SEMIOLOGÍA GENERAL

La semiología es la rama de la medicina que estudia signos y síntomas de las

enfermedades parar establecer un diagnó stico.

La semiología comprende ademá s la semiotécnica, esto se refiere a las técnicas o

procedimientos que utilizan el médico o la matrona /matró n para reconocer los diversos
síntomas o para poner en evidencia los signos clínicos.

Por síntomas se entienden las molestias o sensaciones subjetivas de la enfermedad

apreciable por el usuario y por él referidas (ejemplo: dolor, ná useas, vértigo).

Por signos se entienden las manifestaciones objetivas o físicas de la enfermedad los que
deben ser reconocidos (ejemplo: observació n de ictericia, de cianosis, edema)

Un síndrome es un conjunto de síntomas y signos, provocados por diversas etiologías

pero con una evolució n y un aspecto similar .Por ejemplo: síndrome febril, síndrome
hipotiroideo, síndrome meníngeo.

Una enfermedad tiene características propias y, en general, tiene una causa específica. En
un comienzo es posible que el clínico pueda plantear só lo un determinado síndrome sin
poder identificar a qué enfermedad corresponde. Posteriormente, sobre la base de
exá menes o a la evolució n clínica, podrá pasar del diagnó stico de síndrome al de la
enfermedad propiamente tal.

Los principios generales que rigen la aplicació n de la Semiología apuntan a los siguientes
aspectos:

 Para dar atenció n a un paciente se necesitan conocimientos científicos, destreza

técnica y humanismo.

 El profesional debe tener como base, conocimientos de anatomía, fisiología y

fisiopatología para poder detectar, analizar y evaluar las anormalidades que puedan
presentarse.

 En el quehacer profesional es necesario un orden sistemá tico y jerarquizado segú n el

caso. El há bito de realizar historias clínicas y el examen físico complementario y exacto,
asegura en gran medida la precisió n del diagnó stico y por lo tanto la atenció n adecuada
al usuario.

 Es fundamental aplicar una buena semiología para ser un buen profesional.

  El buen trato, la deferencia, el interés, será n componentes obligados de toda
anamnesis que deben prolongarse en el examen físico; respetando la privacidad,
comodidad y los derechos del usuario.

Al aplicar la Semiología se debe tener presentes varios aspectos, con el objeto de lograr
una buena evaluació n del usuario.

Las etapas o pasos que deben cumplirse son:

1. Anamnesis
2. Examen Físico general
3. Examen Físico segmentario
4. Exámenes de laboratorio

SEMIOLOGÍA

EXAMEN FISICO
EXAMENES DE
ANAMNESIS GENERAL Y
LABORATORIO
SEGMENTARIO

Cada una de estas etapas reviste una importancia dentro de la evaluació n del usuario. Lo
que finalmente permitirá construir la historia clínica y llegar a plantear un diagnó stico
y/o hipó tesis diagnó stica.

ANAMNESIS

Esta etapa corresponde al interrogatorio que se hace al paciente lo cual permite obtener
informació n que ayudará a construir la historia clínica, en caso que no esté en condiciones
de entregar informació n el paciente, deberá recurrirse a los familiares má s cercanos.
Este interrogatorio permite fundamentalmente cumplir dos objetivos:

1. Obtener informació n sobre que aqueja al paciente y como es la persona

2. Establecer una buena relació n del profesional con el paciente de tal manera de
poder lograr la colaboració n de este para exámenes y/o tratamientos posteriores.
La informació n recopilada, permite confeccionar la historia clínica del paciente, esta
para ser adecuada no debe ser extensa pero sí poseer algunas características como:

 Contener solo datos confiables.

 No omitir ninguna informació n ú til
 Ser concisa, es decir libre de datos superfluos
 Ser objetiva, dejando bien establecidos los hechos y evitando las interpretaciones
personales.

Secciones que forman parte de la historia clínica.

1. Identificació n del paciente.

2. Problema principal o motivo de consulta.
3. Enfermedad actual o anamnesis pró xima.
4. Antecedentes personales y familiares o anamnesis remota
5. Examen físico general y segmentario

No olvidar de comenzar la historia clínica con la fecha, y eventualmente la hora, en que se

entrevista y examina al paciente.

Identificación del Paciente

Debido a que uno de los objetivos de la anamnesis es establecer una buena relació n con el
paciente, lo primero que debe abordarse es la identificació n de éste y debe contemplar:
 Fecha y hora.
 Nombre completo del paciente.
 Edad.

Eventualmente, se agrega:

 Teléfono o direcció n.
 A quién avisar en caso de necesidad.
 Previsió n.
 Actividad que desempeñ a.
 Estado civil
 Escolaridad
 Residencia actual

En pacientes que no son capaces de aportar su historia, conviene señ alar la fuente de
dó nde provino la informació n (p.ej.: la mamá , algú n familiar con el que vive, un testigo)

Cada uno de estos datos puede orientar, ya que algunas enfermedades se distribuyen por
sexo, edad, actividad, localidad .Por otro lado el nivel educacional nos orienta en relació n
a la forma má s adecuada para entregar indicaciones, tal como el estado civil y la previsió n
nos permitirá conocer aspectos emocionales y sociales del usuario.

Para lograr una relació n favorable con el paciente es requisito bá sico considerar al usuario
como una persona dotada de inteligencia, dignidad, libertad y de una vida íntima
(relació n interpersonal), y no como un mero objeto de conocimiento y manipulación
terapéutica (relació n impersonal)
Una vez realizada la identificació n del paciente se realiza la anamnesis propiamente tal, la
que nos entrega una relació n cronoló gica de los antecedentes del paciente, en cuanto a sus
síntomas como evolució n y tratamientos recibidos, la podemos dividir en:
1.Anamnesis actual o pró xima
2.Anamnesis remota ( personal y familiar)

ANAMNESIS PRÓXIMA
 Problema principal o motivo de consulta.

Esta secció n es só lo una menció n muy corta del motivo por el que consulta el paciente. Por
ejemplo: "El paciente consulta por llevar 3 días con fiebre", “la paciente consulta por flujo
vaginal”

Esta secció n puede ser una ayuda adicional para entender má s rá pido cuá l va a ser el
problema principal del que tratará la anamnesis pró xima, pero eventualmente podría
omitirse.

 Anamnesis próxima o enfermedad actual

Esta debe iniciarse con preguntas claves de tal forma que el paciente relate; en forma má s
o menos cronoló gica, los síntomas, evolució n y o tratamientos recibidos en relació n a su
enfermedad. No siempre el paciente que consulta cursa una enfermedad, sino que puede
hacerlo por un proceso fisioló gico Ej. Embarazo.

Se deben señ alar los síntomas y manifestaciones de enfermedad que él o la paciente ha

presentado, có mo han evolucionado en el tiempo, y en la prá ctica, qué ha ocurrido.

En general el relato espontá neo del paciente resulta incompleto e inadecuado pero es
importante formarse; a través de él, una idea general del problema y completar luego los
datos que faltan. El relato es como un cuento en el que se van narrando los hechos
ocurridos. Es un documento histó rico de lo que al paciente le ocurrió en los días, semanas
o meses precedentes. Interesa que todo esto se exponga en un lenguaje directo, bien
hilvanado, fá cil de entender, fiel a lo que realmente ocurrió y, en lo posible, breve.

Si se comienza a contar sobre un síntoma, en ese pá rrafo conviene agotar sus distintos
aspectos: cuá ndo comenzó , có mo se presenta, con qué varía, con qué otras
manifestaciones se asocia.

Para tal efecto se puede recurrir a preguntas tales como:

 Motivo principal de la consulta

 Fecha , hora y forma de inicio de las molestias
 Enumeració n cronoló gica de los síntomas percibidos
 Condiciones causales y/o ambientales que pudieran haber generado las molestias.
 Tratamientos recibidos
 Exámenes solicitados
 Evolució n de la enfermedad a la fecha.

Luego de haber considerado los diversos síntomas asociados en orden cronoló gico y
haciendo a cada uno de éstos un aná lisis acabado, también analizando los diversos
tratamientos recibidos (en relació n a dosis diaria, duració n del tratamiento, efectos
obtenidos)la repercusió n de la enfermedad sobre la actividad normal y el estado general,
se debe finalmente, investigar la idea que el paciente tiene de su propia enfermedad, lo
que debe ser considerado para el manejo posterior.

ANAMNESIS REMOTA

1. REMOTA PERSONAL O ANTECEDENTES PERSONALES

En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados segú n su naturaleza. Cada

vez que sea posible, conviene indicar cuá ndo ocurrió (por ejemplo, apendicectomía a los 8
añ os).

Estos antecedentes son:

 Antecedentes mó rbidos (médicos, quirú rgicos, traumatismos).

 Antecedentes ginecoobstétricos.
 Há bitos.
 Antecedentes sobre uso de medicamentos.
 Alergias.
 Inmunizaciones
 Antecedentes sociales y personales.
 Antecedentes familiares.

Antecedentes mórbidos (médicos, quirúrgicos, traumatismos)

En esta parte se deben precisar las enfermedades, operaciones y traumatismos que el

paciente ha tenido a lo largo de su vida. Por supuesto, se precisará n aquellas patologías
que sean má s significativas.

Si en la anamnesis se mencionó alguna enfermedad de la cual el paciente es portador, en

esta secció n se entregan los detalles. Por ejemplo, si se mencionó que era diabético, en esta
parte se precisa desde cuá nto, có mo ha evolucionado y con qué se trata.

Si el paciente ha recibido transfusió n de sangre o sus derivados, se menciona en esta

secció n.

Antecedentes ginecológicos

Se debe destacar:

a) La historia menstrual
b) La historia sexual
c) Los métodos anticonceptivos
d) Enfermedades ginecoló gicas previas

a) Historia menstrual:

 Edad de la primera menstruació n espontá nea (menarquia).

  Características de las menstruaciones: días de duració n, cantidad de sangre,
frecuencia, presencia de dolor.
 Fecha de la ú ltima menstruació n (FUR = fecha de la ú ltima regla).
 Edad en la que la mujer dejó en forma natural de menstruar (menopausia).
 Presencia de otros flujos vaginales.

b) Historia sexual:

 Vida sexual activa: frecuencia

 Nú mero de parejas
 Valoració n de la relació n

c) Métodos anticonceptivos:

 Métodos actuales
 Métodos anteriores
 Inicio de uso
 Control y seguimiento efectos colaterales

d) Enfermedades Ginecológicas:

 Cuales, evolució n, tratamientos recibidos

 Intervenciones quirú rgicas o procedimientos de origen ginecoló gico
 Antecedentes de infecciones de transmisió n sexual ( ITS) Cuales, evolució n,
tratamientos recibidos
 Otras informaciones: fecha del ú ltimo frotis cervical (Papanicolaou o PAP) y de la
ú ltima mamografía-

e) Antecedentes Obstétricos:

 Gestaciones , nú mero
 Abortos (espontá neos o provocados), nú mero, fecha, edad gestacional de éstos,
probable causa
 Partos, fecha, tipo de parto, evolució n y/o complicaciones; peso y diagnó stico de
los recién nacidos, nú mero de hijos vivos, estado actual de ellos.

Hábitos

 El há bito de fumar (tabaquismo). Se debe precisar cuá ntos cigarrillos fuma la

persona cada día y cuá ntos añ os lleva fumando. En el caso de haber dejado de
fumar, se precisa la cantidad de añ os que han pasado desde que lo dejó , y una
estimació n de cuá nto fumaba.
 La ingesta de bebidas alcohó licas. Una forma de evaluar este tipo de ingesta es
mediante una estimació n de la cantidad de alcohol ingerida. Se identifica el licor y
las cantidades ingeridas. También se debe precisar qué papel desempeñ a en la
vida diaria la ingesta de bebidas con alcohol y qué grado de control tiene la
persona sobre esta ingesta.

 Tipo de alimentació n. Este aspecto tiene especial importancia de precisar en

personas obesas, en quienes han bajado mucho de peso, pacientes diabéticos, con
 dislipidemias, afecciones coronarias, personas constipadas o que sufren diarreas
frecuentes. El énfasis se pondrá dependiendo de cada caso.
 Uso de drogas no legales: consumo de marihuana, cocaína, etc.
 Higiene y evacuació n.

Antecedentes sobre uso de medicamentos

Es importante identificar qué medicamentos está tomando el paciente y en qué cantidad.

En algunos casos, también se deben indicar los fá rmacos que el paciente recibió en los días
o semanas anteriores.

Se debe precisar: el nombre genérico y su concentració n (el nombre de la droga misma), el

nombre con el que se comercializa (nombre de fantasía), la forma de administració n y la
frecuencia.

Alergias

 Medicamentos: alergia a penicilina o alguno de sus derivados, a cefalosporinas,

fenitoína, carbamazepina, medios de contraste usados en radiología, etc. Algunas
de las reacciones que se pueden presentar son exantema cutá neo, edema, colapso
circulatorio, broncoobstrucció n, espasmo laríngeo. Las personas con mucha
frecuencia dicen ser alérgicas a algú n medicamento y en realidad es otro efecto
(p.ej.: una intolerancia digestiva). Ante la duda, conviene no correr riesgos. Si se
sabe que una persona es alérgica a algú n medicamento, se debe destacar (p.ej.:
anotarlo con letras grandes en la cará tula de la carpeta).
 Alimentos. Algunas personas presentan alergias a mariscos, pescados, nueces,
maní, huevo, leche, algunos condimentos y aditivos.
 Sustancias que está n en el ambiente. Es el caso de pó lenes, pastos, ambientes
hú medos cargados de antígenos de hongos, polvo de ácaros, contaminació n del
aire con productos químicos, etc. Las personas con rinitis alérgicas y asma tienden
a reaccionar a estos estímulos.
 Sustancias que entran en contacto con la piel. Puede ser el caso de detergentes,
algunos jabones, productos químicos, metales, lá tex y otros.
 Picaduras de insectos: abejas, avispas, etc.

Antecedentes sociales y personales

En esta secció n se investigan aspectos personales del paciente que permitan conocerlo
mejor. La intenció n es evaluar y comprender có mo su enfermedad lo afecta y qué ayuda
podría llegar a necesitar en el plano familiar, de su trabajo, de su previsió n, de sus
relaciones interpersonales.

Tal como ya se mencionó , alguna informació n que podría haber ido en la primera parte de
la Historia Clínica, o sea, en la Identificació n del Paciente, se podría traspasar a esta
secció n. Es el caso del estado civil o las personas con las que vive. Del mismo modo se
pueden incluir en esta secció n aspectos sobre su composició n familiar, el tipo de casa que
habita, si dispone de agua potable, si hay animales domésticos; nivel de educació n que
tiene, actividad que desarrolla, la previsió n o seguro de salud que dispone, etcétera.

Toda esta informació n servirá para conocer mejor al paciente como persona, saber con
qué recursos cuenta para enfrentar su enfermedad y cuá l es el grado de apoyo familiar,
laboral, previsional y social del que dispone.
También puede ser el lugar para mencionar aspectos específicos de sus creencias, de su
religiosidad, de los aspectos a los cuales no quisiera ser sometido en su tratamiento.

Otros aspectos a investigar son antecedentes exposició n a enfermedades infecciosas o

profesionales y viajes efectuados en los meses anteriores.

2. REMOTA FAMILIAR O ANTECEDENTES FAMILIARES

En los ú ltimos añ os se ha puesto de manifiesto la etiología genética (transmisió n por

herencia )que presentan algunas enfermedades, de ahí, que viste relevancia la historia
familiar o antecedentes familiares que pueden revelar la repitencia de algunas
enfermedades.

En esta secció n se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado familiares

cercanos como los padres y hermanos. Es importante investigar la presencia de:

 Hipertensió n arterial
 Diabetes mellitus
 Alteraciones de los lípidos
 Antecedentes de enfermedades coronarias
 Cá nceres de distinto tipo (p.ej.: de mama o colon),
 Enfermedades cerebrovasculares
 Alergias
 Asma
 Trastornos psiquiá tricos
 Enfermedades genéticas y otras (gota, hemofilia, etc.)

Inmunizaciones

Segú n el cuadro clínico que presente el paciente puede ser importante señ alar las
inmunizaciones que el paciente ha recibido.

Los adultos podrían recibir vacunas contra influenza, hepatitis A y B, neumococos,

Haemophylus influenzae, o recibir dosis de refuerzo de toxoide tetá nico.

En niñ os habitualmente se sigue un programa de vacunació n mediante el cual se protege

contra sarampió n, coqueluche, tétanos, difteria, tuberculosis, poliomielitis, parotiditis,
rubéola, y eventualmente hepatitis A.

Una vez recopilada toda la informació n, que en alguna medida, orienta al diagnó stico y/o
hipó tesis diagnó stica, se procede a realizar el examen físico (el que será descrito y
analizado en otro apunte) .É ste en alguna medida debe ser orientado y estar en
relacionado con la anamnesis, ya que la informació n entregada por el paciente orienta
a la búsqueda de signos clínicos relacionados con el estado actual del paciente.
Para lograr la valoració n completa del paciente y poder plantear una hipó tesis diagnó stica
y/o un diagnó stico, se debe completar la valoració n con los exámenes de laboratorio y/o
pruebas complementarias. (se tratará en clase lectiva)

BIBLIOGRAFÍA:

1. Fisiología Médica: William F.Ganong

2. Semiología Médica: A.Goic. Chamorro. 2º Edic. 1999
3. Apuntes de la Escuela de Obstetricia, elaborado Académico Erika Carreñ o
Campos. Junio 2005

Documento Elaborado por:

Académico Marcela Goldsack U.
Marzo 2010