Hc y concepto

Definición

La historia clínica (HC) es un documento obligatorio y necesario en el desarrollo de las

prácticas de atención sanitarias de personas humanas y tiene diversas funciones que la
constituyen en una herramienta fundamental de un buen desarrollo de la práctica médica.

 La doctrina médica forense ha definido a la historia clínica como el documento o instrumento
escrito en el que consta en forma metódica, ordenada y detallada la narración de todos los
sucesos acaecidos y comprobaciones realizadas por el médico o el equipo médico, durante la
asistencia de un paciente en un establecimiento público o privado desde su ingreso hasta el
momento de su egreso por alta o por muerte

Objetivos

La historia clínica tiene como finalidad primordial recoger datos del estado de salud del
paciente con el objeto de facilitar la asistencia sanitaria. El motivo que conduce al médico a
iniciar la elaboración de la historia clínica y a continuarla a lo largo del tiempo, es el
requerimiento de una prestación de servicios sanitarios por parte del paciente. Puede
considerarse que la historia clínica es el instrumento básico del buen ejercicio sanitario,
porque sin ella es imposible que el médico pueda tener con el paso del tiempo una visión
completa y global del paciente para prestar asistencia. No obstante, aunque el objetivo
primordial de dicho documento es el asistencial, no pueden ni deben obviarse otros aspectos
extasistenciales de la historia clínica:

a. Docencia e investigación: a partir de las historias clínicas pueden realizarse estudios e

investigaciones sobre determinadas patologías, publicaciones científicas.

b. Evaluación de la calidad asistencial: la historia clínica es considerada por las normas

deontológicas y por las normas legales como un derecho del paciente derivado del derecho a
una asistencia médica de calidad. Puesto que se trata de un fiel reflejo de la relación médico-
paciente así como un registro de la actuación médico-sanitaria prestada al paciente, su estudio
y valoración permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada.

c. Administrativa: la historia clínica es elemento fundamental para el control y gestión de los

servicios médicos de las instituciones sanitarias.

d. Médico-legal:

 Se trata de un documento público/semipúblico: estando el derecho al acceso limitado.

 Puede considerarse como un acta de cuidados asistenciales.

 Existe obligación legal de efectuarla por normativas vigentes

 Elemento de prueba en los casos de responsabilidad médica profesional: tiene un

extraordinario valor jurídico en los casos de responsabilidad médica profesional, al convertirse
por orden judicial en la prueba material principal de todos los procesos de responsabilidad
profesional médica, constituyendo un documento médicolegal fundamental y de primer orden.
 Testimonio documental de ratificación/veracidad de declaraciones sobre actos clínicos y
conducta profesional.
 Instrumento de dictamen pericial: elemento clave en la elaboración de informes
médicolegales sobre responsabilidad médica profesional.

El incumplimiento o la no realización de la historia clínica, puede tener las siguientes

repercusiones:

 Malpraxis clínico-asistencial, por incumplimiento de la normativa legal.

 Defecto de gestión de los servicios clínicos.

 Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios al paciente, a la institución, a la

administración

.  Riesgo médicolegal objetivo, por carencia del elemento de prueba fundamental en

reclamaciones por malpraxis médica.

COMPONENTES

HISTORIA CLINICA

Anamnesis

Examen físico

Emitir diagnóstico sindrómico

Plan de estudio

Plan terapéutico

Diagnóstico definitivo

Evolución

Epicrisis

Interrogatorio o Anamnesis Acto coloquial: Durante el cual se indaga al paciente Anamnesis

Directa, o a sus allegados (pacientes inconscientes Psicópatas, niños, etc) Anamnesis Indirecta
ó a Terceros , sobre padecimientos actuales y pasados y sobre otros datos que pueden ser de
interés para llegar a un diagnóstico (edad, sexo, profesión, etc) y sobre antecedentes de
enfermedades de sus familiares o allegados Es la parte más difícil de la historia clínica El
lenguaje deberá adaptarse al del paciente, a su inteligencia y conocimientos. Una vez
finalizado el interrogatorio, en la historia clínica deben ser registrados los datos que se
obtienen mediante Las maniobras semiológicas básicas (los SIGNOS) a saber Inspección,
Percusión, Palpación y Auscultación

Los primeros datos a anotar serán los referidos a los Signos vitales (pulso, respiración Tensión
arterial, etc) y al Estado de conciencia (Lucidez, orientación en el tiempo y en el espacio, etc.)
Luego se registrarán los signos obtenidos, siguiendo un orden Topográfico, por órganos o por
aparato. Así se comenzará a anotar los datos surgidos del examen de Cabeza y cuello, se
seguirá por el tórax (ap. Respiratorio y Circulatorio, abdomen, etc.) Una vez finalizado el
examen físico tendremos que estar en Condiciones, en primer lugar, de emitir un diagnóstico
sindrómico Deberán consignarse los estudios o exámenes solicitados y el resultado de los
mismos con el fin de llegar a un Diagnóstico Etiológico y Anatómico para concluir en el
diagnóstico definitivo después de haber evaluado todos los posibles diagnósticos (diagnósticos
diferenciales)

En la historia deberán estar registrados todos los datos referidos a los posibles cambios de los
síntomas y de los signos en el transcurrir del día. La terapéutica instituida, los cambios en los
signos vitales, los resultados de los exámenes efectuados, aparición de nuevos síntomas y/o
signos. En fin todos los posibles cambios y los hubiera en el día a día del paciente

Una vez efectuado diagnóstico y tratamiento, el paciente deberá ser dado de alta. El paciente
internado puede abandonar la institución Por haber decidido abandonar el Servicio (Alta
voluntaria) Por haberse curado (definitivamente con restitución total o con secuelas)

Por haber cursado una etapa debiendo retornar (alta temporaria) Tratamiento quimioterápico

Por haber solucionado el brote agudo de una patología crónica Crisis Hipertensiva

Por estar en condiciones de proseguir tratamiento en su domicilio

Por fallecimiento (Consignar si se efectuó necropsia) Estos datos deberán ser adaptados al
paciente ambulatorio según el caso

Epicrisi Una vez registrada el alta del paciente, en la historia clínica deberá colocarse un
resumen referido exclusivamente a la patología actual y con referencia a los antecedentes que
estén relacionados a la misma Constará también el tratamiento efectuado y un resumen de los
resultados de los exámenes que resulten relevantes Como así también la posterior conducta a
seguir Este resumen, con el que se cierra la historia clínica es la EPICRISI

soportes de la hc

Soporte físico de la historia clínica

Los documentos de la historia clínica pueden estar en distintos soportes, tales como:

1. Papel escrito,
2. en editores de texto bajo soporte informático,
3. vídeo
4. fotografía
5. estudios radiológicos.
Las historias clínicas están siendo progresivamente informatizadas.

Partes de la historia clínica.

1) Identificación del paciente.
2) Problema principal o motivo de consulta.
3) Enfermedad actual o anamnesis próxima.
4) Antecedentes o anamnesis remota.
5) Revisión por sistemas.

Al registrar la información, se debe anotar la fecha y, eventualmente,

la hora (tenga presente que de un día a otro la situación del paciente puede
haber cambiado)
1)Identificación del paciente.

En esta parte se precisa quién es la persona. Siempre debe ir el nombre y

la edad. También puede ser importante incluir información, como: seguro de
salud o previsión, teléfono, RUT, actividad o profesión, etc.

2)Problema principal o motivo de consulta.

En esta parte se menciona el motivo por el cual la persona consulta. Es una

mención breve que permite decir en forma resumida cuál es la naturaleza del
problema. Por ejemplo: “El paciente consulta por fiebre de 5 días”, o “…por
presentar deposiciones de color negro (o melena)”, etc.

3)Enfermedad actual o anamnesis próxima.

Esta es la parte más importante de la historia clínica. En esta sección se

precisa qué le ha pasado al paciente. Se mencionan en forma ordenada los
distintos síntomas que la persona ha presentado.

En la medida que el alumno sabe más, investiga los síntomas según cómo se
relacionan entre ellos, tal como se da en muchos síndromes o enfermedades.
Por ejemplo, si la persona está con tos, se investiga si además se presenta
fiebre, expectoración, disnea, puntada de costado, etc.

Obtenida la información, se deja constancia de las distintas manifestaciones

en la ficha clínica. En ocasiones, es conveniente mencionar también aquellas
manifestaciones que, pudiendo haber estado presente, no están.

El relato es como un cuento en el que se van narrando lo que a la persona le ha

ocurrido. La información se ordena en forma cronológica. Es importante que
el relato esté bien hilvanado y sea fácil de entender.

Si son varios los problemas, se precisan en párrafos diferentes

 Es adecuado adaptar el lenguaje a términos técnicos. Por ejemplo, decir

que el paciente tuvo una deposición melénica, en vez de “deposición
negra, de consistencia pastosa y de muy mal olor”; disuria dolorosa, en
vez de “dolor al orinar”; poliaquiuria, en vez de “orinar muy seguido”).
 Las manifestaciones se deben relatar en la secuencia y en los días en
que se presentan. Por ejemplo, se usan términos como: “Anoche…”,
“Hace tres días…”, “Dos días después que comenzó el dolor, se
agregó...”, etc.
 Es conveniente, antes de comenzar a relatar las manifestaciones de la
enfermedad, señalar “a la pasada”, algunos antecedentes. Por ejemplo,
que se trata de un paciente diabético e hipertenso, o que es una enferma
con cirrosis hepática. Posteriormente, en la sección de “Antecedentes
 Mórbidos”, se entregan más detalles (desde hace cuánto tiempo
presenta esas enfermedades, con qué medicamentos se está tratando,
etc.). El hacer esta mención de antecedentes muy importantes y
conocidos “a la pasada”, antes de relatar la enfermedad actual, no debe
llevar a la confusión de incorporar antes de la Anamnesis Próxima, toda
la Anamnesis Remota.
 Los datos que se ponen en la anamnesis deben ser objetivos y no
prestarse a interpretaciones erradas. No se deben mencionar
diagnósticos que no estén bien fundamentados, ya que esto puede
facilitar que un error se perpetúe.

4)Antecedentes (o Anamnesis Remota)

En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados según su

naturaleza. Se tienden a ordenar de la siguiente forma:

 Antecedentes mórbidos (médicos, quirúrgicos, traumatismos).

 Antecedentes ginecoobstétricos.
 Hábitos.
 Antecedentes sobre uso de medicamentos.
 Alergias.
 Antecedentes sociales y personales.
 Antecedentes familiares.
 Inmunizaciones

5) Revisión por sistemas.

A pesar de toda la información que se ha recogido en la anamnesis y los

antecedentes, conviene tener algún método para evitar que se escape algo
importante. Una breve revisión por los sistemas que todavía no se han
explorado da más seguridad que la información está completa.

Esta revisión no debiera ser muy larga ya que se supone que los principales
problemas ya fueron identificados en la anamnesis. Si al hacer este ejercicio
aparecen síntomas que resultan ser importantes y que todavía no habían sido
explorados, es posible que el conjunto de estas nuevas manifestaciones deban
ser incorporadas a la anamnesis.

En esta revisión por sistemas no se debe repetir lo que ya se mencionó en la

anamnesis, sino que se mencionan sólo algunos síntomas o manifestaciones
que están presente pero que tienen un papel menos importante. La extensión
de esta sección debe ser breve.

Una forma de ordenar esta revisión es por sistemas y en cada uno de ellos se
investigan manifestaciones que podrían darse:
  Síntomas generales: fiebre, cambios en el peso, malestar general,
apetito, tránsito intestinal, sudoración nocturna, insomnio, angustia.
 Sistema respiratorio: disnea, tos, expectoración, hemoptisis, puntada de
costado, obstrucción bronquial.
 Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea
paroxística nocturna, edema de extremidades inferiores, dolor
precordial.
 Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito, náuseas, vómitos, disfagia,
pirosis, diarrea, constipación, melena.
 Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo, poliaquiuria,
poliuria, nicturia, alteración del chorro urinario, hematuria, dolor en
fosas lumbares. -Sistema endocrino: baja de peso, intolerancia al frío o
al calor, temblor fino, polidefecación, ronquera, somnolencia, sequedad
de la piel.
 Sistema neurológico: cefalea, mareos, problemas de coordinación,
paresias, parestesias.

Además de revisar estos sistemas, es conveniente investigar otras

manifestaciones: hemorragias, dolores en otros sitios, compromiso de la
visión o de la audición, lesiones en la piel, etcétera.

funciones de la hc
Principales documentos y registro de la valoración de enfermería en la HC

DOCUMENTOS
Entre ellos se encuentran las hojas de planificación de los cuidados, el registro de las
aplicaciones terapéuticas y el registro de las constantes. Todos ellos deben estar
presentes en cada uno de los episodios con la correspondiente identificación de la persona
que lo realiza, pues implica responsabilidad jurídica, en tanto en cuanto hay que garantizar
el cumplimiento de la ley.

“La cumplimentación de la Historia Clínica, en los aspectos relacionados con la asistencia

directa al paciente, será responsabilidad de los profesionales que intervienen en ella”.

Además, la historia clínica permite el acceso, de manera organizada, a la información

necesaria para prestar una atención de salud adecuada y de calidad, respetando las
diferentes modelos y los sistemas de información de cada organización.

Por su parte, los registros de enfermería son el soporte documental donde queda recogida
toda la información sobre la actividad enfermera referente a una persona concreta,
valoración, tratamiento recibido y su evolución. Su función principal sería la asistencial,
enfocada a prestar unos cuidados de la máxima calidad, sin olvidar la docente-
investigadora, de gestión y la contribución al desarrollo de la profesión. Otra de sus
finalidades es la jurídico-legal, pues los registros constituyen el testimonio documental de
los actos del profesional en un proceso judicial, y como tales son parte fundamental de la
historia clínica.

Aplicación
LA ley obliga al profesional de enfermería a registrar, al menos, la evolución y planificación
de cuidados, la aplicación terapéutica de enfermería y el gráfico de constantes, dando con
ello importancia al trabajo realizado por las enfermeras. Estos documentos escritos, o en el
soporte técnico más adecuado, con la correspondiente identificación de la persona que lo
realiza deberán constar en la HC. Además, el concepto “obligación” implica
responsabilidad jurídica, por lo que es preciso generar un cambio cultural en el trabajo, en
tanto en cuanto hay que garantizar el cumplimiento de la ley.
Exa físico concepto

TÉCNICA DE EXPLORACIÓN FÍSICA

Inspección

Es el método de exploración física que se efectúa por medio de la vista, para detectar los
hallazgos anormales en relación con los normales.

El aspecto general y el comportamiento de un individuo deben ser valorados en términos de

cultura, nivel educativo, nivel socio económico y problemas actuales (historia

general de salud).

La edad, el género y la raza del paciente son factores útiles para interpretar hallazgos.

Se divide en dos:

1) Inspección General: Incluye el aspecto general, el estado mental, los signos vitales, el peso y
altura, postura, marcha y piel.

Aspecto General:

 Constitución mesomorfa: Cuando se presenta un desarrollo armónico, proporcionado.

 Constitución ectomorfa: Cuando predomina un crecimiento en altura, con tendencia a

ser delgado y tener extremidades largas.

 Constitución endomorfa: Cuando predomina una talla corta, asociada a sobrepeso.

Observar la higiene general: limpio, arreglado o sucio y desaliñado.

Estado Mental:

 Orientación en las 3 esferas: Espacio, lugar y tiempo (nombre, fecha y localización

actual).

 Tono de voz: Tono elevado, tono claro.

 Pensamiento: Coherente, generalizado o vago durante la conversación.

2) Inspección Segmentario: Comprende la valoración de la cabeza, cuello, tórax, abdomen,

genitourinario y extremidades.

Esta puede combinarse con el resto de la técnica de exploración; los cuales son:

Palpación

Es el proceso de examinar el cuerpo utilizando el sentido del tacto, para detectar la presencia o
ausencia de masa o masas, presencia de dolor, temperatura, tono muscular y movimiento, y
corroborar los datos obtenidos durante el interrogatorio e inspección.

1. Directa: inmediata por medio del tacto o presión.

2. Indirecta: mediante el uso de instrumentos.

Percusión

Es el método que consiste en golpear suavemente con la mano o instrumentos, cualquier

segmento del cuerpo, para producir movimientos, dolor y obtener sonidos para determinar la
posición, tamaño y densidad de una estructura subyacente y determinar la cantidad de aire o
material sólido de un órgano.

1. Directa: Se golpea directamente la superficie del cuerpo con los dedos en forma suave,
breve y poco intensa.

2. Digito-digital: Se realiza percutiendo con un dedo d la mano derecha sobre otro dedo
de la mano izquierda, sobre la región a explorar.

3. Indirecta: Mediante el uso de instrumental.

Auscultación

Es el método de exploración física que se efectúa por medio del oído para valorar ruidos
producidos en los órganos y detectar anomalías en los ruidos fisiológicos mencionados.
Métodos de exploración física cefalo caudal por sistema y patrones

I CABEZA:

 Palpar con movimientos rotativos los diferentes huesos, evaluando su morfología.

 Desplazar suavemente el cuero cabelludo sobre el cráneo.

 Inspeccionar el cuero cabelludo en busca de lesiones, descamación, sensibilidad y

presencia de parásitos.

 Inspeccionar el cabello, describiendo color, textura, y distribución.

II CARA:

 Observar simetría, color y presencia de lesiones, manchas, lunares.

 Inspeccionar presencia de movimientos, "tic" y temblores.

 Palpar arterias temporales, en busca de engrosamientos.

III OJOS:

 Inspecciona párpados observando color, ptosis, edema.

 Observa movimientos oculares; posición y alineamiento.

 Inspecciona conjuntivas observando color, hidratación, exudado y lesiones.

 Inspecciona esclerótica observando color, pigmentación, vascularización.

 Inspecciona pupilas observando tamaño, simetría y reflejo al rayo de luz.

IV OÍDOS:

 Inspecciona forma, color e integridad del pabellón auricular.

 Mediante el otoscopio, se inspecciona oído medio e interno observando color,

inflamación, secreción, presencia de tapón u objetos.

 Consulta al usuario por presencia de vértigo.

V NARIZ:

 Inspeccionar presencia de aleteo nasal.

 Inspeccionar permeabilidad de fosas nasales.

 Inspeccionar secreciones (color, cantidad y consistencia).

VI BOCA:

 Inspeccionar olor, capacidad para hablar, tragar morder

 Inspeccionar labios, lengua y encías, observando color, hidratación, edema,

inflamación, lesiones y presencia de sangrado.
  Inspeccionar dentadura: número de dientes, caries, estado del esmalte, sensibilidad al
calor y frío, prótesis y dolor.

VII OROFARINGE:

 Evaluar características de la voz, tono, ronquera o pérdida de ésta.

 Inspeccionar glándulas salivales, observando tamaño, color, sensibilidad, secreción y

dolor.

VIII CUELLO:

 Observar simetría de esternocleidomastoídeo y trapecios en posición anatómica e

hiperextensión.

 Observar pigmentación, lesiones, masas, pliegues, edema, describiendo localización,

forma y tamaño.

 Inspeccionar alineamiento de la tráquea en posición anatómica e hiperextensión.

 Inspeccionar carótidas y yugulares, observando alineamiento y presencia de

dilataciones y durezas.

 Palpar la tráquea con un pulgar a cada lado, para determinar su posición en la línea
media.

 Palpar los anillos cartilaginosos de la traquea, en su porción inferior.

 Palpar glándula tiroides, valorando tamaño, forma, simetría, sensibilidad, presencia de

nódulos, cicatrices.

 Palpar pulsos carotídeos, valorando frecuencia, ritmo, intensidad y presencia de

soplos.

 Palpar ganglios linfáticos (submentonianos, submandibulares, sublinguales o

amigdalar, preauriculares, retroauriculares, yugulares internos y externos, cervicales
anteriores y posteriores y supraclaviculares), valorando tamaño, forma, movilidad,
sensibilidad y dolor.
Interrogatorio por aparatos y sistemas

Esta parte de la anamnesis está diseñada para abordar cualquier síntoma que el paciente no
expresó en el interrogatorio del padecimiento actual. Es obvio que existe un gran número de
preguntas que pueden hacerse. En una situación clínica específica estas preguntas deben
enfocarse con base en la naturaleza del padecimiento actual. El descubrimiento de anomalías
en la exploración o después de la investigación puede conducir a la necesidad de hacer otro
interrogatorio intencionado. Preguntar respecto a los síntomas que se mencionan en la figura
anterior. Otras preguntas generales que pueden ser adecuadas se refieren a intolerancia al
calor o al frío o si sufrió alguna lesión o caídas en fecha reciente. Ortopnea es falta de aire
cuando se está recostado en posición por completo horizontal, la disnea paroxística nocturna
es una disnea episódica durante la noche. Para evaluar la tolerancia al ejercicio es posible
preguntar qué tanto puede caminar el paciente en lo plano o cuántos pisos puede subir. La
hemoptisis es una tos con esputo sanguinolento; la hematemesis consiste en vómito de
sangre; hematuria es sangre en la orina; disuria es dolor al orinar, y dispareunia es coito
doloroso. Se debe interrogar acerca de disfunción eréctil, duración del ciclo menstrual,
duración del periodo, si el sangrado es abundante, número de embarazos, edad de menarca y
menopausia.
Exploración física por patrones

Patrón 1: Percepción- Manejo de salud

Que valora: Como percibe el individuo la salud y el bienestar. Como maneja todo lo
relacionado con su salud, respecto a su mantenimiento o recuperación La adherencia a las
prácticas terapéuticas. Incluye prácticas preventivas (hábitos higiénicos, vacunaciones….)

Como se valora:

Hábitos higiénicos: personales, vivienda, vestido Vacunas Alergias Percepción de su salud

Conductas saludables: interés y conocimiento Existencia o no de alteraciones de salud (tipo de
alteración, cuidados, conocimiento y disposición) Existencia o no de hábitos tóxicos Accidentes
laborales, tráfico y domésticos Ingresos hospitalarios

Patrón 2: Nutricional- Metabólico

Qué valora: Describe el consumo de alimentos y líquidos en relación con sus necesidades
metabólicas Horarios de comida. Preferencias y suplementos. Problemas en su ingesta. Altura,
peso y temperatura. Condiciones de piel, mucosas y membranas.

Cómo se valora: Valoración del IMC. Valoración de la alimentación: Recoge el nº de comidas,

el lugar, el horario, dietas específicas.., así como los líquidos recomendados para tomar en el
día. Se deben hacer preguntas sobre el tipo de alimentos que toma por grupos: frutas,
verduras, carnes, pescados, legumbres y lácteos... Valoración de problemas en la boca: Si tiene
alteraciones bucales (caries, úlceras etc.) Valoración de problemas para comer: Dificultades
para masticar, tragar...., alimentación por sonda ya sea alimentación enteral o con purés
caseros. Valoración de otros problemas que influyen en el patrón: Problemas digestivos
(náuseas, vómitos, pirosis) Dependencia Inapetencias Intolerancias alimenticias Alergias
Suplementos alimenticios y vitaminas Valoración de la piel: Alteraciones de la piel: fragilidad
de uñas y pelo, falta de hidratación, prurito, edemas, lesiones, temperatura, cicatrización,
coloración. Lesiones cutáneas: abcesos, lipomas, nevus, verrugas, patología de las uñas.

Patrón 3: Eliminación

Qué valora: Describe las funciones excretoras intestinal, urinaria y de la piel

Como se valora: Intestinal: Consistencia, regularidad, dolor al defecar, sangre en heces, uso de
laxantes, presencia de ostomias, incontinencia. Urinaria: Micciones/día, características de la
orina, problemas de micción, sistemas de ayuda (absorbentes, colectores, sondas, urostomías),
incontinencias Cutánea: Sudoración copiosa

Patrón 4: Actividad /ejercicio

Qué valora: El patrón de ejercicio La actividad Tiempo libre y recreo Los requerimientos de
consumo de energía de las actividades de la vida diaria (higiene, compra, comer,
mantenimiento del hogar, etc.) La capacidad funcional El tipo, cantidad y calidad del ejercicio.
Las actividades de tiempo libre

Como se valora: Valoración del estado cardiovascular: Frecuencia cardiaca o PA anormales en

respuesta a la actividad, cambios ECG que reflejen isquemia o arritmia, etc. Manual de
valoración de patrones funcionales 11 Valoración del estado respiratorio: Valorar
antecedentes de enfermedades respiratorias, ambiente laboral, disnea, molestias de esfuerzo,
tos nocturna, expectoración, indicación verbal de disnea, etc. Tolerancia a la actividad:
Fundamentalmente en pacientes cardiacos y respiratorios Valoración de la movilidad:
Debilidad generalizada, cansancio, grado de movilidad en articulaciones, fuerza, tono muscular
Actividades cotidianas: Actividades que realiza, encamamiento, mantenimiento del hogar,
Capacidad funcional (tests de Katz o Barthel) Estilo de vida: Sedentario, activo Ocio y
actividades recreativas: El énfasis está en las actividades de mayor importancia para la
persona; tipo de actividades y tiempo que se le dedica.

Patrón 5: Sueño- Descanso

Que valora: Describe la capacidad de la persona para conseguir dormir, descansar o relajarse a
lo largo de las 24 horas del día La percepción de cantidad y calidad del sueño – descanso La
percepción del nivel de energía. Las ayudas para dormir (medicamentos, rutinas, etc)

Como se valora: El espacio físico (ventilación, temperatura agradable y libre de ruidos) El

tiempo dedicado al sueño u otros descansos diurnos Recursos físicos o materiales
favorecedores del descanso (mobiliario..) Exigencias laborales (turnos, viajes) Hábitos socio
culturales (hora de acostarse o levantarse, siestas, descansos) Problemas de salud física que
provoquen dolor o malestar Problemas de salud psicológica que afecten al estado de ánimo
(ansiedad, depresión) Situaciones ambientales que provoquen estados de ansiedad o estrés
(duelos, intervenciones quirúrgicas) Tratamientos farmacológicos que puedan influir en el
sueño (broncodilatadores, esteroides , betabloqueantes ) Uso de fármacos para dormir.
Consumo de sustancias estimulantes (cafeína, nicotina, abuso de alcohol ) Presencia de
ronquidos o apneas del sueño.

Patrón 6: Cognitivo-Perceptivo

Qué valora: Patrones sensorio- perceptuales y cognitivos Nivel de conciencia Conciencia de la

realidad Adecuación de los órganos de los sentidos Compensación o prótesis Percepción del
dolor y tratamiento Lenguaje Ayudas para la comunicación Memoria Juicio, comprensión de
ideas Toma de decisiones

Cómo se valora: Nivel de consciencia y orientación. Nivel de instrucción: si puede leer y

escribir. El idioma. Si tiene alteraciones cognitivas, como problemas para expresar ideas o de
memoria, dificultades para la toma de decisiones, problemas de lenguaje, de concentración,
síntomas depresivos, problemas de comprensión, fobias o miedos o dificultades en el
aprendizaje. Si tiene alteraciones perceptivas por problemas de visión, de audición, de olfato
de gusto o sensibilidad táctil. Recoge información sobre si la persona tiene dolor, tipo,
localización, intensidad y si está o no controlado, así como su repercusión en las actividades
que realiza. Si tiene alteraciones de la conducta, irritabilidad, intranquilidad o agitación

Patrón 7: Autopercepción- autoconcepto

Qué valora: Autoconcepto y percepciones de uno mismo. Actitudes a cerca de uno mismo.
Percepción de las capacidades cognitivas, afectivas o físicas. Imagen corporal, social. Identidad.
Sentido general de valía. Patrón emocional. Patrón de postura corporal y movimiento Contacto
visual, Patrones de voz y conversación.

Como se valora: Se valora la presencia de: Problemas consigo mismo. Problemas con su
imagen corporal. Problemas conductuales. Otros problemas. Cambios recientes. Datos de
imagen corporal, Postura, Patrón de voz, Rasgos personales, Contacto visual, Si se siente
querido, Cambios frecuentes del estado de ánimo, Asertividad / pasividad y Nerviosismo /
Relajación
Patrón 8: Rol- Relaciones

Qué valora: El patrón de compromisos de rol y relaciones (las relaciones de las personas con
los demás) La percepción de los roles más importantes (el papel que ocupan en la familia,
sociedad..) Responsabilidades en su situación actual. Satisfacción o alteraciones en: familia,
trabajo, relaciones sociales

Como se valora: Familia: Con quién vive. Estructura familiar. Rol en la familia y si éste está o
no alterado. Problemas en la familia. Si alguien depende de la persona y como lleva la
situación. Apoyo familiar. Si depende de alguien y su aceptación. Cambios de domicilio. Grupo
social: Si tiene amigos próximos, si pertenece a algún grupo social, si se siente solo Trabajo o
escuela: Si las cosas le van bien en el ámbito laboral o escolar, entorno seguro, satisfacción
Datos relativos a pérdidas, cambios, fracasos, conflictos, aislamiento social, comunicación,
violencia

Patrón 9: Sexualidad y Reproducción

Qué valora: Los patrones de satisfacción o insatisfacción de la sexualidad Alteraciones en la

sexualidad o en las relaciones sexuales Seguridad en las relaciones sexuales. Patrón
reproductivo Premenopausia y posmenopausia Problemas percibidos por la persona.

Como se valora:

Menarquía y todo lo relacionado con ciclo menstrual. Menopausia y síntomas relacionados

Métodos anticonceptivos Embarazos, abortos, problemas relacionados con la reproducción
Problemas o cambios en las relaciones sexuales

Patrón 10: Adaptación Tolerancia al estrés

Qué valora: Las formas o estrategias de afrontamiento general de la persona. Las respuestas
habituales que manifiesta el individuo en situaciones que le estresan y forma de controlar el
estrés. La capacidad de adaptación a los cambios. El soporte individual y familiar con que
cuenta el individuo. La percepción de habilidades para controlar o dirigir situaciones
estresantes.

Como se valora: La enfermera instará al paciente a recordar situaciones estresantes, describir

como se ha tratado y evaluar la efectividad de la forma en la que se ha adaptado a esas
situaciones. Preguntará por: Cambios importantes en los dos últimos años, si ha tenido alguna
crisis. Si está tenso o relajado la mayor parte del tiempo. Qué le ayuda cuando está tenso. Si
utiliza medicinas, drogas o alcohol cuando está tenso. Cuando ha tenido cualquier problema en
su vida, como lo ha tratado. Si esta forma de tratarlo ha tenido éxito. Si tiene alguien cercano
al que poder contar sus problemas con confianza y si lo hace cuando es necesario.

Patrón 11: Valores y Creencias

Qué valora: Los patrones de valores y creencias que guían las elecciones o decisiones. Lo que
se considera correcto, apropiado; Bien y mal, bueno y malo. Lo que es percibido como
importante en la vida. Las percepciones de conflicto en valores, creencias o expectativas
relativas a la salud. Las decisiones a cerca de: tratamientos, prioridades de salud, vida o
muerte. Las prácticas religiosas.

Como se valora: Si tiene planes de futuro importantes; si consigue en la vida lo que quiere. Si
está contento con su vida. Pertenencia a alguna religión, si le causa algún problema o si le
ayuda cuando surgen dificultades. Preocupaciones relacionadas con la vida y la muerte, el
dolor o enfermedad.
CONCEPTO DE DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍAS

Un diagnóstico de enfermería, por lo tanto, es un juicio que desarrolla un enfermero o

una enfermera sobre el estado de salud de una persona. Se trata de un dictamen
realizado por el profesional según su experiencia y su formación.
Puede decirse que un diagnóstico de enfermería alude a un trastorno concreto o
potencial que un enfermero tiene la capacidad y el derecho de tratar. Estos
trastornos pueden ser prevenidos, reducidos o resueltos mediante el desarrollo
de acciones propias de la enfermería.
SUS OBJETIVOS

El diagnóstico de enfermería proporciona a las enfermeras (os), la oportunidad de

identificar  las alteraciones en la salud de los individuos de una forma sistemática y
concisa . saber que actividades llevar a cabo para encontrar la pronta recuperacion del
paciente.

Pasos para formular los DXE

La creación de un diagnóstico de Enfermería pasa por una serie de etapas:

1. Recogida de datos estadísticos relevantes para desarrollar un diagnóstico.

2. Detección de señales/patrones y cambios en el estado físico.
3. Establecimiento de posibles hipótesis alternativas que podrían haber causado señales o
patrones previos.
4. Validación.
5. Diagnóstico.

Cada diagnóstico enfermero consta de una etiqueta o nombre del diagnóstico, una definición, las
características definitorias, los factores de riesgo y/o los factores relacionados.

Los diagnósticos de enfermería se enuncian según el formato PES:

P = Problema de salud, que se corresponde con la etiqueta diagnóstica

E = Etiología, donde se reflejan las causas que favorecen la aparición del problema de salud.

S = Sintomatología, constituido por los signos y síntomas que aparecen como consecuencia del
problema.

Cada una de estas partes se enlaza con las otras mediante unos vínculos para constituir el enunciado
diagnóstico completo:

Problema de salud relacionado con (r/c) Etiología y manifestado por (m/p) Sintomatología.

Dependiendo del tipo de diagnóstico que se trate, se enuncian con una, dos o tres partes.

BENEFICIOS DE LA TAXONOMIA DIAGNOSTICA

La misión principal es avanzar en el desarrollo de las terminologías y clasificaciones enfermeras

y proporcionar a estas profesionales en todas las áreas de la práctica un leguaje estandarizado
para:

Valorar las respuestas del cliente/paciente a los problemas de salud reales o potenciales o
crisis vitales.
 - Documentar los cuidados para reembolsar el coste de los servicios enfermeros por parte de
las compañías aseguradoras.

- Crear y usar bases de datos que faciliten la documentación y el estudio de los fenómenos de
interés de las enfermeras para mejorar los cuidados de los pacientes.

Según Sparks, la NANDA posee una serie de funciones para facilitar la atención a los
profesionales de enfermería, estas son:

- Proporcionar a las enfermeras un lenguaje estandarizado para describir su práctica que

puede usarse para comunicarse entre ellas en diversas especialidades y culturas, con los
miembros de otras disciplinas de los cuidados de la salud, y con los consumidores de cuidados
de salud.

- Publicar una revista trimestral que contiene las últimas novedades sobre las terminologías y
clasificaciones enfermeras en todo el mundo.

- Proporcionar apoyo, comunicación y recursos a través de las conferencias, publicaciones,

becas y redes de trabajo. Hay tutorías para las enfermeras que estén interesadas en
desarrollar nuevos diagnósticos y refinar los actuales (Sparks, 2007).

COMPONENTES DE LOS DX
 Ejemplos … copian los que quieran

 Diagnósticos de enfermería reales, su enunciado consta de las tres partes:

Problema de salud + Etiología + Sintomatología.Ejemplo:
Dolor agudo r/c agentes lesivos físicos m/p conducta expresiva (agitación, gemidos…)
 Diagnósticos de enfermería de riesgo, su enunciado consta de las dos primeras partes:
Problema de salud + EtiologíaEjemplo:
Riesgo de disfunción neurovascular periférica r/c fractura.
 Diagnósticos de enfermería posible, su enunciado consta de las dos primeras partes:
Problema de salud + EtiologíaEjemplo:
Posible trastorno de la imagen corporal r/c conductas de aislamiento posquirúrgicas.
 Diagnósticos de enfermería de bienestar, su enunciado consta sólo de la primera parte:
Problema de saludEjemplo:
Disposición para aumentar el bienestar espiritual.
 Diagnósticos de enfermería de síndrome, su enunciado consta sólo de la primera parte:
Problema de saludEjemplo:
Síndrome de trauma post violación