HISTORIA CLINICA GENERAL

DR. MANUEL ANTONIO TORREGROZA PALACIO

2023
HISTORIA CLINICA

DEFINICIÓN:

Documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las

condiciones de salud del paciente (actual y pasada), los actos médicos y de los demás
procedimientos ejecutados por el equipo de salud que intervienen en su atención.

ENCABEZADO:

1. Fecha y hora de elaboración de la historia clínica.

2. Lugar de realización.
3. Fecha y hora de ingreso.
4. Numero de historia clínica.
5. Nombre del registrador.

I. ANAMNESIS
A. DATOS DE AFILIACIÓN
1. Nombres y apellidos completos: importantes para la identificación del paciente e
incremental el vínculo de la relación médico – paciente.
2. Documento de identidad.
3. Edad: es importante para:
a. Determinar la dosis del medicamento (Suspensión o jarabe en niños, capsulas o
tabletas en adultos). A través del peso, conociendo la edad del niño se puede
determinar la dosis del medicamento.
b. Prevalencia de las enfermedades: Por ejemplo, en la infancia y adolescencia
predominan las enfermedades agudas e inflamatorias (Hepatitis, Amigdalitis,
Parotiditis), en la edad adulta es común las enfermedades metabólicas (Diabetes,
Litiasis renal o biliar), y las enfermedades profesionales. En la vejez son comunes o
frecuentes los tumores malignos, enfermedades vasculares atróficas, artropatías.
c. Importante para establecer la concordancia con la edad aparente.
4. Grupo étnico o raza: Es importante por la susceptibilidad o resistencia a cierta
patología. Por ejemplo, la raza negra es más susceptible a la anemia falciforme, pero es
resistente a la malaria y las cardiopatías congénitas. En la raza blanca es más frecuente
la anemia hemolítica y el cáncer de piel.
5. Sexo: Es importante para determinar la prevalencia de enfermedades, por ejemplo, en
un hombre es más frecuente la litiasis renal, cirrosis hepática, orquitis, epididimitis y en
la mujer, lupus eritematoso diseminado, litiasis biliar, crisis emocional, bocio.

B. DATOS PERSONALES
1. Escolaridad:
- Primaria completa: si curso hasta 5to de primaria.
- Primaria incompleta: si no logró terminar su primaria.
- Secundaria completa: si cursó hasta undécimo grado (6to de bachillerato).
- Secundaria incompleta: no logro terminar la secundaria.
- Estudios intermedios (técnico o tecnólogo).
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- Estudios superiores: ingreso a la universidad y logro terminar sus estudios
universitarios (profesional).
2. Profesión: Se colocará la profesión del paciente que le acredita por haber terminado sus
estudios superiores o universitarios (medico, odontólogo, contador, etc.)
independientemente de que este ejerciendo o no.
3. Ocupación: está relacionado con el oficio que diariamente desempeña el paciente. Se
puede dar el caso que el paciente tenga su profesión y su ocupación sea diferente,
ejemplo: medico – comerciante, economista – taxista.
Sirve para averiguar la relación existente con las enfermedades profesionales, por
ejemplo: minero (neumoconiosis), radiólogo (leucemia), mecánico (hernia discal),
tendero y conductores (enfermedad vascular).
4. Lugar de nacimiento y procedencia: es importante por la existencia de enfermedades en
ciertas regiones del país, por ejemplo, malaria en el Magdalena medio, hepatitis en la
Sierra Nevada de Santa Marta, leishmaniasis en Huila.
5. Lugar de residencia: útil para localiza el paciente y determinar el nivel socioeconómico
del paciente.
6. Estado civil: soltero (a), casado (a), viudo (a), unió libre. El separado y divorciado es
considerado para algunos autores como soltero, para otros no.
Es importante desde el punto de vista medico el estado civil para correlacionar
enfermedades tales como: mentales (viudos), alcoholismo (soltero), cáncer de mamá
(soltera).
7. Religión: Para tener en cuenta costumbres religiosas y modo de pensar del paciente
(evangélico, testigo de jehová, otras). Con el propósito de generalizar el interrogatorio
para averiguar la religión del paciente y no entrar en discusiones bizantinas se
recomienda hacer la siguiente pregunta ¿usted cree en Dios?.
8. Fuente de información:
a. Directa: Cuando el paciente es quien suministro la información.
b. Indirecta: Cuando es el familiar o amigo quien suministro la información.
9. Credibilidad: Se puede reportar cualitativamente como: buena – regular – mala.
Se puede reportar cuánticamente: 80%, 100%.
10. Régimen de seguridad social y entidad a la cual pertenece.
11. Institución – servicio – cama: Debe colocarse lugar donde está hospitalizado, servicio y
numero de cama que le fue asignada al paciente.
12. Iniciativa de consulta:
a. Voluntaria espontánea: El paciente acude a la consulta a su voluntad.
b. Voluntaria orientada por facultativo: el paciente acude a consulta por solicitud del
médico.
c. Obligada consciente: el paciente acude a la consulta obligado, pero está consiente.
d. Obligada inconsciente: el paciente acude a consulta obligado, pero de forma
inconsciente.
13. Nombre, apellido, dirección y teléfono del acompañante.
14. Nombre, apellido, dirección, teléfono y parentesco de la persona responsable.

C. MOTIVO DE CONSULTA
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Es la causa por la cual el paciente busca ayuda médica, generalmente se usa un síntoma o
signo, máximo 3. Cuando se utilicen palabras expresadas por el paciente, se encierra entre
comillas, por ejemplo: “Dolor de cabeza”. Si utilizamos términos médicos en el motivo de
consulta no es necesario el uso de comillas, ejemplo: cefalea.

Debe evitarse:

1. Usar expresiones vagas tales como: “problema estomacal” – “enfermedad de los

riñones”. Hay que buscar más exactamente qué es lo que el paciente quiere decir
2. No anotar términos diagnósticos (Bronquitis, asma) sino, las quejas del paciente (tos,
disnea).
3. No anotas más de 3 quejas o síntomas, se puede aplazar su decisión y a medida que se
va elaborando la evolución de la enfermedad actual se escogerán los que tienen mayor
relevancia.
4. Respuesta inexacta o inespecífica: buscar que el paciente aclare el síntoma por el que se
le pregunta.
5. Nunca colocar como motivo de consulta, cuando el paciente es remitido de otra
institución; ejemplo: MC= paciente remitido de Sabanalarga.

D. EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

Narración de los eventos relacionados con la patología actual de forma cronológica y
detallada, debe ser expuesta exhaustivamente ciñéndose a un esquema mental que permita
extraer de cada síntoma todo lo que él pueda proporcionar con fines diagnóstico.
Es la parte más importante y clave para la elaboración de la historia clínica y a la que más
se debe dar importancia. Se debe incluir toda la información con respecto al cuadro clínico
por el cual consulta el paciente.

PREGUNTAS IMPORTANTES A REALIZAR

¿Qué le pasa?
¿Cuándo comenzó?
¿Cómo comenzó?
¿Qué hizo?
¿Tomó algo?
¿Fue visto o tratado por algún médico o trasladado a algún centro asistencial, clínica u
hospital?
¿Se automedico?
¿Mejoró con lo que usted se automedico?
¿Por qué acudió donde el médico?
¿Qué exámenes de laboratorio le realizaron?
¿Cómo ha evolucionado hasta la fecha?

Con el propósito de facilitar al estudiante la redacción de la evolución de la enfermedad

actual cuando el paciente es remitido a otra institución se recomienda tener en cuenta:
TIEMPO, SINTOMAS, SIGNOS Y DESCRIPCIÓN DE LOS MISMOS.
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1. Tiempo: ejemplo. Refiere el paciente que hace mas o menos 4 horas, 5 días, 1
semana……. Se acepta hasta 90 días para considerar que se trata de una enfermedad
actual. Existen pacientes con enfermedades crónicas como la diabetes de varios años de
evolución que no permiten colocar el tiempo de inicio de su enfermedad (años) sino
tener en cuenta el tiempo en que se iniciaron sus síntomas y signos de dicha
enfermedad o crisis que desencadenaron procesos de descompensación.
2. Síntomas y signos: Cuando el síntoma es DOLOR preguntar por:
ALICIA
A: Aparición
L: Localización
I: Intensidad
C: Concomitancia
I: Irradiación
A: Alivio
TIPOS DE DOLOR
Cólico: (Aumento progresivo hasta máxima intensidad, luego disminuye), Quemante:
(Urente), Sordo: (Mantenido, leve impreciso e incómodo), Opresivo: (Constrictivo),
Pulsátil: (Asociado al pulso), Neurálgico: (Recorre un nervio), Punzante: (Como
puñalada), Fulgurante: (Como un rayo, látigo o descarga eléctrica), Terebrante:
(Intenso, como un taladro).
Ejemplo: refiere el paciente que hace mas o menos 4 horas empezó a presentar dolor
cólico de Aparición súbita, Localizado en hipocondrio derecho, Irradiado a escapula,
Concomitantemente vómito y diarrea, Intensidad en la escala análoga del dolor 8/10,
que Alivia con el uso de antiespasmódico.
Cuando el síntoma es DIARREA se debe preguntar número de deposiciones en las 24
horas, si son fétidas, si tiene moco o sangre.
Cuando el síntoma es VOMITO preguntar si es postprandial, prepandial o si no guarda
relación con la ingesta de alimentos, numero de vómitos en las 24 horas y contenido
(Alimenticio, bilioso hemático y fecaloide).
3. ¿QUÉ HIZO EL PACIENTE?
Preguntar si el paciente se dirigió al médico particular, centro de salud, clínica u
hospital o se automedicó.
Si el paciente se dirigió a una clínica preguntar que le hicieron (Medicamentos
aplicados, laboratorios realizados).
Si el paciente se automedico preguntarle por el nombre del medicamento, y si no lo
recuerda o no lo sabe, colocar: le ordenaron medicamento cuyo nombre no recuerda.
4. ESTADO ACTUAL DEL PACIENTE
Corresponde a la parte final de la evolución de la enfermedad actual donde se reseña el
estado actual del paciente.

Para poder buscar con precisión la información obtenida en el interrogatorio con relación a la
evolución de la enfermedad actual a través del paciente, sugerimos:

1. Hacer énfasis en los síntomas y signos del sistema que el paciente tiene comprometido
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2. Haga caso omiso en la eventualidad hipotética si el paciente le comenta signos y síntomas
que no guardan relación con el sistema comprometido.

en otras palabras, solo dedíquese a averiguar en el interrogatorio síntomas y signos del sistema
afectado. Ejemplo:

El paciente consultó por disuria, usted debe hacer énfasis en los síntomas del sistema urinario,
revisando el documento en la parte de revisión por sistemas

El paciente consultó por dolor precordial, usted debe averiguar el resto de los síntomas del sistema
cardíaco en el apartado de revisión por sistemas

E. ANTECEDENTES:
1. Personales
2. Familiares

1. ANTECEDENTES PERSONALES: se dividen en 2:

a. Patológicos
b. No patológicos

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

1. Prenatales: Averiguar por enfermedades congénitas (síndrome de Down) o adquiridas

(sífilis) que aparecen en el niño antes del nacimiento.
2. Perinatales: es importante indagar por trauma durante el parto (fracturas óseas, conjuntivitis
gonocócica).
3. Antecedentes postnatales: indagar o preguntar por enfermedades que pudieron aparecer
después del nacimiento tales como: hipoglucemia, convulsiones, encefalopatía metabólica.
Es importante aclarar que los antecedentes prenatales, perinatales y postnatales son
utilizados únicamente en semiología pediátrica.
4. Antecedentes de la infancia: es importante averiguar enfermedades padecidas en esta edad:
paperas sarampión, varicela paperas, hepatitis, faringoamigdalitis.
5. Antecedentes del adulto: indagar por hipertensión arterial, diabetes, infarto agudo de
miocardio, enfermedades cardiovasculares, artritis reumatoide, enfermedades cerebro
vasculares, tuberculosis, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, alergias respiratorias o
dermatológicas, neoplasia, enfermedades psiquiátricas, anemia de células falciforme, entre
otras.
6. Antecedentes quirúrgicos: se debe preguntar si el paciente ha sido intervenido
quirúrgicamente. Colocar el tipo de cirugía y el año que fue realizada. Por ejemplo:
apendicetomía (1980), colecistectomía (1995), histerectomía (2003).
Cuando el paciente no logra precisar con exactitud lo que le hicieron se debe colocar:
CIRUGIA DEL ORGANO AFECTADO. Ejemplo: paciente que no precisa o no sabe la
cirugía que le realizaron en el ojo derecho en el 2013; se colocara como antecedente
quirúrgico: CIRUGIA EN OJO DERECHO (2013).
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7. Antecedente hospitalario: preguntar por hospitalizaciones que se han realizado en el
paciente sin incluir la actual colocando entre paréntesis el año, ejemplo: insuficiencia
cardiaca (2000), neumonía (2001).
8. Antecedentes traumáticos: indagar por:
a. Trauma craneocefálico.
b. Fracturas óseas.
c. Quemaduras.
9. Antecedentes transfusionales: preguntar si el paciente ha recibido sangre. Anotar números
de transfusiones y cantidad (pintas de sangre).
10. Antecedentes farmacológicos: es importante especificar si el paciente toma algún
medicamento con regularidad para manejo de una enfermedad crónica.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:

1. Isoinmunización o vacunación: se refiere al esquema de vacunación. Si es completo o

incompleto.
2. Psicosociales: importante averiguar por:
- Estilo de vida.
- Ambiente familiar.
- Condiciones de vivienda.
- Índice de hacinamiento.
- Hábitos alimenticios.
- Tóxicos: alcohol, tabaco, sustancias alucinógenas. Si es alérgico a medicamentos o
alimentos.
3. Gineco – obstétrico:
- Menarquia – pubarquia – telarquia.
- Fecha de la última menstruación.
- Dismenorrea – sinusorragia – dispareunia.
- Ciclos: regulares – irregulares. Duración.
- Gestación – parto – cesáreas – aborto – mortinato – óbito.
- Inicio de vida marital – inicio de vida gineco-obstétrica.
- Planificación.
- Menopausia.
4. Antecedentes hematológicos
a. Grupo sanguíneo.
b. Si ha donado sangre.

2. ANTECEDENTES FAMILIARES: averiguar si existen enfermedades o patologías en los

familiares de primer y segundo grado de consanguinidad (tuberculosis, hipertensión arterial,
diabetes, etc.). si algunos de los familiares este fallecido indagar por la causa de muerte.

F. REVISION POR SISTEMAS: consiste en la recolección de datos e información acerca de

las enfermedades que el paciente ha sufrido (pasado).
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la revisión por sistema se inicia averiguando los sistemas generales o constitucionales, tales
como: ANOREXIA O PERDIDA DE PESO, ASTENIA O ADINAMIA,
DIAFORESIS, FIEBRE, ESCALOFRIO Y PERDIDA DE PESO.
Los datos positivos pueden ser desarrollados a fondo por que pueden significar una ayuda
de gran valor para el reconocimiento y pronóstico de la enfermedad. Además, nos permite
colocar los síntomas o signos que no se colocaron en la evolución de la enfermedad actual.

Por cada sistema se consignan síntomas o signos atribuibles a cada uno de ellos. Se
recomienda utilizar frases tales como:
a. Sin antecedentes de……
b. Con antecedente de……
c. Sin historia de……
d. Con historia de……
e. Negativo para……
f. Positivo para……
g. Afirma no haber sufrido……
h. Niega haber sufrido……

Al realizar la ANAMNESIS no se debe permitir al estudiante la utilización de términos

tales como: CLINICAMENTE NORMAL, SIN DATOS DE IMPORTANCIA,
NEGATIVO, NI DIAGNOSTICO.

Si la información por parte del paciente es negativa al realizarle el interrogatorio con

relación a revisión por sistemas, debe colocarla, por ejemplo, al redactar sistema
respiratorio y el paciente niega todo, se debe colocar: ………. Refiere no haber presentado
disnea, dolor torácico, cianosis, tos, expectoración, hemoptisis ni vómica, con el propósito
de que el estudiante adquiera habilidad y destreza al realizar el interrogatorio.

1. SISTEMA NEUROSENSORIAL:
a. OJO
Alteración de la agudeza visual, ardor ocular, dolor ocular, fotofobia, prurito,
enrojecimiento (inyección capilar conjuntival), sensación de cuerpo extraño, epifora,
xeroftalmia, secreciones anormales, diplopía, lagrimeo, secreciones anormales (pus,
sangre), escotomas, cambio de coloración de las escleras, uso de lentes.
b. OIDO
Alteración de la agudeza auditiva (Hiperacusia, hipoacusia, paracusia), otalgia,
secreciones anormales (otorrea, otorragia, otoliquia), tinnitus, prurito, vértigo,
alteraciones del pabellón auricular.
c. NARIZ
Alteración del olfato (Anosmia, hiposmia, hiperosmia), obstrucción nasal, prurito nasal,
epistaxis, rinorrea, estornudos frecuentes.
d. BOCA
Halitosis, glosodinia, odontalgias, gingivorragias, sialorrea, gingivitis, ulceras bucales,
inflamación de la mucosa oral, dolor al masticar o mover la boca, utilización de
prótesis.
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2. SISTEMA CARDIACO: Disnea (paroxística nocturna, ortopnea), palpitaciones, síncope,
edema, dolor precordial, cianosis, sensación de peso epigástrico.
3. SISTEMA VASCULAR PERIFERICO: Dolor muscular y calambres en los gemelos a la
marcha, claudicación intermitente, cambios tróficos (varices y ulceras) en las piernas.
4. SISTEMA RESPIRATORIO: Dolor torácico, cianosis, disnea, tos, hemoptisis,
expectoración y vómica.
5. SISTEMA GASTROINTESTINAL: Disfagia, odinofagia, pirosis, náuseas, vomito, dolor
abdominal, regurgitación, distención abdominal, dispepsia, hematemesis, melena,
hematoquecia, rectorragia, ascitis, sensación de plenitud.
6. SISTEMA MUSCULO – ESQUELETICO: Mialgia, calambres, dolor óseo, masas
musculares, atrofia o hipertrofia muscular, masas óseas, limitación funcional articular,
debilidad muscular, artralgia.
7. SISTEMA URINARIO: Edema, oliguria, anuria, dolor lumbar, disuria, polaquiuria,
hematuria, piuria, retención urinaria, incontinencia, dificultad mecánica de la micción,
modificaciones del chorro urinario, enuresis, tenesmo vesical.
8. GENITALES MASCULINOS: Impotencia, priapismo, eyaculación, dolor testicular,
masas testiculares, ausencia o atrofia testicular, secreción.
GENITALES FEMENINOS: Trastorno del ritmo menstrual: Amenorrea, polimenorrea,
oligomenorrea, Trastorno de la cantidad: Hipomenorrea, hipermenorrea, dismenorrea,
leucorrea.
9. SISTEMA ENDOCRINO:
a. Hipófisis: Obesidad progresiva, trastornos del crecimiento, trastornos del desarrollo
sexual, masculinización, feminización.
b. Suprarrenales: Pigmentación de la piel, galactorrea, infertilidad, ausencia de vello
pubiano, cambios en la voz.
c. Tiroides: Intolerancia al calor o frio, sudoración, temblor, nerviosismo, crisis diarreica,
bocio, macroglosia, bradipsiquia, exoftalmos, cambios en la textura del cabello,
insomnio, cambio de peso.
d. Paratiroides: Dolores óseos, fracturas espontáneas, tetanias, náuseas, ansiedad,
hormigueo en cara o pies.
e. Páncreas: Polifagia, polidipsia, poliuria.
10. SISTEMA HEMATOPOYÉTICO: Astenia, debilidad, mareo, palidez mucocutánea,
hemorragias y/o equimosis espontáneas.
11. PIEL Y ANEXOS:
a. Cambios en las características de la piel: Textura, humedad, elasticidad, untuosidad
b. Lesiones en la piel: Primarias, secundarias
c. Otros: Prurito
d. Cabello/pelo: alopecia
e. Uñas
12. SISTEMA LINFORETICULAR: adenomegalias (pre y retro auriculares, occipitales,
cervicales, maxilares, submentonianas, axilares, inguinales y poplíteas).
13. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: Cefalea, alteración del estado de conciencia,
alteración del lenguaje hablado y escrito (afasia, disfasia), alteración del estado emocional,
memoria, juicio y abstracción, dolor neuropático, parestesias, anestesia, hipostesia,
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hiperestesia, parálisis, paresias, movimientos anormales: temblores, convulsiones, corea,
atetosis, balismo, tics, lipotimia, sincope.

II. EXAMEN FISICO

Es la exploración física, sistémica, que se hace a un paciente después de haber finalizado el

interrogatorio.

Se inicia determinando:

1. Signos vitales: Determinar presión arterial – frecuencia cardiaca – frecuencia

respiratoria – pulso – temperatura. Para determinar la frecuencia cardiaca,
respiratoria y pulso se recomienda cuantificarla en un minuto. Es un error determinarla
en 15 segundos para posteriormente multiplicar por cuatro, ya que se pueden detectar
alteraciones o evidenciar signos que demuestren patologías cardiovasculares o
pulmonares después de los 15 segundos y antes del minuto.
2. Inspección general:
- Estado general: (Bueno, regular, malo)
- Estado de nutrición: Si es bueno, regular o malo. O se puede colocar: Obeso,
desnutrido, cuando el estado nutricional está seriamente comprometido.
- Habito corporal (biotipo): Leptosómico (cabeza alargada en sentido
anteroposterior, cuello alargado y largo, tórax alargado y estrecho), Pícnico (cuerpo
rechoncho, cara ancha y cuello corto), Atlético (cinturón escapular ancho y
musculoso, cuello alto y poderoso, mentón prominente, manos grandes y fuertes,
con pelvis estrecha y piernas delgadas).
- Actitud, postura o decúbito .
- La actitud decúbito puede ser:
a. Dorsal o supino (boca arriba)
b. Ventral o prono (boca abajo)
c. Lateral que a su vez puede ser derecho o izquierdo
d. Forzada posición voluntaria por el paciente para contrarrestar el dolor o algún
síntoma molesto, ejemplo:
o Actitud en gatillo de fusil, se observa en meningitis.
o Actitud en cuclillas se observa en cardiopatías congénitas cianosante.
o Actitud mahometana o en almohadón en pericarditis exudativa
o Actitud en opistótonos: tétanos
e. Decúbito pasivo o actitud flácida: los enfermos yacen en la cama con actitud
flácida siguiendo las leyes de la gravedad. Ejemplo: paciente en coma,
- Marcha: Los trastornos de la marcia orientan hacia determinado padecimiento del
sistema nervioso central periférico o locomotor, por lo que es conveniente durante
el examen físico explorar la marcha poniendo a caminar al paciente.
- Facies: a través de la cara se puede reflejar en el paciente reacciones provocadas
por el mundo exterior (miedo, repugnancia) trastornos funcionales o daños
orgánicos de cualquier índole. Existirá pacientes que a pesar de estar paciente
presentaran facie normal o compuesta.
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o Pálida: síndrome anémico, choque hipovolémico.
o Cianótica: cardiopatía congénita cianosante, bronquitis crónica.
o Ictérica: hepatitis, coledocolitiasis, cáncer de páncreas.
o Disneica: neumonía, asma, insuficiencia cardiaca.
o Leonina: lepra.
o Lúpica: lupus eritematoso diseminado.
o Caquéctica: desnutrición.
o Hipocrática: enfermedad en fase terminal.
o Hipertiroidea: hipertiroidismo.
o Hipotiroidea: hipotiroidismo
o Acromegálica: acromegalia
- Edad real si concuerda con la cronológica: existen pacientes con patologías
crónicas o enfermedades metastásicas cuya edad real no concuerda con la
cronológica, ejemplo: tuberculosis pulmonar, desnutrición severa, neoplasia
maligna metastásicas.
- Orientación en lugar, tiempo y persona.
- Muchos autores agregan en este punto: INSPECCIÓN GENERAL el aspecto y el
estado de su vestimenta, si el paciente tiene o no malos olores.
3. Inspección dinámica
a. Inspección: es el examen que se le hace al enfermo o paciente por medio de la vista, uno de
los métodos de exploración fundamental del examen físico. En lo posible debe contarse con
luz natural y en ciertas circunstancias puede ser necesario recurrir a luz artificial, sobre todo
cuando vamos a revisar o explorar cavidades. Es posible tener en cuenta las siguientes
características para describir las lesiones:
- Forma
- Tamaño
- Movimiento
- Color
- Localización
- Aspecto
b. Palpación: se basa en el empleo de capacidad sensoperceptiva de las manos del
examinador. La palpación puede ser unimanual o mono manual cuando se utiliza una sola
mano. La palpación mono manual puede ser a su vez:
- Un digital: se utiliza un dedo, por ejemplo; para palpar puntos dolorosos del
abdomen (punto cístico, punto epigástrico, punto uretral, punto apendicular), tacto
rectal.
- Bi-digital: utilización de dos dedos, se usa para la exploración de la cavidad natural
(vagina). Por lo que se hace necesario la utilización de guantes, ejemplo; tacto
vaginal.
- Pluri-digital: utilización de tres o más dedos. En este tipo de palpación es
importante utilizarla en la maniobra de tempano la cual se usa para palpar el hígado
aumentado de tamaño en pacientes con ascitis. La palpación bi-manual se puede
realizar de dos formas: Manos separadas o Manos yuxtapuestas. Por medio de la
palpación se investiga cuando es una masa.
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o Forma
o Tamaño
o Calor
o Localización
o Movilidad
o Sensibilidad
o Fluctuante
o Consistencia
c. Percusión: Es un método que al producir una vibración en los tejidos genera sonidos
perceptibles al oído humano, es decir, golpear suavemente la superficie del cuerpo con el
fin de obtener sonido cuyas cualidades permitan reconocer el estado físico del órgano. A
esta percusión de le denomina comparativa porque por medio de ella comparamos el sonido
que se obtiene con el que normalmente se encuentra en esa región, por ejemplo: hígado,
baso: sonido mate; pulmón: sonido claro; estomago: sonido timpánico.
la percusión universalmente utilizada es la digito – digital. Debe efectuarse apoyando el
dedo plesímetro que puede ser el índice o el dedo medio o ambos de la mano inmóvil de
plano sobre la superficie por explorar y logrando una buena adaptación.
Solo se debe apoyar la cara palmar de la segunda y tercera falange, apartando los dedos de
la superficie.
El dedo percutor (índice, medio o los dos), en posición de semiflexión con un movimiento
rápido de martillo retirado tan pronto se golpea para evitar amortiguación del sonido.
a. Auscultación: Consiste en aplicar el sentido del oído para recoger a través del
fonendoscopio todos los sonidos o ruidos que se producen en los órganos (corazón, pulmón,
intestinos).
La auscultación exige un ambiente silencioso, el examinador evitara mantener la cabeza
agachada a fin de no disminuir la audición por congestión cefálica.
Los sonidos que se deben escuchar a la auscultación:
- Corazón: sonidos normales (primer ruido cardiaco, segundo ruido cardiaco)Sonidos
anormales (soplos, clics, chasquidos, roce o frote pericárdico).
- Pulmón sonidos normales (murmullo vesicular).
Sonidos anormales: estertores (tipo crepito, sibilancia, roncus, subcrepitante, roce pleural).
- Intestinos: ruidos intestinales o peristálticos (normales) en ocasiones estos ruidos
pueden aparecer más de5 o 7 en un minutodiremos que existe aumento de la
peristasis (diarrea, consumo de tabletas efervescentes, verduras flatulentas).
Cuando la peristasis esta disminuida se escuchan menos de 3 ruidos intestinales en
1minuto (ileo paralitico, obstrucciónintestinal)
Las diferentes técnicas de auscultación serán expuestas en los capítulos correspondientes.
Después de haber realizado un meticuloso interrogatorio y completo examen físicose
procede a realizar el diagnostico.

III. DIAGNOSTICO
La funcion de un medico es combinar los datos obtenidos acerca de un paciente de todas las
fuentes importantes para elaborar el diagnostico. El diagnostico debe ser lo suficientemente
sencillo para ser comprensible, y lo suficientemente completo y exacto para formar una
base logica para decisiones acerda de tratamiento, asistencia y pronostico. Es uimportante
señalar que cuando el medico llega al diagnostico descubre el estado verdadero del
enfermo. El proposito de la medicina clinica es asegurr que el diagnostico hecho por el
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facultativo corresponde con la mayor frecuencia posible a la enfermedad verdadera que
originan los trastornos del sujeto. El error posible inherente en todo diagnostico depende del
hecho de que todos los conocimientos de origen humano son inciertos.
Por tal motivo ante la falta de infromación, datos insuficientes o incompletos, reporte de
laboratorio o tecnicas especializadas para realizar un completo y verdadero diagnostico, se
debe recurrir al uso de terminos tales como: Sindrome febril en estudio, sindrome ictérico
en esturio, etc.
Puede existir diagnostigo sindromático (ej: Síndrome febril), diagnostico topográfico
(Neumonia basal derecha) y diagnostico etiológico (Neumonia bacteriana).

IV. PLAN DE MANEJO O TRATAMIENTO

Esbozar las distintas clases de tratamiento que se darán:
- Medicamentos (responsable el medico)
- Dietético (responsable el nutricionista)
- Mental (responsable el/la psicologa)
- Profilático
- De rehabilitación (responsable de la fisioterapeutica)
V. EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE
En este punto se anotan los resultado e interpretación de los examenes complementarios que
el paciente traiga en el momento de elaborar la historia clínica.
VI. EVOLUCIÓN MEDICA
Al elaborarse una evolución esta se debe acompañarse de fecha y hora que se realiza.
Tambien del nombre del medico que la elabora y los demás profesionales que participan en
la revisión del paciente.
Un esquema o patron para elaborar la evolución es la siguiente, utilizando la nemotecnia
PSOAT:
- P (problema): se encabeza la evolución con el motivo que tiene el paciente para
estar hospitalizado. En caso de permanecer el paciente sin diagnostico definitivo, se
anotan las impresiones diagnosticas en estudi. Se agrega en que dia de
hospitalización se encuentra el paciente.
- S (subjetivo): en esta parte de la evolución se consignan los datos que nos da el
pacientedurante el interrogatorio. Por lo tanto se anotarán sintomas, evolución de
ellos o aparición de nuevos.
- O (objetivo): en este punto se anotan los hallazgos del examen fisico. Debe
hacerse enfasis en controlar los datos positivos que se han venido encontrando a
traves de la evolución del paciente.
En caso de recibirse nuevos examenes de laboratorio u otros examenes
complementarios, se anotan sus resultados e interpretación.
- A (analisis): en esta parte se hace una correlación entre lo que el paciente
manifiesta, lo encontrado al examen fisico y los datos de los exámenes
complementarios.
Se llega a una conclusión medica, ya sea evolución favorable o desfavoravle del
paciente.
Ejemplo: paciente en su 4 dia de hospitalización con diagnostico de neumonía basal
derecha (problema) quien ingreso con tos, fiebre y disnea (subjetivo - sintoma).
Manifiesta discreta mejoría sin dificultad respiratoria ni fiebre, persistente tos y
expectoración. Examen fisicio (objetivo - signo). En esta parte la evolución
medica debe realizar el examen fisico, es decir, signos vitales, descripción general,
inspección, palpación, percusion y auscultación.
Seguidamente se hace el analisis …… se recibe radiografia de tórax que muestra
consolidación en la base pulmonar derecha
 HISTORIA CLINICA GENERAL
DR. MANUEL ANTONIO TORREGROZA PALACIO
2023
- T (tratamiento o plan): 1) líquidos parenterales 2) analgésicos 3)
antipiréticos. 4) antibióticos 5) terapia respiratoria 6) valoración por
neumología
VII. EPICRISIS
Es el resumen de la historia clinica que se hace cuando se le ordena salida al paciente
que estuvo hospitalizado por minimo 6 horas.
Incluye síntomas, signos, laboratorios y el estudio de salud actual del paciente.

ELABORADO POR EL DOCTOR MANUEL TORREGROZA P.

DOCENTE CATEDRATICO SEMIOLOGIA

UNIVERSIDAD SIMON BOLIVAR

UNIVERSIDAD LIBRE

FUNDACIÓN UNIVERSITARIA SAN MARTIN