PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE - ESCUELA DE MEDICINA

Apuntes de Semiologa

La Historia Clnica
En la historia clnica se registra la informacin del paciente. Consta de
distintas secciones en las que se deja constancia de los datos obtenidos segn
de qu se trate.
Secciones que forman parte de la historia clnica.
1. Identificacin del paciente.
2. Problema principal o motivo de consulta.
3. Enfermedad actual o anamnesis prxima.
4. Antecedentes.
5. Revisin por sistemas.
No olvidar de comenzar la historia clnica con la fecha, y eventualmente
la hora, en que se entrevista y examina al paciente.
1) Identificacin del paciente.
En esta parte se identifica al paciente en cuanto a su nombre y edad. Cabe la
posibilidad de agregar ms informacin como telfono de su casa, a quin
contactar en caso de necesidad, qu previsin tiene, o qu actividad desarrolla.
Ms adelante, en la seccin de Antecedentes, existe una subdivisin de
Antecedentes Sociales y Personales, en la que es posible extenderse sobre
aspectos que permiten conocer mejor al paciente como persona.
De acuerdo a lo anterior, al momento de comenzar a escribir la historia
clnica, se anota:
Fecha y hora.

 Nombre completo del paciente.

Edad.
Eventualmente, se agrega:
Telfono o direccin.
A quin avisar en caso de necesidad.
Previsin.
Actividad que desempea.
En pacientes que no son capaces de aportar su historia, conviene sealar la
fuente de dnde provino la informacin (p.ej.: la mam, algn familiar con el
que vive, un testigo).
2) Problema principal o motivo de consulta.
Esta seccin es slo una mencin muy corta del motivo por el que consulta el
paciente.
Por ejemplo: "El paciente consulta por llevar 5 das con fiebre", "Paciente
ingresa al hospital por presentar deposiciones negras".
Esta seccin puede ser una ayuda adicional para entender ms rpido cul va a
ser el problema principal del que tratar la anamnesis prxima, pero
eventualmente podra omitirse.
3) Enfermedad actual o anamnesis prxima.
Esta es la parte ms fundamental de la historia clnica. Es en esta seccin
dnde se precisa la enfermedad que est cursando el paciente al momento de
consultar.
Se deben sealar los sntomas y manifestaciones de enfermedad que l o la
paciente ha presentado, cmo han evolucionado en el tiempo, y en la prctica,
qu ha ocurrido.
Ya se present en el captulo de los sntomas los aspectos que se deben
describir respecto a cada uno de ellos.

El relato es como un cuento en el que se van narrando los hechos ocurrido. Es

un documento histrico de lo que al paciente le ocurri en los das, semanas o
meses precedentes. Interesa que todo esto se exponga en un lenguaje directo,
bien hilvanado, fcil de entender, fiel a lo que realmente ocurri y, en lo
posible, breve.
Cuando se trata de varios problemas, no necesariamente relacionados entre s,
conviene relatarlos en prrafos diferentes.
Si se comienza a contar sobre un sntoma, en ese prrafo conviene agotar sus
distintos aspectos: cundo comenz, cmo se presenta, con qu vara, con qu
otras manifestaciones se asocia.
Por ejemplo, en una persona que llega con una hemorragia digestiva:
"El paciente present una deposicin negra, de consistencia pastosa, de olor
muy penetrante, la noche anterior a consultar. Esto se repiti dos veces ms.
Se fue sintiendo muy dbil y sus familiares lo notaron fro y sudoroso. Al
ponerse de pie, se mareaba".
Una mujer que llega con una pielonefritis aguda:
"La paciente comenz tres das antes con dolor al orinar, y ha estado desde
entonces orinando muy seguido y en pequeas cantidades. La orina ha sido de
mal olor y algo turbia. Un da despus de los primeros sntomas, se agreg
dolor en la fosa lumbar derecha y fiebre. En vista que el cuadro no ha cedido,
decide consultar".
En este ltimo ejemplo se ve que se habla de la "fosa lumbar derecha", aunque
lo ms probable fue que la paciente mencion que le dola el "rin" o
simplemente indic con su mano dnde le dola. En este sentido, el mdico
debe escribir en la ficha clnica con un lenguaje ms tcnico. No es necesario
usar las mismas palabras que us el paciente (salvo en algunas fichas de
pacientes psiquitricos o neurolgicos en las que conviene respetar la frase tal
como fue expresada). Usando la terminologa mdica, "ardor al orinar"
es disuria, "orinar muy seguido", espoliaquiuria.
El relato de la evolucin de la enfermedad debe ser consecuente respecto a la
ordenacin de los eventos segn las fechas en las que ocurrieron. Pueden
haber varias alternativas:
Con respecto al momento de consultar o de hospitalizarse: "El
paciente comenz tres das atrs con dolor abdominal y diarrea,
y ayer se agreg fiebre".

 Segn determinadas fechas: "El 27 de abril, junto con hacer un

esfuerzo fsico, comenz con dolor en la regin lumbar; seis das
despus, el 2 de mayo, el dolor se irradia hacia la extremidad
inferior derecha, por la cara posterior del muslo".
Respecto a fechas importantes: "Desde la ltima Navidad, en que
el paciente se encontraba bien, comienza a bajar de peso..."
Ms all de la forma que se use, lo importante es que al leer la ficha quede
claro qu ocurri primero y qu vino despus.
Aunque un enfermo haya sido desordenado para relatar sus sntomas, y
primero hubiera contado lo que le pas los das anteriores, y despus cmo
estaba 3 meses antes, para despus volver a los sntomas de una o dos
semanas antes de consultar, al escribir la ficha clnica el relato debe ser
siguiendo el desarrollo cronolgico real de la enfermedad.
Tratando de expresar los problemas en forma completa, y sabiendo el mdico
que en determinados sndromes o enfermedades se podran haber presentado
distintas manifestaciones, tambin deben relatarse aquellos sntomas que no
estuvieron presentes, pero que se podran haber dado considerando el cuadro
clnico. Por ejemplo:
"La paciente siente desde 7 das atrs, disuria dolorosa, pero en ningn
momento ha presentado dolor en las fosas lumbares ni fiebre".
Conviene identificar bien cundo comenz la enfermedad. Muchas veces es
fcil determinar este momento (por ejemplo: "Hace 3 das...", "Hace 2
meses..."). En otras ocasiones es ms difcil porque las manifestaciones se han
hecho presentes en forma solapada (por ejemplo, cuando un paciente ha
bajado de peso). A pesar de esta dificultad, hay que efectuar una estimacin.
Si se trata de la descompensacin de una enfermedad antigua, se menciona el
comienzo de la enfermedad, y se estima el comienzo de los sntomas propios
de la descompensacin. Por ejemplo:
"Paciente de 32 aos, asmtico desde los 14 aos, que comienza a presentar
dos semanas antes de su consulta actual, tos y dificultad respiratoria (disnea)".
En este ejemplo se menciona como antecedente que es un asmtico desde los
14 aos. Ms adelante, se ver que existe una seccin llamada Antecedentes
Mrbidos, en la que se deben mencionar todas las enfermedades antiguas. En
esta parte es dnde se debe entregar mayor informacin sobre el asma de este
paciente: cundo comenz, cmo ha evolucionado, con qu se trata.

Aunque en la anamnesis prxima se debe relatar fundamentalmente la

enfermedad actual, es legtimo que en algunos casos se comience
mencionando antecedentes que permiten interpretar mejor la enfermedad del
paciente.
Al hacer el relato de la enfermedad, conviene no mencionar diagnsticos que
se hayan efectuado respecto al cuadro clnico que puedan condicionar el
anlisis. Si el mencionado diagnstico es un error, puede influir
negativamente. Es mejor dejar al clnico libre para efectuar la interpretacin
que corresponda. El nfasis de los datos que se aportan debe ser en la calidad
de la informacin: que los datos sean ciertos y estn completos. Si a pesar de
lo anterior se mencionan diagnsticos, deben estar muy bien fundamentados
(por ejemplo, cuando se dispone de la biopsia de un tumor canceroso).
4) Antecedentes.
En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados segn su
naturaleza. Cada vez que sea posible, conviene indicar cundo ocurri (por
ejemplo, apendicectoma a los 8 aos).
Estas secciones son:
a. Antecedentes mrbidos (mdicos, quirrgicos, traumatismos).
b. Antecedentes ginecoobsttricos.
c. Hbitos.
d. Antecedentes sobre uso de medicamentos.
e. Alergias.
f. Antecedentes sociales y personales.
g. Antecedentes familiares.
h. Inmunizaciones.
A continuacin se menciona qu se debe sealar.
a. Antecedentes mrbidos (mdicos, quirrgicos, traumatismos).
En esta parte se deben precisar las enfermedades, operaciones y
traumatismos que el paciente ha tenido a lo largo de su vida. Por

supuesto, se precisarn aquellas patologas que sean ms

significativas.
Si en la anamnesis se mencion alguna enfermedad de la cual el
paciente es portador, en esta seccin se entregan los detalles. Por
ejemplo, si se mencion que era diabtico, en esta parte se
precisa desde cunto, cmo ha evolucionado y con qu se trata.
Si el paciente ha recibido transfusin de sangre o sus derivados,
se menciona en esta seccin.
b. Antecedentes ginecoobsttricos.
En las mujeres se debe precisar:
1. Edad de la primera menstruacin espontnea (menarquia).
Lo habitual es que ocurra entre los 11 y 15 aos.
2. Edad en la que la mujer dej en forma natural de
menstruar (menopausia). Ocurre entre los 45 y 55 aos.
3. Caractersticas de las menstruaciones: das de duracin,
cantidad de sangre, frecuencia, presencia de dolor. Fecha
de la ltima menstruacin (FUR = fecha de la ltima
regla).
Normalmente las menstruaciones duran 2 a 6 das, y se
presentan cada 25 a 28 das. Se habla de dismenorrea si
las menstruaciones son dolorosas;
de hipermenorrea omenorragia, si son abundantes;
de hipomenorrea, si son escasas; de polimenorrea, si
ocurren con intervalos menores de 21 das;
de oligomenorrea, si los intervalos son entre 36 y 90 das;
de amenorrea, si no ocurren menstruaciones en 90 das;
de metrorragia, si los sangrados genitales no se ajustan al
ciclo sexual ovrico y son irregulares o continuos.
4. Presencia de otros flujos vaginales: si lo que elimina la
mujer por la vagina es una secrecin blanquecina, se
denomina leucorrea. Puede ser por infeccin bacteriana,
por hongos (de la especie Candida) o parsitos
(tricomonas).
5. Informacin de los embarazos: cuntos ocurrieron; si
fueron de trmino o no; si los partos fueron vaginales o
mediante operacin; problemas asociados (p.ej.:
hipertensin arterial, hiperglicemia, macrosoma);

antecedente de abortos (espontneos o provocados);

nmero de hijos vivos.
Ocasionalmente se usan algunas siglas, llamadas frmulas
obsttricas (FO), para expresar en forma abreviada parte
de esta informacin:
FO = GPA (G = nmero de embarazos; P = partos;
A = abortos). Ejemplo: G3P2A1 corresponde a una
mujer que ha tenido 3 embarazos, 2 partos y 1
aborto.
Otra forma es precisando los partos de trmino,
partos de pretrmino, abortos espontneos, abortos
provocados y nmero de hijos vivos. Ejemplo: La
FO = 2,0,1,0,2 corresponde a una mujer que ha
tenido dos partos de trmino, ninguno de
pretrmino, un aborto espontneo, ningn aborto
provocado y tiene dos hijos vivos. La informacin
sobre abortos se debe mencionar con prudencia (a
veces es conveniente omitir).
Los embarazos duran 40 semanas (9 meses), con
variaciones entre 37 y 42 semanas.
Definiciones:
Parto de trmino: ocurre pasadas las 37
semanas de embarazo.
Parto de pretrmino o prematuro: ocurre
entre las 22 y 36 semanas. El recin nacido
pesa menos de 2.500 gramos.
Aborto: expulsin del producto de la
concepcin que ocurre antes de las 22
semanas o presenta un peso menor de 500
gramos.
6. Mtodos anticonceptivos: abstinencia en perodos frtiles,
anticonceptivos orales, DIU (dispositivo intrauterino),
condn o preservativo, etc.
7. Otras informaciones: fecha del ltimo frotis cervical
(Papanicolaou o PAP) y de la ltima mamografa;
enfermedades o procedimientos ginecolgicos
(endometritis, anexitis, infecciones de transmisin sexual,
histerectoma).

c. Hbitos.
Entre los hbitos que se investigan destacan:
1. El hbito de fumar (tabaquismo). Se debe precisar cuntos
cigarrillos fuma la persona cada da y cuntos aos lleva
fumando. En el caso de haber dejado de fumar, se precisa
la cantidad de aos que han pasado desde que lo dej, y
una estimacin de cunto fumaba. Una forma de resumir
esta informacin es usando el concepto "paquetes-ao".
Por ejemplo, si una persona fum 1 cajetilla al da durante
40 aos, se dice que fum 40 paquetes-ao. Como el dao
por fumar se considera acumulativo, los 40 paquetes-ao
tambin pueden corresponder a fumar 2 cajetillas durante
20 aos, o mltiplos equivalentes.
2. La ingesta de bebidas alcohlicas. Una forma de evaluar
este tipo de ingesta es mediante una estimacin de la
cantidad de alcohol ingerida. Se identifica el licor y las
cantidades ingeridas. Ejemplo: En nmeros redondos, 340
mL de cerveza, 115 mL de vino y 43 mL (una copa) de un
licor de 40 grados, contienen aproximadamente 10 g de
etanol. Un litro de vino contiene aproximadamente 80 g
de etanol. No son recomendables ingestas de ms de 60 g
diarios de etanol en el hombre y 40 g en las mujeres, por
el riesgo de daar el hgado.
Tambin se debe precisar qu papel desempea en la vida
diaria la ingesta de bebidas con alcohol y qu grado de
control tiene la persona sobre esta ingesta.
3. Tipo de alimentacin. Este aspecto tiene especial
importancia de precisar en personas obesas, en quienes
han bajado mucho de peso, pacientes diabticos, con
dislipidemias, afecciones coronarias, personas constipadas
o que sufren diarreas frecuentes. El nfasis se pondr
dependiendo de cada caso.
4. Uso de drogas no legales: consumo de marihuana,
cocana, etc.
d. Antecedentes sobre uso de medicamentos.
Es importante identificar qu medicamentos est tomando el
paciente y en qu cantidad. En algunos casos, tambin se deben

indicar los frmacos que el paciente recibi en los das o

semanas anteriores.
Los alumnos, al principio, desconocen la composicin y
caractersticas de los medicamentos que consumen los pacientes.
Para averiguar esto, conviene consultar libros que entregan esta
informacin (por ejemplo: Vademcum de frmacos).
Se debe precisar: el nombre genrico y su concentracin (el
nombre de la droga misma), el nombre con el que se
comercializa (nombre de fantasa), la forma de administracin y
la frecuencia.
Ejemplos:
1. atenolol 50 mg (Betacar): 1 tableta cada maana.
2. atorvastatina 10 mg (Lipitor): 1 tableta con la comida.
3. lisinopril 10 mg (Acerdil): 1 tableta cada maana.
4. amoxicilina 850 mg (Amoval): tom hasta hace una
semana atrs. En este ejemplo, el paciente ya no est
tomando el antibitico, pero es importante mencionarlo si
est cursando con un cuadro febril.
En algunos casos, no se detallan todos los componentes de un
preparado. Por ejemplo:
a. Aspirina 100 mg: 1 tableta despus del almuerzo
(Aspirina es un nombre comercial que se usa ms que el
genrico que corresponde a. cido acetilsaliclico).
b. Neurobionta de 5.000 U: 1 ampolla intramuscular por 3
veces. (este es un preparado que contiene varias vitaminas
del complejo B; si el mdico requiere ms informacin
puede consultar algn libro de medicamentos).
b. Alergias.
El tema de las alergias es muy importante ya que puede tener
graves consecuencias para la persona. Entre los alergenos, que
son las sustancias ante las cuales se desencadenan las respuestas
alrgicas, hay varios que se deben investigar:

1. Medicamentos: alergia a penicilina o alguno de sus

derivados, a cefalosporinas, fenitona, carbamazepina,
medios de contraste usados en radiologa, etc. Algunas de
las reacciones que se pueden presentar son exantema
cutneo, edema, colapso circulatorio, broncoobstruccin,
espasmo larngeo. Las personas con mucha frecuencia
dicen ser alrgicas a algn medicamento y en realidad es
otro efecto (p.ej.: una intolerancia digestiva). Ante la
duda, conviene no correr riesgos. Si se sabe que una
persona es alrgica a algn medicamento, se debe destacar
(p.ej.: anotarlo con letras grandes en la cartula de la
carpeta).
2. Alimentos. Algunas personas presentan alergias a
mariscos, pescados, nueces, man, huevo, leche, algunos
condimentos y aditivos.
3. Sustancias que estn en el ambiente. Es el caso de
plenes, pastos, ambientes hmedos cargados de
antgenos de hongos, polvo de caros, contaminacin del
aire con productos qumicos, etc. Las personas con rinitis
alrgicas y asma tienden a reaccionar a estos estmulos.
4. Sustancias que entran en contacto con la piel. Puede ser
el caso de detergentes, algunos jabones, productos
qumicos, metales, ltex y otros.
5. Picaduras de insectos: abejas, avispas, etc.
b. Antecedentes sociales y personales.
En esta seccin se investigan aspectos personales del paciente
que permitan conocerlo mejor. La intencin es evaluar y
comprender cmo su enfermedad lo afecta y qu ayuda podra
llegar a necesitar en el plano familiar, de su trabajo, de su
previsin, de sus relaciones interpersonales.
Tal como ya se mencion, alguna informacin que podra haber
ido en la primera parte de la Historia Clnica, o sea, en la
Identificacin del Paciente, se podra traspasar a esta seccin. Es
el caso del estado civil o las personas con las que vive. Del
mismo modo se pueden incluir en esta seccin aspectos sobre su
composicin familiar, el tipo de casa que habita, si dispone de
agua potable, si hay animales domsticos; nivel de educacin

que tiene, actividad que desarrolla, la previsin o seguro de salud

que dispone, etctera.
Toda esta informacin servir para conocer mejor al paciente
como persona, saber con qu recursos cuenta para enfrentar su
enfermedad y cul es el grado de apoyo familiar, laboral,
previsional y social del que dispone.
Tambin puede ser el lugar para mencionar aspectos especficos
de sus creencias, de su religiosidad, de los aspectos a los cuales
no quisiera ser sometido en su tratamiento.
Otros aspectos a investigar son antecedentes sobre la actividad
sexual, exposicin a enfermedades infecciosas o profesionales y
viajes efectuados en los meses anteriores.
c. Antecedentes familiares.
En esta seccin se precisan enfermedades que presenten o hayan
presentado familiares cercanos como los padres y hermanos, por
la posibilidad que algunas de ellas tengan transmisin por
herencia. Es este sentido es importante investigar la presencia de
hipertensin, diabetes mellitus, alteraciones de los lpidos,
antecedentes de enfermedades coronarias, cnceres de distinto
tipo (p.ej.: de mama o colon), enfermedades cerebrovasculares,
alergias, asma, trastornos psiquitricos, enfermedades genticas
y otras (gota, hemofilia, etc.).
En algunos casos es conveniente dibujar un genograma en el que
los hombres se identifican con un cuadrado y las mujeres con un
crculo y se grafican dos o tres generaciones, identificando al
paciente con una flecha y con alguna otra marca las dems
personas afectadas por la enfermedad.
d. Inmunizaciones.
Segn el cuadro clnico que presente el paciente puede ser
importante sealar las inmunizaciones que el paciente ha
recibido.
Los adultos podran recibir vacunas contra influenza, hepatitis A
y B, neumococos, Haemophylus influenzae, o recibir dosis de
refuerzo de toxoide tetnico.
En nios habitualmente se sigue un programa de vacunacin
mediante el cual se protege contra sarampin, coqueluche,

ttanos, difteria, tuberculosis, poliomielitis, parotiditis, rubola, y

eventualmente hepatitis A.
5) Revisin por sistemas.
A pesar de toda la informacin que se ha recogido en la anamnesis y los
antecedentes, conviene tener algn mtodo para evitar que se escape algo
importante. Una breve revisin por los sistemas que todava no se han
explorado da ms seguridad que la informacin est completa.
Algunas personas prefieren hacer este ejercicio al final de la anamnesis
prxima.
Esta revisin no debiera ser muy larga ya que se supone que los principales
problemas ya fueron identificados en la anamnesis. Si al hacer este ejercicio
aparecen sntomas que resultan ser importantes y que todava no haban sido
explorados, es posible que el conjunto de estas nuevas manifestaciones deban
ser incorporadas a la anamnesis.
En esta revisin por sistemas no se debe repetir lo que ya se mencion en la
anamnesis, sino que se mencionan slo algunos sntomas o manifestaciones
que estn presente pero que tienen un papel menos importante. La extensin
de esta seccin debe ser breve.
Una forma de ordenar esta revisin es ordenndola por sistemas y en cada uno
de ellos se investigan manifestaciones que podran darse:
Sntomas generales: fiebre, cambios en el peso, malestar general,
apetito, trnsito intestinal, sudoracin nocturna, insomnio,
angustia.
Sistema respiratorio: disnea, tos, expectoracin, hemoptisis,
puntada de costado, obstruccin bronquial.
Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea
paroxstica nocturna, edema de extremidades inferiores, dolor
precordial.
Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito, nuseas, vmitos,
disfagia, pirosis, diarrea, constipacin, melena.
Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo,
poliaquiuria, poliuria, nicturia, alteracin del chorro urinario,
hematuria, dolor en fosas lumbares.

 Sistema endocrino: baja de peso, intolerancia al fro o al calor,

temblor fino, polidefecacin, ronquera, somnolencia, sequedad
de la piel.
Sistema neurolgico: cefalea, mareos, problemas de
coordinacin, paresias, parestesias.
Adems de revisar estos sistemas, es conveniente investigar manifestaciones
en otras partes o de otro tipo: en la piel, sangramientos, dolores en otros sitios,
compromiso de la visin o de la audicin, etctera.
Se debe evitar que esta Revisin por Sistemas resulte ms extensa que la
seccin de los Antecedentes. Es posible que en sus primeras historias, los
alumnos deban detallar ms extensamente esta seccin, pero en la medida que
muestren que son capaces de efectuar esta revisin con eficiencia, se les
permite que dejen constancia slo de lo ms importante y se asume que el
resto lo efectuaron en forma completa y que no encontraron otros sntomas.

Definiciones incorporadas al glosario de trminos: amenorrea, cefalea,

disfagia, dismenorra, disnea, disnea paroxstica nocturna, disuria, exantema,
hematuria, hipermenorrea, hipomenorrea, leucorrea, macrosoma, melena,
menarquia, menopausia, menorragia, metrorragia, nicturia, oligomenorrea,
ortopnea, paresias, parestesias, pirosis, poliaquiuria, polimenorrea, poliuria.

Preguntas:
1. Cules son las cinco divisiones o secciones que forman la Historia
Clnica?
2. Qu informacin contiene la anamnesis prxima?
3. Cules son los distintos antecedentes que se deben investigar segn la
forma cmo se agrupan?
4. Cmo se presentan los antecedentes ginecoobsttricos?
5. Cules son los hbitos que se investigan?

6. Qu enfermedades pueden tener algn grado de transmisin gentica o

familiar?
7. Qu alergias se deben investigar y cules son las ms temidas?
8. Cmo se debe presentar la informacin de los medicamentos que el
paciente est tomando?
9. En qu casos los Antecedentes Sociales y Personales adquieren
especial importancia?
10. Qu

significados tienen los siguientes trminos: disfagia, dismenorrea,

disuria, menarquia, nicturia, pirosis?