TERCER MOLAR SUPERIOR RETENIDO

Se denomina diente retenido a aquel que una vez transcurrido el tiempo normal de erupción permanece encerrado
dentro del maxilar manteniendo la integridad de su saco pericoronario fisiológico y pese a tener su raíz o raíces
completamente formadas.

El diente retenido se puede presentar:

 Intraóseo
 Submucoso
 Semiretenido

La retención intraosea y/o submucosa puede ser parcial o total.

La calcificación de los terceros molares comienza a los 8-10 años, la corona no termina su calcificación hasta los 15-
16 años y la calcificación de sus raíces se completa alrededor de los 23-25 años.

Frecuencia de retención

Besten-Cieszynski: Alling&Helfrick:
• 3M inf. 35%  3M 98%
• CS 34%  Canino 1.3%
 1er PM inf. 0.22%
• 3M sup. 9%  2do PM inf. 0.11%
• 2do PM inf. 2%

• CI 4%

• ICS 4%

• 2do PM sup. 3%

- Muchas veces cuando hacemos la cirugía de los 3eros inferiores también hacemos la de los superiores
porque si el superior no tiene antagonista ni ningún contacto es necesario la cirugía, aunque no tenga la
misma frecuencia de retención si es muy similar la frecuencia de la extracción.
- Agenesia 3M 5-30% según la raza. 65% adultos jóvenes tienen al menos un 3M impactado. (Howe)

ETIOPATOGENIA

¿Por qué quedan retenidos?

Causas primarias:

 Teoría filogenética. Por la evolución del hombre se han reducido los maxilares en sentido
mesio distal.
 Embriológicas: durante la formación de las láminas dentarias algunas quedan retenidas
luego o mismo alteraciones de la lámina dentaria que lleven a agenesia.

Causas secundarias:

 Enfermedades endócrinas
 Síndromes
 Hueso ebúrneo
 Patología asociada (Q. T)
 Inflamación crónica

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Anatomía aplicada

• Corona:

 Tamaño.
 Forma.
 Posición.

• Raíz:

 Número
 Forma.
 Distribución
 Largo.
 Ubicación.
 Relación con las estructuras vecinas. Ej: seno maxilar.

• Inervación:

 Alveolares superiores posteriores

 Palatino Mayor

• Irrigación

 Arteria alveolar superior posterior

• Linfáticos

 Ganglios linfáticos submandibulares

Anatomía Quirúrgica

Las estructuras anexas que vamos a tener que cuidar mediante el acto
quirúrgico son:

- Tuberosidad maxilar: donde se encuentra ubicado el 3ero. A

veces puede ser muy finita y tenemos riesgo de fractura.
- Seno maxilar: con el posible riesgo de la comunicación buco
sinusal cuando realizamos movimientos intrusivos o incluso la
inclusión de toda la pieza al mismo.
- Fosa pterigopalatina: lo mismo que para el seno
- Bola adiposa de Bichat: alteraciones en la misma.

Debemos hacer hincapié en todo lo que son eventos adversos intra operatorios, estos surgen por: errores de
diagnóstico, indicaciones incorrectas, mala planificación de la técnica quirúrgica, mal uso de instrumentos (uso
indespectivo de los elevadores), poca o nula visualización (es una cirugía en lo que se ve bastante poco, solo ve el
cirujano, el asistente no), aplicación de fuerzas excesivas.

En un artículo se vio que:

Los factores de riesgo incluyen:

 El exceso de confianza
 Falta de experiencia del operador
 Instrumental inadecuado
 Uso desmedido de las fuerzas durante el empleo de los elevadores
 Disposición del órgano dentario hacia la cortical lingual
 Diagnóstico clínico radiográfico previo deficiente

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Sitios de mayor posibilidad de desplazamiento de los órganos dentario son:

o Fosa infratemporal
o Seno maxilar
o Espacio bucal
o Espacio ptergomandibular
o Espacio faríngeo
o Espacio sublingul
o Espacio submandibular

Seno maxilar: relación íntima con los molares superiores.

El seno maxilar puede tener relación de contigüidad con los terceros molares superiores, podemos tener tejido
óseo interpuesto o únicamente la compacta del seno, y separado en la zona denatria con el ligamento periodontal.

La imagenología es fundamental para establecer la relación MOLAR-SM. Las maniobras quirúrgicas deben prevenir
el desplazamiento del molar hacia el interior del SM.

En caso de establecerse una CBS buscar cierre primario a través de una plastia (PRIMER PASO), y recordar que si esa
comunicación se produjo por la impulsión de la pieza al seno debemos hacer una cirugía de acceso por la pared
anterior en búsqueda de la pieza.

En este caso es un paciente parcialmente desdentado con una gran neumatizacion

del seno. En estos casos nuestras maniobras deben ser sumamente cuidadosas ya
que tenemos poco tejido ose, es fácil impulsar una pieza con esta neumatizacion,
mucho más si realizamos fuerzas desmedidas y haciendo presión hacia arriba con el
elevador en vez de realizarlo hacia abajo y afuera.

Tuberosidad Maxilar
La fractura de la tuberosidad es un evento adverso relacionado a la aplicación de fuerzas excesivas durante los
movimientos de luxación y/o de exodoncia propiamente dicha.

Molares en posición profunda o con raíces divergentes con disminución o ausencia de ligamento (anquilosis)
periodontal aumentan probabilidades de presentarse dicho evento durante la exodoncia del molar.

¿Qué riesgos tenemos si producimos una fractura de la tuberosidad?

- Riesgo de hemorragia por la lesión del plexo pterigoideo

- Perdida de capital óseo, más aún si el paciente es portador de prótesis le vamos a
eliminar una zona de retención muy importante.
- Posibilidad de apertura del seno maxilar, más aún cuando la fractura es importante

Fractura alveolar con hueso adherido al periostio, se hace reducción manual y se sutura.

Si durante las maniobras de los movimientos de luxación hacemos una fractura

pequeña de la tuberosidad y ese hueso se mantiene unido al periostio, debemos
reposicionar y postergar la cirugía. En otros casos hacemos la extracción de la pieza y
cuando vemos la pieza vemos una porción importante de la tuberosidad, en este caso
no podemos volver a llévalo a boca porque se necrosaría, perdió la irrigación del
periostio. Estos son cuidados que debemos tener durante las maniobras quirúrgicas y hacerlas lo más delicado
posible. En casos de que estemos realizando una cirugía vamos a aumentar la ostectomía si vemos que con una
fuerza correcta y no muy fuerte no logramos la luxación de la pieza.

3
Fosa Pterigopalatina
La incisión de descarga distal no debe extenderse más allá de los límites de la tuberosidad maxilar para evitar
lesionar el plexo venoso pterigomaxilar. Lo podemos lesionar tanto por la fractura como por una incisión excesiva.

Controlar la aplicación de fuerzas y dirección de las mismas durante los movimientos de luxación para prevenir el
desplazamiento del molar hacia la fosa pterigopalatina.

Vemos una tomografía donde vemos en el espacio la impulsión del 3er molar. Esto implica
que el paciente deberá ser sometido a otra cirugía, se suspende ahí y se llama al cirujano
buco maxilo facial para que lo pueda solucionar con anestesia general.

Pone al paciente en una situación complicada, nervioso y también al profesional.

Debemos tomar todos los recaudos durante la cirugía para evitar todo tipo de accidente.

Bola adiposa de Bichat

La excesiva extensión de descarga a nivel del vestíbulo o la perforación accidental del plano perióstico pueden
provocar herniación del prolongamiento anterior de la bola adiposa de Bichat.

Esto puede complicar el intraoperatorio porque tenemos al tejido de la bola adiposa en nuestro campo quirúrgico.

En otros casos con CBS se puede exponer de manera voluntaria el

prolongamiento anterior de la bola adiposa a fin de realizar el cierre
de dicha comunicación. Es lo que vemos en las fotos.

No es lo mismo que se presente como un evento adverso a que sea

parte de nuestro procedimiento quirúrgico.

En el caso que se nos presente cuando hacemos la cirugía en 3er molar tenemos fragmentos de la bola adiposa que
nos están reduciendo la visual en el campo quirúrgico.

DIAGNÓSTICO: HISTORIA CLÍNICA - IMAGENOLOGÍA

Historia clínica:

Mediante la historia clínica detallada con un examen clínico e

imagenlógico vamos a llegar a un diagnóstico para tomar una
decisión de que vamos a hacer con esa pieza retenida.

Anamnesis completa, el motivo de la consulta (si fue

derivado por el ortodoncista, si hay dolor, o fue un hallazgo),
historia de la enfermedad (hay o no sintomatológica, si hubo
pericoronarotis). Indagar cobre consumo de drogas que nos
puedan alterar el acto quirúrgico.

Es muy importante evaluar la ATM, si bien es una cirugía que

no es a boca abierta máxima si hay alguna alteración de la
articulación el paciente puede tener dolor durante la cirugía.
Debemos indagar si hay ruido, dolor, si ha quedado con la
boca abierta sin poder cerrarla, más a un si la cirugía va a ser
compleja.

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 La inspección y palpación del continente y contenido. Evaluamos en general todo lo que es mucosa y piezas
dentarias, las estructuras vecinas, para luego llegar a la zona motivo de consulta.

Aquí realizamos inspección palpación sondaje si es necesario, evaluamos tejidos blandos y óseos. Evaluamos el
antagonista y los dientes vecinos.

Para la cirugía de los 3eros molares no es lo mismo tener presente 1er y 2do molar, más aún si estos se encuentran
buen estado con pequeñas restauraciones, sabemos que tienen buena resistencia. No es lo mismo que cuando se
presentan si estas piezas.

Imagenología

Debemos elegir la imagenologia adecuada para el caso. Vamos de lo más sencillo, como es la periapical, luego la
OPT, y en los casos que consideramos necesarios le indicamos una tomografía computada de la zona.

• Periapical.

• Ortopantomografía.

• Tomografía Computada.

PERIAPICALES: mayor definición de la zona.

• Posición del 3er y 2do molar. También con el 1er molar, vemos como son las raíces de este, si están bien
implantadas y divergentes, si tiene restauraciones o no. Si la pieza está presente, pero está totalmente destruida y
tiene enfermedad periodontal importante y pérdida ósea Esa pieza si bien nuestro soporte para la aplicación del
elevador nunca va a ser dentario si no que ósea. Esa pieza no va a servir para apoyo.

• Contacto entre 2do y 3er molar.

• Relación del retenido con seno maxilar: si hay tejido oseo interpuesto o no. Observamos la cortical.

• Profundidad en el hueso. Ubicación y posición del 3er molar.

Observamos ligamento periodontal y la tuberosidad.

• Corona, raíces, septum, interseptum, hueso distal y oclusal.

• Dilaceraciones, forma y tamaño de las raíces.

• Hipercementosis.

• Oseoestructura circundante.

• Saco pericoronario.

• Indicio de patología asociada al molar retenido. En estos casos debemos incluir otro estudio imagenologico.

ORTOPANTOMOGRAFÍA

 Relación del retenido con estructuras vecinas.

 Extensión y relacion de patología asociada al retenido.
 Otros retenidos ectópicos u heterotópicos.
 Presencia de 4to molar retenido.
 Fosas nasales y seno maxilar.
 Vemos todas las piezas dentarias, examen minucioso.

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TOMOGRAFIA DE HAZ CÓNICO

En los casos que lo consideremos necesario nos valemos de una tomografía de haz cónico de la región.

Diagnostico radiográfico en 3D obtiene un volumen de información que puede ser usado para localizar las piezas
retenidas sin las limitaciones de superposiciones de las radiografías 2D.

Permite conocer:

 El tamaño del folículo

 La inclinación de su eje
 Posición vestíbulo – lingual
 Cantidad de hueso que lo cubre
 Proximidad a dientes adyacentes y estructuras

En base a los estudios radiográficos podemos clasificar a las piezas, esto nos va a dar el indicio de la complejidad del
procedimiento e idear la técnica quirúrgica.

 Clasificación de Winter.

Posiciona al tercer molar en relación al eje longitudinal del 2do molar. Por tanto, el molar se puede encontrar:

 Vertical
 Mesioangular: el ángulo está abierto hacia arriba
 Distoangular: si trazáramos una línea tenemos el ángulo
hacia abajo.
 Vestibuloangular
 Linguoangular
 Horizontal
 Invertido: corona hacia el seno maxilar y las raíces en
sentido opuesto

 Clasificación de Pell y Gregory:

La CLASE hace referencia a la relación en ancho que hay en sentido mesio-
distal entre cara distal del segundo molar y la rama ascendente y el ancho
mesio-distal del molar. Espacio mesiodistal que tenemos desde distal del 2do
molar a la tuberosidad.

La POSICIÓN se basa en la profundidad de la retención.

o Clase I: el ancho es similar o igual al ancho del 3er molar. Tiene el ancho suficiente para poder
erupcionar.
o Clase II: se reduce el ancho, por lo tanto, el ancho del 3er molar es mayor al ancho disponible en el
tejido óseo
o Clase III: el ancho es mucho menor, es insuficiente, por lo tanto, esa pieza no va a tener
posibilidades de erupcionar porque el ancho de tejido óseo no es el suficiente.

• Posición A: si trazamos una línea a través de las caras oclusales el 3er

molar se ubica a la altura de las caras oclusales de las piezas vecinas o
ligeramente superior.

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• Posición B: se encuentra superior a las caras oclusales pero no llega a sobrepasar el cuello dentario del 2do molar

• Posición C: está ubicado más profundo, y por lo menos está en la zona superior al cuello dentario. De esta zona
hacia apical es la posición C.

En base a estas clasificaciones podemos determinar la complejidad del acto quirúrgico.

Ej: una clase I en posición A va a requerir una técnica mucho más sencilla que una clase III posición C.

TRATAMIENTO

Desde el punto de vista estético estas no son piezas funcionales cuando están presenten los otros molares y no
faltan piezas en la boca, a diferencia de un canino cuando intentamos por las técnicas conservadores reubicarlo en
las arcadas previo a pensar en la exodoncia.

Podemos tener una actitud expectante en función por una alteración a nivel sistémico del paciente o por la edad
del paciente. En los pacientes jóvenes las piezas son apenas gérmenes dentales. Si bien la exodoncia tiene algunas
ventajas por la falta de raíces de la pieza que actúan como traba mecánica a la exodoncia, también tienen la
particularidad de que se encuentran siempre más profundas y con la necesidad de sacrificar mayor cantidad de
hueso para la exodoncia (nunca en lo ideal). A su vez implica la colaboración de un paciente joven que puede estar o
no muy dispuesto a colaborar y ser paciente durante la cirugía, puede ponerse nervioso o ansioso. En estos casos
también hablamos de una conducta expectante.

Cuando los estudios radiográficos realizados por el ortodoncista nos pueden predecir si la pieza puede o no
ubicarse en la arcada es mejor quedar en la espera de una radiografía, para ver si la pieza viene en una posición
vertical favorable y de que haya un crecimiento óseo tal que permita que en el momento de hacer los movimientos
eruptivos la misma se pueda ubicar.

Son tratamientos que requieren de una pieza en una posición favorable

CONSERVADOR para ser ubicada en la arcada, que haya perdido parte de esa fuerza
eruptiva, que ya está en una fecha límite de los que se espera de la
 Expectante presencia en boca, y que se haya encontrado con una traba fibromucosa
 Descubierta gruesa que no haya podido salvar durante sus movimientos eruptivos. Pero
 Descubierta y tracción se presenta en una posición vertical y superficial, accesible a la cavidad
bucal. Se hace la incisión de la fibromucosa, son dos incisiones paralelas
(una a vestibular y otra a palatino) que permitan la fenestracion y
eliminación de la mucosa. La tracción tiene que ver con la colocación por
parte del ortodoncista de un aditamento que con las maniobras de fuerza y
tracción haga que la pieza erupcione y pueda en casos que falte el 2do
molar mesializarse y ocupar ese lugar en la arcada.

RADICAL: siempre tenemos una táctica y una técnica.

TACTICA: el nombre del tratamiento que vamos a realizar.

7
 Exodoncia a colgajo. Ej: pieza submucosa sin tejido óseo rodeando la corona. Solo la fibromucosa lo
mantiene retenido.
 Exodoncia a colgajo con osteotomía: cuando hay parte de hueso cubriendo al molar. Esa osteotomía en el
caso de los 3eros superiores es mucho más sencilla y rápida que en los inferiores por las características del
tejido óseo que lo rodea. Las corticales son mucho más finas
 Exodoncia a colgajo con osteotomía y odontosección

Indicaciones de Exodoncia

Por Patología

Cuando se presenta una enfermedad asociada a la retención de esta pieza.

o Enfermedad periodontal, relacionado sobre todo con las piezas vecinas de este 3er molar o incluso
cuando hay una semi retención que comienza a generar enfermedad periodontal en la zona del 8
propiamente dicho.
o Sobreerupción por ausencia de antagonista. En estos casos quiere decir por ejemplo que está faltando
el 3er molar inferior y sorerupciona para encontrar contracto provocando lesiones a nivel de la mucosa
yugal de la región. La corona que esta sobrerupcionada si tiene una orientación hacia vestibular en los
movimientos de habla y masticatorios el paciente comienza a lesionarse los tejidos blandos. Otra cosa
que puede ocurrir son los contactos prematuros, problemas periodontales, presencia de sarro, una gran
dificultad en la higiene bucal por esa alteración en la arcada, etc.
En estos casos de recomienda hacer la exodoncia de los superiores pese a que los mismos encontraron
la posibilidad de erupcionar.
o Caries. Se generan caries profundas en piezas semiretenidas donde la higiene no es apropiada, también
se generan caries a nivel de los 2dos.
o Reabsorciones radiculares a punto de partida de las impactaciones (coronas impactadas contra las
raíces de los 2dos molares)
o Patología quística y tumoral asociada. Ejemplos: osteomas o quistes dentigenos
o Tratamiento de fractura maxilar. Cuando ha habido un golpe o traumatismo que genera una fractura a
nivel de la tuberosidad y tenemos una pieza retenida que impide la reposición de los fragmentos, la
pieza es un agravante a lo que es un foco infeccioso en el tratamiento de la fractura.

Profiláctica

o Germenectomías: indicadas por ortodoncistas generalmente. Los gérmenes no traen trastornos en los
pacientes que provoquen la consulta, vienen derivados.
o Ortodoncia.
o Previo a cirugía ortognática: esta es una cirugía que trata sobre alteraciones en las bases óseas por:
exceso de crecimiento, micgrognasia, macrognasia, adelantamientos mandibulares, etc. (se hacen con
anestesia general, son muy complejas)
Cuando tenemos piezas retenidas se necesita la exodoncia de las mismas antes de las intervenciones.
o Previo a radioterapia
o Previo a tratamiento con antirresortivos, con bisfosfonatos. El médico debe hacer una consulta previa
con el odontólogo a fin de eliminar todo lo que sean posibles focos infecciosos o piezas que un futuro
vayan a traer algún tipo de trastorno y requieran de la exodoncia.

8
 Más vale realizar todos estos tratamientos antes de iniciar la radioterapia o consumo de bisfosfonatos ya
que pueden generar osteonecrosis.
o Indicaciones protésicas.
Pacientes mayores que han tenidos terceros molares retenidos durante muchos años sin que le generara
trastornos o que les parecían profundos y no se recomendó de forma oportuna la exodoncia de los
mismos. Cuando se requiere se prótesis removibles las bases protésicas acrílicas no van a poder
adaptarse correctamente al reborde por ser el 3er molar que comenzó a aparecer en boca a punto de
partida de las reabsorciones propias de la edad o el mismo desgaste que generar la prótesis. Siempre es
conveniente y prudente indicar la exodoncia de esos 3eros molares antes de la confección de la prótesis
para que en un corto plazo la prótesis quede inadaptada.

- Jamás planificamos una cirugía de

piezas retenidas con una radiografía
que no sea adecuada y no me haya
mostrado el molar en su totalidad.
- No pedimos permiso a los médicos
para la intervención, se pide que
avale si es el momento adecuado o
se necesita un cambio de
medicación.
- En el consentimiento informado
dejemos por escrito las
particularidades de la cirugía por
cómo se presente la retención
dentaria y posibles eventos
adversos que estén más propensos
a surgir por las particularidades de
su caso. Se explica y se hace firmar.
- Debemos dar información sobre el
post operatorio esperable para que desde el momento en que el paciente planifica su intervención
quirúrgica sepa cómo va a ser la semana siguiente en su vida. Todo lo que genere un esfuerzo físico no podrá
hacerlo, el paciente debe planificarse.
- Planificamos la técnica quirúrgica basados en lo que vemos en los estudios radiográficos y en el examen
clínico mediante la palpación, vemos la apertura del paciente, etc.
- El día de la intervención se hace la toma de la temperatura en todos los pacientes, la toma de la presión
arterial y se prepara siempre el área quirúrgica, la mesa y el instrumental, para que cuando ingrese el
paciente directamente se siente en el sillón (desinfectado correctamente) y procedemos a hacer la
antisepsia y asepsia de piel y mucosas. Lo ideal es que el paciente ingrese sin la ropa de calle y se vista con
casaca, pantalón y zapatones.
- Luego vienen el resto de los pasos del intra operatorio. La odontoseccion es un paso que no siempre esta
presente en el 3er M superior, si hubiera que realizarla es bastante incomodo por el poco espacio y visual.
- La exodoncia se realiza con movimientos de luxación.
- Normalmente en las primeras 48hs indicamos el antiinflamatorio y le decimos al paciente que lo haga a
demanda después, solo cuando tiene dolor.

PILARES DE LA CIRUGÍA

 ASEPSIA

9
  ANESTESIA
 HEMOSTASIA

TRATAMIENTO RADICAL

TECNICA:

 Posición del paciente: tanto el sillón como la cara del paciente en función de si vamos a trabajar de pie o
sentados (ambas opciones son válidas). El paciente debe quedar a una altura cómoda para nosotros, con los
brazos a la altura de nuestros codos y la espalda derecha.
 Campos externo e interno.
 Anestesia.
 Incisión/Decolamiento.
 Oteotomía.
 Odontosección si fuera necesaria.
 Exodoncia ppd y remoción del saco pericoronario.
 Irrigación y limpieza alveolar.
 Sutura.
 Limpieza de cavidad bucal.
 Apósito cicatrizal.

Indicaciones post-operatorias explicadas y por escrito. Control post-operatorio en una semana.

MESA DE TRABAJO:

 Desinfección de piel con alcohol y se le coloca al paciente el campo fenestrado por arriba, sobre el vamos a
colocar instrumental durante el tratamiento. Las mucosas las desinfectamos con agua oxigenada por ser
virucida.
 Podemos agregar elevadores angulados o el juego de Winter (fueron creados para estas extracciones para
poder desplazarlos hacia abajo, haciendo ranuras en el molar) tiene la particularidad que con el movimiento
que se realiza con la mano y la muñeca tienden a bajar o desimpactar un molar luego de que se hizo la
osteotomía adecuada.
 Para el decolamiento nos podemos ayudar para comenzar del sindesmotomo, para luego si tomar con la
mano menos hábil una pinza de disección con dientes, con la mano hábil tomamos la legra o periostotomo y
comenzamos a trabajar en el angulo de la papila distal del 2do molar. La parte más chatita mira al hueso y la
convexa hacia la fibro mucosa. Trabajamos con movimientos firmes pero delicados, comenzamos a decolar
el mucoperiostio (colgajo de espesor total), incidimos hasta el periostio, yendo cada vez más profundo hacia
arriba y distal. El asistente va a sostener el separador una vez que el decolamiento haya sido completo, y
también se encarga de la irrigación o aspiración.
 Cureta para limpieza de la cavidad.
 Podemos necesitar de un fórceps para superiores. Cuando se hace la luxación y la misma comienza a
aparecer en cavidad bucal puede ser tomada por el fórceps de 3eros o por una pinza americana.
 El resto del instrumental es igual a los 3eros inferiores.

Preparación de área quirúrgica previo al ingreso del paciente

• Desinfección de ambiente y sillón odontológico. Pueden trabajar distintos box a la vez.

• Preparación de mesa con instrumental sobre campo estéril.

• Instrumental dispuesto de izquierda a derecha según secuencia operatoria. Con el mango mirando hacia el
operador.

• Las pinzas y gasas embebidas con antisépticos para campos externo e interno se apartan del resto del instrumental
una vez utilizadas.

10
• Motor eléctrico para pieza de mano. No se usa el aire comprimido del sillón.

• Las radiografías siempre a la vista del cirujano. Para poder consultar cuando no logramos luxar la pieza, volver a
analizar el tejido óseo. Volver a recordar la forma radicular.

 Área quirúrgica preparada con instrumental e insumos previos al ingreso del paciente
 Motor eléctrico para instrumental rotatorio. Se cubre la manguera que conecta a la pieza de mano.
 Aspiración apropiada. No es la del sillón odontológico, es con mucha más fuerza, es una aspiración central.

Técnica quirúrgica

POSICIÓN DEL PACIENTE:

 En el maxilar superior colocamos al paciente más reclinado.

 El maxilar superior debe quedar en una posición perpendicular al
piso.
 Normalmente al paciente lo tenemos en una posición similar a
cuando realizamos la técnica anestesia para los alveolares superiores
posteriores. La boca esta entreabierta y se lateraliza hacia el lado que
estamos trabajando para salvar la interferencia de la apófisis coronoides.

Es una cirugía con mucha dificultad visual, tanto el 18 como el 28. Cuanto más profundo más complicada la visual
para el operador y aún más para el asistente.

Hacemos incisiones y colgajos que favorezcan lo más posible esta chance de poder ver y aplicar correctamente el
instrumental, sobre todo los elevadores.

Los elevadores nos pueden facilitar la técnica o complicarla si no estamos trabajando a nivel de la unión del diente
con el hueso, si estamos trabajando arriba de la corona la impulsamos hacia sectores que no queremos que vaya.

ANESTESIA

• Nervios Alveolares Superiores posteriores

• Palatino Mayor

DIÉRESIS

 Incisión y diseño del colgajo

Hay distintos colgajos en base a la profundidad de la pieza, si es un germen o no, que tanta cantidad de tejido óseo
se debe eliminar, s es una pieza impactada, etc.

Lo importante es que el campo operatorio quede visible y accesible a nuestras maniobras, y que durante nuestro
trabajo ese tejido blando que fue decolado, el mucoperiostio, quede protegido de manera adecuada, y que no
existan desgarros del mismo. Cuanto más delicados seamos en el intraoperatorio mejor va a ser el post operatorio,
menos dolor e inflamación.

 Delimita el campo operatorio para visibilidad y proceder a maniobras de exodoncia.

 El colgajo debe estar bien irrigado y ser fácil de reposicionar.
 Con mango número 3 y hoja 15/15C.
 En un solo trazo, incidiendo hasta periostio= Colgajo de espesor total MUCOPERIÓSTICO

Incisión/Colgajo triangular= incisión clásica para 3er M sup

Se incide desde distal a través del borde de la cresta ósea de la tuberosidad desde el repliegue
mucoso pterigomaxilar (si vamos más allá de este tenemos la posibilidad de lesionar el plexo
venoso), siguiendo por el surco vestibular (incisión sulcular) del segundo molar. Cuando
11
 llegamos a la papila mesial se hace una incisión de descarga vertical a mesial del segundo molar, con una
amplitud o largo en función de la profundidad del 3er molar.

Cuanto más larga es la incisión más elevada va a ser la apertura del colgajo y mayor es la visual que tengo.

Algunos operadores pueden optar por llegar a mesial del 1er molar pero esto es innecesario.

Otra cosa que se puede hacer es incidir más a vestibular que el borde la cresta en casos de germectomia.

Hay operadores que inciden en la mitad de la papila vestibular, otros

prefieren quedar más cortos para no tomar la papila. Esto depende de
la destreza operatoria y la experiencia. En caso de tomar la papila es
importante que la misma vuelva al lugar para prevenir posibles
retracciones post quirúrgicas.

En algunos casos puede no realizarse la descarga y extenderse a

nivel de la cara vestibular del primer molar y decolar en un colgajo
tipo bolsillo (sin descargas), es una única extensión lineal que se
extiende hacia mesial. Es útil en casos de piezas más superficiales,
donde no se necesite remoción de tejido óseo, piezas submucosas
cercanas a la erupción o piezas semi retenidas, etc.

Osteotomía

12
 El menor espesor de la cortical vestibular en la región del 3er molar superior, requiere de una menor
osteotomía (el hueso es más noble, más delgado, con una esponjosa mucho más elástico que en el inf) la cual
muchas veces se lleva a cabo con instrumental manual sin requerirse el empleo de instrumental rotatorio.

Debemos tener precaución de no fracturar la tuberosidad. Se hace la osteotomía necesaria para poder acceder
a buenos puntos de apoyo y se plantea si va a ser necesaria la odontosección en función de cómo están
dispuestas las raíces o que traba puede presentar la corona en función de su inclinación, etc.

Muchas veces la osteotomia no requiere de material rotatorio, se puede realizar con un sindesmotomo o con
una cureta eliminarlo y removerlo.

Cuando el tejido óseo a remover sea mayor se emplea:

o Pieza de mano estéril

o Fresa redonda de tungsteno
o Motor eléctrico
o Irrigación con suero fisiológico
o Adecuada protección del colgajo sostenido en posición con separadores Farabeuf o Minnesota.

Odontosección

La exodoncia de los terceros molares superiores NO suele requerir este procedimiento, podemos llegar a necesitar
la separación del bloque coronal del resto de la raíz, o separar parte de la corona cuando la misma es muy globulosa.
La poca visión del campo operatorio dificulta llevarla a cabo con seguridad.

Por otro lado, la mayor elasticidad del hueso maxilar y la delgadez de sus corticales permite luxar al molar con
mayor facilidad comparado con lo que ocurre en la región del 3ro inferior.

No obstante, aquellos molares que se presentan horizontales, mesioangulados o distoangulados e impactados

pueden requerir la separación de la corona de la porción radicular. En casos de raíces divergentes.

Luxación / Exodoncia

 Hacia coronal y vestibular. En lo posible buscamos que la pieza salga hacia vestibular.
 Con buen punto de aplicación del elevador y maniobras que sigan el eje de salida que presenta el molar en
función de la orientación de la raíz y su posición en la arcada. La orientación la vamos a
ver en la radiografía, vemos el eje de salida favorable. No vamos a aplicar fuerza en
sentido contrario.
 Elevadores rectos o angulados. Ver bien el punto de aplicación, teniendo un buen
soporte o apoyo óseo para luego proceder a las maniobras de luxación
 Debemos tener a mano fórceps de 3eros sup o pinza americana para terminar de retirar
la pieza de cavidad bucal.
 En caso de resistencia a la luxación se puede aumentar la osteotomía o recurrir a la
odontosección.
 Siempre cuidar y prevenir durante las maniobras posible desplazamiento a espacios vecinos.
 Luego que el diente se luxó correctamente hacia vestibular se puede tomar con fórceps de terceros
superiores o con pinza americana para su retiro de cavidad bucal.

Avisar al paciente que tenga la precaución de no

tragar en el momento para no tragar la pieza, que
entrecierre la boca.

Toilette de la herida y sutura

13
 Posterior a la exodoncia del molar se procede a eliminar todo resto de saco pericoronario, esquirlas óseas (que
hayan quedado durante la osteotomía y odontoseccion), dentarias y bordes filosos.

Se irriga con suero fisiológico, se aspira correctamente, se curetea con delicadeza y se sutura.

Sutura a puntos separados con nylon o seda 4-0. Primer punto a mesial del segundo molar posicionando el colgajo a
la altura de la descarga vertical. Para asegurarme que el colgajo va a quedar todo ubicado en posición. Se necesita
una sutura más en la descarga y otra en la zona central.

Al finalizar la sutura se procede a la limpieza de cavidad bucal y se coloca pack de gasa que se mantiene a suave
presión de mordida.

- Porta agujas de mayo

- Tijera
- Pinza para tomar el tejido

Se requiere de un asistente que este separando y secando, el

operador toma con su mano hábil el porta aguja y con la otra la
pinza de disección para sostener el tejido a medida de que la
aguja atraviesa del sector externo al interno, y del interno al
externo para atravesar el tejido, y reposicionar la incisión para
una correcta cicatrización.

Las agujas de sutura son como un semi circulo, vienen de distintos largos, las puntas vienen de distintos cortes (ej:
triangular), y en el extremo viene anudado el hilo de sutura. Trabajamos de 4-0 de seda o de nylon, podemos legar a
usar sutura reabsorbible en función de en qué plano vamos a realizar la incisión y la sutura propiamente dicha.

POST-OPERATORIO

Enfocado en el tratamiento del dolor, evitar la infección, impedir la hemorragia y guiar la

cicatrización.

Se le explica al paciente que es normal que haya un sangrado en el dia de la intervención. La inflamación en las
primeras 48hs también es esperable por una respuesta lógica del organismo a la injuria que tiene por los
movimientos que se realizaron.
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INDICACIONES

 Mantener gasa comprimida por un mínimo de una hora.

 Aplicación de frío por intervalos de 30min las primeras 48hrs.
 Dieta líquida-blanda por 48hrs, masticación lado contrario a la intervención una vez pasado el efecto de la
anestesia.
 Higiene habitual rigurosa de cavidad bucal hasta el 2do molar.
 Evitar esfuerzo físico durante la primera semana.
 Dormir semi-sentado las primeras 24hrs.
 No buches, no succión, no salivar fuerte por 48hrs.
 Indicar analgesia, antinflamatorios y colutorios: el tipo, la dosis y los intervalos adecuados. Mojar la zona y
dejar caer el líquido.
 Antibióticos según el caso, pero habitualmente NO es necesaria la prescripción.
Hay casos donde el estado general de salud del paciente o el tipo de intervención cuando está asociada a la
extracción de una patología quística) puede ameritar la inidicacion de un antibiótico.

Se cita al paciente una semana después para el retiro de sutura

Eventos Adversos

• Vasculares: hemorragias o hematomas.

• Nerviosos: no están tan presentes como en el 3er molar inferior.

• Mecánicos: relacionado a fracturas o luxaciones de piezas vecinas. Desalojo de restauraciones, golpear al diente
antagonista durante los movimientos de exodoncia.

• Infecciosos: complicaciones intraoperatorias o postoperatorias por presencia de bacterias que puedan

complicarnos luego la cicatrización. Por esto es importante el respeto de las medidas de bioseguridad, para que al
menos esta complicación no surja de un intra operatorio.

El paciente puede venir con algún absceso submucoso en relación a la zona del 3er molar o celulitis asociada, que
van a recurrir de antibióticos, drenaje, etc. No es muy común de ver.

• Óseos: fracturas de la tabla o tuberosidad. Pueden llevarnos a parar con la intervención para no tener una perdida
ósea importante, buscamos la reparación de la misma y en otra instancia hacer la extracción.

• Musculares.

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