HISTORIA CLÍNICA

Es un documento privado con características: legales, éticas, docentes, estadísticas, médicas o clínicas. Los datos deben ser consignados en términos adecuados y en forma lógica y ordenada o secuencial. Es una narración escrita, clara, precisa, detallada y ordenada de todos los datos y conocimientos, remotas y actuales, personales y familiares, relativos al paciente, que sirven como base para el conocimiento de la enfermedad. Está compuesta por dos partes fundamentales: 1. ANAMNESIS Anamnesis próxima: Es el conjunto de datos o la información que aporta el interrogatorio. Es la forma en que se inicia la relación profesional – enfermo. Además obliga al profesional a comprender las características del paciente, su sensibilidad y nivel de compresión para establecer la empatía necesaria con el fin de mejorar la calidad de la atención. Consta de tres partes: Identificación del paciente: En esta parte se identifica al paciente en cuanto a su nombre y edad. Cabe la posibilidad de agregar más información como teléfono de su casa, a quién contactar en caso de necesidad, qué previsión tiene, o qué actividad desarrolla. Más adelante, en la sección de Antecedentes, existe una subdivisión de Antecedentes Sociales y Personales, en la que es posible extenderse sobre aspectos que permiten conocer mejor al paciente como persona. De acuerdo a lo anterior, al momento de comenzar a escribir la historia clínica, se anota:

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Fecha y hora. Nombre completo del paciente. Edad. Eventualmente, se agrega: Teléfono o dirección. A quién avisar en caso de necesidad. Previsión. Actividad que desempeña.

En pacientes que no son capaces de aportar su historia, conviene señalar la fuente de dónde provino la información (p.ej.: la mamá, algún familiar con el que vive, un

testigo). Problema principal o motivo de consulta. Esta sección es sólo una mención muy corta del motivo por el que consulta el paciente. Por ejemplo: "El paciente consulta por llevar 5 días con fiebre", "Paciente ingresa al hospital por presentar deposiciones negras". Esta sección puede ser una ayuda adicional para entender más rápido cuál va a ser el problema principal del que tratará la anamnesis próxima, pero eventualmente podría omitirse. Enfermedad actual Esta es la parte más fundamental de la historia clínica. Es en esta sección dónde se precisa la enfermedad que está cursando el paciente al momento de consultar. Se deben señalar los síntomas y manifestaciones de enfermedad que él o la paciente ha presentado, cómo han evolucionado en el tiempo, y en la práctica, qué ha ocurrido. Ya se presentó en el capítulo de los síntomas los aspectos que se deben describir respecto a cada uno de ellos. El relato es como un cuento en el que se van narrando los hechos ocurrido. Es un documento histórico de lo que al paciente le ocurrió en los días, semanas o meses precedentes. Interesa que todo esto se exponga en un lenguaje directo, bien hilvanado, fácil de entender, fiel a lo que realmente ocurrió y, en lo posible, breve. Cuando se trata de varios problemas, no necesariamente relacionados entre sí, conviene relatarlos en párrafos diferentes. Si se comienza a contar sobre un síntoma, en ese párrafo conviene agotar sus distintos aspectos: cuándo comenzó, cómo se presenta, con qué varía, con qué otras manifestaciones se asocia. Por ejemplo, en una persona que llega con una hemorragia digestiva: "El paciente presentó una deposición negra, de consistencia pastosa, de olor muy penetrante, la noche anterior a consultar. Esto se repitió dos veces más. Se fue sintiendo muy débil y sus familiares lo notaron frío y sudoroso. Al ponerse de pie, se mareaba". Una mujer que llega con una pielonefritis aguda: "La paciente comenzó tres días antes con dolor al orinar, y ha estado desde entonces orinando muy seguido y en pequeñas cantidades. La orina ha sido de mal olor y algo turbia. Un día después de los primeros síntomas, se agregó dolor en la fosa lumbar derecha y fiebre. En vista que el cuadro no ha cedido, decide consultar". En este último ejemplo se ve que se habla de la "fosa lumbar derecha", aunque lo

más probable fue que la paciente mencionó que le dolía el "riñón" o simplemente indicó con su mano dónde le dolía. En este sentido, el médico debe escribir en la ficha clínica con un lenguaje más técnico. No es necesario usar las mismas palabras que usó el paciente (salvo en algunas fichas de pacientes psiquiátricos o neurológicos en las que conviene respetar la frase tal como fue expresada). Usando la terminología médica, "ardor al orinar" es disuria, "orinar muy seguido", es poliaquiuria. El relato de la evolución de la enfermedad debe ser consecuente respecto a la ordenación de los eventos según las fechas en las que ocurrieron. Pueden haber varias alternativas: Con respecto al momento de consultar o de hospitalizarse: "El paciente comenzó tres días atrás con dolor abdominal y diarrea, y ayer se agregó fiebre". Según determinadas fechas: "El 27 de abril, junto con hacer un esfuerzo físico, comenzó con dolor en la región lumbar; seis días después, el 2 de mayo, el dolor se irradia hacia la extremidad inferior derecha, por la cara posterior del muslo". Respecto a fechas importantes: "Desde la última Navidad, en que el paciente se encontraba bien, comienza a bajar de peso..." Más allá de la forma que se use, lo importante es que al leer la ficha quede claro qué ocurrió primero y qué vino después. Aunque un enfermo haya sido desordenado para relatar sus síntomas, y primero hubiera contado lo que le pasó los días anteriores, y después cómo estaba 3 meses antes, para después volver a los síntomas de una o dos semanas antes de consultar, al escribir la ficha clínica el relato debe ser siguiendo el desarrollo cronológico real de la enfermedad. Tratando de expresar los problemas en forma completa, y sabiendo el médico que en determinados síndromes o enfermedades se podrían haber presentado distintas manifestaciones, también deben relatarse aquellos síntomas que no estuvieron presentes, pero que se podrían haber dado considerando el cuadro clínico. Por ejemplo: "La paciente siente desde 7 días atrás, disuria dolorosa, pero en ningún momento ha presentado dolor en las fosas lumbares ni fiebre". Conviene identificar bien cuándo comenzó la enfermedad. Muchas veces es fácil determinar este momento (por ejemplo: "Hace 3 días...", "Hace 2 meses..."). En otras ocasiones es más difícil porque las manifestaciones se han hecho presentes en forma solapada (por ejemplo, cuando un paciente ha bajado de peso). A pesar de esta dificultad, hay que efectuar una estimación. Si se trata de la descompensación de una enfermedad antigua, se menciona el comienzo de la enfermedad, y se estima el comienzo de los síntomas propios de la descompensación. Por ejemplo: "Paciente de 32 años, asmático desde los 14 años, que comienza a presentar dos semanas antes de su consulta actual, tos y dificultad respiratoria (disnea)". En este ejemplo se menciona como antecedente que es un asmático desde los 14 años. Más adelante, se verá que existe una sección llamada Antecedentes Mórbidos, en la que se deben mencionar todas las enfermedades antiguas. En esta parte es dónde se debe entregar mayor información sobre el asma de este paciente: cuándo

puede influir negativamente. traumatismos). Antecedentes familiares. apendicectomía a los 8 años). antecedentes familiares y revisión por sistemas.comenzó. El énfasis de los datos que se aportan debe ser en la calidad de la información: que los datos sean ciertos y estén completos. Antecedentes sobre uso de medicamentos. con qué se trata. conviene no mencionar diagnósticos que se hayan efectuado respecto al cuadro clínico que puedan condicionar el análisis. Si a pesar de lo anterior se mencionan diagnósticos. es legítimo que en algunos casos se comience mencionando antecedentes que permiten interpretar mejor la enfermedad del paciente. cómo ha evolucionado. Antecedentes personales (médicos. deben estar muy bien fundamentados (por ejemplo. Estas secciones son: • • • • • • • • • Antecedentes personales (médicos. operaciones y traumatismos que el paciente ha tenido a lo largo de su vida. Al hacer el relato de la enfermedad. ANAMNESIS REMOTA Se preguntan los aspectos individuales y familiares pasados del paciente. cuando se dispone de la biopsia de un tumor canceroso). Cada vez que sea posible. Es mejor dejar al clínico libre para efectuar la interpretación que corresponda. traumatismos). quirúrgicos. Antecedentes. Si en la anamnesis se mencionó alguna enfermedad de la cual el paciente es . se precisarán aquellas patologías que sean más significativas. Alergias. Hábitos. Antecedentes sociales y personales. En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados según su naturaleza. quirúrgicos. Si el mencionado diagnóstico es un error. Aunque en la anamnesis próxima se debe relatar fundamentalmente la enfermedad actual. A continuación se menciona qué se debe señalar. Inmunizaciones. Se divide en tres antecedentes personales. Por supuesto. conviene indicar cuándo ocurrió (por ejemplo. Antecedentes ginecoobstétricos. En esta parte se deben precisar las enfermedades.

número de hijos vivos. abortos espontáneos. Definiciones: Parto de término: ocurre pasadas las 37 semanas de embarazo. si ocurren con intervalos menores de 21 días. En las mujeres se debe precisar: Edad de la primera menstruación espontánea (menarquia). Antecedentes ginecoobstétricos. de hipermenorrea o menorragia. si no ocurren menstruaciones en 90 días. para expresar en forma abreviada parte de esta información: FO = GPA (G = número de embarazos.0. partos de pretérmino. Edad en la que la mujer dejó en forma natural de menstruar (menopausia). P = partos. Parto de pretérmino o prematuro: ocurre entre las 22 y 36 semanas. macrosomía). Ejemplo: G3P2A1 corresponde a una mujer que ha tenido 3 embarazos. si son abundantes. Características de las menstruaciones: días de duración. con variaciones entre 37 y 42 semanas. si son escasas. llamadas fórmulas obstétricas (FO).1. de metrorragia. de oligomenorrea. Ocasionalmente se usan algunas siglas. si fueron de término o no. si los partos fueron vaginales o mediante operación. Normalmente las menstruaciones duran 2 a 6 días. Lo habitual es que ocurra entre los 11 y 15 años.: hipertensión arterial.portador. de hipomenorrea. se menciona en esta sección. Puede ser por infección bacteriana. si los intervalos son entre 36 y 90 días. Ejemplo: La FO = 2. El recién nacido . Por ejemplo. antecedente de abortos (espontáneos o provocados). hiperglicemia. de amenorrea. ningún aborto provocado y tiene dos hijos vivos. Otra forma es precisando los partos de término. frecuencia. presencia de dolor. Presencia de otros flujos vaginales: si lo que elimina la mujer por la vagina es una secreción blanquecina. 2 partos y 1 aborto. un aborto espontáneo. si se mencionó que era diabético. Se habla de dismenorrea si las menstruaciones son dolorosas. en esta parte se precisa desde cuánto. A = abortos). cómo ha evolucionado y con qué se trata. de polimenorrea.ej. cantidad de sangre. Información de los embarazos: cuántos ocurrieron. ninguno de pretérmino. Los embarazos duran 40 semanas (9 meses). abortos provocados y número de hijos vivos.0. Ocurre entre los 45 y 55 años. problemas asociados (p. La información sobre abortos se debe mencionar con prudencia (a veces es conveniente omitir). se denomina leucorrea. Si el paciente ha recibido transfusión de sangre o sus derivados. si los sangrados genitales no se ajustan al ciclo sexual ovárico y son irregulares o continuos. en esta sección se entregan los detalles.2 corresponde a una mujer que ha tenido dos partos de término. y se presentan cada 25 a 28 días. por hongos (de la especie Candida) o parásitos (tricomonas). Fecha de la última menstruación (FUR = fecha de la última regla).

Se debe precisar cuántos cigarrillos fuma la persona cada día y cuántos años lleva fumando. o múltiplos equivalentes. En algunos casos. se precisa la cantidad de años que han pasado desde que lo dejó. En el caso de haber dejado de fumar. anexitis. . Hábitos. Uso de drogas no legales: consumo de marihuana.500 gramos. etc. La ingesta de bebidas alcohólicas. Los alumnos. Antecedentes sobre uso de medicamentos.pesa menos de 2. Se debe precisar: el nombre genérico y su concentración (el nombre de la droga misma). También se debe precisar qué papel desempeña en la vida diaria la ingesta de bebidas con alcohol y qué grado de control tiene la persona sobre esta ingesta. y una estimación de cuánto fumaba. en quienes han bajado mucho de peso. al principio. conviene consultar libros que entregan esta información (por ejemplo: Vademécum de fármacos). Una forma de resumir esta información es usando el concepto "paquetes-año". enfermedades o procedimientos ginecológicos (endometritis. Otras informaciones: fecha del último frotis cervical (Papanicolaou o PAP) y de la última mamografía. Un litro de vino contiene aproximadamente 80 g de etanol. Métodos anticonceptivos: abstinencia en períodos fértiles. también se deben indicar los fármacos que el paciente recibió en los días o semanas anteriores. desconocen la composición y características de los medicamentos que consumen los pacientes. el nombre con el que se comercializa (nombre de fantasía). Entre los hábitos que se investigan destacan: El hábito de fumar (tabaquismo). pacientes diabéticos. etc. histerectomía). los 40 paquetes-año también pueden corresponder a fumar 2 cajetillas durante 20 años. cocaína. Es importante identificar qué medicamentos está tomando el paciente y en qué cantidad. El énfasis se pondrá dependiendo de cada caso. Este aspecto tiene especial importancia de precisar en personas obesas. se dice que fumó 40 paquetes-año. 115 mL de vino y 43 mL (una copa) de un licor de 40 grados. por el riesgo de dañar el hígado. Por ejemplo. si una persona fumó 1 cajetilla al día durante 40 años. Como el daño por fumar se considera acumulativo. la forma de administración y la frecuencia. Tipo de alimentación. infecciones de transmisión sexual. afecciones coronarias. 340 mL de cerveza. anticonceptivos orales. Aborto: expulsión del producto de la concepción que ocurre antes de las 22 semanas o presenta un peso menor de 500 gramos. Para averiguar esto. contienen aproximadamente 10 g de etanol. No son recomendables ingestas de más de 60 g diarios de etanol en el hombre y 40 g en las mujeres. condón o preservativo. Una forma de evaluar este tipo de ingesta es mediante una estimación de la cantidad de alcohol ingerida. con dislipidemias. Ejemplo: En números redondos. DIU (dispositivo intrauterino). Se identifica el licor y las cantidades ingeridas. personas constipadas o que sufren diarreas frecuentes.

metales. maní. el paciente ya no está tomando el antibiótico. pastos. etc. carbamazepina. Entre los alergenos. Si se sabe que una persona es alérgica a algún medicamento. fenitoína. Sustancias que están en el ambiente. si el médico requiere más información puede consultar algún libro de medicamentos). hay varios que se deben investigar: Medicamentos: alergia a penicilina o alguno de sus derivados. lisinopril 10 mg (Acerdil): 1 tableta cada mañana. a cefalosporinas. Algunas de las reacciones que se pueden presentar son exantema cutáneo. En esta sección se investigan aspectos personales del paciente que permitan conocerlo mejor. Las personas con mucha frecuencia dicen ser alérgicas a algún medicamento y en realidad es otro efecto (p. huevo. En este ejemplo. contaminación del aire con productos químicos. Las personas con rinitis alérgicas y asma tienden a reaccionar a estos estímulos. Alergias. . Picaduras de insectos: abejas. polvo de ácaros. amoxicilina 850 mg (Amoval): tomó hasta hace una semana atrás. Ante la duda. de su trabajo.: una intolerancia digestiva). de su previsión. ambientes húmedos cargados de antígenos de hongos. algunos jabones. En algunos casos. (este es un preparado que contiene varias vitaminas del complejo B. espasmo laríngeo.ej. nueces. edema. ácido acetilsalicílico). etc.Ejemplos: • • • atenolol 50 mg (Betacar): 1 tableta cada mañana. El tema de las alergias es muy importante ya que puede tener graves consecuencias para la persona. Antecedentes sociales y personales. látex y otros. La intención es evaluar y comprender cómo su enfermedad lo afecta y qué ayuda podría llegar a necesitar en el plano familiar. avispas. leche. Alimentos. no se detallan todos los componentes de un preparado. conviene no correr riesgos. etc. broncoobstrucción. pescados. algunos condimentos y aditivos.000 U: 1 ampolla intramuscular por 3 veces. Sustancias que entran en contacto con la piel. productos químicos. de sus relaciones interpersonales. Es el caso de pólenes. Por ejemplo: Aspirina 100 mg: 1 tableta después del almuerzo (Aspirina es un nombre comercial que se usa más que el genérico que corresponde a. se debe destacar (p. pero es importante mencionarlo si está cursando con un cuadro febril. Algunas personas presentan alergias a mariscos.ej. que son las sustancias ante las cuales se desencadenan las respuestas alérgicas. medios de contraste usados en radiología. Neurobionta de 5.: anotarlo con letras grandes en la carátula de la carpeta). Puede ser el caso de detergentes. colapso circulatorio. atorvastatina 10 mg (Lipitor): 1 tableta con la comida.

de su religiosidad. o recibir dosis de refuerzo de toxoide tetánico. Antecedentes familiares. se podría traspasar a esta sección. etc.ej. y eventualmente hepatitis A. o sea. alguna información que podría haber ido en la primera parte de la Historia Clínica. alergias. etcétera. coqueluche. tuberculosis. asma. trastornos psiquiátricos. exposición a enfermedades infecciosas o profesionales y viajes efectuados en los meses anteriores. Otros aspectos a investigar son antecedentes sobre la actividad sexual. diabetes mellitus. hemofilia. de los aspectos a los cuales no quisiera ser sometido en su tratamiento. Es este sentido es importante investigar la presencia de hipertensión. rubéola. identificando al paciente con una flecha y con alguna otra marca las demás personas afectadas por la enfermedad. poliomielitis. difteria. la previsión o seguro de salud que dispone. Del mismo modo se pueden incluir en esta sección aspectos sobre su composición familiar. si hay animales domésticos. el tipo de casa que habita. saber con qué recursos cuenta para enfrentar su enfermedad y cuál es el grado de apoyo familiar. alteraciones de los lípidos. Los adultos podrían recibir vacunas contra influenza. hepatitis A y B. . por la posibilidad que algunas de ellas tengan transmisión por herencia. laboral. tétanos. antecedentes de enfermedades coronarias. actividad que desarrolla.: de mama o colon). conviene tener algún método para evitar que se escape algo importante. en la Identificación del Paciente.Tal como ya se mencionó. si dispone de agua potable. Es el caso del estado civil o las personas con las que vive. En algunos casos es conveniente dibujar un genograma en el que los hombres se identifican con un cuadrado y las mujeres con un círculo y se grafican dos o tres generaciones. También puede ser el lugar para mencionar aspectos específicos de sus creencias. neumococos. parotiditis. nivel de educación que tiene.). En niños habitualmente se sigue un programa de vacunación mediante el cual se protege contra sarampión. Toda esta información servirá para conocer mejor al paciente como persona. enfermedades cerebrovasculares. A pesar de toda la información que se ha recogido en la anamnesis y los antecedentes. Revisión por sistemas. Una breve revisión por los sistemas que todavía no se han explorado da más seguridad que la información está completa. Inmunizaciones. cánceres de distinto tipo (p. En esta sección se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado familiares cercanos como los padres y hermanos. Haemophylus influenzae. Según el cuadro clínico que presente el paciente puede ser importante señalar las inmunizaciones que el paciente ha recibido. enfermedades genéticas y otras (gota. previsional y social del que dispone.

paresias. poliaquiuria. ortopnea. Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito. se les permite que dejen constancia sólo de lo más importante y se asume que el resto lo efectuaron en forma completa y que no encontraron otros síntomas. hematuria. insomnio. obstrucción bronquial. sequedad de la piel. náuseas. poliuria. cefalea. expectoración. La exploración dependerá de la queja principal del paciente. melena. Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo. sudoración nocturna. tos. puntada de costado. angustia. ronquera. Si al hacer este ejercicio aparecen síntomas que resultan ser importantes y que todavía no habían sido explorados. sangramientos. Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo. En esta revisión por sistemas no se debe repetir lo que ya se mencionó en la anamnesis. Es posible que en sus primeras historias. hemoptisis. somnolencia. Muchos pacientes experimentan recelo o temor ante el examen físico especialmente si es realizado por una persona extraña que en este caso sería un médico o un . temblor fino. dolor precordial. los alumnos deban detallar más extensamente esta sección. edema de extremidades inferiores. compromiso de la visión o de la audición. malestar general. Sistema respiratorio: disnea. polidefecación. Sistema endocrino: baja de peso. diarrea. dolor en fosas lumbares. Una forma de ordenar esta revisión es ordenándola por sistemas y en cada uno de ellos se investigan manifestaciones que podrían darse: Síntomas generales: fiebre. alteración del chorro urinario. pirosis. cambios en el peso.Algunas personas prefieren hacer este ejercicio al final de la anamnesis próxima. Además de revisar estos sistemas. tránsito intestinal. es posible que el conjunto de estas nuevas manifestaciones deban ser incorporadas a la anamnesis. sino que se mencionan sólo algunos síntomas o manifestaciones que están presente pero que tienen un papel menos importante. nicturia. es conveniente investigar manifestaciones en otras partes o de otro tipo: en la piel. Sistema neurológico: parestesias. disnea paroxística nocturna. dolores en otros sitios. pero en la medida que muestren que son capaces de efectuar esta revisión con eficiencia. apetito. La extensión de esta sección debe ser breve. constipación. EXAMEN FÍSICO En esta etapa de la historia clínica se aplican las técnicas semiológicas. intolerancia al frío o al calor. vómitos. mareos. Esta revisión no debiera ser muy larga ya que se supone que los principales problemas ya fueron identificados en la anamnesis. Se debe evitar que esta Revisión por Sistemas resulte más extensa que la sección de los Antecedentes. problemas de coordinación. disfagia. etcétera.

Para ello es bueno dar una explicación de los que se va ha realizar. e inclina su tronco hacia adelante. Se usa en situaciones de insuficiencia arterial aguda. Posición Del paciente: La posición se refiere a la postura que la persona adopta estando de pie o acostada. Posición genupectoral: Algunos pacientes con pericarditis se hincan de rodillas y se inclinan hacia adelante hasta apoyarse en los codos o el pecho. habitualmente siguiendo una línea sin mayores . permanece en extensión. Habitualmente cuando está acostada se habla de decúbito. y su cama se ha levantado con unos tacos colocados en las patas del catre de modo que la cabeza queda más alta que los pies. activa. En algunas enfermedades la posición o postura puede tener características especiales. Decúbito lateral activo. Decúbito ventral o prono. si está sobre un costado. sobre el vientre Ejemplos de posiciones o decúbitos que la persona adopta por aspectos propios de la enfermedad: Postura de pie del paciente con enfermedad de Parkinson: Se nota rígido. Facilita el examen ginecológico. y la persona se desplaza a voluntad. Marcha: Se refiere a la forma como el paciente camina. Normalmente cuando la persona está de pie tiene una postura erecta. si está boca abajo. están en semiflexión y pronación. la pierna. en la que el paciente está sentado en la cama. para apoyarse en una almohada sobre los muslos. con sus piernas en flexión y sus muslos en flexión y abducción. y el lado correspondiente a las patas de su cama se ha levantado con unos tacos de modo que los pies quedan más altos que la cabeza. Postura de pie del paciente con una hemiplejía: en el hemicuerpo paralizado su brazo se encuentra en contacto con el costado y el antebrazo y la mano.odontólogo. Lo normal es hacerlo en forma activa. a su vez. con las extremidades superiores adosadas a los flancos y con un temblor grueso. semejando una plegaria mahometana. con control de los movimientos en los que se nota coordinación y armonía. si está de espalda. Los decúbitos normales de una persona que puede moverse sin limitaciones son: Decúbito dorsal o supino activo. Postura antiálgica o antálgica: posición que adopta el enfermo para evitar el dolor. Un equivalente a esta postura es la posición de Bleechmann. Se usa en situaciones de edema o tromboflebitis de las extremidades inferiores. Posición ginecológica: es cuando una paciente es colocada en un decúbito dorsal. que puede cambiar a voluntad. algo encorvado. Posición de Trendelenburg: es cuando el paciente se encuentra acostado. con las piernas flectadas. inclinado ligeramente hacia adelante. Posición de Fowler: es cuando el paciente se encuentra acostado.

que está determinada por una ligera retracción del párpado superior. la piel se aprecia más fina y eritematosa y es frecuente observar mayor cantidad de vellos y lesiones de acné. La facie de un paciente puede presentar rasgos característicos que orientan a una determinada enfermedad. Facie cushingoide: la cara se ve más redonda ("cara de luna llena"). A continuación se presentan algunos ejemplos: Marcha atáxica o tabética: se caracteriza porque es inestable. la persona efectúa movimientos alternantes con sus caderas y logra dar pasos cortos. Se encuentra en tumores hipofisiarios productores de hormona de crecimiento. con una base de sustentación amplia. Marcha espástica (en tijeras): las piernas están juntas y rígidas por espasticidad. A medida que transcurre la entrevista médica. por delante del tronco. La piel se aprecia fina y húmeda. con riesgo de perder la estabilidad. si está sereno. Marcha parkinsoniana: se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson y se caracteriza por pasos cortos. macroglosia. Marcha del hemipléjico: se caracteriza porque el enfermo avanza la extremidad inferior del lado pléjico haciendo un semicírculo arrastrando el borde externo y la punta del pie. Esta forma de deambular se altera en distintas enfermedades. como lo que se puede apreciar en una persona ebria. Se ve en pacientes con síndrome cerebeloso y tabes dorsal. una postura del cuerpo flectada hacia adelante. Marcha cerebelosa: es un deambular vacilante. y ausencia de braceo.desviaciones. Marcha de pacientes con polineutitis (marcha equina o "steppage"). en algunos pacientes existe un exoftalmo (protrusión de los globos oculares). etc. Se asocia a un exceso de hormona tiroídea. Facies y expresión facial: Se refiere al aspecto o expresión de la cara. es posible captar por la forma como el paciente se expresa y por su semblante. Algunos ejemplos se presentan a continuación: Facie acromegálica: se caracteriza por la prominencia de la mandíbula. Facie hipertiroídea: se caracteriza por una mirada expresiva. con una coordinación alterada de modo que en cada paso la extremidad inferior es levantada con más fuerza que la necesaria y luego el pie cae bruscamente golpeando el suelo con toda la planta. protrusión del hueso frontal y rasgos toscos por crecimiento de huesos y tejidos blandos. Al solicitar al paciente que siga con la . Debido a una imposibilidad de efectuar una flexión dorsal del pie por parálisis de los músculos peroneos. con base de sustentación amplia. la persona debe levantar más la pierna de modo de no arrastrar el pie y luego éste se apoya primero en la punta y luego la planta. Se ve en cuadros asociados a exceso de corticoides. están en semiflexión y pronación. angustiado. Recuerda el trote elegante de algunos caballos (steppage). Se puede ver en pacientes con síndrome cerebeloso. depresivo. para avanzar. su brazo se encuentra en contacto con el costado y el antebrazo y la mano.

con alguna frecuencia se pierden las cejas en los lados externos. Si su instrucción es muy básica. Este es el signo de Graefe. Se asocia a cuadros en los que existe un déficit de hormona tiroídea. Nivel de conciencia. y puede escurrirse un poco de saliva por las comisuras labiales. Conciencia y estado mental: En esta sección es necesario efectuar un examen mental mediante el cual se obtiene información respecto al grado de alerta. puente nasal aplanado.mirada el dedo del examinador desde arriba hacia abajo. palidez y sudor frío.etcétera. Este parámetro se refiere al grado de alerta y orientación respecto al medio que lo rodea. Esta evaluación debe estar de acuerdo al nivel cultural de la persona. piel áspera y pastosa. .. el médico va recogiendo información sobre estos distintos parámetros: la forma cómo se viste. edema periorbitario y macroglosia. la inteligencia. cómo analiza la situación. Todo esto lleva a formarse una imagen respecto al nivel de conciencia. especialmente de las mejillas y ojos brillantes. ojeras. Cuando el paciente impresiona algo comprometido de conciencia. etc. Facie parkinsoniana: se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson. el estado anímico. Se caracteriza porque tienen muy poca expresividad (hipomimia). Habitualmente.. Facie hipocrática: puede encontrarse en enfermedades graves como una peritonitis aguda o un estado de shock (colapso circulatorio). Se caracteriza por un perfil enjuto (delgado). la memoria. el juicio. mientras transcurre la conversación con el paciente. aspecto pálido amarillento. asociado a rasgos abotagados (viene de "hinchazón"). la educación de la persona. Facie mongólica (del síndrome de Down). cómo se desenvuelve. se hace más notoria la esclera del ojo entre el borde superior del iris y el borde del párpado superior. el temperamento. Facie hipotiroídea o mixedematosa: destaca la poca expresividad del rostro. cómo conversa. la inteligencia. Facie febril: se caracteriza por rubicundez. Las mejillas se presentan con una rubicundez cianótica. es conveniente partir investigando lo siguiente. pelo escaso. con pliegues epicánticos (pliegue de la piel que cubre el ángulo interno y carúncula de los ojos). el estado de ánimo. el tipo de preguntas que hace. Se aprecia una inclinación mongoloide de los ojos. con ojos hundidos. Facie mitrálica: se observa en algunos enfermos con estenosis mitral. pestañean poco. implantación baja de las orejas y macroglosia. no se podrán solicitar operaciones complejas de tipo matemático o que requieran conocimientos que nunca adquirió. Orientación en el tiempo: Se pregunta: ¿En qué fecha estamos? ¿En qué mes? ¿En qué año? ¿Qué día de la semana?. Estos son parámetros que forman parte de la evaluación del estado mental de una persona y es necesario saber identificarlos y analizarlos.

Según las respuestas obtenidas y los estímulos aplicados se configura la siguiente tabla. Si es necesario aplicar estímulos dolorosos para lograr que abra los ojos o mueva las extremidades (respuesta de defensa). pero teniendo el cuidado de ser prudente. Niveles de conciencia (despertar): Lucidez.. para conocer el nivel de alerta de una persona se puede recurrir a otros estímulos: ruidos. saber dosificar el estímulo y no infligir un daño. algunos de los cuales puede llegar a producir dolor. pero no llegar a la lucidez. Coma: no hay ninguna reacción a estímulos externos. Sopor. "Cierre los ojos". si existe sordera o un . Se trata de evaluar el grado de respuesta que se obtiene con estímulos de distinta intensidad. aplicar un pellizco suave en la región infraclavicular. Es el sistema mediante el cual los seres humanos se comunican. se trata de un sopor profundo. respondiendo escasamente preguntas simples. Formule preguntas o solicite efectuar acciones sencillas. Lenguaje. tocarlo. El paciente se encuentra desorientado en el tiempo (no sabe la fecha) o en el espacio (no reconoce el lugar donde se encuentra). al dejarlo tranquilo. Es capaz de mantener una conversación y dar respuestas atingentes a las preguntas simples que se le formulan. Estado de plena alerta. Obnubilación.Orientación en el espacio: ¿Dónde se encuentra usted? ¿Está en un hospital? ¿En su casa? ¿Qué hospital es?. Reconocimiento de personas: ¿Quién soy yo? ¿Qué labor desarrollo? Si está presente un familiar: ¿Quién es esa persona? Además de las preguntas. Evaluación del lenguaje: Capacidad de comprender preguntas u órdenes simples y de responder. Pueden presentarse reacciones no voluntarias que son más bien reflejos. presionar con un dedo el lecho ungueal o en la región retroauricular. como: "Saque la lengua". de responderlas atingentemente. sobre el proceso mastoides. de entender un texto escrito. La extensión de esta evaluación dependerá de trastorno que exista.. se trata de un sopor superficial. y actúa como si estuviera obnubilado. Por supuesto. indiferente al medio ambiente (reacciona escasamente frente a ruidos intensos o situaciones inesperadas y está indiferente a su enfermedad). el paciente vuelve a dormirse. de nombrar objetos que se le muestran. mover al paciente. En la evaluación del lenguaje se aprecia si la persona es capaz de entender las preguntas que se le formulan. Es capaz de responder preguntas simples. Otros aspectos importantes de evaluar en el examen mental son los siguientes. despierta. incluso. aquellos capaces de producir dolor. de escribir. El paciente impresiona estar durmiendo. "Levante las manos". Si al estimularlo. Corresponde a la persona normal.

. . dónde estudió. Otra posibilidad es solicitar que la persona efectúe inversión de series. En estos casos conviene hacer preguntas sobre aspectos que uno pueda confirmar ya que algunos paciente presentan confabulación (inventan hechos para compensar defectos de la memoria).: sumar 4 + 8.. saltándose de 2 en 2 (20 -18 -. Las personas que están desarrollando una demencia. Capacidad de leer un párrafo. a qué hora tenía su entrevista. pudiendo aumentarse el grado de complejidad).: ¿en qué se diferencia un enano de un niño? ¿un río de una laguna?) o sobre el sentido de un proverbio (p. Funciones cognitivas superiores. dónde trabajó. Después de conversar un rato de otros temas. Otros parámetros relacionados con el lenguaje son: Capacidad de nombrar objetos (por ejemplo. Se le solicita al paciente efectuar operaciones matemáticas simples (p. con quién ha estado en el día). Se le pregunta por acontecimientos ocurridos durante ese día (p.. no tiene afasia).: ¡No por mucho madrugar amanece más temprano!). etc. no da respuestas atingentes. mesa). Pensamiento abstracto.). tienden a recordar mejor los hechos remotos que los recientes..79. De mayor complejidad es solicitar efectuar una resta partiendo del número 100 y sustrayendo 7 cada vez (100 .. fechas nacionales memorables.ej. Por ejemplo. podría tratarse de una afasia sensorial.ej. y se le va agregando otras sumas.: auto. diferencias (p.. como se ve en la enfermedad de Alzheimer.. la orden podría no tener respuesta por ese tipo de limitación.: ¿en qué se parece un avión a un barco? ¿una manzana a una pera?). y se le repite lo mismo hasta que lo memorice. Memoria. pero por un estado confusional. Memoria de hechos remotos. Para investigarla se pregunta sobre cumpleaños.).ej.93 . Se le mencionan al paciente tres objetos (p.ej. También se evalúa la capacidad para retener nueva información.86 . Memoria de hechos recientes. contar desde 20 a 0. respecto a la familia.déficit motor. sustracciones. etc. se le pide recordarlos. Se pregunta sobre parecidos (p.ej. lápiz. Si no logra comprender la pregunta. al mostrarle un lápiz o un reloj). pero por una afasia motora no es capaz de expresarse. Capacidad de escribir una frase (si la persona es capaz de escribir una frase.: en qué vehículo fue a la consulta. Otra posibilidad es que la persona escuche bien.ej. aunque es capaz de hablar. Estos pueden ser recientes o más antiguos (hechos remotos). Capacidad para aprender cosas nuevas. Cálculo aritmético y series invertidas. Esta capacidad se altera en situaciones en que la conciencia y la concentración están comprometidas. Podría ocurrir que la persona comprenda la pregunta. Es la capacidad de recordar hechos pasados.

El paciente no es capaz de enjuiciar en forma correcta su situación y presenta desorientación en el tiempo y en el espacio. Indudablemente. En la medida que los enfermos van también mejoran. Confusión. voluntad. proporcionado. También se puede evaluar la emotividad. Estructuración del pensamiento y percepciones.: en hepática). .ej. no reconoce a las personas y objetos familiares. de la observación de sus gestos. Otra alternativa es pedir que dibuje la esfera de un reloj o simplemente que trate de escribir su nombre. un cubo. En un nivel más básico. Capacidad para reproducir un dibujo. en su contenido y en una falla en la percepción o interpretación que hacen del medio ambiente. ansioso o eufórico). sin advertir su error. interesa evaluar si la persona tiene una personalidad dentro de los modelos de normalidad que habitualmente se conocen y si presenta una alteración del ánimo (p. un árbol. del análisis de sus respuestas. Estado anímico y personalidad. se podrá obtener información sobre sus rasgos de personalidad y su estado anímico. A lo largo de la entrevista. Por ejemplo. ideas delirantes y frecuentemente alucinaciones (p. no se concentra y falla su memoria. La persona presenta una desorganización profunda del juicio crítico y de la relación con la realidad.: depresivo. las psicosis. la evaluación de estos aspectos de muy importante para un psiquiatra. Esto lleva a distintas alteraciones de tipo cualitativo de la conciencia. con ideas incoherentes. Existen varias Constitución mesomorfa o atlética: cuando se presenta un desarrollo armónico. los delirios.ej. de la conversación con el paciente. Delirio. del pensamiento. como ocurre en cirróticos con encefalopatía mejorando. pudiendo llegar a normalizarse. asociado a trastornos de la personalidad.ej. etc. y se le pide que reproduzca un dibujo que uno ha efectuado en una esquina del papel. una casa de líneas muy simples. tal como un círculo. estas capacidades bastante para evaluar compromisos fluctuantes de pacientes con encefalopatías metabólicas (p.: la persona siente voces que le ordenan efectuar determinadas misiones). Este tipo de pruebas sirve conciencia. deletrear NOMBRE al revés. Es una persona de estatura media y complexión vigorosa. Al paciente se le pasa una hoja en blanco y un lápiz. Psicosis. Constitución: La constitución se refiere a la forma clasificaciones. como son los estados confusionales. sentimientos. Entre ellas se distingue: general del cuerpo.Otra forma de ensayar series invertidas es solicitando deletrear palabras. ilusiones (interpretación errónea de estímulos externos reales) y alucinaciones (percepción de estímulos externos sensoriales que no existen). forma de reaccionar ante distintas circunstancias. El enfermo impresiona desconectado de la realidad. La alteración principal del examen mental en algunos paciente está en la estructuración del pensamiento.

Esto depende de la raza.ej. la herencia . con tendencia a ser delgado y tener extremidades largas. Constitución endomorfa o pícnica: cuando predomina una talla corta.2 que sería es el peso máximo en kilos considerado normal para una talla de 1. Se buscan signos carenciales en la piel y las mucosas (queilitis. la etnia de la cual procede. y el resultado se multiplica por 25 (p. si la misma persona del ejemplo anterior pesa 84 kg. buscando la asociación que se relaciona con la mejor sobrevida. sino que sirven de orientación solamente ya que hay una serie de variables que también deben ser consideradas: la contextura de la persona.Constitución ectomorfa. La piel es el órgano que cubre toda la superficie corporal y al examinarla se deben evaluar los siguientes aspectos: Color. El estado nutritivo se aprecia en primer lugar mediante la observación. asténica o leptosómica: cuando predomina un crecimiento en altura. etc.). al cuadrado es 2. con la talla (en metros) elevada al cuadrado: Según el valor obtenido. Si la persona está más de 10% bajo la recomendación. cambios pelagroídeos en los antebrazos. Cantidad de pigmento melánico (melanina). Otras mediciones pueden estar dirigidas a medir varios pliegues subcutáneos para estimar la cantidad de grasa corporal. De las mediciones del peso y de la talla se puede obtener: El peso ideal para la talla: existen tablas que han estudiado el peso que debe tener una persona respecto a su talla. glositis. Se mide la talla. podría tener un compromiso nutricional (esto no es aplicable a gente joven de contextura delgada). debería pesar 77 kg). etc.89. se clasifica la persona en alguno de los siguientes rangos: Piel y anexos: Un aspecto interesante de este cálculo es estimar cuánto debería pesar una persona para no superar el índice de masa corporal de 25 que se considera como el límite de lo normal. También se efectúan mediciones antropométricas. Esta medición relaciona el peso (en kg). asociada a sobrepeso. Se observa el desarrollo del panículo adiposo y las masas musculares. Sobre 20% se considera que la persona está obesa. Las más usadas son el peso y la talla. si mide 170 cm y es hombre. se busca el peso que debería tener la persona para su talla (por ejemplo.7 m). se eleva al cuadrado. La coloración de la piel depende de varias característica. El rango aceptado como normal es hasta 10% sobre el valor de referencia.7 metros.: si la talla es 1. tiene un sobrepeso de 9%). Para usar una de estas tablas. Luego se calcula la relación de este peso "ideal" con el peso "real" (por ejemplo. su edad. Es conveniente tener presente que estas tablas no son enteramente confiables. y al multiplicar por 25 se obtiene 72. Otra forma de expresar la relación del peso con la talla es mediante el índice de masa corporal.

cianótico. punta de la nariz). perfusión tisular. el calor ambiental y el estado neurovegetativo. se asocia a cianosis (lechos ungueales.y la exposición al sol. o zonas de descoloración. con vasoconstricción cutánea. insuficiencia renal crónica. pálido.: en el cuello) o por traumatismos repetidos. pies. Lesiones cutáneas. El aumento de bilirrubina sobre 2 mg/dL se traduce en ictericia. como en pezones. la piel se oscurece. rubicundo. cirrosis hepática. lengua. por estrógenos. pacientes con lupus eritematoso también pueden presentar eritema en las mejillas (por la distribución que adopta. en poliglobulias (gran cantidad de glóbulos rojos) existe un aspecto rubicundo. Lo opuesto a lo anterior sucede cuando falta el pigmento melánico. Untuosidad. lechos subungueales). que es una condición generalizada. produce una coloración rosada. Esto se notará mejor en personas de raza blanca (caucásicos). genitales externos o alrededor de orificios naturales. oxigenación y grosor de la piel. conjuntiva palpebral. En el embarazo. Estos pueden ser de distinta naturaleza. se aprecia palidez (especialmente en mucosas. Es normal que en ciertas zonas del cuerpo exista una mayor pigmentación. palma de manos. La presencia de otros pigmentos. con mayor cantidad de niveles de hemoglobina reducida. tal como ocurre en bebés con alta ingesta de zanahorias. en anemia. En hemocromatosis (depósitos aumentados de fierro). como ocurre en las cicatrices. tal como ocurre en el albinismo. da lugar a una coloración amarillenta. que es una alteración localizada por desplazamiento del pigmento. Riqueza de capilares sanguíneos. lengua. insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison). como ocurre en zonas del cuerpo que se hiperpigmentan por efecto de roces (p. Es una cualidad que depende de la hidratación. Humedad y untuosidad. se conoce como "mariposa lúpica"). el aumento de carotenos. Es la condición oleosa que puede adquirir la piel por efecto de las glándulas sebáceas. Al examinar las lesiones o alteraciones de la piel es necesario fijarse en aspectos como los siguientes: . especialmente en las mejillas.ej. la acción de las glándulas sudoríparas. y. estados de shock (colapso circulatorio). Como resultado de fenómenos físicos. labios. orejas. cantidad de hemoglobina. el vitiligo. orejas. Una buena perfusión tisular junto a niveles adecuados de glóbulos rojos oxigenados. Personas que pasan mucho tiempo frente a braceros adquieren en las zonas más expuestas al calor una pigmentación reticulada. se asocian a palidez y frialdad (que se palpa mejor en manos. una oxigenación defectuosa. a veces. mucosas en general). Cambios localizados de coloración. que se conoce como cloasma gravídico. de base genética. Varias enfermedades se asocian a cambios en la coloración de la piel. puede aparecer una mayor coloración en la cara. Humedad. Según esto se puede observar un tono rosado.

oval. Es equivalente a una pápula. En las mucosas. sensación de quemazón).ej.ej: siguiendo un dermátomo en el herpes zóster). Es una lesión circunscrita que se produce por proliferación celular. déficit de melanina (p.Las características de las lesiones más elementales (p. puede ser benigna o maligna. bien circunscrita. Si las lesiones tiende a confluir. (b) simétricas o asimétricas. contacto con animales. la lesión tiende a blanquearse.ej. si es la primera manifestación (p.: vitiligo). melanina). es un cambio localizado de la coloración o de la consistencia. En ocasiones es necesario precisar si el paciente ha viajado. de más de 1 cm. circunscrita. circunscrita. Es una lesión de contenido líquido. mayor de 1 cm. El contenido puede ser claro.ej.: zonas expuestas al sol). Ampolla o bula. o secundarias.: blanquecina. Las lesiones cutáneas pueden ser elementales.: pápulas. Las circunstancias en las que aparecen (p. pero mayor de 1 cm. Su ubicación en el cuerpo. Es una mancha no solevantada. umbilicada). vasodilatación. cicatrices). amarilla. prurito.). Cómo han evolucionado desde su aparición.ej.ej. (d) ubicación preferente (p. El color dependerá del mecanismo que la produce (p. ulcerada o escamosa. poligonal.: dolor. solevantada. etc.: costras. Nódulo. redondeada. si son consecuencia de otra lesión que apareció primero (p. Mácula. turbio o . café-negruzca.ej. Es una lesión sólida. (c) localizadas o generalizadas. ronchas. con una cubierta que generalmente está a tensión. pápulas. con una cubierta tensa o flácida. (c) de distribución centrípeta (tronco y abdomen) o centrífuga (de extremidades). Su superficie puede ser suave. vesículas). circunscrita. azul).: si son máculas. Vesícula. En este sentido conviene fijarse si son: (a) únicas o múltiples. turbio o hemorrágico. Tumor. (e) su distribución en el cuerpo (p. Pápula. Se produce por una vasodilatación o un aumento de la perfusión. de menos de 1 cm. las vesículas habitualmente se rompen y quedan erosiones.ej. actividad laboral. Es una lesión solevantada. de menos de 1 cm. Los síntomas a los que se asocian (p. Su superficie puede ser suave. Puede originarse por depósito de pigmentos (p. contacto con personas que tengan lesiones similares. Es un enrojecimiento de la piel. de forma variable (redonda.ej.ej. Es una lesión de contenido líquido. A continuación se describen distintas lesiones que es posible encontrar: Eritema. sus condiciones sociales.: con relación a un determinada enfermedad o por uso de medicamentos).: hemoglobina. erosionada o papilomatosa. solevantada. El contenido puede ser claro. etc. Al aplicar presión.

Pulso axilar. Habitualmente se palpa medial al tendón extensor del ortejo mayor. como consecuencia de rascarse durante un tiempo prolongado. se llama fisura. Es lo que se conoce como "moretón" y se debe a extravasación de sangre. Equímosis. . en el cuello. de la dermis. Ulceración. Liquenificación. Es lo que se conoce como "peca" y se debe a concentración localizada de pigmento melánico.: debido a un golpe con látigo). Es una lesión de forma lineal debida a extravasación de sangre (p. Pulso pedio. y de la resistencia arteriolar periférica. en su cara anterior. Efélide. Normalmente tiene una amplitud que permite palparlo fácilmente y una ritmicidad regular. El pulso arterial depende de las contracciones del ventrículo izquierdo. Pulso arterial. ya que el pulso venoso se verá más adelante. Es una lesión que se produce por desecación de exudados (sanguinolentos o serosos). Es un engrosamiento de la epidermis y. la frecuencia y ritmicidad con que ocurre. Pulso braquial. El pulso arterial se puede palpar en distintas partes del cuerpo. Si la ulceración es lineal. y la onda de presión que se produce a través del sistema arterial que depende también de la distensibilidad de la aorta y de las principales arterias. pero en algunos casos es necesario abarcar un área un poco más lateral. en el pliegue de los codos. Es una dilatación permanente de capilares superficiales. En esta sección se presentan aspectos del pulso arterial solamente. Víbice. a veces. Es una solución de continuidad que compromete la epidermis y parte de la dermis. Petequia. en el examen del cuello. Es una lesión por extravasación de sangre del tamaño de la cabeza de un alfiler. El pulso normal se palpa como una onda cuya fase ascendente es más rápida y el descenso más suave. en el dorso de los pies.hemorrágico. Los más buscados son los siguientes: Pulso carotídeo. sobre cada arteria del mismo nombre. de modo que al sanar deja una cicatriz. Costra. se llama afta. Otras alteraciones de la piel que se pueden encontrar son: Telangiectasia. la cantidad de sangre que es eyectada en cada sístole. hacia medial. Si la ulceración afecta una mucosa.ej. en los huecos axilares.

con pequeñas variaciones que se producen con la respiración. que se refiere a si la secuencia de los latidos es regular o irregular. El radial y el braquial son habitualmente los más usados. La amplitud de la onda del pulso. Para examinar el pulso se busca un lugar donde el latido se palpe en forma nítida. seguidos por una pausa. La frecuencia de los latidos. Ocasionalmente se puede palpar alguna escotadura en alguna de estas fases (p. Puede estar normal. que son latidos que se producen en distintos momentos del ciclo cardíaco y pueden generar una gran variedad de arritmias con distinto pronóstico según su naturaleza. Pulso amplio o magnus: ocurre en estados hiperdinámicos. en la fiebre tifoídea.. La ritmicidad.. detrás de los maléolos internos de cada tobillo. fístulas arteriovenosas. o disminuida (p. Tipos de pulsos arteriales: Pulso céler o en martillo de agua: es un pulso amplio. y habitualmente el segundo latido es un extrasístole que se acopla a un latido normal. anemias. . con su fase ascendente y descendente. Se encuentra principalmente en la insuficiencia aórtica de gran magnitud. aumentada (p. Es de mayor amplitud. pero cualquier otro podría servir. es más frecuente de encontrar en personas jóvenes. Cuando se palpa el pulso arterial. estados febriles.ej. en la estenosis aórtica. Pulso bigeminado: se presentan dos latidos. y levantándolo sobre el nivel del corazón. tal como ocurre en la fibrilación auricular que es la causa más frecuente. como embarazo.. en el pulso céler) o lenta (p. el pulso se siente con mayor fuerza. el pulso céler de la insuficiencia aórtica). Sobre los 90 lpm se habla de taquicardia y bajo los 60 lpm se habla de bradicardia. Pulso irregular debido a la presencia de extrasístoles.. cerca de la muñeca. Arritmia completa: se caracteriza porque el pulso es irregular en todo sentido. por su ascenso lento). Una maniobra que sirve para reconocerlo es tomando el antebrazo del paciente por la cara anterior. de palpa una escotadura en la fase descendente).ej.. Lo normal es que sea entre 60 y 85 latidos por minuto (lpm).ej. Arritmia respiratoria: consiste en un aumento de la frecuencia en concomitancia con la inspiración. en cuyo caso existe una arritmia.Pulso tibial posterior. desde su comienzo hasta el máximo. en la que se describe un pulso parvus. etc. tanto en la frecuencia como en la amplitud. y tardus.ej. en la estenosis aórtica). en el pulso dícroto. se deben precisar son los siguientes aspectos: La forma de la onda del pulso.ej. se encuentra en intoxicaciones por digital. El signo se considera positivo si al elevar el brazo. Lo normal es que el pulso sea regular y cada uno de los latidos tenga la misma distancia respecto al anterior. de ascenso rápido. También es conveniente fijarse en la velocidad de ascenso del pulso que puede ser rápida (p. por su poca amplitud.

donde se proyectan las arterias carótidas. en lo que se refiere a su amplitud. Estas representaciones tienen la ventaja que comparan la intensidad de los pulsos en los distintos sectores y de un lado del cuerpo respecto a su homólogo. o embolías pulmonares que comprometen el lecho vascular. de poca amplitud. se pueden auscultar dos tipos de soplos. el corazón expele menos sangre y disminuye la amplitud del pulso. taponamiento cardíaco. tal como se puede observar en la vena yugular. tal como ocurre en pericarditis constrictiva. enfisema importante. En adultos. Respiración. ilíacas (en las fosas ilíaca). paradojalmente se produce una ingurgitación de la vena. si es menor de 12 respiraciones por minuto. se habla de taquipnea si la frecuencia respiratoria es sostenidamente sobre 20 respiraciones por minuto y de bradipnea. donde la carótida se bifurca en su rama interna y externa. en un taponamiento cardíaco.Pulso filiforme: es un pulso rápido. débil. Pulso dícroto: se caracteriza por una melladura en la fase descendente y ocasionalmente se puede encontrar en cuadros de fiebre tifoídea. En la base del cuello. se recurre a un dibujo esquemático de la figura humana o un esquema lineal. o en colapso circulatorio (shock). La frecuencia respiratoria debe ser de 12 a 20 respiraciones por minuto. deshidratados. En algunas enfermedades esto se acentúa. Pulso paradójico: es la acentuación de un fenómeno que normalmente ocurre durante la inspiración y que consiste en que al aumentar la presión negativa dentro del tórax. Representación gráfica de los pulsos: Para presentar en forma resumida el resultado del examen de los distintos pulsos. Conviene tener presente que en el pulso venoso. el pulso es pequeño (parvus) y el ascenso es lento (tardus). Este fenómeno se puede documentar mejor al tomar la presión arterial con un esfigmomanómetro. que se encuentra en pacientes con hipotensión arterial. También la auscultación ayuda para identificar otros soplos por estenosis o flujos turbulentos: de arterias renales (en el epigastrio. si normalmente la vena se tiende a colapsar durante la inspiración por la presión negativa intratorácica. Pulso parvus et tardus: se puede encontrar en estenosis aórticas importantes. Pulso alternante: se puede encontrar en cuadros de insuficiencia cardíaca avanzada. femorales (por debajo de los ligamentos inguinales). . Los recién nacidos tienen frecuencias respiratorias más elevadas que los adultos. habitualmente secundarios a una estenosis. se pueden auscultar soplos debidos a una estenosis de la arteria. El signo se considera positivo si durante la inspiración ocurre una disminución de la presión sistólica en más de 10 mm de Hg o sobre un 10% del valor basal. La escala usada es la siguiente: Auscultación de los pulsos: Algunos pulsos deben ser auscultados por la posibilidad de encontrar soplos debidos a un flujo turbulento. En esta parte del examen físico interesa fijarse cómo la persona respira. En la región del ángulo de la mandíbula. aquellos que vienen irradiados desde la válvula aórtica del corazón. a ambos lados de la línea media). En la región del cuello.

se distinguen las siguientes formas: Hiperpnea o hiperventilación: se caracteriza porque la amplitud y frecuencia están aumentadas. En este caso. embolías pulmonares.ej. conviene observar otros aspectos tales como si tiene cianosis en los labios o en la lengua. después de llegar a un máximo. los pacientes atrapan aire en sus pulmones y el tórax se observa hiperinsuflado. disminuye . Estas formas de respiración se pueden ver en estados febriles. el tórax se expande por acción de la musculatura intercostal y otros músculos accesorios. ocurre una depresión. tráquea) la inspiración se efectúa con dificultad. Según las características de la respiración. que depende más de la musculatura intercostal. que se conoce como respiración de Kussmaul. La polipnea es una respiración rápida y superficial. se expande el tórax por acción del diafragma y los músculos intercostales.Cuando se cuenta la frecuencia respiratoria. cuerdas vocales. Los pacientes que tienen una obstrucción bronquial difusa (p. en vez de observarse una prominencia. que depende más del diafragma.: crisis asmática o limitación crónica del flujo aéreo) presentan una espiración prolongada que se efectúa con un esfuerzo muscular para expeler el aire. Respiración periódica de Cheyne-Stokes: se caracteriza porque después de apneas de 20 a 30 segundos de duración. conviene que la persona no se de cuenta. si sus dedos presentan hipocratismo (dedos en palillo de tambor). o el predominio abdominal.: en enfisematosos). Al bajar el diafragma. la amplitud de la respiración va aumentando progresivamente (fase en "crescendo") y. En cambio. se genera una presión negativa dentro del tórax que arrastra al diafragma hacia arriba y a nivel del abdomen. el contenido del abdomen se comprime y éste se vuelve más prominente. etc. la presencia de dolor costal. a pesar de este esfuerzo activo. En pacientes con ascitis o en mujeres embarazadas. predomina una respiración de tipo costal.: en niños con insuficiencia respiratoria). Además de examinar la forma como la persona respira. En una inspiración normal. se siente que con cada inspiración la mano se empujada hacia arriba. si se presenta aleteo nasal (p. Cuando existe una obstrucción de la vía aérea alta (laringe. pero en realidad se está observando la respiración. Normalmente la espiración es un poco más prolongada que la inspiración (relación inspiración:espiración = 5:6).ej. Esto cambia cuando el diafragma no está funcionando como ocurre en algunas insuficiencias respiratorias. Si el paciente está acostado y se coloca una mano sobre la región alta del abdomen. determina un patrón de tipo abdominal. El predominio costal de la respiración. En las acidosis metabólicas se puede observar una respiración de mayor amplitud. Para esto se simula estar tomando el pulso. puede variar.ej. Esto se ha llamado respiración paradójica. Esto da origen a una retracción de los huecos supraclaviculares y espacios intercostales durante la inspiración (tiraje) y un ruido audible a distancia debido a la dificultad del paso del aire (cornaje o estridor). sepsis. si el paciente mantiene sus labios fruncidos durante la espiración para aumentar la presión intratorácica y evitar el colapso de la vía respiratoria fina (p.

hasta llegar a un nuevo período de apnea (fase en "decrescendo"). pero que es interrumpida por períodos de apnea. Se considera que una persona tiene fiebre cuando la temperatura registrada en la axila o la ingle supera los 37ºC.2ºC y 37. en personas sanas. pueden no presentar fiebre a pesar de estar con un cuadro infeccioso.6ºC. En países como Estados Unidos se usan termómetros graduados en grados Fahrenheit (ºF). Habitualmente detrás de esta actitud existe alguna intención . En cambio. independientemente de las variaciones del medio ambiente. comprometiendo la ritmicidad y la amplitud. y más baja en la madrugada. los ancianos y los pacientes con insuficiencia renal. Temperatura. estos valores oscilan entre 36. sobre 37. Se deberá dejar un tiempo suficiente para que el mercurio se expanda y se pueda leer la temperatura correcta una vez que se ha alcanzado una estabilidad. La respiración también se acelera. Se habla de fiebre de origen desconocido cuando una persona evoluciona con fiebre importante durante más de 2 a 3 semanas. Estos hacen uso de la propiedad del mercurio de expandirse con el aumento de la temperatura. Las personas pueden tener diferente sensibilidad para presentar fiebre. El organismo en condiciones normales mantiene la temperatura corporal dentro de un rango estrecho. sobre 37. 37ºC corresponden a 98. Estas situaciones obligan a considerar más posibilidades diagnósticas incorporando algunas que característicamente tienen evoluciones prolongadas o se asocian a gérmenes difíciles de aislar. Se observa en insuficiencia cardíaca y algunas lesiones del sistema nervioso central. Normalmente la temperatura es un poco mayor en la tarde. Cuando la alteración es más extrema. En estos casos. La temperatura se registra con termómetros que pueden ser rellenos de mercurio o de tipo electrónicos. no se encuentra su causa. se habla de una bradicardia relativa. Para que la lectura sea confiable es necesario agitar el termómetro para hacer descender la columna de mercurio. cerca de las 20 horas. Respiración de Biot: es una respiración que mantiene alguna ritmicidad. según sea el caso. Luego se coloca en el paciente de forma tal que se produzca un buen contacto entre la punta del instrumento y la piel o las mucosas. Cuando el pulso aumenta menos de lo que se espera. Se habla de una fiebre facticia cuando la persona simula estar con fiebre y engaña al médico o su familia.0ºC (grados Celsius). Los niños desarrollan temperaturas elevadas con más facilidad. Los de mercurio son los más usados. Ambas formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso central. si es en la boca. Esta es una variación de tipo circadiano. A nivel de las axilas. Fórmula para cambiar de ºC a ºF: ºF = (ºC x 9/5) + 32 Fórmula para cambiar de ºF a ºC: ºC = (ºF .32) x 5/9. se llama respiración atáxica.6ºF.3ºC y en el recto. El pulso sube 10 a 15 latidos por minuto por cada grado de fiebre sobre 37ºC. esta secuencia se repite sucesivamente. y que a pesar de un estudio bastante extenso.

y teniendo el brazo apoyado sobre una mesa. La manguita debe tener un tamaño proporcional al largo y grosor del brazo. El esfigmomanómetro: El esfigmomanómetro consta de un sistema para ejercer presión alrededor de un brazo (o pierna) y de una escala que permite conocer la presión aplicada desde el exterior. y de esa forma el brazo se comprime.ej. son más grandes y en personas obesas. o una pantalla. Constan de un manguito con una bolsa de goma.. conseguir una licencia médica) o un trastorno de personalidad. se transmita al brazo. Tiene una manguita formada por una bolsa de goma. La mitad de la bolsa de goma debe ubicarse por donde está pasando la arterial braquial (humeral). se tienden a registrar presiones más elevadas. sin ropa que comprima o dificulte la colocación de la manguita. Conviene que el paciente esté cómodo. Se prefiere tomar la presión arterial en el brazo. que tiene un sistema que permite fijar la manguita alrededor del brazo. ni más alto. también. Con un sistema de fijación se evita que el género se distienda al aumentar la presión dentro de la bolsa de goma. se deben usar manguitas más grandes. La bolsa de goma está rodeada por una funda de género grueso. ésta debe quedar en el tercio medio. más grandes aún. Características de los esfigmomanómetros. La manguita debe ser proporcional al tamaño de la extremidad. con su musculatura relajada. Medición de la presión arterial. Las contracciones musculares interfieren con la medición. El brazo debe estar desnudo. Al aplicar la manguita en el brazo. ni más bajo. La presión que se registra en posición sentado puede ser un poco más alta que en decúbito supino. de forma rectangular. No debe quedar suelta. sino que ajustada y segura. un reloj. en adultos. de mayor longitud. La presión conviene medirla por lo menos unas dos veces. que puede ser de mercurio. que afortunadamente se da con poca frecuencia. Si esto no se cumple. La bolsa de goma de la manguita debe cubrir en los adultos el 80% del perímetro del brazo y el 100% en los niños. separadas entre ellas por 30 o más segundos. Presión arterial. 2 a 3 cm por encima del pliegue antecubital. hace posible que la presión aplicada externamente. estando el paciente sentado. Habitualmente se registra con un esfigmomanómetro.secundaria (p. En ocasiones debe vigilar personalmente el registro de la temperatura. La manguita debe quedar a la altura del corazón. En niños se usan manguitas más pequeñas. El médico debe saber cuándo considerar esta posibilidad. y el borde inferior. que se puede inflar y que está forrada por un género grueso. ya que esto influye en la medición. evitando que se suelte o se movilice y. de forma rectangular. Las presiones se registran en una escala. que se comunica con el sistema de medición de la presión y que se puede inflar con una pera de goma o sistemas automáticos. La presión arterial representa la presión de la sangre dentro de las arterias. según el sistema usado. Las mediciones que se efectúen en controles . de modo que sea posible rodear el perímetro del brazo. En personas obesas (y cuando se toma la presión en el muslo).

fotografías. Se realizará de forma ordenada y lógica. historia de la enfermedad actual y aspectos más sobresalientes de la evolución de la enfermedad. Se debe anotar: identificación. interconsultas y exámenes de laboratorio ). EPICRISIS Es el resumen de los aspectos más relevantes de la atención que se ha brindado al paciente. 0 + ++ +++ ++++ No hay respuesta respuesta débil respuesta normal hiperreflexia hiperreflexia y clonus . Se anotan los nombres de las enfermendades sistémicas y orales. 6. 4. Se debe contemplar el tratamiento ideal y el tratamiento real para que el paciente escoja de acuerdo a sus condiciones socio-económicas el plan que más se acomode a sus necesidades y capacidades.posteriores conviene hacerlas en la misma posición para facilitar la comparación. el estado en que se recibe el paciente y como se va el paciente. 3. DIAGNÓSTICOS DEFINITIVOS Es el nombre de las posiblres enfermedades o patologías del paciente. motivo de consulta. los materiales utilizados. la técnica anestésica utilizada. IMPRESIONES DIAGNÓSTICAS Se dará una o varios diagnósticos basados en los hallazgos encontrados en el examen físico y sustentados por la anamnesis. EVOLUCIÓN Se debe anotar paso a paso cada uno de los procedimientos efectuados y sus posibles complicaciones. modelos de estudio. 7. 8. PLAN DE TRATAMIENTO Se consignarán todas las etapas del tratamiento. la hora de la atención. imagenología. la medicación ordenada. 9. Se utiliza para realizar interconsultas o remitir al paciente. duración del procedimiento. PRONÓSTICO Indica la probabilidad de éxito o fracaso que pueda tener el tratamiento que se va ha realizar. 5. EXAMENES COMPLEMENTARIOS Son aquelleas pruebas que solicitamos para confirmar un diagnóstico ( biopsias.

existe una adecuada respuesta ante el interrogatorio. esto es. como forma de comunicación.Lenguaje. la persona está despierta.Estado mental Su aspecto cualitativo corresponde al campo de la psiquiatría. lo cual implica disfunción de la formación reticular. El lenguage. en los sujetos diestros. mas o menos intensos es posible despertarlo. no es posible atraer la atención del individuo. obnubilación.. En general. arreflexia tendinosa y relajación de la musculatura. Por lo tanto. Indica una alteración severa de la formación reticular.Sopor. La expresión máxima es el coma profundo. En efecto. aún con estímulos nociceptivos intensos.Normal. quedando el vocabulario restringido a unas pocas palabras o . y ante el dolor solo reacciona con movimientos de extremidades o muecas faciales. delirio y transtorno de la ideación. en que el alerta está conservado. esta información será fundamentamental en la exploración del lenguage. al igual que la investigación de defectos perceptivos (auditivos.. siendo su principal característica la inconsciencia.. a. y la orientación temporo espacial está conservada.).. cutáneos y pupilares están presentes. mediante estímulos externos. arriba 2. c. Puede acompañarse de rigidez de extenso pronación. en que se afecta la expresión verbal. Sin embargo. En el coma vigil y en el mutismo aquinético. Existe franca disminución del alerta. En este nivel. En general se asocia el lenguaje al hemisferio dominante. Puede distinguirse la afasia motora o de Broca.Obnubilación. Cuando la alteración corresponde a lo primero hablamos de afasia (si es completo) o disfasia ( si es parcial) y en el segundo caso de anartria o disartria. de tal modo que nos referiremos al análisis cuantitativo. funciones establecidas en los hemisferios cerebrales y por otra de indemnidad del funcionamiento de los órganos de la emisión y articulación de las palabras.1. Significa un grado menor de compromiso. sigue con los ojos pero no percibe al medio ambiente. comprensión y formulación del mensaje. reconociendo los siguientes niveles de conciencia: normal.Coma. sopor y coma. Puede acompañarse de confusión. mediano o profundo.. el individuo esta alerta. visuales etc.. y dependiendo de la dificultad con que esto se logre será catalogado de superficial. tendiendo el paciente a permanecer dormido. (Tabla 1). pero existe dificultad en la orientación temporal y/o espacial. atingente ante las circunstancias. b. a.Afasia (disfasia). extensoabducción de los miembros superiores y extensión de los inferiores debida a la supresión de los influjos inhibidores de orígen extrapiramidal. que en la mayoría de los casos corresponde al lado izquierdo.. d. en que existe mínima reacción a los estímulos dolorosos. requiere por una parte de adecuada recepción. los reflejos tendíneos.

presencia de puntos dolorosos.. óptico y auditivo) . patético. lengua y laringe). En columna se investiga la presencia de deformaciones. Corresponde a lesiones de la porción inferior de la tercera circunvolución frontal (área de Broca) o a la región posterior del área temporoparietal. Debemos recordar que son 12 pares: 5 motores (motor ocular común. pero el paciente no las comprende. golosofaríngeo y vago) y 3 sensitivos (olfatorio. Un caso particular lo constituye la disartria espástica que es debida a a una enfermedad bilateral de la motonoeurona superior en el sindrome seudobulbar (lóbulos frontales) o tumores del tronco cerebral. ya que efectuadas bruscamente pueden agravar la condición neurológica en ciertas circunstancias. impide a estos enfermos darse cuenta de sus errores y por lo general hablan mucho con serias dificultades verbales y gramaticales haciéndose incomprensibles. miastenia).Disartria (anartria). Se produce por dificultad en el funcionamiento de los órganos de la fonación ( labios. buscando rigidez de nuca y los signos de Kernig y Brudsinski. espinal e hipogloso). facial. troncoencéfalo.. Estos pacientes hablan poco. Esto último puede dar lugar a disfasia nominativa en la cual solo se pierde la capacidad para nombrar objetos. contracturas paravertebrales y signos traumáticos. signos traumáticos (equímosis. cerebelo (palabra silabeada o escandida) o enfermedades musculares (distrofias musculares. forma. El volúmen y contenido del lenguage está conservado pero la enunciación está distorsionada. La lesión puede estar localizada en el sistema extrapiramidal (Parkinson.Cráneo y columna vertebral. b.Nervios craneanos.fórmulas estereotipadas.. hundimientos etc) y la auscultación de soplos. arriba 3. En ella se distingue las palabras de los demás sonidos. La rigidez de nuca consiste en resistencia a la flexión del cuello. heridas. Es conveniente en esta etapa aprovechar de examinar las arterias carótidas a traves de la palpación (latido) y auscultación (soplos). arriba 4. La afasia central implica una alteración en la comprensión y expresión del lenguaje y se debe por lo general a lesiones temporoparietales extensas. paladar. 4 mixtos (trigémino. El examen del cráneo evalúa su tamaño. La dificultad en la comprensión. dolor o limitación del movimiento. Estas maniobras deben ser realizadas con sumo cuidado. Se debe diferenciar de la afonía o disfonía en que el volúmen de la voz está comprometido. motor ocular externo. al estar conscientes de sus limitaciones y sufren por ello. Debe descartarse irritación meníngea. La afasia sensitiva o de Wernicke aparece en lesiones limitadas a la parte posterior de la primera circunvolución temporal y lóbulo parietal adyacente (área de Wernicke). degeneración hepatolenticular). el signo de Kernig en la imposibilidad de extender pasivamente la pierna cuando el muslo está en flexión y el de Brudsinski en la flexión de las extremidades inferiores como respuesta a la flexión del cuello.

recto inferior. Optico (II).N. café etc. es decir. La percepción visual se logra a través de la estimación de la agudeza y del campo visual. En la atrofia. 1 <. oculomotor o motor ocular comun (III). que no deben ser irritantes ya que estimulan terminaciones dependientes del nervio trigémino. por confrontación. Si está disminuída hablamos de ambliopía y si existe absoluta falta de visión. El edema de papila es la traducción de hipertensión intracraneana o de neuritis óptica. Se estudian al mismo tiempo. vainilla. Si el defecto es en cuadrante se denomina cuadrantopsia y corresponde a lesión de las fibras recurrentes en el lóbulo temporal (Fig. anosmia. pero una información adecuada es obtenida con el análisis del Fondo de ojo y de la percepción visual. debiendo coincidir con su propia experiencia. La oculomotilidad puede afectarse en forma conjugada dificultándose la excursión de ambos ojos ya sea en sentido . b. recto superior. Por medio del oftalmoscopio es posible evidenciar alteraciones retinianas relacionadas con enfermedades sistémicas.. movimientos de la mano o aplicación de estímulos luminosos. el examinador se instala frente al paciente cerrando un ojo y tapando el correspondiente al paciente.. La exploración consiste en hacer percibir al paciente olores fácilmente identificables (menta.html>). El campo visual se establece utilizando aparatos especiales. existencia de exudados o hemorragias y las venas aparecen distendidas con pérdida de su pulsación. presenta un aspecto blanco nacarado o grisáceo y ocurre como cosecuencia de compresión del nervio o secundaria al edema. pero una aproximación puede conseguirse comparándolo con el del observador..N. Esta puede estar alterada básicamente por atrofia o edema. troclear o patético (IV) y motor ocular externo o abductor (VI). Debemos recordar que la aferencia de los reflejos pupilares que veremos mas adelante está dada por el nervio óptico y en consecuencia es otro elemento para evaluar su funcionamiento. c. Su examen detallado corresponde al oftalmólogo.).N. se observa en lesiones traumáticas del piso anterior o tumores que comprometan el surco olfatorio (meningiomas). La pérdida del olfato. oblicuo inferior (nervio oculomotor). La pérdida de la mitad del campo visual se denomina hemianopsia. Luego mueve los dedos desde la periferia pidiendo al enfermo que avise cuando esto ocurra. oblicuo superior (nervio troclear) y recto externo (nervio motor ocular externo). El papiledema se caracteriza por difuminación de los bordes de la papila (sobretodo el márgen temporal)./cvisual. Olfatorio (I). el estado de las arterias retinianas y esencialmente la calidad de la papila óptica. Para esto. La agudeza visual se mide por la capacidad de leer un texto a 30 cms. elevación de esta. Cuando se comprometen ambos sectores nasales o temporales la hemianopsia es heterónima (lesión quiasmática) y homónima si afecta el campo nasal ipsilateral y temporal del otro ojo (lesión retroquiasmática). En general su examen no es rutinario y solo se realiza ante una sospecha puntual. Fondo de ojo. de amaurosis o ceguera.. puesto que en conjunto estan encargados de inervar la musculatura que mueve el ojo: recto interno. y si esto no es posible por la visión cuenta dedos.

La mayoría de los movimientos oculares dependen del III nervio con excepción del movimiento horizontal hacia afuera que corresponde al VI (su alteración produce estrabismo convergente) y el desplazamiento hacia afuera y abajo que está dado por el IV(diplopia al mirar hacia abajo). En las enfermedades en que predomina el factor irritativo (neuralgia esencial o secundaria del trigémino) la sintomatología está dada por descargas dolorosas características en una o varias ramas del trigémino que pueden aparecer espontáneamente o al aplicar estímulos tactiles en zonas determinadas (zonas gatillo).parte inferior de la mejilla. nariz.. Trigémino (V). Esto se puede exacerbar al aplicar luz. Tambien puede modificarse aisladamente (lesión nuclear o infranuclear) dando lugar a diplopia (visión doble) y observada como estrabismo (desviación del ojo). compresión por hipertensión intracraneana) y lo contrario (miosis) señala daño del simpático cervical (junto a ptosis palpebral constituye el sindrome de Claude Bernard Horner). El componente sensitivo puede dar lugar a fenómenos deficitarios o irritativos (dolor). el reflejo ipsilateral está ausente pero no así el consensual. debiendo desaparecer la diplopia al ocluír uno de ellos. Cuando la eferencia está comprometida (n. cápsula interna o protuberancia) o vertical dando lugar al Sindrome de Parinaud (lesión mesencefálica). Las diferentes alteraciones se observan al solicitar al paciente que movilice ambos ojos. párpados superiores.N. región externa del tímpano.lateral (lesión cortical. El reflejo maseterino que consiste en el cierre brusco de la boca ante la percusión del maxilar inferior es otro elemento para explorar dicha función. la alteración es concéntrica y si es periférica sigue el trayecto de la rama respectiva. y dura madre por encima de la tienda del cerebelo). pero tambien presente despues de traumatismos oculares o herpes oftálmico. 2/3 anteriores de la lengua.facial).. Cuando la lesión es nuclear. conducto auditivo externo. se logra estimulando la córnea con un trozo de algodón. d. La parte motora se examina pidiendo al paciente que aprete los dientes y desvie lateralmente la mandíbula lo cual pone en acción los músculos maseteros y pterigoídeos. . La ausencia de la reacción a la luz. en que la pupila se achica (reflejo a la luz o fotomotor) o acercando (miosis) y alejando (midriasis) un objeto ( reflejo a la acomodación). bulbares. parte anterior de la bóveda craneana. mucosa mandibular de la cavidad bucal. con conservación del reflejo a la acomodación constituye el signo de Argyll-Robertson. dorso de la nariz y córnea). La presencia de dilatación pupilar (midriasis) indica compromiso del III nervio (aneurismas carotídeos. con lo cual aparece contracción del orbicular del párpado del mismo lado como tambien del lado opuesto (reflejo consensual). mitad superior del pabellón auricular. presente en lesiones mesencefálicas. segmentos medulares C8-D1 y principalmente el ganglio estrellado o plexo pericarotídeo. De gran importancia es el estudio de las pupilas. mediado por la rama oftálmica. El III nervio además inerva el elevador del párpado cuya afección da lugar a la caída del mismo o ptosis (Tabla 2). segunda o maxilar ( labio superior. El reflejo corneal. sugerente sobre todo de neurolúes. párpado inferior y arcos cigomáticos) y tercera o mandibular (labio inferior. recordando su distrbución en 3 ramas: Primera u oftálmica (frente. La exploración de la parte sensitiva se realiza aplicando estímulos tactiles y/o dolorosos en la cara. mentón.

frotamiento de dedos etc. el movimiento de la frente y del orbicular de los párpados (inervación piramidal bilateral).Cuando el compromiso es neural. es probable que su orígen esté localizado en el tronco cerebral. en tanto que si corresponde a la neurona motora inferior (P. . Aunque su examen acabado es del resorte del otorrinolaringólogo. por su cercanía con el núcleo del nervio motor ocular externo). Auditivo (VIII). Luego de cierto tiempo pueden aparecer síntomas irritativos como sincinesias (contracciones simultáneas de grupos musculares independientes) y contracturas (contracción global espasmódica o permanente de la hemicara). Otros reflejos que corresponden al nervio facial son: el nasopalpebral (cierre de los párpados ante la percusión de la región supraorbitaria). los ojos cerrados y los brazos extendidos hacia adelante (prueba de Romberg). palmomentoniano (comentado mas adelante) y de Chvostek (contracción facial como respuesta a la percusión de la cara). Es responsable de la audición y del equilibrio (aparato vestibular). que si está disminuída la llamaremos hipoacusia. Si la lesión compromete a la neurona motora superior.ej. ambas transmisiones están disminuídas.e. o de las estructuras de conducción (sordera de conducción). Cuando se expresa en la mirada lateral. Parálisis facial a frigore o de Bell) se afecta toda la hemicara. f. En este caso la oclusión del párpado no es posible (lagoftalmos). Las alteraciones del equilibrio se evidencian al observar la marcha del paciente. pueden aparecer síntomas y signos asociados entre los cuales citaremos disminución del gusto de los 2/3 anteriores de la lengua (entre el ganglio geniculado y la cuerda del tímpano).N. haciéndose visible la elevación normal del globo ocular (signo de Bell) y se acompaña de epífora (lagrimeo). Un examen mas detallado se obtiene mediante la prueba calórica: la instilación de agua fría en la oreja provoca un nistagmus que bate en dirección opuesta al que se estimula y lo contrario sucede con el agua caliente ("el nistagmus huye del agua fría y se acerca al agua caliente"). Para diferenciarla se utiliza un diapasón que se hace vibrar alternadamente junto al meato auditivo externo (transmisión aérea) y sobre la apófisis mastoides (transmisión ósea).N. Principalmente inerva la musculatura de la cara y por lo tanto su indemnidad se investiga al observar la mímica facial. La presencia de nistagmus (oscilaciones oculares rítmicas) es otro elemento que indica disfunción del componente vestibular . generalmente indica compromiso del nervio o de los canales semicirculares . Facial (VII). el diapasón se coloca en el centro de la frente. las cuales no podrán ser efectuadas en forma correcta. mediante la aplicación de estímulos auditivos (tic-tac del reloj. observándose en la hipoacusia de conducción que la vibración se percibe mas intensamente en el oído enfermo. Un hecho importante es distinguir si esta corresponde a un problema del nervio en si (sordera de percepción). obtendremos una información bastante adecuada del estado de audición del paciente.. en tanto que si ocurre en todos los sentidos de la mirada. como caminar sobre una línea o permanecer con los pies juntos. especialmente al exigirle posiciones forzadas. La importancia del reflejo corneal se comentó en referencia al nervio trigémino. alteraciones auditivas (a nivel del músculo del estribo) o estrabismo convergente (en la protuberencia.). Según el sitio en que el nervio facial esté lesionado. lo que se denomina test de Rinne.. en general se conserva. pero en grado menor la aérea. En el test de Weber. tendiendo a caer (latero pulsiones).

N. La inspección general del paciente.Sistema motor.. Accesorio (XI). nos dará cuenta de posturas anómalas.. compensación antiálgica). vómitos. y disfunción de la cuerdas vocales (voz bitonal). inestabilidad y pérdida del equilibrio. su disfunción dará lugar a desviación de esta hacia el lado enfermo .. alteración del pulso. Inerva los músculos trapecio y esternocleidomastoídeo. arriba 4. Vago (X). en general rotatorio acompañado de náuseas. asociada al glosofaríngeo conducirá a parálisis ipsilateral del velo de paladar (disfagia. azúcar etc. Si bien es cierto. potencia muscular. dolorosa y tactil del tercio posterior de la lengua. Debemos recordar que la sensibilidad gustatoria en el resto de la lengua corresponde al nervio facial y el tacto y dolor al nervio trigémino. reflejos y coordinación. lo hace en conjunto con el nervio vago por lo cual su compromiso aislado es imposible de diferenciar. al protruír (en reposo se desvía hacia el lado sano)..N. Del mismo modo. b. tonus.. a traves de la palpación de las diferentes masas musculares indagaremos por la presencia de fasciculaciones o atrofias. arriba a. Glosofaríngeo (IX). Si la disminución de fuerzas es . debilidad en sus diferentes movimientos y luego de algunas semanas se encuentra atrofia y fasciculaciones.).N. Específicamente se investiga examinando la sensibilidad gustatoria (utilizando sabores como sal.N. Básicamente comprende la evaluación de la postura. presión arterial. especialmente para los líquidos que son regurgitados por la nariz). Los reflejos velopalatino (elevación del paladar blando estimulando el velo) y faríngeo (constricción de la faringe retracción de la lengua ante un estímulo análogo) están abolidos.. tanto en reposo como en movimiento. respiración etc. i. j. esto es la sensación de movimiento. que pueden originarse en un fenómeno deficitario o irritativo (distonías. El vértigo puede ser subjetivo (en relación al paciente) u objetivo (en relación a los objetos que lo rodean). teniendo ambos la misma significación clínica. g. La descarga dolorosa paroxística constituye la neuralgia del glosofaríngeo y es equivalente a la del trigémino. La alteración unilateral del nervio vago. el nervio glosofaríngeo tambien participa de la inervación de la faringe y otras zonas bucales. hipogloso (XII)... Al encargarse de la motilidad de la lengua.El síntoma común de las enfermedades vestibulares es el vértigo.La potencia muscular se aprecia pidiendo al paciente que realice diferentes tipos de movimientos en forma espontánea o contra resistencia. Durante la fonación se observa desviación posterior de la faringe hacia el lado sano (signo de la cortina) La lesión bilateral da además transtornos vegetativos: vómitos. Estos transtornos pueden dar lugar a disartria. y consecuentemente su lesión produce dificultad o incapacidad para girar la cabeza hacia el lado sano y para levantar el hombro. h.Postura.

paraparesia o paraplejia si compromete ambas extremidaes inferiores y cuadriparesia o cuadriplejia si afecta las 4 extremidades. braquioradial. "en rueda dentada". Los reflejos superficiales consisten en la contracción de un grupo muscular determinado en respuesta a la estimulación de ciertos territorios cutáneos. hemiparesia o hemiplejia cuando se refiere al miembro superior e inferior del mismo lado.parcial se denomina paresia y si es completa plejia.. superficiales y patológicos (Tabla 3). shock medular y en comas de diversas etiologías. es decir la contracción muscular en respuesta a estímulos dolorosos. plástica. tricipital. Podemos distinguir los reflejos tendíneos o mejor osteomusculares. puede expresarse en el signo de Lasègue que es positivo cuando al flexionar el muslo sobre la pelvis. Los reflejos comunmente examinados son: bicipital. Los reflejos osteomusculares se obtienen percutiendo los tendones.Reflejos. en que el aumento del tonus es parejo (Enfermedad de Parkinson) y distonías en que existen posturas anómales y la resistencia aumenta al tratar de corregirlas. La hipotonía puede ser de orígen periférico o central. arriba c. Los reflejos patológicos sólo están presentes ante una lesión neurológica. El signo de Babinski. la exacerbación del mismo. existe resistencia dolorosa al extender la pierna. Destacamos los cutáneoabdominales y cremasterianos. Los cutáneoabdominales se obtienen estimulando la región umbilical lo que produce una contracción unilateral de la pared abdominal y sugieren a lesión piramidal. en que disminuye luego de iniciar el movimiento ( lesiones piramidales). Se consideran elementos de hiperreflexia. Otro tipo de hipertonía son las contracturas antiálgicas. Los reflejos cremasterianos aparecen como una contracción del músculo cremáster ante la estimulación de la cara interna del muslo y tiene igual significado clínico que el anterior. En la hipotonía central están inhibidos los impulsos facilitadores vestibuloespinales y puede observarse en sindromes cerebelosos. La hipertonía puede ser espástica o "en navaja". observándose una contracción súbita del músculo. el aumento del área reflexógena y la persistencia en el tiempo ante la elongación (clonus rotuliano y aquiliano). Si está disminuída se llama hipotonía y si está aumentada hipertonía. arriba c.El tonus es la resistencia muscular ofrecida al desplazamiento articular. esclerosis combinada y algunas neuropatías crónicas. se habla de monoparesia o monoplejia.En su evaluación es útil compararlos con la extremidad opuesta antes de catalogarlos de aumentados (hipereflexia) o disminuídos (hiporreflexia).. consiste en la dorsiflexión (extensión plantar) del primer dedo del pie ante la . Si corresponde a una sola extremidad. la tabes dorsal. La primera se debe a interrupción del arco espinal entre las cuales se puede citar las lesiones traumáticas. en que existen sacudidas sucesivas ( lesión extrapiramidal). rotuliano y aquiliano. En problemas irritativos de las raíces lumbares.

debemos recordar su distribución topográfica. El aumento de la sensibilidad se denomina hiperestesia y lo contrario hipoestesia. En estos casos la alteración es ipsilateral y se hace mas notoria pidiendo al paciente que toque alternativamente su nariz y el índice del examinador. arriba . Este examen neurológico no demandará un gasto importante de tiempo y evitará pasar por alto algunos signos cuya significación clínica puede ser fundamental en la formulación del diagnóstico. Deberá ser claramente establecido en la hoja clínica del paciente. Esta situación es relativamente comun en el enfermo . El examen de la sensibilidad se lleva a cabo tocando diferente áreas corporales con un trozo de algodón (tacto). se encuentra comunmente en los problemas hemisfericos. Si esto no ocurre en forma correcta se habla de dismetría. en cambio. Cuando compromete al vermis... arriba d. hipoalgesia. en que el sujeto debe llevar alternadamente su talón a la rodilla y al tobillo opuesto. el que es necesario consignar oportunamente. postural y vibratoria. objeto punzante (dolor) o tubos con agua caliente y fría (temperatura). arriba 5. Además está dificultada la supinación y pronación sucesiva de la mano (adiadococinesia). palmomentoniano (contracción del mentón al estimular la palma de la mano) y succión ( succión al estimular la comisura labial). Por otro lado. Los reflejos de prehensión (al estimular la palma. de manera que las modificaciones que puedan ocurrir en el tiempo puedan ser debidamente interpretadas por el equipo médico lo cual conducirá a una mejor orientación y toma de decisiones. es un complemento del examen físico general. lo que nos permitirá diferenciar y localizar el orígen de la perturbación.estimulación del borde externo de la planta del pie ( normalmente la flexión es plantar) traduce un daño del tracto piramidal.). especialmente durante la deambulación en que la irregularidad del desplazamineto de las extremidades y las oscilaciones del cuerpo configuran la "marcha atáxica". En el caso de la sensibilidad vibratoria.Sensibilidad. la mano se cierra en forma involuntaria). se hace percibir la vibración de un diapasón colocado sobre superficies óseas (apófisis estiloides. Un equivalente en los miembros inferiores es la prueba talón-rodilla. maléolos etc. si está exagerada. es mas frecuente de observar en tronco. En relación al dolor hablamos de hiperalgesia. aparecen principalmente en lesiones frontales y por ser normales en los primeros meses de vida se denominan arcaicos. La ataxia de extremidades. cuando está disminuída o disestesia si la percepción es anormal. Al estudiar la sensibilidad.Coordinación. El transtornos de la coordinación del movimiento que no es secundaria a paresia o alteración del tono se denomina ataxia y la mayoría tiene lugar en enfermedades del cerebelo o sus vías. dolor. Se investigan los diferentes tipos: tacto. En la exploración del sentido postural se pide al paciente que con los ojos cerrados identifique el desplazamiento de las extremidades (generalmente el examinador moviliza hacia arriba y abajo los dedos del pie del paciente).Examen del paciente en coma. temperatura.

Dado que no se cuenta con la colaboración del paciente el diagnóstico de localización suele plantear un problema difícil y en relación a ello queremos destacar algunos elementos que pueden ser de interés.neuroquirúrgico. e. f.Alteraciones del ritmo respiratorio.. como tambien rigidez de decerebración o decorticación (flexión de extremidades superiores y extensión de las inferiores).Reflejo oculocefálico. La respiración neurológica central ( con gran aumento de la frecuencia y amplitud en forma mantenida) indica disfunción del mesencéfalo. Este signo desaparece en lesiones troncoencefálicas severas. la respuesta motora sólo serán posible ante la aplicación de estímulos dolorosos intensos. Finalmente la respiración atáxica (completamente irregular) señala compromiso del bulbo..Desviación conjugada de los ojos. a. Para desencadenarlos son de utilidad la compresión de la apófisis mastoides (maniobra de Foix) o el pellizcamiento de los pezones.Stokes (alternancia de apnea con hipernea cuya ampliud crece y decrece) apunta a un daño de las estructuras hemisféricas profundas y ganglios basales. . recordando que las equímosis retroauriculares pueden señalar fractura de la base del craneo. b. severo compromiso del tronco encéfalo. Indica lesión hemisférica ( cuando es hacia el mismo lado del déficit) o de tronco ( cuando es hacia el lado opuesto) c. La salida de LCR por nariz o meato auditivo externo nos indica que estamos frente a un traumatismo encéfalo craneano abierto (solución de continuidad de la dura madre)... La presencia de anisocoria indicará compresión del III nervio por herniación del lóbulo temporal y la ocurrencia de midriasis bilateral arrefléctica.Debemos poner atención sobre la ocurrencia de signos traumáticos.. La respiración de Cheyne. Nos permitirá apreciar plejias o paresias. al igual que las periorbitarias. al igual que que la variación del pulso y la presión arterial (tormenta vegetativa).En el paciente comatoso. d. Consiste en la desviación de los ojos al rotar bruscamente la cabeza.Pupilas..

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