3) Enfermedad actual o anamnesis prxima.

Esta es la parte ms fundamental de la historia clnica. Es en esta seccin

dnde se precisa la enfermedad que est cursando el paciente al momento de
consultar.
Se deben sealar los sntomas y manifestaciones de enfermedad que l o la
paciente ha presentado, cmo han evolucionado en el tiempo, y en la prctica,
qu ha ocurrido.
Ya se present en el captulo de los sntomas los aspectos que se deben
describir respecto a cada uno de ellos.
El relato es como un cuento en el que se van narrando los hechos ocurrido. Es
un documento histrico de lo que al paciente le ocurri en los das, semanas o
meses precedentes. Interesa que todo esto se exponga en un lenguaje directo,
bien hilvanado, fcil de entender, fiel a lo que realmente ocurri y, en lo
posible, breve.
Cuando se trata de varios problemas, no necesariamente relacionados entre s,
conviene relatarlos en prrafos diferentes.
Si se comienza a contar sobre un sntoma, en ese prrafo conviene agotar sus
distintos aspectos: cundo comenz, cmo se presenta, con qu vara, con qu
otras manifestaciones se asocia.
Por ejemplo, en una persona que llega con una hemorragia digestiva:
"El paciente present una deposicin negra, de consistencia pastosa, de olor
muy penetrante, la noche anterior a consultar. Esto se repiti dos veces ms.
Se fue sintiendo muy dbil y sus familiares lo notaron fro y sudoroso. Al
ponerse de pie, se mareaba".
Una mujer que llega con una pielonefritis aguda:
"La paciente comenz tres das antes con dolor al orinar, y ha estado desde
entonces orinando muy seguido y en pequeas cantidades. La orina ha sido de
mal olor y algo turbia. Un da despus de los primeros sntomas, se agreg
dolor en la fosa lumbar derecha y fiebre. En vista que el cuadro no ha cedido,
decide consultar".
En este ltimo ejemplo se ve que se habla de la "fosa lumbar derecha", aunque
lo ms probable fue que la paciente mencion que le dola el "rin" o

simplemente indic con su mano dnde le dola. En este sentido, el mdico

debe escribir en la ficha clnica con un lenguaje ms tcnico. No es necesario
usar las mismas palabras que us el paciente (salvo en algunas fichas de
pacientes psiquitricos o neurolgicos en las que conviene respetar la frase tal
como fue expresada). Usando la terminologa mdica, "ardor al orinar"
es disuria, "orinar muy seguido", es poliaquiuria.
El relato de la evolucin de la enfermedad debe ser consecuente respecto a la
ordenacin de los eventos segn las fechas en las que ocurrieron. Pueden
haber varias alternativas:

Con respecto al momento de consultar o de hospitalizarse: "El

paciente comenz tres das atrs con dolor abdominal y diarrea, y
ayer se agreg fiebre".

Segn determinadas fechas: "El 27 de abril, junto con hacer un

esfuerzo fsico, comenz con dolor en la regin lumbar; seis das
despus, el 2 de mayo, el dolor se irradia hacia la extremidad
inferior derecha, por la cara posterior del muslo".

Respecto a fechas importantes: "Desde la ltima Navidad, en que

el paciente se encontraba bien, comienza a bajar de peso..."

Ms all de la forma que se use, lo importante es que al leer la ficha quede

claro qu ocurri primero y qu vino despus.
Aunque un enfermo haya sido desordenado para relatar sus sntomas, y
primero hubiera contado lo que le pas los das anteriores, y despus cmo
estaba 3 meses antes, para despus volver a los sntomas de una o dos
semanas antes de consultar, al escribir la ficha clnica el relato debe ser
siguiendo el desarrollo cronolgico real de la enfermedad.
Tratando de expresar los problemas en forma completa, y sabiendo el mdico
que en determinados sndromes o enfermedades se podran haber presentado
distintas manifestaciones, tambin deben relatarse aquellos sntomas que no
estuvieron presentes, pero que se podran haber dado considerando el cuadro
clnico. Por ejemplo:
"La paciente siente desde 7 das atrs, disuria dolorosa, pero en ningn
momento ha presentado dolor en las fosas lumbares ni fiebre".
Conviene identificar bien cundo comenz la enfermedad. Muchas veces es
fcil determinar este momento (por ejemplo: "Hace 3 das...", "Hace 2

meses..."). En otras ocasiones es ms difcil porque las manifestaciones se han

hecho presentes en forma solapada (por ejemplo, cuando un paciente ha
bajado de peso). A pesar de esta dificultad, hay que efectuar una estimacin.
Si se trata de la descompensacin de una enfermedad antigua, se menciona el
comienzo de la enfermedad, y se estima el comienzo de los sntomas propios
de la descompensacin. Por ejemplo:
"Paciente de 32 aos, asmtico desde los 14 aos, que comienza a presentar
dos semanas antes de su consulta actual, tos y dificultad respiratoria (disnea)".
En este ejemplo se menciona como antecedente que es un asmtico desde los
14 aos. Ms adelante, se ver que existe una seccin llamada Antecedentes
Mrbidos, en la que se deben mencionar todas las enfermedades antiguas. En
esta parte es dnde se debe entregar mayor informacin sobre el asma de este
paciente: cundo comenz, cmo ha evolucionado, con qu se trata.
Aunque en la anamnesis prxima se debe relatar fundamentalmente la
enfermedad actual, es legtimo que en algunos casos se comience
mencionando antecedentes que permiten interpretar mejor la enfermedad del
paciente.
Al hacer el relato de la enfermedad, conviene no mencionar diagnsticos que
se hayan efectuado respecto al cuadro clnico que puedan condicionar el
anlisis. Si el mencionado diagnstico es un error, puede influir negativamente.
Es mejor dejar al clnico libre para efectuar la interpretacin que corresponda.
El nfasis de los datos que se aportan debe ser en la calidad de la informacin:
que los datos sean ciertos y estn completos. Si a pesar de lo anterior se
mencionan diagnsticos, deben estar muy bien fundamentados (por ejemplo,
cuando se dispone de la biopsia de un tumor canceroso)
Enfermedad actual o anamnesis prxima.
Esta es la parte ms importante de la historia clnica. En esta seccin se
precisa qu le ha pasado al paciente. Se mencionan en forma ordenada los
distintos sntomas que la persona ha presentado.
En la medida que el alumno sabe ms, investiga los sntomas segn cmo se
relacionan entre ellos, tal como se da en muchos sndromes o enfermedades.
Por ejemplo, si la persona est con tos, se investiga si adems se presenta
fiebre, expectoracin, disnea, puntada de costado, etc.

Obtenida la informacin, se deja constancia de las distintas manifestaciones en

la ficha clnica. En ocasiones, es conveniente mencionar tambin aquellas
manifestaciones que, pudiendo haber estado presente, no estn.
El relato es como un cuento en el que se van narrando lo que a la persona le ha
ocurrido. La informacin se ordena en forma cronolgica. Es importante que el
relato est bien hilvanado y sea fcil de entender.
Si son varios los problemas, se precisan en prrafos diferentes.
Ejemplo de una persona que llega con hemorragia digestiva: El paciente
present anoche una deposicin negra, de consistencia pastosa y de muy mal
olor. Hacia la madrugada tuvo otra deposicin de similares caractersticas. Al
ponerse de pie notaba que se mareaba. No ha presentado dolor abdominal. No
ha ingerido aspirina ni antiinflamatorios. Es primera vez que tiene este
problema.
Ejemplo de una persona con una pielonefritis aguda: La paciente es diabtica
y comenz tres das atrs a presentar dolor al orinar. Adems, orina muy
seguido y en pequeas cantidades. La orina es de mal olor y algo turbia. Desde
dos das atrs siente dolor en la fosa lumbar derecha y ha presentado fiebre
sobre 38C.
Sobre la base a estos ejemplos se pueden hacer las siguientes observaciones:

Es adecuado adaptar el lenguaje a trminos ms tcnicos. Por ejemplo,

decir que el paciente tuvo unadeposicin melnica, en vez de
deposicin negra, de consistencia pastosa y de muy mal olor; disuria
dolorosa, en vez de dolor al orinar; poliaquiuria, en vez de orinar muy
seguido).

Las manifestaciones se deben relatar en la secuencia y en los das en

que se presentan. Por ejemplo, se usan trminos como: Anoche,
Hace tres das, Dos das despus que comenz el dolor, se
agreg..., etc.

Es conveniente, antes de comenzar a relatar las manifestaciones de la

enfermedad, sealar a la pasada, algunos antecedentes. Por ejemplo,
que se trata de un paciente diabtico e hipertenso, o que es una enferma
con cirrosis heptica. Posteriormente, en la seccin de Antecedentes
Mrbidos, se entregan mas detalles (desde hace cunto tiempo presenta
esas enfermedades, con qu medicamentos se est tratando, etc.). El
hacer esta mencin de antecedentes muy importantes y conocidos a la

pasada, antes de relatar la enfermedad actual, no debe llevar a la

confusin de incorporar antes de la Anamnesis Prxima, toda la
Anamnesis Remota.

Los datos que se ponen en la anamnesis deben ser objetivos y no

prestarse a interpretaciones erradas. No se deben mencionar
diagnsticos que no estn bien fundamentados, ya que esto puede
facilitar que un error se perpete.