HISTORIA CLÍNICA

Es un documento privado con características: legales, éticas, docentes, estadísticas, médicas o clínicas. Los datos deben ser consignados en términos adecuados y en forma lógica y ordenada o secuencial. Es una narración escrita, clara, precisa, detallada y ordenada de todos los datos y conocimientos, remotas y actuales, personales y familiares, relativos al paciente, que sirven como base para el conocimiento de la enfermedad. Está compuesta por dos partes fundamentales: 1. ANAMNESIS Anamnesis próxima: Es el conjunto de datos o la información que aporta el interrogatorio. Es la forma en que se inicia la relación profesional – enfermo. Además obliga al profesional a comprender las características del paciente, su sensibilidad y nivel de compresión para establecer la empatía necesaria con el fin de mejorar la calidad de la atención. Consta de tres partes: Identificación del paciente: En esta parte se identifica al paciente en cuanto a su nombre y edad. Cabe la posibilidad de agregar más información como teléfono de su casa, a quién contactar en caso de necesidad, qué previsión tiene, o qué actividad desarrolla. Más adelante, en la sección de Antecedentes, existe una subdivisión de Antecedentes Sociales y Personales, en la que es posible extenderse sobre aspectos que permiten conocer mejor al paciente como persona. De acuerdo a lo anterior, al momento de comenzar a escribir la historia clínica, se anota:

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Fecha y hora. Nombre completo del paciente. Edad. Eventualmente, se agrega: Teléfono o dirección. A quién avisar en caso de necesidad. Previsión. Actividad que desempeña.

En pacientes que no son capaces de aportar su historia, conviene señalar la fuente de dónde provino la información (p.ej.: la mamá, algún familiar con el que vive, un

testigo). Problema principal o motivo de consulta. Esta sección es sólo una mención muy corta del motivo por el que consulta el paciente. Por ejemplo: "El paciente consulta por llevar 5 días con fiebre", "Paciente ingresa al hospital por presentar deposiciones negras". Esta sección puede ser una ayuda adicional para entender más rápido cuál va a ser el problema principal del que tratará la anamnesis próxima, pero eventualmente podría omitirse. Enfermedad actual Esta es la parte más fundamental de la historia clínica. Es en esta sección dónde se precisa la enfermedad que está cursando el paciente al momento de consultar. Se deben señalar los síntomas y manifestaciones de enfermedad que él o la paciente ha presentado, cómo han evolucionado en el tiempo, y en la práctica, qué ha ocurrido. Ya se presentó en el capítulo de los síntomas los aspectos que se deben describir respecto a cada uno de ellos. El relato es como un cuento en el que se van narrando los hechos ocurrido. Es un documento histórico de lo que al paciente le ocurrió en los días, semanas o meses precedentes. Interesa que todo esto se exponga en un lenguaje directo, bien hilvanado, fácil de entender, fiel a lo que realmente ocurrió y, en lo posible, breve. Cuando se trata de varios problemas, no necesariamente relacionados entre sí, conviene relatarlos en párrafos diferentes. Si se comienza a contar sobre un síntoma, en ese párrafo conviene agotar sus distintos aspectos: cuándo comenzó, cómo se presenta, con qué varía, con qué otras manifestaciones se asocia. Por ejemplo, en una persona que llega con una hemorragia digestiva: "El paciente presentó una deposición negra, de consistencia pastosa, de olor muy penetrante, la noche anterior a consultar. Esto se repitió dos veces más. Se fue sintiendo muy débil y sus familiares lo notaron frío y sudoroso. Al ponerse de pie, se mareaba". Una mujer que llega con una pielonefritis aguda: "La paciente comenzó tres días antes con dolor al orinar, y ha estado desde entonces orinando muy seguido y en pequeñas cantidades. La orina ha sido de mal olor y algo turbia. Un día después de los primeros síntomas, se agregó dolor en la fosa lumbar derecha y fiebre. En vista que el cuadro no ha cedido, decide consultar". En este último ejemplo se ve que se habla de la "fosa lumbar derecha", aunque lo

más probable fue que la paciente mencionó que le dolía el "riñón" o simplemente indicó con su mano dónde le dolía. En este sentido, el médico debe escribir en la ficha clínica con un lenguaje más técnico. No es necesario usar las mismas palabras que usó el paciente (salvo en algunas fichas de pacientes psiquiátricos o neurológicos en las que conviene respetar la frase tal como fue expresada). Usando la terminología médica, "ardor al orinar" es disuria, "orinar muy seguido", es poliaquiuria. El relato de la evolución de la enfermedad debe ser consecuente respecto a la ordenación de los eventos según las fechas en las que ocurrieron. Pueden haber varias alternativas: Con respecto al momento de consultar o de hospitalizarse: "El paciente comenzó tres días atrás con dolor abdominal y diarrea, y ayer se agregó fiebre". Según determinadas fechas: "El 27 de abril, junto con hacer un esfuerzo físico, comenzó con dolor en la región lumbar; seis días después, el 2 de mayo, el dolor se irradia hacia la extremidad inferior derecha, por la cara posterior del muslo". Respecto a fechas importantes: "Desde la última Navidad, en que el paciente se encontraba bien, comienza a bajar de peso..." Más allá de la forma que se use, lo importante es que al leer la ficha quede claro qué ocurrió primero y qué vino después. Aunque un enfermo haya sido desordenado para relatar sus síntomas, y primero hubiera contado lo que le pasó los días anteriores, y después cómo estaba 3 meses antes, para después volver a los síntomas de una o dos semanas antes de consultar, al escribir la ficha clínica el relato debe ser siguiendo el desarrollo cronológico real de la enfermedad. Tratando de expresar los problemas en forma completa, y sabiendo el médico que en determinados síndromes o enfermedades se podrían haber presentado distintas manifestaciones, también deben relatarse aquellos síntomas que no estuvieron presentes, pero que se podrían haber dado considerando el cuadro clínico. Por ejemplo: "La paciente siente desde 7 días atrás, disuria dolorosa, pero en ningún momento ha presentado dolor en las fosas lumbares ni fiebre". Conviene identificar bien cuándo comenzó la enfermedad. Muchas veces es fácil determinar este momento (por ejemplo: "Hace 3 días...", "Hace 2 meses..."). En otras ocasiones es más difícil porque las manifestaciones se han hecho presentes en forma solapada (por ejemplo, cuando un paciente ha bajado de peso). A pesar de esta dificultad, hay que efectuar una estimación. Si se trata de la descompensación de una enfermedad antigua, se menciona el comienzo de la enfermedad, y se estima el comienzo de los síntomas propios de la descompensación. Por ejemplo: "Paciente de 32 años, asmático desde los 14 años, que comienza a presentar dos semanas antes de su consulta actual, tos y dificultad respiratoria (disnea)". En este ejemplo se menciona como antecedente que es un asmático desde los 14 años. Más adelante, se verá que existe una sección llamada Antecedentes Mórbidos, en la que se deben mencionar todas las enfermedades antiguas. En esta parte es dónde se debe entregar mayor información sobre el asma de este paciente: cuándo

cómo ha evolucionado. En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados según su naturaleza. Es mejor dejar al clínico libre para efectuar la interpretación que corresponda. operaciones y traumatismos que el paciente ha tenido a lo largo de su vida. Antecedentes personales (médicos. quirúrgicos. A continuación se menciona qué se debe señalar. En esta parte se deben precisar las enfermedades. traumatismos). Antecedentes sobre uso de medicamentos. Antecedentes. antecedentes familiares y revisión por sistemas. Si el mencionado diagnóstico es un error. Al hacer el relato de la enfermedad. Si en la anamnesis se mencionó alguna enfermedad de la cual el paciente es . Estas secciones son: • • • • • • • • • Antecedentes personales (médicos. deben estar muy bien fundamentados (por ejemplo.comenzó. traumatismos). apendicectomía a los 8 años). Antecedentes sociales y personales. quirúrgicos. con qué se trata. Si a pesar de lo anterior se mencionan diagnósticos. El énfasis de los datos que se aportan debe ser en la calidad de la información: que los datos sean ciertos y estén completos. puede influir negativamente. conviene no mencionar diagnósticos que se hayan efectuado respecto al cuadro clínico que puedan condicionar el análisis. Se divide en tres antecedentes personales. se precisarán aquellas patologías que sean más significativas. Inmunizaciones. es legítimo que en algunos casos se comience mencionando antecedentes que permiten interpretar mejor la enfermedad del paciente. conviene indicar cuándo ocurrió (por ejemplo. Cada vez que sea posible. Hábitos. Aunque en la anamnesis próxima se debe relatar fundamentalmente la enfermedad actual. Alergias. Por supuesto. Antecedentes ginecoobstétricos. ANAMNESIS REMOTA Se preguntan los aspectos individuales y familiares pasados del paciente. cuando se dispone de la biopsia de un tumor canceroso). Antecedentes familiares.

Edad en la que la mujer dejó en forma natural de menstruar (menopausia). ningún aborto provocado y tiene dos hijos vivos. Características de las menstruaciones: días de duración. en esta parte se precisa desde cuánto. frecuencia. número de hijos vivos. si los intervalos son entre 36 y 90 días. un aborto espontáneo. si fueron de término o no. abortos espontáneos. La información sobre abortos se debe mencionar con prudencia (a veces es conveniente omitir).0. Lo habitual es que ocurra entre los 11 y 15 años. Parto de pretérmino o prematuro: ocurre entre las 22 y 36 semanas. si los partos fueron vaginales o mediante operación.1. de metrorragia.0. Normalmente las menstruaciones duran 2 a 6 días. se denomina leucorrea. Información de los embarazos: cuántos ocurrieron. Definiciones: Parto de término: ocurre pasadas las 37 semanas de embarazo. para expresar en forma abreviada parte de esta información: FO = GPA (G = número de embarazos. y se presentan cada 25 a 28 días. Por ejemplo. antecedente de abortos (espontáneos o provocados). si los sangrados genitales no se ajustan al ciclo sexual ovárico y son irregulares o continuos. si son abundantes. cantidad de sangre. Se habla de dismenorrea si las menstruaciones son dolorosas. P = partos. En las mujeres se debe precisar: Edad de la primera menstruación espontánea (menarquia). A = abortos). por hongos (de la especie Candida) o parásitos (tricomonas). Otra forma es precisando los partos de término. abortos provocados y número de hijos vivos. llamadas fórmulas obstétricas (FO).: hipertensión arterial. si se mencionó que era diabético. Los embarazos duran 40 semanas (9 meses). Ocasionalmente se usan algunas siglas. Ejemplo: G3P2A1 corresponde a una mujer que ha tenido 3 embarazos. en esta sección se entregan los detalles. de oligomenorrea. si son escasas. hiperglicemia. ninguno de pretérmino. 2 partos y 1 aborto. macrosomía). Ejemplo: La FO = 2. presencia de dolor.2 corresponde a una mujer que ha tenido dos partos de término. de amenorrea.portador. cómo ha evolucionado y con qué se trata. Antecedentes ginecoobstétricos. si ocurren con intervalos menores de 21 días. si no ocurren menstruaciones en 90 días. de hipermenorrea o menorragia. de hipomenorrea. partos de pretérmino. Puede ser por infección bacteriana. con variaciones entre 37 y 42 semanas. El recién nacido . Ocurre entre los 45 y 55 años. problemas asociados (p.ej. Fecha de la última menstruación (FUR = fecha de la última regla). de polimenorrea. Si el paciente ha recibido transfusión de sangre o sus derivados. se menciona en esta sección. Presencia de otros flujos vaginales: si lo que elimina la mujer por la vagina es una secreción blanquecina.

Este aspecto tiene especial importancia de precisar en personas obesas. 115 mL de vino y 43 mL (una copa) de un licor de 40 grados. En el caso de haber dejado de fumar. se dice que fumó 40 paquetes-año. Aborto: expulsión del producto de la concepción que ocurre antes de las 22 semanas o presenta un peso menor de 500 gramos. Los alumnos. pacientes diabéticos. en quienes han bajado mucho de peso. también se deben indicar los fármacos que el paciente recibió en los días o semanas anteriores. el nombre con el que se comercializa (nombre de fantasía). al principio. anexitis. 340 mL de cerveza. Una forma de evaluar este tipo de ingesta es mediante una estimación de la cantidad de alcohol ingerida. histerectomía).500 gramos. anticonceptivos orales. por el riesgo de dañar el hígado. o múltiplos equivalentes. Por ejemplo. conviene consultar libros que entregan esta información (por ejemplo: Vademécum de fármacos). Uso de drogas no legales: consumo de marihuana. Se identifica el licor y las cantidades ingeridas. Es importante identificar qué medicamentos está tomando el paciente y en qué cantidad. Ejemplo: En números redondos. enfermedades o procedimientos ginecológicos (endometritis. Un litro de vino contiene aproximadamente 80 g de etanol. DIU (dispositivo intrauterino). Hábitos. desconocen la composición y características de los medicamentos que consumen los pacientes. con dislipidemias. Se debe precisar cuántos cigarrillos fuma la persona cada día y cuántos años lleva fumando. . personas constipadas o que sufren diarreas frecuentes. Para averiguar esto. afecciones coronarias. si una persona fumó 1 cajetilla al día durante 40 años. se precisa la cantidad de años que han pasado desde que lo dejó. Antecedentes sobre uso de medicamentos. El énfasis se pondrá dependiendo de cada caso. cocaína. Se debe precisar: el nombre genérico y su concentración (el nombre de la droga misma). etc. No son recomendables ingestas de más de 60 g diarios de etanol en el hombre y 40 g en las mujeres. los 40 paquetes-año también pueden corresponder a fumar 2 cajetillas durante 20 años. y una estimación de cuánto fumaba.pesa menos de 2. etc. Como el daño por fumar se considera acumulativo. contienen aproximadamente 10 g de etanol. infecciones de transmisión sexual. Tipo de alimentación. Entre los hábitos que se investigan destacan: El hábito de fumar (tabaquismo). la forma de administración y la frecuencia. Otras informaciones: fecha del último frotis cervical (Papanicolaou o PAP) y de la última mamografía. condón o preservativo. Una forma de resumir esta información es usando el concepto "paquetes-año". La ingesta de bebidas alcohólicas. También se debe precisar qué papel desempeña en la vida diaria la ingesta de bebidas con alcohol y qué grado de control tiene la persona sobre esta ingesta. Métodos anticonceptivos: abstinencia en períodos fértiles. En algunos casos.

pero es importante mencionarlo si está cursando con un cuadro febril. pastos. etc. Sustancias que están en el ambiente. amoxicilina 850 mg (Amoval): tomó hasta hace una semana atrás.ej. Algunas personas presentan alergias a mariscos. etc. nueces. de su previsión.Ejemplos: • • • atenolol 50 mg (Betacar): 1 tableta cada mañana. carbamazepina. no se detallan todos los componentes de un preparado. ambientes húmedos cargados de antígenos de hongos. Algunas de las reacciones que se pueden presentar son exantema cutáneo. En esta sección se investigan aspectos personales del paciente que permitan conocerlo mejor. productos químicos. Alimentos. El tema de las alergias es muy importante ya que puede tener graves consecuencias para la persona. Si se sabe que una persona es alérgica a algún medicamento. Ante la duda. Las personas con rinitis alérgicas y asma tienden a reaccionar a estos estímulos. .: anotarlo con letras grandes en la carátula de la carpeta). edema. espasmo laríngeo. se debe destacar (p. el paciente ya no está tomando el antibiótico. Las personas con mucha frecuencia dicen ser alérgicas a algún medicamento y en realidad es otro efecto (p. medios de contraste usados en radiología. Por ejemplo: Aspirina 100 mg: 1 tableta después del almuerzo (Aspirina es un nombre comercial que se usa más que el genérico que corresponde a. avispas. que son las sustancias ante las cuales se desencadenan las respuestas alérgicas. Entre los alergenos. La intención es evaluar y comprender cómo su enfermedad lo afecta y qué ayuda podría llegar a necesitar en el plano familiar. algunos jabones. Alergias. En algunos casos. Puede ser el caso de detergentes.ej. Neurobionta de 5. lisinopril 10 mg (Acerdil): 1 tableta cada mañana. a cefalosporinas. Antecedentes sociales y personales. Sustancias que entran en contacto con la piel. ácido acetilsalicílico). atorvastatina 10 mg (Lipitor): 1 tableta con la comida. látex y otros. broncoobstrucción. colapso circulatorio. polvo de ácaros. de su trabajo.000 U: 1 ampolla intramuscular por 3 veces. Picaduras de insectos: abejas. algunos condimentos y aditivos. si el médico requiere más información puede consultar algún libro de medicamentos). etc. metales. hay varios que se deben investigar: Medicamentos: alergia a penicilina o alguno de sus derivados. pescados. conviene no correr riesgos. Es el caso de pólenes.: una intolerancia digestiva). huevo. contaminación del aire con productos químicos. (este es un preparado que contiene varias vitaminas del complejo B. de sus relaciones interpersonales. maní. En este ejemplo. fenitoína. leche.

o recibir dosis de refuerzo de toxoide tetánico. tuberculosis. En niños habitualmente se sigue un programa de vacunación mediante el cual se protege contra sarampión. coqueluche. por la posibilidad que algunas de ellas tengan transmisión por herencia. alergias. hemofilia. neumococos. Revisión por sistemas. Antecedentes familiares. En esta sección se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado familiares cercanos como los padres y hermanos. cánceres de distinto tipo (p. identificando al paciente con una flecha y con alguna otra marca las demás personas afectadas por la enfermedad. Es este sentido es importante investigar la presencia de hipertensión. Haemophylus influenzae. parotiditis. alteraciones de los lípidos. Del mismo modo se pueden incluir en esta sección aspectos sobre su composición familiar. se podría traspasar a esta sección.: de mama o colon). laboral. tétanos. hepatitis A y B. Inmunizaciones. Según el cuadro clínico que presente el paciente puede ser importante señalar las inmunizaciones que el paciente ha recibido. También puede ser el lugar para mencionar aspectos específicos de sus creencias. conviene tener algún método para evitar que se escape algo importante. A pesar de toda la información que se ha recogido en la anamnesis y los antecedentes. nivel de educación que tiene. actividad que desarrolla. enfermedades genéticas y otras (gota. de los aspectos a los cuales no quisiera ser sometido en su tratamiento. poliomielitis. antecedentes de enfermedades coronarias. etc. o sea. previsional y social del que dispone. en la Identificación del Paciente. si hay animales domésticos. exposición a enfermedades infecciosas o profesionales y viajes efectuados en los meses anteriores.ej. Los adultos podrían recibir vacunas contra influenza. la previsión o seguro de salud que dispone. enfermedades cerebrovasculares. Una breve revisión por los sistemas que todavía no se han explorado da más seguridad que la información está completa. En algunos casos es conveniente dibujar un genograma en el que los hombres se identifican con un cuadrado y las mujeres con un círculo y se grafican dos o tres generaciones. el tipo de casa que habita. etcétera. si dispone de agua potable. rubéola. asma.). y eventualmente hepatitis A. diabetes mellitus. de su religiosidad. alguna información que podría haber ido en la primera parte de la Historia Clínica.Tal como ya se mencionó. Toda esta información servirá para conocer mejor al paciente como persona. difteria. Es el caso del estado civil o las personas con las que vive. saber con qué recursos cuenta para enfrentar su enfermedad y cuál es el grado de apoyo familiar. Otros aspectos a investigar son antecedentes sobre la actividad sexual. trastornos psiquiátricos. .

En esta revisión por sistemas no se debe repetir lo que ya se mencionó en la anamnesis. malestar general. Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo. pero en la medida que muestren que son capaces de efectuar esta revisión con eficiencia. etcétera. constipación. dolores en otros sitios. alteración del chorro urinario. angustia. edema de extremidades inferiores. dolor precordial. sudoración nocturna. náuseas. La extensión de esta sección debe ser breve. cefalea. poliuria. Es posible que en sus primeras historias. sangramientos. ortopnea. La exploración dependerá de la queja principal del paciente. Sistema respiratorio: disnea. sino que se mencionan sólo algunos síntomas o manifestaciones que están presente pero que tienen un papel menos importante. nicturia. expectoración. Si al hacer este ejercicio aparecen síntomas que resultan ser importantes y que todavía no habían sido explorados. hematuria. problemas de coordinación. Se debe evitar que esta Revisión por Sistemas resulte más extensa que la sección de los Antecedentes. Sistema endocrino: baja de peso. intolerancia al frío o al calor. Además de revisar estos sistemas. hemoptisis. pirosis. Sistema neurológico: parestesias. disfagia. apetito. Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo. EXAMEN FÍSICO En esta etapa de la historia clínica se aplican las técnicas semiológicas. Esta revisión no debiera ser muy larga ya que se supone que los principales problemas ya fueron identificados en la anamnesis.Algunas personas prefieren hacer este ejercicio al final de la anamnesis próxima. mareos. obstrucción bronquial. es posible que el conjunto de estas nuevas manifestaciones deban ser incorporadas a la anamnesis. poliaquiuria. Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito. los alumnos deban detallar más extensamente esta sección. vómitos. cambios en el peso. somnolencia. sequedad de la piel. insomnio. dolor en fosas lumbares. Muchos pacientes experimentan recelo o temor ante el examen físico especialmente si es realizado por una persona extraña que en este caso sería un médico o un . tos. es conveniente investigar manifestaciones en otras partes o de otro tipo: en la piel. puntada de costado. melena. se les permite que dejen constancia sólo de lo más importante y se asume que el resto lo efectuaron en forma completa y que no encontraron otros síntomas. paresias. ronquera. tránsito intestinal. diarrea. temblor fino. polidefecación. Una forma de ordenar esta revisión es ordenándola por sistemas y en cada uno de ellos se investigan manifestaciones que podrían darse: Síntomas generales: fiebre. disnea paroxística nocturna. compromiso de la visión o de la audición.

Marcha: Se refiere a la forma como el paciente camina. semejando una plegaria mahometana. sobre el vientre Ejemplos de posiciones o decúbitos que la persona adopta por aspectos propios de la enfermedad: Postura de pie del paciente con enfermedad de Parkinson: Se nota rígido. Lo normal es hacerlo en forma activa. si está sobre un costado. para apoyarse en una almohada sobre los muslos.odontólogo. y el lado correspondiente a las patas de su cama se ha levantado con unos tacos de modo que los pies quedan más altos que la cabeza. y la persona se desplaza a voluntad. inclinado ligeramente hacia adelante. están en semiflexión y pronación. con sus piernas en flexión y sus muslos en flexión y abducción. Decúbito lateral activo. Para ello es bueno dar una explicación de los que se va ha realizar. Posición de Fowler: es cuando el paciente se encuentra acostado. Normalmente cuando la persona está de pie tiene una postura erecta. Facilita el examen ginecológico. a su vez. En algunas enfermedades la posición o postura puede tener características especiales. con control de los movimientos en los que se nota coordinación y armonía. con las piernas flectadas. Posición Del paciente: La posición se refiere a la postura que la persona adopta estando de pie o acostada. Posición ginecológica: es cuando una paciente es colocada en un decúbito dorsal. Se usa en situaciones de insuficiencia arterial aguda. si está boca abajo. y su cama se ha levantado con unos tacos colocados en las patas del catre de modo que la cabeza queda más alta que los pies. en la que el paciente está sentado en la cama. Se usa en situaciones de edema o tromboflebitis de las extremidades inferiores. algo encorvado. habitualmente siguiendo una línea sin mayores . Habitualmente cuando está acostada se habla de decúbito. Decúbito ventral o prono. la pierna. Postura de pie del paciente con una hemiplejía: en el hemicuerpo paralizado su brazo se encuentra en contacto con el costado y el antebrazo y la mano. activa. Posición genupectoral: Algunos pacientes con pericarditis se hincan de rodillas y se inclinan hacia adelante hasta apoyarse en los codos o el pecho. Un equivalente a esta postura es la posición de Bleechmann. con las extremidades superiores adosadas a los flancos y con un temblor grueso. que puede cambiar a voluntad. si está de espalda. e inclina su tronco hacia adelante. permanece en extensión. Los decúbitos normales de una persona que puede moverse sin limitaciones son: Decúbito dorsal o supino activo. Posición de Trendelenburg: es cuando el paciente se encuentra acostado. Postura antiálgica o antálgica: posición que adopta el enfermo para evitar el dolor.

como lo que se puede apreciar en una persona ebria. etc. están en semiflexión y pronación. protrusión del hueso frontal y rasgos toscos por crecimiento de huesos y tejidos blandos. Esta forma de deambular se altera en distintas enfermedades. Marcha cerebelosa: es un deambular vacilante. la persona debe levantar más la pierna de modo de no arrastrar el pie y luego éste se apoya primero en la punta y luego la planta. que está determinada por una ligera retracción del párpado superior. en algunos pacientes existe un exoftalmo (protrusión de los globos oculares). Facie cushingoide: la cara se ve más redonda ("cara de luna llena").desviaciones. Algunos ejemplos se presentan a continuación: Facie acromegálica: se caracteriza por la prominencia de la mandíbula. con una coordinación alterada de modo que en cada paso la extremidad inferior es levantada con más fuerza que la necesaria y luego el pie cae bruscamente golpeando el suelo con toda la planta. angustiado. con una base de sustentación amplia. es posible captar por la forma como el paciente se expresa y por su semblante. Facie hipertiroídea: se caracteriza por una mirada expresiva. la piel se aprecia más fina y eritematosa y es frecuente observar mayor cantidad de vellos y lesiones de acné. la persona efectúa movimientos alternantes con sus caderas y logra dar pasos cortos. Se puede ver en pacientes con síndrome cerebeloso. con riesgo de perder la estabilidad. para avanzar. Marcha del hemipléjico: se caracteriza porque el enfermo avanza la extremidad inferior del lado pléjico haciendo un semicírculo arrastrando el borde externo y la punta del pie. Marcha de pacientes con polineutitis (marcha equina o "steppage"). por delante del tronco. y ausencia de braceo. Facies y expresión facial: Se refiere al aspecto o expresión de la cara. Recuerda el trote elegante de algunos caballos (steppage). si está sereno. Marcha parkinsoniana: se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson y se caracteriza por pasos cortos. Marcha espástica (en tijeras): las piernas están juntas y rígidas por espasticidad. Al solicitar al paciente que siga con la . La piel se aprecia fina y húmeda. con base de sustentación amplia. Se ve en pacientes con síndrome cerebeloso y tabes dorsal. Se asocia a un exceso de hormona tiroídea. depresivo. una postura del cuerpo flectada hacia adelante. macroglosia. Debido a una imposibilidad de efectuar una flexión dorsal del pie por parálisis de los músculos peroneos. Se encuentra en tumores hipofisiarios productores de hormona de crecimiento. Se ve en cuadros asociados a exceso de corticoides. La facie de un paciente puede presentar rasgos característicos que orientan a una determinada enfermedad. A continuación se presentan algunos ejemplos: Marcha atáxica o tabética: se caracteriza porque es inestable. A medida que transcurre la entrevista médica. su brazo se encuentra en contacto con el costado y el antebrazo y la mano.

Se aprecia una inclinación mongoloide de los ojos. el temperamento. Facie parkinsoniana: se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson. la inteligencia. Facie hipocrática: puede encontrarse en enfermedades graves como una peritonitis aguda o un estado de shock (colapso circulatorio). cómo se desenvuelve. Este parámetro se refiere al grado de alerta y orientación respecto al medio que lo rodea. Se caracteriza por un perfil enjuto (delgado). Se asocia a cuadros en los que existe un déficit de hormona tiroídea. Conciencia y estado mental: En esta sección es necesario efectuar un examen mental mediante el cual se obtiene información respecto al grado de alerta. es conveniente partir investigando lo siguiente. la inteligencia. Si su instrucción es muy básica..mirada el dedo del examinador desde arriba hacia abajo. se hace más notoria la esclera del ojo entre el borde superior del iris y el borde del párpado superior. palidez y sudor frío. pelo escaso. Esta evaluación debe estar de acuerdo al nivel cultural de la persona. Las mejillas se presentan con una rubicundez cianótica. Facie mitrálica: se observa en algunos enfermos con estenosis mitral. Nivel de conciencia. implantación baja de las orejas y macroglosia. Facie febril: se caracteriza por rubicundez. Cuando el paciente impresiona algo comprometido de conciencia.etcétera. Estos son parámetros que forman parte de la evaluación del estado mental de una persona y es necesario saber identificarlos y analizarlos. Habitualmente. la educación de la persona. con ojos hundidos. . el tipo de preguntas que hace. ojeras. el estado de ánimo. pestañean poco. cómo analiza la situación. cómo conversa. no se podrán solicitar operaciones complejas de tipo matemático o que requieran conocimientos que nunca adquirió. especialmente de las mejillas y ojos brillantes. Orientación en el tiempo: Se pregunta: ¿En qué fecha estamos? ¿En qué mes? ¿En qué año? ¿Qué día de la semana?. el médico va recogiendo información sobre estos distintos parámetros: la forma cómo se viste. con alguna frecuencia se pierden las cejas en los lados externos. aspecto pálido amarillento. Facie mongólica (del síndrome de Down). con pliegues epicánticos (pliegue de la piel que cubre el ángulo interno y carúncula de los ojos). mientras transcurre la conversación con el paciente. Se caracteriza porque tienen muy poca expresividad (hipomimia). Facie hipotiroídea o mixedematosa: destaca la poca expresividad del rostro. edema periorbitario y macroglosia. etc. el estado anímico.. Todo esto lleva a formarse una imagen respecto al nivel de conciencia. el juicio. Este es el signo de Graefe. puente nasal aplanado. piel áspera y pastosa. y puede escurrirse un poco de saliva por las comisuras labiales. la memoria. asociado a rasgos abotagados (viene de "hinchazón").

Corresponde a la persona normal. y actúa como si estuviera obnubilado. Otros aspectos importantes de evaluar en el examen mental son los siguientes. Sopor. "Levante las manos". el paciente vuelve a dormirse. Lenguaje. para conocer el nivel de alerta de una persona se puede recurrir a otros estímulos: ruidos. Si es necesario aplicar estímulos dolorosos para lograr que abra los ojos o mueva las extremidades (respuesta de defensa). presionar con un dedo el lecho ungueal o en la región retroauricular. El paciente se encuentra desorientado en el tiempo (no sabe la fecha) o en el espacio (no reconoce el lugar donde se encuentra). de responderlas atingentemente. despierta. Por supuesto. Se trata de evaluar el grado de respuesta que se obtiene con estímulos de distinta intensidad.Orientación en el espacio: ¿Dónde se encuentra usted? ¿Está en un hospital? ¿En su casa? ¿Qué hospital es?. aquellos capaces de producir dolor. Reconocimiento de personas: ¿Quién soy yo? ¿Qué labor desarrollo? Si está presente un familiar: ¿Quién es esa persona? Además de las preguntas. de escribir. Es el sistema mediante el cual los seres humanos se comunican. Coma: no hay ninguna reacción a estímulos externos. algunos de los cuales puede llegar a producir dolor. El paciente impresiona estar durmiendo.. indiferente al medio ambiente (reacciona escasamente frente a ruidos intensos o situaciones inesperadas y está indiferente a su enfermedad).. Es capaz de mantener una conversación y dar respuestas atingentes a las preguntas simples que se le formulan. si existe sordera o un . pero no llegar a la lucidez. Estado de plena alerta. Si al estimularlo. mover al paciente. Niveles de conciencia (despertar): Lucidez. Formule preguntas o solicite efectuar acciones sencillas. de entender un texto escrito. al dejarlo tranquilo. pero teniendo el cuidado de ser prudente. aplicar un pellizco suave en la región infraclavicular. Pueden presentarse reacciones no voluntarias que son más bien reflejos. como: "Saque la lengua". Obnubilación. respondiendo escasamente preguntas simples. La extensión de esta evaluación dependerá de trastorno que exista. Evaluación del lenguaje: Capacidad de comprender preguntas u órdenes simples y de responder. sobre el proceso mastoides. de nombrar objetos que se le muestran. saber dosificar el estímulo y no infligir un daño. En la evaluación del lenguaje se aprecia si la persona es capaz de entender las preguntas que se le formulan. tocarlo. Según las respuestas obtenidas y los estímulos aplicados se configura la siguiente tabla. incluso. "Cierre los ojos". se trata de un sopor superficial. Es capaz de responder preguntas simples. se trata de un sopor profundo.

Para investigarla se pregunta sobre cumpleaños. a qué hora tenía su entrevista.93 . no tiene afasia). Cálculo aritmético y series invertidas. Otros parámetros relacionados con el lenguaje son: Capacidad de nombrar objetos (por ejemplo. De mayor complejidad es solicitar efectuar una resta partiendo del número 100 y sustrayendo 7 cada vez (100 ... pudiendo aumentarse el grado de complejidad). Otra posibilidad es solicitar que la persona efectúe inversión de series.: auto.ej.: sumar 4 + 8. Otra posibilidad es que la persona escuche bien. Después de conversar un rato de otros temas.: ¿en qué se diferencia un enano de un niño? ¿un río de una laguna?) o sobre el sentido de un proverbio (p.. respecto a la familia. etc. Memoria de hechos recientes. En estos casos conviene hacer preguntas sobre aspectos que uno pueda confirmar ya que algunos paciente presentan confabulación (inventan hechos para compensar defectos de la memoria). Las personas que están desarrollando una demencia. como se ve en la enfermedad de Alzheimer. Memoria. al mostrarle un lápiz o un reloj).ej. Capacidad de leer un párrafo.ej. Esta capacidad se altera en situaciones en que la conciencia y la concentración están comprometidas. se le pide recordarlos. Por ejemplo. Pensamiento abstracto. saltándose de 2 en 2 (20 -18 -. contar desde 20 a 0.).ej.ej. lápiz.. aunque es capaz de hablar.). Estos pueden ser recientes o más antiguos (hechos remotos). diferencias (p. Memoria de hechos remotos. Capacidad de escribir una frase (si la persona es capaz de escribir una frase.: ¡No por mucho madrugar amanece más temprano!). tienden a recordar mejor los hechos remotos que los recientes. Se pregunta sobre parecidos (p. dónde trabajó. y se le va agregando otras sumas.déficit motor. pero por una afasia motora no es capaz de expresarse. podría tratarse de una afasia sensorial.: ¿en qué se parece un avión a un barco? ¿una manzana a una pera?). Capacidad para aprender cosas nuevas. no da respuestas atingentes. y se le repite lo mismo hasta que lo memorice.79. Si no logra comprender la pregunta. con quién ha estado en el día)...: en qué vehículo fue a la consulta. sustracciones. fechas nacionales memorables. Se le solicita al paciente efectuar operaciones matemáticas simples (p. Se le pregunta por acontecimientos ocurridos durante ese día (p.86 . la orden podría no tener respuesta por ese tipo de limitación. pero por un estado confusional.ej. etc. También se evalúa la capacidad para retener nueva información. Se le mencionan al paciente tres objetos (p. Es la capacidad de recordar hechos pasados. mesa). Podría ocurrir que la persona comprenda la pregunta. . dónde estudió.. Funciones cognitivas superiores.

Otra alternativa es pedir que dibuje la esfera de un reloj o simplemente que trate de escribir su nombre. del análisis de sus respuestas. También se puede evaluar la emotividad. Entre ellas se distingue: general del cuerpo. forma de reaccionar ante distintas circunstancias. de la conversación con el paciente. Es una persona de estatura media y complexión vigorosa. Constitución: La constitución se refiere a la forma clasificaciones. estas capacidades bastante para evaluar compromisos fluctuantes de pacientes con encefalopatías metabólicas (p. un cubo. voluntad. Esto lleva a distintas alteraciones de tipo cualitativo de la conciencia. Existen varias Constitución mesomorfa o atlética: cuando se presenta un desarrollo armónico. no se concentra y falla su memoria.Otra forma de ensayar series invertidas es solicitando deletrear palabras. un árbol. sin advertir su error. Capacidad para reproducir un dibujo. la evaluación de estos aspectos de muy importante para un psiquiatra. ansioso o eufórico). del pensamiento. Al paciente se le pasa una hoja en blanco y un lápiz. pudiendo llegar a normalizarse. ilusiones (interpretación errónea de estímulos externos reales) y alucinaciones (percepción de estímulos externos sensoriales que no existen). asociado a trastornos de la personalidad. etc. interesa evaluar si la persona tiene una personalidad dentro de los modelos de normalidad que habitualmente se conocen y si presenta una alteración del ánimo (p. con ideas incoherentes. como ocurre en cirróticos con encefalopatía mejorando.: en hepática). En la medida que los enfermos van también mejoran. Psicosis. se podrá obtener información sobre sus rasgos de personalidad y su estado anímico. . ideas delirantes y frecuentemente alucinaciones (p. Confusión.ej. tal como un círculo. no reconoce a las personas y objetos familiares.: la persona siente voces que le ordenan efectuar determinadas misiones). de la observación de sus gestos. sentimientos. y se le pide que reproduzca un dibujo que uno ha efectuado en una esquina del papel. Este tipo de pruebas sirve conciencia. A lo largo de la entrevista. En un nivel más básico. en su contenido y en una falla en la percepción o interpretación que hacen del medio ambiente. Indudablemente.: depresivo. una casa de líneas muy simples. como son los estados confusionales. El paciente no es capaz de enjuiciar en forma correcta su situación y presenta desorientación en el tiempo y en el espacio. Estado anímico y personalidad.ej. La persona presenta una desorganización profunda del juicio crítico y de la relación con la realidad. las psicosis. proporcionado. Por ejemplo.ej. deletrear NOMBRE al revés. los delirios. Estructuración del pensamiento y percepciones. La alteración principal del examen mental en algunos paciente está en la estructuración del pensamiento. Delirio. El enfermo impresiona desconectado de la realidad.

Esta medición relaciona el peso (en kg). También se efectúan mediciones antropométricas. con la talla (en metros) elevada al cuadrado: Según el valor obtenido. El estado nutritivo se aprecia en primer lugar mediante la observación. La coloración de la piel depende de varias característica. De las mediciones del peso y de la talla se puede obtener: El peso ideal para la talla: existen tablas que han estudiado el peso que debe tener una persona respecto a su talla. Cantidad de pigmento melánico (melanina).2 que sería es el peso máximo en kilos considerado normal para una talla de 1. sino que sirven de orientación solamente ya que hay una serie de variables que también deben ser consideradas: la contextura de la persona. se eleva al cuadrado. Si la persona está más de 10% bajo la recomendación. asociada a sobrepeso. Constitución endomorfa o pícnica: cuando predomina una talla corta. con tendencia a ser delgado y tener extremidades largas. y el resultado se multiplica por 25 (p. La piel es el órgano que cubre toda la superficie corporal y al examinarla se deben evaluar los siguientes aspectos: Color. debería pesar 77 kg). se clasifica la persona en alguno de los siguientes rangos: Piel y anexos: Un aspecto interesante de este cálculo es estimar cuánto debería pesar una persona para no superar el índice de masa corporal de 25 que se considera como el límite de lo normal. si mide 170 cm y es hombre. la etnia de la cual procede. glositis. podría tener un compromiso nutricional (esto no es aplicable a gente joven de contextura delgada). cambios pelagroídeos en los antebrazos. etc. si la misma persona del ejemplo anterior pesa 84 kg. Otra forma de expresar la relación del peso con la talla es mediante el índice de masa corporal.: si la talla es 1. Se mide la talla. Las más usadas son el peso y la talla. buscando la asociación que se relaciona con la mejor sobrevida.). asténica o leptosómica: cuando predomina un crecimiento en altura.Constitución ectomorfa. etc.7 m). tiene un sobrepeso de 9%). al cuadrado es 2. Sobre 20% se considera que la persona está obesa.ej.89. El rango aceptado como normal es hasta 10% sobre el valor de referencia. la herencia . Esto depende de la raza. y al multiplicar por 25 se obtiene 72. Luego se calcula la relación de este peso "ideal" con el peso "real" (por ejemplo. Otras mediciones pueden estar dirigidas a medir varios pliegues subcutáneos para estimar la cantidad de grasa corporal. Es conveniente tener presente que estas tablas no son enteramente confiables.7 metros. su edad. se busca el peso que debería tener la persona para su talla (por ejemplo. Se buscan signos carenciales en la piel y las mucosas (queilitis. Para usar una de estas tablas. Se observa el desarrollo del panículo adiposo y las masas musculares.

puede aparecer una mayor coloración en la cara. como ocurre en las cicatrices. por estrógenos. o zonas de descoloración. Humedad. el calor ambiental y el estado neurovegetativo. Lo opuesto a lo anterior sucede cuando falta el pigmento melánico. rubicundo. como ocurre en zonas del cuerpo que se hiperpigmentan por efecto de roces (p. tal como ocurre en el albinismo. la piel se oscurece. Según esto se puede observar un tono rosado. cirrosis hepática. la acción de las glándulas sudoríparas. labios.ej. pacientes con lupus eritematoso también pueden presentar eritema en las mejillas (por la distribución que adopta. Estos pueden ser de distinta naturaleza. cantidad de hemoglobina. estados de shock (colapso circulatorio). Lesiones cutáneas. insuficiencia renal crónica. Una buena perfusión tisular junto a niveles adecuados de glóbulos rojos oxigenados. que es una condición generalizada. en anemia. da lugar a una coloración amarillenta. conjuntiva palpebral. con mayor cantidad de niveles de hemoglobina reducida. pálido. en poliglobulias (gran cantidad de glóbulos rojos) existe un aspecto rubicundo. Riqueza de capilares sanguíneos. pies. Como resultado de fenómenos físicos. se asocia a cianosis (lechos ungueales.: en el cuello) o por traumatismos repetidos. En el embarazo. lechos subungueales). el vitiligo. que se conoce como cloasma gravídico. Varias enfermedades se asocian a cambios en la coloración de la piel. palma de manos. Al examinar las lesiones o alteraciones de la piel es necesario fijarse en aspectos como los siguientes: . que es una alteración localizada por desplazamiento del pigmento. lengua. especialmente en las mejillas. se aprecia palidez (especialmente en mucosas. Humedad y untuosidad. Cambios localizados de coloración. a veces. cianótico. insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison). Es una cualidad que depende de la hidratación. Personas que pasan mucho tiempo frente a braceros adquieren en las zonas más expuestas al calor una pigmentación reticulada. el aumento de carotenos.y la exposición al sol. produce una coloración rosada. Esto se notará mejor en personas de raza blanca (caucásicos). Es la condición oleosa que puede adquirir la piel por efecto de las glándulas sebáceas. se conoce como "mariposa lúpica"). En hemocromatosis (depósitos aumentados de fierro). mucosas en general). perfusión tisular. y. de base genética. El aumento de bilirrubina sobre 2 mg/dL se traduce en ictericia. genitales externos o alrededor de orificios naturales. Es normal que en ciertas zonas del cuerpo exista una mayor pigmentación. tal como ocurre en bebés con alta ingesta de zanahorias. punta de la nariz). lengua. se asocian a palidez y frialdad (que se palpa mejor en manos. oxigenación y grosor de la piel. orejas. con vasoconstricción cutánea. una oxigenación defectuosa. como en pezones. Untuosidad. La presencia de otros pigmentos. orejas.

: blanquecina. Mácula. de menos de 1 cm. Su superficie puede ser suave. de forma variable (redonda. El color dependerá del mecanismo que la produce (p. circunscrita. vesículas). solevantada.: hemoglobina. mayor de 1 cm.ej. circunscrita. Cómo han evolucionado desde su aparición. actividad laboral.: costras. las vesículas habitualmente se rompen y quedan erosiones. etc. amarilla. Los síntomas a los que se asocian (p. Puede originarse por depósito de pigmentos (p. sus condiciones sociales. de menos de 1 cm. El contenido puede ser claro. bien circunscrita. A continuación se describen distintas lesiones que es posible encontrar: Eritema. prurito. (c) localizadas o generalizadas. En las mucosas. Es una lesión de contenido líquido. (b) simétricas o asimétricas. En ocasiones es necesario precisar si el paciente ha viajado. (d) ubicación preferente (p. Vesícula. déficit de melanina (p. es un cambio localizado de la coloración o de la consistencia. etc. umbilicada). redondeada. oval. cicatrices). El contenido puede ser claro. ulcerada o escamosa. Es un enrojecimiento de la piel. solevantada.ej: siguiendo un dermátomo en el herpes zóster). Su ubicación en el cuerpo. la lesión tiende a blanquearse. Nódulo. Es una lesión sólida. turbio o hemorrágico.ej. melanina). si son consecuencia de otra lesión que apareció primero (p. En este sentido conviene fijarse si son: (a) únicas o múltiples. Pápula.ej. si es la primera manifestación (p.ej. turbio o . Al aplicar presión. (c) de distribución centrípeta (tronco y abdomen) o centrífuga (de extremidades). poligonal. sensación de quemazón). (e) su distribución en el cuerpo (p.: zonas expuestas al sol). Es equivalente a una pápula.).ej. Se produce por una vasodilatación o un aumento de la perfusión. erosionada o papilomatosa. Ampolla o bula. pápulas. circunscrita.: vitiligo).ej. azul). Es una mancha no solevantada. ronchas. Si las lesiones tiende a confluir. Es una lesión de contenido líquido. café-negruzca.ej.ej.ej.: con relación a un determinada enfermedad o por uso de medicamentos). de más de 1 cm. Su superficie puede ser suave. Es una lesión circunscrita que se produce por proliferación celular. Las circunstancias en las que aparecen (p. pero mayor de 1 cm. Tumor. puede ser benigna o maligna. con una cubierta tensa o flácida. Es una lesión solevantada. contacto con animales. Las lesiones cutáneas pueden ser elementales.: pápulas.: dolor. contacto con personas que tengan lesiones similares. con una cubierta que generalmente está a tensión. vasodilatación.: si son máculas. o secundarias.Las características de las lesiones más elementales (p.

Es una lesión de forma lineal debida a extravasación de sangre (p. El pulso normal se palpa como una onda cuya fase ascendente es más rápida y el descenso más suave. Normalmente tiene una amplitud que permite palparlo fácilmente y una ritmicidad regular. la frecuencia y ritmicidad con que ocurre. Efélide. Pulso braquial. pero en algunos casos es necesario abarcar un área un poco más lateral. de la dermis. en los huecos axilares. y de la resistencia arteriolar periférica. En esta sección se presentan aspectos del pulso arterial solamente. la cantidad de sangre que es eyectada en cada sístole. Es un engrosamiento de la epidermis y. en su cara anterior. Liquenificación. Equímosis. El pulso arterial depende de las contracciones del ventrículo izquierdo.ej. Pulso pedio. Los más buscados son los siguientes: Pulso carotídeo. Víbice. se llama afta. Pulso arterial. . en el dorso de los pies. como consecuencia de rascarse durante un tiempo prolongado. se llama fisura. de modo que al sanar deja una cicatriz. en el pliegue de los codos. Es una lesión que se produce por desecación de exudados (sanguinolentos o serosos). sobre cada arteria del mismo nombre.: debido a un golpe con látigo). Si la ulceración afecta una mucosa. Ulceración. Es una lesión por extravasación de sangre del tamaño de la cabeza de un alfiler. a veces. El pulso arterial se puede palpar en distintas partes del cuerpo. Otras alteraciones de la piel que se pueden encontrar son: Telangiectasia. Es lo que se conoce como "peca" y se debe a concentración localizada de pigmento melánico. Es una solución de continuidad que compromete la epidermis y parte de la dermis. Habitualmente se palpa medial al tendón extensor del ortejo mayor. Es una dilatación permanente de capilares superficiales. hacia medial. Pulso axilar. Es lo que se conoce como "moretón" y se debe a extravasación de sangre. Si la ulceración es lineal. en el examen del cuello. y la onda de presión que se produce a través del sistema arterial que depende también de la distensibilidad de la aorta y de las principales arterias. en el cuello.hemorrágico. Petequia. Costra. ya que el pulso venoso se verá más adelante.

el pulso céler de la insuficiencia aórtica). Lo normal es que el pulso sea regular y cada uno de los latidos tenga la misma distancia respecto al anterior. de palpa una escotadura en la fase descendente).. Puede estar normal. El signo se considera positivo si al elevar el brazo. de ascenso rápido. Pulso irregular debido a la presencia de extrasístoles.ej. Pulso amplio o magnus: ocurre en estados hiperdinámicos. La amplitud de la onda del pulso.. Es de mayor amplitud.. por su ascenso lento).ej.Pulso tibial posterior. y habitualmente el segundo latido es un extrasístole que se acopla a un latido normal. por su poca amplitud. Sobre los 90 lpm se habla de taquicardia y bajo los 60 lpm se habla de bradicardia. Se encuentra principalmente en la insuficiencia aórtica de gran magnitud. desde su comienzo hasta el máximo. Pulso bigeminado: se presentan dos latidos. y levantándolo sobre el nivel del corazón. que son latidos que se producen en distintos momentos del ciclo cardíaco y pueden generar una gran variedad de arritmias con distinto pronóstico según su naturaleza.ej. detrás de los maléolos internos de cada tobillo. en cuyo caso existe una arritmia. con pequeñas variaciones que se producen con la respiración. en la estenosis aórtica. La ritmicidad. es más frecuente de encontrar en personas jóvenes. el pulso se siente con mayor fuerza. se deben precisar son los siguientes aspectos: La forma de la onda del pulso. También es conveniente fijarse en la velocidad de ascenso del pulso que puede ser rápida (p. en el pulso dícroto. Cuando se palpa el pulso arterial. con su fase ascendente y descendente. en la que se describe un pulso parvus. como embarazo. etc. seguidos por una pausa. y tardus. en la fiebre tifoídea. . Una maniobra que sirve para reconocerlo es tomando el antebrazo del paciente por la cara anterior.. que se refiere a si la secuencia de los latidos es regular o irregular. Tipos de pulsos arteriales: Pulso céler o en martillo de agua: es un pulso amplio. Arritmia respiratoria: consiste en un aumento de la frecuencia en concomitancia con la inspiración. Lo normal es que sea entre 60 y 85 latidos por minuto (lpm).ej. Arritmia completa: se caracteriza porque el pulso es irregular en todo sentido.. pero cualquier otro podría servir. en la estenosis aórtica). cerca de la muñeca. en el pulso céler) o lenta (p. tal como ocurre en la fibrilación auricular que es la causa más frecuente. fístulas arteriovenosas. se encuentra en intoxicaciones por digital. o disminuida (p. La frecuencia de los latidos. aumentada (p. anemias.ej. estados febriles. tanto en la frecuencia como en la amplitud. Ocasionalmente se puede palpar alguna escotadura en alguna de estas fases (p. El radial y el braquial son habitualmente los más usados. Para examinar el pulso se busca un lugar donde el latido se palpe en forma nítida.

deshidratados. aquellos que vienen irradiados desde la válvula aórtica del corazón. o en colapso circulatorio (shock). Representación gráfica de los pulsos: Para presentar en forma resumida el resultado del examen de los distintos pulsos. o embolías pulmonares que comprometen el lecho vascular. se recurre a un dibujo esquemático de la figura humana o un esquema lineal. tal como ocurre en pericarditis constrictiva. Pulso dícroto: se caracteriza por una melladura en la fase descendente y ocasionalmente se puede encontrar en cuadros de fiebre tifoídea. En adultos. Pulso parvus et tardus: se puede encontrar en estenosis aórticas importantes. En la región del cuello. Pulso alternante: se puede encontrar en cuadros de insuficiencia cardíaca avanzada. La frecuencia respiratoria debe ser de 12 a 20 respiraciones por minuto. débil. Pulso paradójico: es la acentuación de un fenómeno que normalmente ocurre durante la inspiración y que consiste en que al aumentar la presión negativa dentro del tórax. el pulso es pequeño (parvus) y el ascenso es lento (tardus). habitualmente secundarios a una estenosis. en un taponamiento cardíaco. se pueden auscultar dos tipos de soplos. También la auscultación ayuda para identificar otros soplos por estenosis o flujos turbulentos: de arterias renales (en el epigastrio. En la base del cuello. se habla de taquipnea si la frecuencia respiratoria es sostenidamente sobre 20 respiraciones por minuto y de bradipnea. que se encuentra en pacientes con hipotensión arterial. si normalmente la vena se tiende a colapsar durante la inspiración por la presión negativa intratorácica. de poca amplitud. el corazón expele menos sangre y disminuye la amplitud del pulso. Conviene tener presente que en el pulso venoso. ilíacas (en las fosas ilíaca). Respiración. Este fenómeno se puede documentar mejor al tomar la presión arterial con un esfigmomanómetro. El signo se considera positivo si durante la inspiración ocurre una disminución de la presión sistólica en más de 10 mm de Hg o sobre un 10% del valor basal. En esta parte del examen físico interesa fijarse cómo la persona respira. donde la carótida se bifurca en su rama interna y externa. . si es menor de 12 respiraciones por minuto. En algunas enfermedades esto se acentúa. En la región del ángulo de la mandíbula.Pulso filiforme: es un pulso rápido. Estas representaciones tienen la ventaja que comparan la intensidad de los pulsos en los distintos sectores y de un lado del cuerpo respecto a su homólogo. enfisema importante. femorales (por debajo de los ligamentos inguinales). La escala usada es la siguiente: Auscultación de los pulsos: Algunos pulsos deben ser auscultados por la posibilidad de encontrar soplos debidos a un flujo turbulento. a ambos lados de la línea media). Los recién nacidos tienen frecuencias respiratorias más elevadas que los adultos. taponamiento cardíaco. paradojalmente se produce una ingurgitación de la vena. se pueden auscultar soplos debidos a una estenosis de la arteria. en lo que se refiere a su amplitud. donde se proyectan las arterias carótidas. tal como se puede observar en la vena yugular.

ocurre una depresión.ej. puede variar. el tórax se expande por acción de la musculatura intercostal y otros músculos accesorios. se expande el tórax por acción del diafragma y los músculos intercostales. conviene que la persona no se de cuenta. El predominio costal de la respiración. En cambio.: en enfisematosos). el contenido del abdomen se comprime y éste se vuelve más prominente.ej. Esto se ha llamado respiración paradójica. pero en realidad se está observando la respiración. se distinguen las siguientes formas: Hiperpnea o hiperventilación: se caracteriza porque la amplitud y frecuencia están aumentadas. Esto cambia cuando el diafragma no está funcionando como ocurre en algunas insuficiencias respiratorias. Según las características de la respiración.ej. si el paciente mantiene sus labios fruncidos durante la espiración para aumentar la presión intratorácica y evitar el colapso de la vía respiratoria fina (p. que depende más de la musculatura intercostal. Al bajar el diafragma.Cuando se cuenta la frecuencia respiratoria. si sus dedos presentan hipocratismo (dedos en palillo de tambor). Estas formas de respiración se pueden ver en estados febriles. se siente que con cada inspiración la mano se empujada hacia arriba. los pacientes atrapan aire en sus pulmones y el tórax se observa hiperinsuflado.: en niños con insuficiencia respiratoria). después de llegar a un máximo. Respiración periódica de Cheyne-Stokes: se caracteriza porque después de apneas de 20 a 30 segundos de duración. conviene observar otros aspectos tales como si tiene cianosis en los labios o en la lengua. Cuando existe una obstrucción de la vía aérea alta (laringe. En las acidosis metabólicas se puede observar una respiración de mayor amplitud. disminuye . embolías pulmonares. determina un patrón de tipo abdominal. o el predominio abdominal. Esto da origen a una retracción de los huecos supraclaviculares y espacios intercostales durante la inspiración (tiraje) y un ruido audible a distancia debido a la dificultad del paso del aire (cornaje o estridor). La polipnea es una respiración rápida y superficial. tráquea) la inspiración se efectúa con dificultad. cuerdas vocales. En este caso. Para esto se simula estar tomando el pulso. Los pacientes que tienen una obstrucción bronquial difusa (p. a pesar de este esfuerzo activo. se genera una presión negativa dentro del tórax que arrastra al diafragma hacia arriba y a nivel del abdomen. que depende más del diafragma. si se presenta aleteo nasal (p. la presencia de dolor costal. Además de examinar la forma como la persona respira. etc. en vez de observarse una prominencia. que se conoce como respiración de Kussmaul. la amplitud de la respiración va aumentando progresivamente (fase en "crescendo") y. En pacientes con ascitis o en mujeres embarazadas. predomina una respiración de tipo costal. Normalmente la espiración es un poco más prolongada que la inspiración (relación inspiración:espiración = 5:6). sepsis.: crisis asmática o limitación crónica del flujo aéreo) presentan una espiración prolongada que se efectúa con un esfuerzo muscular para expeler el aire. Si el paciente está acostado y se coloca una mano sobre la región alta del abdomen. En una inspiración normal.

Fórmula para cambiar de ºC a ºF: ºF = (ºC x 9/5) + 32 Fórmula para cambiar de ºF a ºC: ºC = (ºF . los ancianos y los pacientes con insuficiencia renal. El pulso sube 10 a 15 latidos por minuto por cada grado de fiebre sobre 37ºC. si es en la boca. sobre 37. Se observa en insuficiencia cardíaca y algunas lesiones del sistema nervioso central. pueden no presentar fiebre a pesar de estar con un cuadro infeccioso. Esta es una variación de tipo circadiano. cerca de las 20 horas. En cambio. y que a pesar de un estudio bastante extenso. esta secuencia se repite sucesivamente. Estas situaciones obligan a considerar más posibilidades diagnósticas incorporando algunas que característicamente tienen evoluciones prolongadas o se asocian a gérmenes difíciles de aislar. A nivel de las axilas. Temperatura. Luego se coloca en el paciente de forma tal que se produzca un buen contacto entre la punta del instrumento y la piel o las mucosas. Se habla de fiebre de origen desconocido cuando una persona evoluciona con fiebre importante durante más de 2 a 3 semanas. Se habla de una fiebre facticia cuando la persona simula estar con fiebre y engaña al médico o su familia. La temperatura se registra con termómetros que pueden ser rellenos de mercurio o de tipo electrónicos.32) x 5/9. En estos casos. Ambas formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso central. en personas sanas. pero que es interrumpida por períodos de apnea. independientemente de las variaciones del medio ambiente. según sea el caso. y más baja en la madrugada. En países como Estados Unidos se usan termómetros graduados en grados Fahrenheit (ºF).6ºC. Habitualmente detrás de esta actitud existe alguna intención . no se encuentra su causa. sobre 37. Normalmente la temperatura es un poco mayor en la tarde. Estos hacen uso de la propiedad del mercurio de expandirse con el aumento de la temperatura. se habla de una bradicardia relativa. Las personas pueden tener diferente sensibilidad para presentar fiebre.0ºC (grados Celsius).3ºC y en el recto. Los de mercurio son los más usados.6ºF. comprometiendo la ritmicidad y la amplitud. La respiración también se acelera. Cuando el pulso aumenta menos de lo que se espera. estos valores oscilan entre 36. Se considera que una persona tiene fiebre cuando la temperatura registrada en la axila o la ingle supera los 37ºC. Se deberá dejar un tiempo suficiente para que el mercurio se expanda y se pueda leer la temperatura correcta una vez que se ha alcanzado una estabilidad. Cuando la alteración es más extrema. El organismo en condiciones normales mantiene la temperatura corporal dentro de un rango estrecho. Los niños desarrollan temperaturas elevadas con más facilidad. 37ºC corresponden a 98. Respiración de Biot: es una respiración que mantiene alguna ritmicidad. se llama respiración atáxica.hasta llegar a un nuevo período de apnea (fase en "decrescendo").2ºC y 37. Para que la lectura sea confiable es necesario agitar el termómetro para hacer descender la columna de mercurio.

Las mediciones que se efectúen en controles . ni más alto. Tiene una manguita formada por una bolsa de goma. La presión conviene medirla por lo menos unas dos veces. ya que esto influye en la medición. y teniendo el brazo apoyado sobre una mesa. estando el paciente sentado. Medición de la presión arterial. que tiene un sistema que permite fijar la manguita alrededor del brazo. conseguir una licencia médica) o un trastorno de personalidad. se deben usar manguitas más grandes. se transmita al brazo. de mayor longitud. Si esto no se cumple. La presión que se registra en posición sentado puede ser un poco más alta que en decúbito supino. Al aplicar la manguita en el brazo. La mitad de la bolsa de goma debe ubicarse por donde está pasando la arterial braquial (humeral). se tienden a registrar presiones más elevadas. Las contracciones musculares interfieren con la medición. Se prefiere tomar la presión arterial en el brazo. hace posible que la presión aplicada externamente. La presión arterial representa la presión de la sangre dentro de las arterias. que se comunica con el sistema de medición de la presión y que se puede inflar con una pera de goma o sistemas automáticos. La bolsa de goma está rodeada por una funda de género grueso. En ocasiones debe vigilar personalmente el registro de la temperatura. también. La manguita debe tener un tamaño proporcional al largo y grosor del brazo. Características de los esfigmomanómetros. y de esa forma el brazo se comprime. que se puede inflar y que está forrada por un género grueso. En personas obesas (y cuando se toma la presión en el muslo). Habitualmente se registra con un esfigmomanómetro. El esfigmomanómetro: El esfigmomanómetro consta de un sistema para ejercer presión alrededor de un brazo (o pierna) y de una escala que permite conocer la presión aplicada desde el exterior. La manguita debe ser proporcional al tamaño de la extremidad. con su musculatura relajada. Presión arterial. un reloj. ni más bajo. En niños se usan manguitas más pequeñas. más grandes aún. y el borde inferior. Las presiones se registran en una escala. separadas entre ellas por 30 o más segundos. de modo que sea posible rodear el perímetro del brazo. Con un sistema de fijación se evita que el género se distienda al aumentar la presión dentro de la bolsa de goma. Conviene que el paciente esté cómodo. según el sistema usado. No debe quedar suelta. evitando que se suelte o se movilice y. La manguita debe quedar a la altura del corazón.ej.. sino que ajustada y segura. Constan de un manguito con una bolsa de goma. 2 a 3 cm por encima del pliegue antecubital. ésta debe quedar en el tercio medio. o una pantalla. sin ropa que comprima o dificulte la colocación de la manguita.secundaria (p. La bolsa de goma de la manguita debe cubrir en los adultos el 80% del perímetro del brazo y el 100% en los niños. El brazo debe estar desnudo. que puede ser de mercurio. de forma rectangular. que afortunadamente se da con poca frecuencia. son más grandes y en personas obesas. en adultos. de forma rectangular. El médico debe saber cuándo considerar esta posibilidad.

8. Se debe contemplar el tratamiento ideal y el tratamiento real para que el paciente escoja de acuerdo a sus condiciones socio-económicas el plan que más se acomode a sus necesidades y capacidades. duración del procedimiento. historia de la enfermedad actual y aspectos más sobresalientes de la evolución de la enfermedad. la medicación ordenada.posteriores conviene hacerlas en la misma posición para facilitar la comparación. EPICRISIS Es el resumen de los aspectos más relevantes de la atención que se ha brindado al paciente. Se realizará de forma ordenada y lógica. interconsultas y exámenes de laboratorio ). PRONÓSTICO Indica la probabilidad de éxito o fracaso que pueda tener el tratamiento que se va ha realizar. EVOLUCIÓN Se debe anotar paso a paso cada uno de los procedimientos efectuados y sus posibles complicaciones. fotografías. DIAGNÓSTICOS DEFINITIVOS Es el nombre de las posiblres enfermedades o patologías del paciente. 4. 0 + ++ +++ ++++ No hay respuesta respuesta débil respuesta normal hiperreflexia hiperreflexia y clonus . modelos de estudio. Se utiliza para realizar interconsultas o remitir al paciente. 9. 7. la hora de la atención. la técnica anestésica utilizada. IMPRESIONES DIAGNÓSTICAS Se dará una o varios diagnósticos basados en los hallazgos encontrados en el examen físico y sustentados por la anamnesis. PLAN DE TRATAMIENTO Se consignarán todas las etapas del tratamiento. imagenología. Se debe anotar: identificación. 5. EXAMENES COMPLEMENTARIOS Son aquelleas pruebas que solicitamos para confirmar un diagnóstico ( biopsias. el estado en que se recibe el paciente y como se va el paciente. Se anotan los nombres de las enfermendades sistémicas y orales. los materiales utilizados. 6. motivo de consulta. 3.

Puede acompañarse de rigidez de extenso pronación. como forma de comunicación. arreflexia tendinosa y relajación de la musculatura. mediano o profundo.Lenguaje. en que el alerta está conservado. En este nivel.Afasia (disfasia).Obnubilación. En efecto. arriba 2.. comprensión y formulación del mensaje. y la orientación temporo espacial está conservada. los reflejos tendíneos. quedando el vocabulario restringido a unas pocas palabras o . mas o menos intensos es posible despertarlo. esto es. aún con estímulos nociceptivos intensos. c. Cuando la alteración corresponde a lo primero hablamos de afasia (si es completo) o disfasia ( si es parcial) y en el segundo caso de anartria o disartria. mediante estímulos externos.Estado mental Su aspecto cualitativo corresponde al campo de la psiquiatría. b. al igual que la investigación de defectos perceptivos (auditivos. extensoabducción de los miembros superiores y extensión de los inferiores debida a la supresión de los influjos inhibidores de orígen extrapiramidal. Sin embargo. de tal modo que nos referiremos al análisis cuantitativo. y dependiendo de la dificultad con que esto se logre será catalogado de superficial. Indica una alteración severa de la formación reticular.Normal. Significa un grado menor de compromiso. d. tendiendo el paciente a permanecer dormido.. requiere por una parte de adecuada recepción. En general se asocia el lenguaje al hemisferio dominante. lo cual implica disfunción de la formación reticular. la persona está despierta. Por lo tanto. a.. En el coma vigil y en el mutismo aquinético.. funciones establecidas en los hemisferios cerebrales y por otra de indemnidad del funcionamiento de los órganos de la emisión y articulación de las palabras. y ante el dolor solo reacciona con movimientos de extremidades o muecas faciales. cutáneos y pupilares están presentes. Puede distinguirse la afasia motora o de Broca. en los sujetos diestros.Sopor. en que se afecta la expresión verbal. el individuo esta alerta. atingente ante las circunstancias. a. (Tabla 1).Coma. delirio y transtorno de la ideación.1. siendo su principal característica la inconsciencia. esta información será fundamentamental en la exploración del lenguage. pero existe dificultad en la orientación temporal y/o espacial. La expresión máxima es el coma profundo. sopor y coma. sigue con los ojos pero no percibe al medio ambiente. en que existe mínima reacción a los estímulos dolorosos. no es posible atraer la atención del individuo.. existe una adecuada respuesta ante el interrogatorio. Existe franca disminución del alerta. visuales etc. Puede acompañarse de confusión.). El lenguage.. que en la mayoría de los casos corresponde al lado izquierdo. En general. reconociendo los siguientes niveles de conciencia: normal.. obnubilación.

el signo de Kernig en la imposibilidad de extender pasivamente la pierna cuando el muslo está en flexión y el de Brudsinski en la flexión de las extremidades inferiores como respuesta a la flexión del cuello. La dificultad en la comprensión. forma. cerebelo (palabra silabeada o escandida) o enfermedades musculares (distrofias musculares. El examen del cráneo evalúa su tamaño. signos traumáticos (equímosis. espinal e hipogloso).. impide a estos enfermos darse cuenta de sus errores y por lo general hablan mucho con serias dificultades verbales y gramaticales haciéndose incomprensibles. La afasia central implica una alteración en la comprensión y expresión del lenguaje y se debe por lo general a lesiones temporoparietales extensas. lengua y laringe). Estos pacientes hablan poco. La lesión puede estar localizada en el sistema extrapiramidal (Parkinson. patético. óptico y auditivo) . Un caso particular lo constituye la disartria espástica que es debida a a una enfermedad bilateral de la motonoeurona superior en el sindrome seudobulbar (lóbulos frontales) o tumores del tronco cerebral. arriba 3. motor ocular externo. Esto último puede dar lugar a disfasia nominativa en la cual solo se pierde la capacidad para nombrar objetos.fórmulas estereotipadas. 4 mixtos (trigémino. Se produce por dificultad en el funcionamiento de los órganos de la fonación ( labios.. En ella se distingue las palabras de los demás sonidos. arriba 4. En columna se investiga la presencia de deformaciones. golosofaríngeo y vago) y 3 sensitivos (olfatorio.Cráneo y columna vertebral. Estas maniobras deben ser realizadas con sumo cuidado. hundimientos etc) y la auscultación de soplos. heridas. facial. paladar. Se debe diferenciar de la afonía o disfonía en que el volúmen de la voz está comprometido. La rigidez de nuca consiste en resistencia a la flexión del cuello. Debe descartarse irritación meníngea.. La afasia sensitiva o de Wernicke aparece en lesiones limitadas a la parte posterior de la primera circunvolución temporal y lóbulo parietal adyacente (área de Wernicke). miastenia). b. El volúmen y contenido del lenguage está conservado pero la enunciación está distorsionada. degeneración hepatolenticular). Corresponde a lesiones de la porción inferior de la tercera circunvolución frontal (área de Broca) o a la región posterior del área temporoparietal. Es conveniente en esta etapa aprovechar de examinar las arterias carótidas a traves de la palpación (latido) y auscultación (soplos).Nervios craneanos. presencia de puntos dolorosos. pero el paciente no las comprende. contracturas paravertebrales y signos traumáticos. ya que efectuadas bruscamente pueden agravar la condición neurológica en ciertas circunstancias. troncoencéfalo. buscando rigidez de nuca y los signos de Kernig y Brudsinski. Debemos recordar que son 12 pares: 5 motores (motor ocular común. al estar conscientes de sus limitaciones y sufren por ello. dolor o limitación del movimiento.Disartria (anartria).

recto inferior. En general su examen no es rutinario y solo se realiza ante una sospecha puntual..N. Su examen detallado corresponde al oftalmólogo. oblicuo superior (nervio troclear) y recto externo (nervio motor ocular externo). Si está disminuída hablamos de ambliopía y si existe absoluta falta de visión. anosmia. Si el defecto es en cuadrante se denomina cuadrantopsia y corresponde a lesión de las fibras recurrentes en el lóbulo temporal (Fig.. Olfatorio (I). es decir. El campo visual se establece utilizando aparatos especiales. vainilla.. La pérdida de la mitad del campo visual se denomina hemianopsia. c. pero una información adecuada es obtenida con el análisis del Fondo de ojo y de la percepción visual. que no deben ser irritantes ya que estimulan terminaciones dependientes del nervio trigémino. Luego mueve los dedos desde la periferia pidiendo al enfermo que avise cuando esto ocurra. de amaurosis o ceguera./cvisual. presenta un aspecto blanco nacarado o grisáceo y ocurre como cosecuencia de compresión del nervio o secundaria al edema. existencia de exudados o hemorragias y las venas aparecen distendidas con pérdida de su pulsación. por confrontación.). Cuando se comprometen ambos sectores nasales o temporales la hemianopsia es heterónima (lesión quiasmática) y homónima si afecta el campo nasal ipsilateral y temporal del otro ojo (lesión retroquiasmática). Se estudian al mismo tiempo. El edema de papila es la traducción de hipertensión intracraneana o de neuritis óptica. El papiledema se caracteriza por difuminación de los bordes de la papila (sobretodo el márgen temporal). La pérdida del olfato. Debemos recordar que la aferencia de los reflejos pupilares que veremos mas adelante está dada por el nervio óptico y en consecuencia es otro elemento para evaluar su funcionamiento.html>). el estado de las arterias retinianas y esencialmente la calidad de la papila óptica. troclear o patético (IV) y motor ocular externo o abductor (VI).N. oculomotor o motor ocular comun (III). café etc. debiendo coincidir con su propia experiencia. En la atrofia. y si esto no es posible por la visión cuenta dedos. b. Esta puede estar alterada básicamente por atrofia o edema. pero una aproximación puede conseguirse comparándolo con el del observador. movimientos de la mano o aplicación de estímulos luminosos. el examinador se instala frente al paciente cerrando un ojo y tapando el correspondiente al paciente. Fondo de ojo. elevación de esta. Por medio del oftalmoscopio es posible evidenciar alteraciones retinianas relacionadas con enfermedades sistémicas. puesto que en conjunto estan encargados de inervar la musculatura que mueve el ojo: recto interno.. La exploración consiste en hacer percibir al paciente olores fácilmente identificables (menta. recto superior. Optico (II). oblicuo inferior (nervio oculomotor). La agudeza visual se mide por la capacidad de leer un texto a 30 cms. se observa en lesiones traumáticas del piso anterior o tumores que comprometan el surco olfatorio (meningiomas). 1 <. La oculomotilidad puede afectarse en forma conjugada dificultándose la excursión de ambos ojos ya sea en sentido . La percepción visual se logra a través de la estimación de la agudeza y del campo visual. Para esto.N.

Las diferentes alteraciones se observan al solicitar al paciente que movilice ambos ojos.facial). segunda o maxilar ( labio superior. compresión por hipertensión intracraneana) y lo contrario (miosis) señala daño del simpático cervical (junto a ptosis palpebral constituye el sindrome de Claude Bernard Horner). en que la pupila se achica (reflejo a la luz o fotomotor) o acercando (miosis) y alejando (midriasis) un objeto ( reflejo a la acomodación). parte anterior de la bóveda craneana. El reflejo corneal. región externa del tímpano. mitad superior del pabellón auricular. De gran importancia es el estudio de las pupilas. La parte motora se examina pidiendo al paciente que aprete los dientes y desvie lateralmente la mandíbula lo cual pone en acción los músculos maseteros y pterigoídeos.N. mentón. con conservación del reflejo a la acomodación constituye el signo de Argyll-Robertson. párpado inferior y arcos cigomáticos) y tercera o mandibular (labio inferior. Tambien puede modificarse aisladamente (lesión nuclear o infranuclear) dando lugar a diplopia (visión doble) y observada como estrabismo (desviación del ojo).parte inferior de la mejilla. presente en lesiones mesencefálicas. El III nervio además inerva el elevador del párpado cuya afección da lugar a la caída del mismo o ptosis (Tabla 2). la alteración es concéntrica y si es periférica sigue el trayecto de la rama respectiva. La mayoría de los movimientos oculares dependen del III nervio con excepción del movimiento horizontal hacia afuera que corresponde al VI (su alteración produce estrabismo convergente) y el desplazamiento hacia afuera y abajo que está dado por el IV(diplopia al mirar hacia abajo). segmentos medulares C8-D1 y principalmente el ganglio estrellado o plexo pericarotídeo. El reflejo maseterino que consiste en el cierre brusco de la boca ante la percusión del maxilar inferior es otro elemento para explorar dicha función. bulbares. con lo cual aparece contracción del orbicular del párpado del mismo lado como tambien del lado opuesto (reflejo consensual). La ausencia de la reacción a la luz. dorso de la nariz y córnea). sugerente sobre todo de neurolúes. mediado por la rama oftálmica. cápsula interna o protuberancia) o vertical dando lugar al Sindrome de Parinaud (lesión mesencefálica). mucosa mandibular de la cavidad bucal. y dura madre por encima de la tienda del cerebelo). párpados superiores. pero tambien presente despues de traumatismos oculares o herpes oftálmico. conducto auditivo externo. Esto se puede exacerbar al aplicar luz.. d. Trigémino (V). Cuando la lesión es nuclear. Cuando la eferencia está comprometida (n.lateral (lesión cortical. recordando su distrbución en 3 ramas: Primera u oftálmica (frente. nariz. En las enfermedades en que predomina el factor irritativo (neuralgia esencial o secundaria del trigémino) la sintomatología está dada por descargas dolorosas características en una o varias ramas del trigémino que pueden aparecer espontáneamente o al aplicar estímulos tactiles en zonas determinadas (zonas gatillo). debiendo desaparecer la diplopia al ocluír uno de ellos. 2/3 anteriores de la lengua. el reflejo ipsilateral está ausente pero no así el consensual. . se logra estimulando la córnea con un trozo de algodón.. El componente sensitivo puede dar lugar a fenómenos deficitarios o irritativos (dolor). La exploración de la parte sensitiva se realiza aplicando estímulos tactiles y/o dolorosos en la cara. La presencia de dilatación pupilar (midriasis) indica compromiso del III nervio (aneurismas carotídeos.

en tanto que si ocurre en todos los sentidos de la mirada. o de las estructuras de conducción (sordera de conducción). especialmente al exigirle posiciones forzadas. observándose en la hipoacusia de conducción que la vibración se percibe mas intensamente en el oído enfermo. en tanto que si corresponde a la neurona motora inferior (P. Según el sitio en que el nervio facial esté lesionado.Cuando el compromiso es neural. lo que se denomina test de Rinne. En el test de Weber. Principalmente inerva la musculatura de la cara y por lo tanto su indemnidad se investiga al observar la mímica facial. Si la lesión compromete a la neurona motora superior. que si está disminuída la llamaremos hipoacusia. f. alteraciones auditivas (a nivel del músculo del estribo) o estrabismo convergente (en la protuberencia. es probable que su orígen esté localizado en el tronco cerebral. Un hecho importante es distinguir si esta corresponde a un problema del nervio en si (sordera de percepción). Otros reflejos que corresponden al nervio facial son: el nasopalpebral (cierre de los párpados ante la percusión de la región supraorbitaria). Las alteraciones del equilibrio se evidencian al observar la marcha del paciente. el diapasón se coloca en el centro de la frente. las cuales no podrán ser efectuadas en forma correcta... el movimiento de la frente y del orbicular de los párpados (inervación piramidal bilateral). Es responsable de la audición y del equilibrio (aparato vestibular). palmomentoniano (comentado mas adelante) y de Chvostek (contracción facial como respuesta a la percusión de la cara).). haciéndose visible la elevación normal del globo ocular (signo de Bell) y se acompaña de epífora (lagrimeo). pero en grado menor la aérea. como caminar sobre una línea o permanecer con los pies juntos. . ambas transmisiones están disminuídas. pueden aparecer síntomas y signos asociados entre los cuales citaremos disminución del gusto de los 2/3 anteriores de la lengua (entre el ganglio geniculado y la cuerda del tímpano). Aunque su examen acabado es del resorte del otorrinolaringólogo. Facial (VII). los ojos cerrados y los brazos extendidos hacia adelante (prueba de Romberg). Cuando se expresa en la mirada lateral.N. mediante la aplicación de estímulos auditivos (tic-tac del reloj.N. generalmente indica compromiso del nervio o de los canales semicirculares . Auditivo (VIII). La importancia del reflejo corneal se comentó en referencia al nervio trigémino. Un examen mas detallado se obtiene mediante la prueba calórica: la instilación de agua fría en la oreja provoca un nistagmus que bate en dirección opuesta al que se estimula y lo contrario sucede con el agua caliente ("el nistagmus huye del agua fría y se acerca al agua caliente"). por su cercanía con el núcleo del nervio motor ocular externo).ej. Luego de cierto tiempo pueden aparecer síntomas irritativos como sincinesias (contracciones simultáneas de grupos musculares independientes) y contracturas (contracción global espasmódica o permanente de la hemicara). en general se conserva. tendiendo a caer (latero pulsiones). frotamiento de dedos etc.e. Para diferenciarla se utiliza un diapasón que se hace vibrar alternadamente junto al meato auditivo externo (transmisión aérea) y sobre la apófisis mastoides (transmisión ósea). obtendremos una información bastante adecuada del estado de audición del paciente. La presencia de nistagmus (oscilaciones oculares rítmicas) es otro elemento que indica disfunción del componente vestibular . En este caso la oclusión del párpado no es posible (lagoftalmos). Parálisis facial a frigore o de Bell) se afecta toda la hemicara.

especialmente para los líquidos que son regurgitados por la nariz). i.La potencia muscular se aprecia pidiendo al paciente que realice diferentes tipos de movimientos en forma espontánea o contra resistencia. y consecuentemente su lesión produce dificultad o incapacidad para girar la cabeza hacia el lado sano y para levantar el hombro.El síntoma común de las enfermedades vestibulares es el vértigo. hipogloso (XII). su disfunción dará lugar a desviación de esta hacia el lado enfermo . teniendo ambos la misma significación clínica. El vértigo puede ser subjetivo (en relación al paciente) u objetivo (en relación a los objetos que lo rodean).. esto es la sensación de movimiento. a traves de la palpación de las diferentes masas musculares indagaremos por la presencia de fasciculaciones o atrofias. La inspección general del paciente. Al encargarse de la motilidad de la lengua. Accesorio (XI). reflejos y coordinación.. Inerva los músculos trapecio y esternocleidomastoídeo. La descarga dolorosa paroxística constituye la neuralgia del glosofaríngeo y es equivalente a la del trigémino. azúcar etc. y disfunción de la cuerdas vocales (voz bitonal). asociada al glosofaríngeo conducirá a parálisis ipsilateral del velo de paladar (disfagia. Los reflejos velopalatino (elevación del paladar blando estimulando el velo) y faríngeo (constricción de la faringe retracción de la lengua ante un estímulo análogo) están abolidos. arriba 4. arriba a. tanto en reposo como en movimiento. el nervio glosofaríngeo tambien participa de la inervación de la faringe y otras zonas bucales. Específicamente se investiga examinando la sensibilidad gustatoria (utilizando sabores como sal. Del mismo modo. b. lo hace en conjunto con el nervio vago por lo cual su compromiso aislado es imposible de diferenciar.Postura. en general rotatorio acompañado de náuseas. h.N. Glosofaríngeo (IX). que pueden originarse en un fenómeno deficitario o irritativo (distonías. Durante la fonación se observa desviación posterior de la faringe hacia el lado sano (signo de la cortina) La lesión bilateral da además transtornos vegetativos: vómitos. vómitos. alteración del pulso.. Si bien es cierto. Básicamente comprende la evaluación de la postura. inestabilidad y pérdida del equilibrio. respiración etc. debilidad en sus diferentes movimientos y luego de algunas semanas se encuentra atrofia y fasciculaciones.. Estos transtornos pueden dar lugar a disartria.N. potencia muscular. nos dará cuenta de posturas anómalas. Si la disminución de fuerzas es . j. al protruír (en reposo se desvía hacia el lado sano).N. Debemos recordar que la sensibilidad gustatoria en el resto de la lengua corresponde al nervio facial y el tacto y dolor al nervio trigémino. compensación antiálgica).N. dolorosa y tactil del tercio posterior de la lengua.Sistema motor... presión arterial.. Vago (X). tonus. g..). La alteración unilateral del nervio vago.

la tabes dorsal. La primera se debe a interrupción del arco espinal entre las cuales se puede citar las lesiones traumáticas. La hipotonía puede ser de orígen periférico o central. paraparesia o paraplejia si compromete ambas extremidaes inferiores y cuadriparesia o cuadriplejia si afecta las 4 extremidades. se habla de monoparesia o monoplejia. Los reflejos comunmente examinados son: bicipital. Los reflejos cremasterianos aparecen como una contracción del músculo cremáster ante la estimulación de la cara interna del muslo y tiene igual significado clínico que el anterior.. arriba c. "en rueda dentada". hemiparesia o hemiplejia cuando se refiere al miembro superior e inferior del mismo lado. el aumento del área reflexógena y la persistencia en el tiempo ante la elongación (clonus rotuliano y aquiliano). superficiales y patológicos (Tabla 3). Los reflejos patológicos sólo están presentes ante una lesión neurológica. en que el aumento del tonus es parejo (Enfermedad de Parkinson) y distonías en que existen posturas anómales y la resistencia aumenta al tratar de corregirlas. En problemas irritativos de las raíces lumbares. Los cutáneoabdominales se obtienen estimulando la región umbilical lo que produce una contracción unilateral de la pared abdominal y sugieren a lesión piramidal. puede expresarse en el signo de Lasègue que es positivo cuando al flexionar el muslo sobre la pelvis. Si está disminuída se llama hipotonía y si está aumentada hipertonía. tricipital. Los reflejos superficiales consisten en la contracción de un grupo muscular determinado en respuesta a la estimulación de ciertos territorios cutáneos.. es decir la contracción muscular en respuesta a estímulos dolorosos. esclerosis combinada y algunas neuropatías crónicas. consiste en la dorsiflexión (extensión plantar) del primer dedo del pie ante la . Los reflejos osteomusculares se obtienen percutiendo los tendones. La hipertonía puede ser espástica o "en navaja". plástica. Otro tipo de hipertonía son las contracturas antiálgicas. En la hipotonía central están inhibidos los impulsos facilitadores vestibuloespinales y puede observarse en sindromes cerebelosos. la exacerbación del mismo. rotuliano y aquiliano. El signo de Babinski. en que disminuye luego de iniciar el movimiento ( lesiones piramidales). existe resistencia dolorosa al extender la pierna. Se consideran elementos de hiperreflexia.Reflejos. observándose una contracción súbita del músculo.parcial se denomina paresia y si es completa plejia. braquioradial. Si corresponde a una sola extremidad. arriba c.El tonus es la resistencia muscular ofrecida al desplazamiento articular.En su evaluación es útil compararlos con la extremidad opuesta antes de catalogarlos de aumentados (hipereflexia) o disminuídos (hiporreflexia). Podemos distinguir los reflejos tendíneos o mejor osteomusculares. Destacamos los cutáneoabdominales y cremasterianos. shock medular y en comas de diversas etiologías. en que existen sacudidas sucesivas ( lesión extrapiramidal).

En relación al dolor hablamos de hiperalgesia. especialmente durante la deambulación en que la irregularidad del desplazamineto de las extremidades y las oscilaciones del cuerpo configuran la "marcha atáxica". Cuando compromete al vermis. de manera que las modificaciones que puedan ocurrir en el tiempo puedan ser debidamente interpretadas por el equipo médico lo cual conducirá a una mejor orientación y toma de decisiones. Esta situación es relativamente comun en el enfermo . hipoalgesia. en cambio. es mas frecuente de observar en tronco. la mano se cierra en forma involuntaria). si está exagerada. arriba d. Si esto no ocurre en forma correcta se habla de dismetría. El aumento de la sensibilidad se denomina hiperestesia y lo contrario hipoestesia.. dolor. objeto punzante (dolor) o tubos con agua caliente y fría (temperatura). En la exploración del sentido postural se pide al paciente que con los ojos cerrados identifique el desplazamiento de las extremidades (generalmente el examinador moviliza hacia arriba y abajo los dedos del pie del paciente).Coordinación. arriba . postural y vibratoria. Por otro lado. Al estudiar la sensibilidad. cuando está disminuída o disestesia si la percepción es anormal. se hace percibir la vibración de un diapasón colocado sobre superficies óseas (apófisis estiloides.). arriba 5. Un equivalente en los miembros inferiores es la prueba talón-rodilla. El examen de la sensibilidad se lleva a cabo tocando diferente áreas corporales con un trozo de algodón (tacto). El transtornos de la coordinación del movimiento que no es secundaria a paresia o alteración del tono se denomina ataxia y la mayoría tiene lugar en enfermedades del cerebelo o sus vías. Además está dificultada la supinación y pronación sucesiva de la mano (adiadococinesia). En el caso de la sensibilidad vibratoria. se encuentra comunmente en los problemas hemisfericos. debemos recordar su distribución topográfica. palmomentoniano (contracción del mentón al estimular la palma de la mano) y succión ( succión al estimular la comisura labial). en que el sujeto debe llevar alternadamente su talón a la rodilla y al tobillo opuesto.estimulación del borde externo de la planta del pie ( normalmente la flexión es plantar) traduce un daño del tracto piramidal. maléolos etc.. Los reflejos de prehensión (al estimular la palma.Examen del paciente en coma. el que es necesario consignar oportunamente. lo que nos permitirá diferenciar y localizar el orígen de la perturbación.Sensibilidad. Este examen neurológico no demandará un gasto importante de tiempo y evitará pasar por alto algunos signos cuya significación clínica puede ser fundamental en la formulación del diagnóstico. Se investigan los diferentes tipos: tacto. temperatura. En estos casos la alteración es ipsilateral y se hace mas notoria pidiendo al paciente que toque alternativamente su nariz y el índice del examinador. La ataxia de extremidades. es un complemento del examen físico general. aparecen principalmente en lesiones frontales y por ser normales en los primeros meses de vida se denominan arcaicos. Deberá ser claramente establecido en la hoja clínica del paciente.

. La respiración de Cheyne. a. recordando que las equímosis retroauriculares pueden señalar fractura de la base del craneo. La presencia de anisocoria indicará compresión del III nervio por herniación del lóbulo temporal y la ocurrencia de midriasis bilateral arrefléctica. Nos permitirá apreciar plejias o paresias.Stokes (alternancia de apnea con hipernea cuya ampliud crece y decrece) apunta a un daño de las estructuras hemisféricas profundas y ganglios basales. como tambien rigidez de decerebración o decorticación (flexión de extremidades superiores y extensión de las inferiores). d. e. Consiste en la desviación de los ojos al rotar bruscamente la cabeza.Pupilas. severo compromiso del tronco encéfalo... Finalmente la respiración atáxica (completamente irregular) señala compromiso del bulbo. La salida de LCR por nariz o meato auditivo externo nos indica que estamos frente a un traumatismo encéfalo craneano abierto (solución de continuidad de la dura madre). Este signo desaparece en lesiones troncoencefálicas severas. b.Debemos poner atención sobre la ocurrencia de signos traumáticos. Dado que no se cuenta con la colaboración del paciente el diagnóstico de localización suele plantear un problema difícil y en relación a ello queremos destacar algunos elementos que pueden ser de interés. Indica lesión hemisférica ( cuando es hacia el mismo lado del déficit) o de tronco ( cuando es hacia el lado opuesto) c.neuroquirúrgico. . f. al igual que las periorbitarias.Reflejo oculocefálico..Alteraciones del ritmo respiratorio..Desviación conjugada de los ojos.En el paciente comatoso.. La respiración neurológica central ( con gran aumento de la frecuencia y amplitud en forma mantenida) indica disfunción del mesencéfalo. al igual que que la variación del pulso y la presión arterial (tormenta vegetativa). Para desencadenarlos son de utilidad la compresión de la apófisis mastoides (maniobra de Foix) o el pellizcamiento de los pezones. la respuesta motora sólo serán posible ante la aplicación de estímulos dolorosos intensos.

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