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CAPÍTULO 25

ANTICONCEPCIÓN HORMONAL ORAL Y


NEFROLOGÍA, DERMATOLOGÍA Y
ENFERMEDADES AUTOINMUNES

"Sentido común: algo así como salud contagiosa"


A. Moravia

JOSÉ LUIS DUEÑAS DÍEZ


EDUARDO LÓPEZ-ARREGUI
J. DOMINGO ALVAREZ GONZÁLEZ
JORGE PERPIÑÁ CANO

AHO Y NEFROLOGÍA

FUNCIÓN RENAL Y AHO

Brandle (1) estudia la función renal en pacientes que toman tres tipos de AHO y Nefrología
preparado: gestodeno (G), desogestrel (D) y acetato de ciproterona
(AC). Encuentra un aumento significativo del aclaramiento de creatinina
en los tres grupos; de la excreción de potasio en usuarias de D y AC; y • Función renal
de la excreción de sodio en los grupos G y AC. En todos los grupos
aumenta, aunque no de forma significativa, la excreción de albúmina; en
el grupo G y AC aumenta significativamente la relación excreción de
nitrógenolingesta proteica. El autor concluye que aparte de los
diferentes efectos tubulares de los preparados, todos aumentan la
filtración glomerular y algunos tipos tienen un efecto catabólico proteico.

AHO Y NEFROPATÍAS AHO y nefropatías


No se ve afectada en
A excepción del síndrome hemolítico-urémico (2,3), coincidiendo con la evolución ninguna
revisiones de otros autores (4), no hemos encontrado ninguna evidencia afección renal, por la
de que la píldora afecte negativamente la evolución de ninguna toma de AHO
enfermedad renal.

Dicho síndrome es una coagulapatía de consumo caracterizada por una Excepción: S.


anemia hemolítica microangiopática y trombocitopenia, que afecta con hemolítico urómico
preferencia las arteriolas renales. Supone una de las causas de
insuficiencia renal aguda. Se observa con más frecuencia en
complicaciones obstétricas, uso de AHO, algunas infecciones (E. coli,
Shigella, fiebre tifoidea) y es el responsable del fallo renal agudo del
puerperio. El cuadro es muy parecido al pediátrico.

El consumo de AHO, además de no alterar la evolución, ni facilitar la


adquisición de patología renal, disminuye el riesgo de padecer
carcinoma renal en mujeres no fumadoras (5,6), (OR:0.5 95% CI: 0.4-
0.8). El riesgo sigue disminuyendo con los años de uso.
Un aspecto controvertido es la relación de AHO con infección urinaria.
En la mayor parte de manuales de contracepción consultados (Loudon Infección urinaria
1985, Guillebaud 1985, Sperof 1986, Calaf 1997) se describe que el
20% de las mujeres usuarias de AHO padecen infección urinaria, en
relación con la dosis de estrógeno. Es curioso que todos los manuales
coincidan en el porcentaje y que en ninguno haya una cita bibliográfica
al respecto. Sólo Bajo Arenas (1991) y Hatcher (1992) refieren que
según los últimos estudios, los AHO no tienen ningún efecto; ni tan
siquiera hay un mayor porcentaje de bacteriuria asintomática (8).

Alguno de los autores anteriormente citados ha relacionado los AHO con


las "honey moon cystitis" (cistitis de "luna de miel"), pero la etiología de "Honey moon cystitis"
éstas es traumática más que infecciosa.

Se deben a la fricción del pene contra la uretra durante el coito, lo que


permite a microorganismos vaginales ascender a la vejiga. Fueron
descritas antes de la disponibilidad de la píldora, y están en estrecha
relación con la frecuencia coital. De ahí que dichos autores asocien que
las mujeres que toman la píldora "...puede que tengan..." una frecuencia
mayor de relaciones y puedan padecer infección. De todas formas el Relación con la
nombre de cistitis de luna de miel, hace clara referencia a cistitis que frecuencia coital
ocurren durante las primeras relaciones, coincidiendo con mayor
frecuencia coital; circunstancias que se daban más en tiempos
anteriores, cuando la coitarquia coincidía con el "viaje de novios" tras la
"noche de bodas".

AHO Y ANALÍTICA RENAL DE RUTINA AHO y analítica


renal
Un test de cribaje sólo es válido si tiene posibilidad de mejorar la salud
de la población por el diagnóstico precoz de una alteración, siempre que
haya una prevalencia suficiente de casos sin diagnosticar de tal
alteración en la población (4).

Hay muy pocos datos de la proporción de enfermedades renales que Su realización no


pasan desapercibidas en la mujer fértil, y que podrían ser aporta datos
diagnosticadas si se practicara un análisis de orina. En el Reino Unido, relevantes para la
en 1964, el grupo de Baddeley realizó una prueba urinaria en 2.052 salud de las usuarias
mujeres de todas las edades; sólo 15 (0.7%) presentaron albuminuria de AHO
franca, pero no hubo ningún diagnóstico de enfermedad renal crónica o
aguda (7).

Tampoco hay evidencia de que la detección temprana y el tratamiento


de la diabetes asintomática, o de la infección urinaria asintomática,
prevengan la aparición del cuadro clínico (8). Sin embargo otra prueba
de control y cribaje mucho más barata, como es la toma de la tensión
arterial, puede prevenir el ictus y la enfermedad coronaria en épocas
posteriores de la vida (4). Se calcula que es necesario hacer glucosurias
a 3.000 mujeres para detectar un caso de diabetes.
AHO Y DERMATOLOGÍA
AHO y Dermatología
La piel es altamente sensible a los efectos de los esteroides sexuales,
tanto a los estrógenos, a la progesterona, como a los andrógenos, hasta Dermopatías que
el punto de que algunas dermatosis forman parte del Síndrome de desaconsejan el uso
Tensión Premenstrual. Incluso algunas dermatitis son el resultado de de AHO de primera
una hipersensibilidad a la progesterona de causa autoinmune. En este elección:
apartado, procederemos a revisar muy brevemente aquellas patologías
que, en su génesis o en su evolución, han sido relacionadas en algún
momento, con los anticonceptivos orales.

Colestasis intrahepática. Este cuadro clínico se observa generalmente • Colestasis


asociado a la gestación, aunque ha sido también descrito en algunos intrahepática en
casos, muy raros, en usuarias de AHO. Esta enfermedad se caracteriza gestación
por la presencia de prurito generalizado, con o sin ictericia. En su
patogenio se han implicado a los estrógenos, motivo por el que esta
enfermedad constituye una contraindicación relativa en mujeres que han
presentado el cuadro clínico durante la gestación.

Dermatitis autoinmune por progesterona. Es un cuadro clínico raro, • Dermatitis


caracterizado por la aparición de eczema, eritema multiforme y autoinmune por
dermatitis herpetiforme. Aunque el mecanismo de sensibilización de la progesterona
progesterona es desconocido, se piensa que la administración previa en
estas pacientes de progestágenos exógenos podría inducir alergia a la
progesterona endógena. En las pacientes diagnosticadas de esta
entidad no deben emplearse de primera elección los AHO, ya que el
componente gestagénico podría contribuir al empeoramiento del cuadro
clínico, si bien es preciso individualizar los casos ya que su empleo no
constituye una contraindicación absoluta.

Penfigoide (Herpes) gestacional. Enfermedad caracterizada por la • Herpes gestacional


presencia de lesiones vesículo- ampollosas durante el 2° o 3er trimestre
de la gestación, asociadas a prurito intenso y a lesiones urticariantes de
carácter generalizado. Una vez finalizada la gestación, la enfermedad
puede recidivar asociada al ciclo menstrual o a la ingesta de AHO en un
25%-50% de las pacientes, motivo por el que constituirían una
contraindicación relativa en mujeres que han padecido la enfermedad
durante la gestación.

Porfiria cutánea tarda. Es la porfiria más frecuente. La alteración es • Porfiria cutánea


debida a un defecto de la actividad uroporfirinógeno decarboxilasa, en tarda
ocasiones de herencia autosómica dominante, y en otras adquirida. El
cuadro se caracteriza por fragilidad dérmica, erosiones, vesículas y
ampollas especialmente en el dorso de las manos y de los brazos.
Afectan adversamente a la evolución de la enfermedad, los estrógenos,
el huevo, el alcohol, y en ocasiones, la gestación. Esta enfermedad
sistémica con implicaciones dérmicas también constituye una
contraindicación relativa a los AHO.
Melanoma maligno. El empleo de AHO actual- mente no constituye una • Melanoma maligno
contraindicación absoluta en pacientes con un melanoma maligno (9), si
bien la elevada frecuencia de vómitos secundarios a la quimioterapia y a
la radioterapia, no lo convierten en el preparado de primera elección, al
menos en una primera fase de la enfermedad.

Eritema nodoso. Es una paniculitis caracterizada Dermopatías por Dermopatías sin


nódulos inflamatorios, subcutáneos, eritematosos, blandos, no evidente relación con
dolorosos, habitualmente en la superficie extensora de las piernas, que AHO
suelen regresar espontáneamente. • Eritema nodoso

El mecanismo es desconocido. Se han descrito casos repetitivos en


relación con la toma de AHO, y el embarazo (10). Sin embargo después
de revisar algunos artículos es imposible postular una relación directa
entre el cuadro y los AHO o el embarazo.

Enfermedad de Fox-Fordyce. Es un proceso crónico pruriginoso • Enf. de Fox-Fordyce


papular que ocurre en mujeres jóvenes, y afecta áreas corporales ricas
en glándulas sudoríparas apocrinas, especialmente la axila, aunque
también en el torso y área perigenital. Son pequeñas pápulas
amarillentas, planas o cónicas y firmes. A menudo presentan síntomas
de alteraciones menstruales y virilización. Los factores etiológicos se
desconocen. Responden muy bien a los AHO con acetato de
ciproterona (11).

Cambios bucales. Son muy similares a los que se producen durante el • Cambios bucales
embarazo, en particular gingivitis y granuloma piogénico. Como los AHO
se utilizan durante largos períodos de tiempo, existe en teoría un
potencial para alterar el hueso de los alveolos dentarios (12)

Cloasma (Melasma). Consiste en una hiperpigmentación marrón clara • Cloasma


u oscura, simétrica, e irregular pero bien delimitada de la cara, que
puede ocurrir hasta en el 5% de las usuarias de AHO
(independientemente de que haya ocurrido o no en una gestación
anterior) y hasta en el 30% de las embarazadas. Es más frecuente en
mujeres morenas de pelo oscuro. Existen tres patrones clínicos de
melasma: 1) el más común es el centrofacial en el 63% de los casos, y
afecta a carrillos, frente, labio superior, nariz y mentón; 2) el malar, en el
21%, afecta carrillos y nariz; 3) el mandibular, 16% de los casos, afecta
sólo la mandíbula. Utilizando la luz de Wood, se distinguen cuatro tipos,
el epidérmico, el dérmico, el mixto, y el inaparente (no aparente a la luz)
(13).

La causa del cloasma se desconoce. La exposición masiva a la luz solar


juega un papel favoreceder importante. Actualmente es un raro
problema, debido probablemente a la reducción en la dosis estrogénica
de los preparados. La mejora tras el parto es lo habitual, pero puede
persistir en el 30% de los casos. Se recomienda evitar la luz solar, los
cosméticos y los perfumes.

Otras dermopatías. No se han demostrado mecanismos patogénicos, • Otras dermopatías


ni hormonales, ni autoinmunes, en la erupción polimórfica (dermatitis
más frecuente del embarazo), el prúrigo, la dermatitis papilar, y la
foliculitis pruriginosa; todas ellas de la gestación. En consecuencia las
mujeres con estos antecedentes personales no constituyen una
contraindicación al empleo de AHO

AHO Y ENFERMEDADES RELACIONADAS CON EL SISTEMA AHO y sistema


INMUNE inmune

Lupus eritematoso diseminado (LED). Esta enfermedad sistémica de Lupus eritematoso


carácter autoinmune ha sido tradicionalmente relacionada en su expre
sión con los estrógenos. Un importante estudio caso-control (14)
publicado recientemente no encuentra ninguna asociación entre el LED
y el empleo de AHO, hasta el punto de que los autores afirman que la
influencia de éstos en la enfermedad es muy modesta. Para Buyon (15),
antes de establecer recomendaciones definitivas, es necesario plantear
estudios controlados doble ciego, que no se han realizado hasta el
momento.

En cualquier caso, la detección en un tercio de los casos de Síndrome • Síndrome


antifosfolípido catastrófico (caracterizado por fallo multiorgánico), de antifosfolípido
factores precipitantes entre los que se encontraba algún caso de catastrófico
Síndrome Lupus-like relacionado con la ingesta de AHO (16), hace que
al menos, debamos ser prudentes en el empleo de los AHO en
pacientes diagnosticadas de LED con anticuerpos antifosfolípido
positivos. En este sentido, aunque no exista una demostración definitiva,
algunos autores (17) han descrito también un incremento de la Se pueden usar AHO
frecuencia de enfermedad tromboembólica en pacientes con anticuerpo si:
lúpico y/o anticuerpo anticardiolipina positivos. No se ha visto que las Enf. Inactiva
pacientes con lupus, tomadoras de AHO, tengan más riesgo de Enf. Estable
desarrollar nefritis lúpica (18). No riesgo de
trombosis
Ac. antifosfolípido
En conclusión las pacientes con enfermedad inactiva, o negativo
estable/moderada, sin riesgo de trombosis, y con anticuerpo
antifosfolípido negativo, pueden tomar AHO, preferentemente un
microdosificado.

Artritis reumatoide. Existe la impresión de que los AHO tienen un • Artritis reumatoide
efecto protector en la aparición de la enfermedad, y cuando la artritis
está ya establecida, un efecto beneficioso en su evolución. Los estudios
de cohortes de Hannaford (19) y el meta-análisis de Spector (20)
muestran un descenso de riesgo sin significación estadística.

Síndrome del túnel carpiano. Es un atrapamiento neuropático del • Síndrome del túnel
nervio mediano en la muñeca, que produce parestesias y debilidad en carpiano
las manos. El síndrome está causado por la presión en el nervio
mediano, cuando pasa en compañía de los tendones flexores de los
dedos, a través del tunel formado por los huesos del carpo y el
ligamento carpiano transversal. Mientras Krom (21) no encuentra
asociación entre el síndrome del túnel carpiano y el consumo de AHO,
Chiang (22) y Vessey (23) describen que las usuarias de AHO tienen un
riesgo relativo 2.0 de padecer esta eventualidad.

Otras alteraciones del tejido conectivo. Actualmente no hay evidencia • Otras alteraciones
alguna de que la dermatomiositis, la polimiositis y otras enfermedades
menos prevalentes no citadas, se vean influenciadas negativamente en
su evolución por la ingesta de la píldora.

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