia, ya que tratada en este momento se logran caderas : clnica anatmica y radiolgicamente normales.

Factores de riesgo
 Sexo femenino

En nias suele haber un incremento a la respuesta a los estrgenos maternos (induce laxitud)  Antecedentes familiares (displasia y laxitud)  Presentacin podlica (nalgas)

Epidemiologia en Chile
 1 cada 500 rnv  Mas de 500 casos al ao.  Un 15 % de las artroplastias de cadera son a

causa D.C.C  La incidencia puede llegar hasta un 20 % en grupos estudio con 2 factores de riesgo.  Lado mas afectado izquierdo. (60%)  20 % bilaterales.

Diagnostico
 Importante hacerlo antes del 3er mes para

lograr una cadera normal.  En lactantes con factores de riesgo realizar ecografa (mas precoz que la radiografa) desde la 2 semana  En nios sin factores de riesgo fundamental el examen fsico y el screening radiolgico al mes.

Cuales son los signos fsicos

 Asimetra de pliegues (poco importante)  Limitacin de la abduccin.  Acortamiento (dismetra) extremidad  Ortolani: clic audible- se produce cuando la fvea

de la cabeza del fmur encuentra la cresta cotiloidea. La limitacin a la abduccin desaparece, esto es signo de reduccin.  Barlow: se realiza la aduccin de la cadera, que tras una ligera presin longitudinal sobre el fmur, produce una luxacin.(cadera luxable)

 La prueba de Ortolani traduce una luxacin

(coloca la cabeza en el cotillo :se reduce con la maniobra.)

 Barlow expresa una cadera luxable. Se luxa

con la maniobra

Patogenia:
-Migracin de la cabeza -Eversin del labrum -Elongacin del ligamento redondo -Inversin del labrum -Hipertrofia de las estructuras intracapsulares -Estructuracin de la posicin fuera del acetbulo -Deformidad articular en Reloj de arena (Psoas) -Alteracin sea

Estudio rx-eco
Rx : Antes era el mtodo de screening al mes. Actualmente se usa cuando no hay disponibilidad de ecografa. Lo importante es detectar cualquier caso mximo a los 3 meses .

Radiologa
-ndice Acetabular normal: 30 -El ncleo de osificacin femoral aparece entre los 4 y 6 meses (tardo esperar) -Lnea de Shenton

Tratamiento
 El objetivo del tratamiento es obtener y

conservar una reduccin concntrica y estable de la cadera.

 El RN tiene un gran potencial de remodelacin, por

lo que al mantener una posicin que favorezca la reduccin de la cadera (en flexin y abduccin), es posible un desarrollo ptimo de la articulacin. Por ello, el diagnstico antes del mes de vida, permite el tratamiento precoz que incide positivamente en su resultado.

 Las alternativas de tratamiento se deben evaluar

teniendo presente, en primer lugar, la edad del nio(a) y el grado de compromiso

de la articulacin.
 El manejo ortopdico, no quirrgico de la DLC,

se asocia a un mejor resultado a largo plazo.

Alternativas de tto.
 Tratamiento ortopdico no quirrgico: es el

    

tratamiento de eleccin frente a un diagnstico precoz. Las principales terapias que han demostrado efectividad en el tratamiento de la DLC son: Aparato de Pavlik Cojn de Frejka Botas de yeso con yugo en abduccin Calzn de yeso en posicin humana Traccin de partes blandas con abduccin progresiva.

Ciruga
 Tratamiento quirrgico: se plantea ante el

     

fracaso del tratamiento ortopdico y/o diagnstico tardo. La tcnica se define caso a caso y puede requerir una o ms de las siguientes alternativas: Tenotoma de aductores. Tenotoma de psoas. Reduccin quirrgica. Osteotoma femoral. Osteotoma hueso iliaco. Se asocian al uso de yesos,ortesis y tracciones.

Casos sobre el ao: OSTEOTOMIAS

-De cobertura (hueso iliaco) -De centraje (femorales)

Complicaciones del tratamiento quirrgico

 Hay riesgo de complicaciones anestsicas e    

infecciosas. Aunque es poco frecuente, tambin puede presentar necrosis avascular (cabeza femoral) falla en la reduccin, displasia residual y, en el largo plazo, estas personas presentan mayor incidencia de osteoartrosis.

Rehabilitacin post operatoria:

el objetivo es recuperar la movilidad de la cadera y la rodilla manejar el dolor y disminuir los tiempos de recuperacin funcional. Se utilizan los ejercicios teraputicos, hidroterapia y manejo farmacolgico del dolor.

ENFERMEDAD DE PERTHES

Qu es?
 Se produce un trastorno transitorio de la

irrigacin del ncleo epifisiario proximal

femoral.  Se obstaculiza el crecimiento epifisiario existiendo una remodelacin del hueso revascularizado  No esta clara la causa de los cambios avasculares atribuyndose a traumatismos, factores

endocrinos o una manifestacin de afeccin epifisiaria.

Patologia
-Interrupcin de la vascularizacin -Infartos mltiples (oseos) -Hiperviscosidad (sangunea) -Hipertensin venosa intersea -Alteraciones del mecanismo de coagulacin: Trombofilia Hiperfibrinolisis

FACTORES PREDISPONENTES
-Factores genticos ? -Retraso de maduracin sea -Fumadores pasivos -Sinovitis transitoria de cadera -Traumatismo

Fisiopatologa
Los estudios histolgicos sugieren dos mecanismos para la necrosis sea:

 Alteracin vascular primitiva  Alteracin inicial del cartlago epifisario

con colapso y necrosis subsiguiente

Teora de Salter (vascular)

 Compromiso vascular inicial  Cese del crecimiento del ncleo epifisario  Revascularizacin desde la periferia  Reanudacin de la re osificacin

Teora traumtica

 Fractura subcondral  Inicio de reabsorcin  Sustitucin por hueso subluxacin  Deformidad residual

Epidemiologia
 Edad 4 a 8 (2-10) aos  Sexo 4,5/1 varones  Bilateralidad 10-12 %  Historia familiar 10-15 %  Etnia : Europeos

Cuadro clnico
 Cojera indolora  Signo de Trendelenburgh positivo  Dolor intermitente en muslo y rodilla  Limitacin de movilidad: rotacin interna,

abduccin y extensin  Atrofias en nalga, muslo y pantorrilla  Dismetra miembros inferiores

Estudio
Radiologa - Estadio - Severidad - Pronstico Ecografa: - Distensin capsular (sinovitis) - Deformidad de la cabeza Cintigrafia sea Escner RNM

Clasificacin por imagen

 Estadio:

Waldenstrm

 Severidad: Caterall

 Pronstico.

Estadios patolgicos de la enfermedad (Waldenstrm)

I- Inicial: Necrosis Disminucin del tamao del ncleo de osificacin epifisario Ensanchamiento del espacio medial articular Fractura subcondral II
III. IV.

Fragmentacin: Necrosis y revascularizacin Alternan reas de densidad y transparencia Re-osificacin (reparacin): Hueso esponjoso Curacin Remodelacin final o deformidad residual

Severidad :
I. II.

Catteral

Lesin anterior mnima aislada Lesin anterior ancha con pequeo secuestro y geoda metafisaria III. Lesin extensa con gran secuestro. Fragmentos conservados anterior y posteriormente. Afectacin metafisaria amplia IV. Lesion global de la epfisis y del cartlago de crecimiento

Grupo 1

Grupo 2

Grupo 3

Grupo 4

Factores pronsticos I
 Edad menor de 6 aos: La potencial

remodelacin mejora la forma ceflica tratamiento

 Estadio de la enfermedad al inicio del  Relacin congruencia/deformidad

Congruencia esfrica: No artrosis Congruencia-anesfrica: Artrosis tarda Incongruencia-anesfrica: Artrosis < 60 a

Factores pronsticos II
 Nmero de signos de cabeza de riesgo  Extensin de la lesin:

Catterall III/IV

 Cobertura de la cabeza femoral  Movilidad articular

Cabeza de riesgo (en rx)

1. Signo de Cage (muesca =necrosis) 2. Calcificacin lateral 3. Lateralizacin o subluxacin externa (de la

cadera)
4. Quistes metafisarios o radiolucencias

yuxtafisarias
5. Horizontalizacin de la placa de crecimiento

Secuelas
 Coxa magna: esfrica u ovalada, cuello femoral ensanchado, congruente. 58%  Coxa brevis: cuello corto, hipercrecimiento del trocnter mayor, dismetra. 21%  Osteocondritis disecante: necrosis epifisaria, remodelacin incompleta. 6%  Coxa irregularis: irregularidad del contorno de la cabeza e incongruencia articular. 18%

Tratamiento
OBJETIVOS
 Prevenir deformidad: cabeza femoral cubierta por cartlago articular (cabeza contenida)

 Conservar la movilidad fisiolgica

 Facilitar la remodelacin de la morfologa

METODOS  Yeso en abduccin  Ortesis en abduccin  Ciruga (de contencin y centraje de la cabeza)

EPIFISIOLISIS

EPIFISIOLISIS DE CADERA
 Definicin: desplazamiento postero inferior de la epfisis proximal del fmur,
este desplazamiento es de grado variable y afecta a adolescentes entre los 12-15 aos.

 Causa idioptica atribuyndose a alteraciones de la placa de crecimiento.

CUADRO CLINICO.
 En la fase inicial puede existir solo dolor de      

rodilla, incluso puede ser el nico sntoma. Dolor de cadera. Puede existir antecedente traumtico. Mas frecuente en hombres. Obesidad. Dolor a la rotacin abduccin de cadera. La flexin de cadera produce una rotacin externa a causa de la alteracin de la relacin cabeza-cuello femoral.

DIAGNOSTICO RADIOLOGICO
 En la etapa pre desprendimiento el nico

signo radiolgico es el ensanchamiento de la epfisis del lado afectado.(en comparacin con el lado sano) implica hacer rx de la pelvis y no solo de la cadera.  Posteriormente se produce el desplazamiento lo que se clasifica segn el grado de este.

CLASIFICACION por desplazamiento

Leve

 Desplazamiento menor

del 30 , o 1/3 del dimetro de la cabeza fem.

Moderado

 Desplazamiento entre

30--60, o 1/3-- .
Grave

 Desplazamiento de

mas de 60, o mas de .

CLASIFICACION
 Agudo

segn sntomas
 Sntomas por menos

de 2 sem.
 Crnico  Sntomas por mas de 2

sem. Con cambios en RX.

 Sntomas por mas de 1

 Crnico reagudizado

mes y exacerbacin de los sntomas

Estudios de diagnostico
 R X: f y p  RMN  TAC  TAC 3 D

Rx
 Lnea de Kline (cuellocabeza femoral )  AP y AXIAL de cadera , (ensanchamiento del

cartlago)

Tratamiento inicial
-Descarga con muletas hasta tiempo quirrgico -Traccin de partes blandas en abduccin por 10 das previo acto quirrgico.

 EL TRATAMIENTO ES

QUIRURGICO y consiste en fijar la epfisis sobre el cuello femoral.

Tratamiento quirrgico
 Mesa comn o de traccin  Tornillos percutneos por abordaje

mnimo  Dimetro de 6,5 o 7 mm canulados

Postoperatorio
 Muletas por 1 mes (DESCARGA)  Natacin al mes  Rehabilitacin de la movilidad pasiva y

activa (bicicleta fija)

 Carga parcial progresiva a partir del mes

hasta los 3 meses

DIAGNOSTICO TARDIO osteotomas

 Subcapital  Intertrocanterica

 Subtrocanterica

SINOVITIS TRANSITORIA CADERA

SINOVITIS TRANSITORIA DE CADERA

 Definicin: cuadro inflamatorio inespecfico de

la cadera que cede espontneamente.  Clnica: ES UN DIAGNSTICO DE EXCLUSIN. Tiene un inicio agudo y en un pequeo nmero de casos existe un antecedente de cuadro catarral de vas respiratorias altas.  1) Dolor en zona antero interna de muslo y rodilla con cojera antilgica.  2) Febrcula 37-37,5 a veces

 TRATAMIENTO MEDICO (NO Qx.)

 Exploracin fsica: dolor a la palpacin en cadera.

     

Limitacin de la movilidad de la cadera, sobre todo a la rotacin interna. CADERA EN FLEXO Y EN ROTACIN EXTERNA. Laboratorio: Normal. Importante solicitar la VSG y la PCR para descartar una artritis sptica. Rx: aumento del espacio articular (descartar artritis sptica). No lesin sea. Ecografa: puede haber lquido intraarticular. TAC: no se recomienda su uso salvo si se sospechan lesiones seas. Gammagrafa: no se recomienda su uso, si se hace es normal o ligero aumento de la captacin. Histologa: reaccin inflamatoria inespecfica

Diagnstico diferencial:
 1) Artritis sptica: criterios de Kocher (fiebre,     

leucocitosis, impotencia funcional y aumento de la PCR) 2) Perthes 3) Fiebre reumtica: sta presenta artralgias migratorias y mejora espectacularmente con Aines. 4) Artritis reumatoide juvenil. Serologa anormal. 5) Tuberculosis. Muy raro. 6) En el nio mayor: con la epifisiolisis femoral proximal .

TRATAMIENTO
1) Reposo absoluto en cama, incluso con traccin si los sntomas son muy intensos. La mejora es inmediata pero tarda entre 3 y 7 das en recuperar el arco de movilidad normal. 2) AINES (no salicilatos por el Sd. de Reye). 3) No antibiticos ni corticoides. 4) Reevaluar al nio a las 2 semanas. 5) Repetir las Rx a las 2-4-6 semanas para descartar Perthes, si persiste la sintomatologa.

 Evolucin: cuadro auto limitado. En el 66% de los

casos remite en 1 semana y en el 90% en 1 mes. Recidiva en el mismo lado o en el otro en los 6 meses siguientes con cierta frecuencia.
 Secuelas: entre un 2,5-10% de los casos puede

aparecer despus un Perthes confirmndose el diagnstico a los 2-6 meses. En otras series no ha habido ningn caso de Perthes tras una STC por lo que se piensa que estos casos fueran en realidad Perthes mal diagnosticados.