Las historias clínicas

La historia clínica es una herramienta de uso médico cotidiano, es un documento científico

puesto que, en este se recopilan todos los antecedentes clínicos y biológicos de cada individuo
con el fin de realizar hipótesis acertadas, la historia clínica también es un documento legal
puesto que con éste se pueden realizar reconocimientos forenses así como arbitrajes penales
Objetivo
El objetivo principal del historial clínico es recopilar la información acerca del paciente de su
familia de sus amigos o todo su círculo social e incluso de su círculo laboral costumbres y
hábitos de esta manera al conocer esta información se pueden realizar mejores diagnósticos y
tratamientos
Alvis - Orígenes de la historia clínica
Funciones
Entre las funciones de la historia clínica figuran: docencia e investigación, epidemiología,
mejora continua de la calidad de vida, gestión y administración, así como elementos
medicolegales, de donde se infiere que existen diferentes modelos para ser llenados.
Tipos
Existen varias clases de historia clínica que se agrupan según diversos criterios. Veamos los
principales.
Según la situación en la que se recoge la información del historial encontramos tres grandes
tipos de historia:
 De emergencia (Parte de urgencias): Se realiza durante una emergencia médica.
Este tipo de historia tiene algunas particularidades; por ejemplo, para agilizar la
atención se obvian algunos datos que no sean necesarios por el momento. Por otro
lado, la situación del paciente en Emergencias hace que a veces sea imposible
extraer determinada información.
 De consulta: El modelo más habitual es el historial que se realiza en la consulta del
médico.
 De hospitalización: Historial que se realiza durante la estancia en el hospital del
paciente.
 Otras: también se pueden considerar otros tipos de historia como la de la visita
domiciliaria o la atención en ambulancia.
Alvis -También se puede hablar de historia clínica según la especialidad médica:

1. motivo de consulta
Esta es la razón específica del porque el paciente nos visita se puede realizar de dos maneras la
primera consiste en describir brevemente El problema o la dolencia Del paciente en esta
utilizaremos“ Ya que se realiza una cita textual de lo que el paciente nos ha mencionado y
como segunda opción tenemos los términos biológicos, qué es un redactado más profesional
2. enfermedad actual
En este apartado de escribiremos el problema de salud que afecta al paciente de manera
detallada este es de suma importancia diferenciar entre molestia y dolor para esto
utilizaremos el acrónimo Aliciam
Éste acrónimo consiste de 10 términos diferentes que son
Aparición aparente, aparición real.

Localización.Irradiación.Características, causa.Intensidad.Acompañantes.Modificar antes,

medicamentos

Alvis - revisión de aparatos y sistemas

3. antecedentes personales patológicos

Recopilaremos información acerca de enfermedades anteriores importantes estos
antecedentes pueden ser clínicos como por ejemplo un diagnóstico de diabetes realizado hace
seis años quirúrgicos, Éste es acerca de todas las que cirugía que se ha realizado, traumatismo,
fracturas y lesiones o quemaduras psiquiátricos como por ejemplo la depresión diagnosticada
y en el caso de las mujeres tenemos los ginecológicos

4. antecedentes personales no patológicos

En este analizaremos y recopilaremos información acerca de los hábitos correctos y
perjudiciales del paciente dentro de los hábitos de los cuales recopilaremos información
tenemos la alimentación la micción la defecación la actividad física el sueño alergias si
consume o no consume drogas como el alcohol el tabaco o alguna droga ilegal y
medicamentos
5. antecedentes patológicos familiares
Recopilaremos información acerca de antecedentes familiares con el fin de establecer una
relación de alguna enfermedad genética es importante analizar también toda la información
socio cultural del paciente

6. condiciones socioeconómicas

7. fuente

Alvis- Examen físico 2

Evolución- en este apartado se realizan todos los registros de la evolución del problema o
enfermedad del paciente, aparición de algún síntoma o signo nuevo después de realizada la
instrucción terapéutica y el tratamiento.
Epicrisis este es un resumen que habla específicamente de la patología actual
Cómo Futuros profesionales conocer toda esta información nos permitirá brindar diagnósticos
más acertados en un futuro cercano.

https://revistamedica.com/historia-clinica-origen/

https://salud.gob.ar/dels/entradas/historia-clinica