HISTORIA CLÍNICA

Es un documento privado con características: legales, éticas, docentes, estadísticas, médicas o clínicas. Los datos deben ser consignados en términos adecuados y en forma lógica y ordenada o secuencial. Es una narración escrita, clara, precisa, detallada y ordenada de todos los datos y conocimientos, remotas y actuales, personales y familiares, relativos al paciente, que sirven como base para el conocimiento de la enfermedad. Está compuesta por dos partes fundamentales: 1. ANAMNESIS Anamnesis próxima: Es el conjunto de datos o la información que aporta el interrogatorio. Es la forma en que se inicia la relación profesional – enfermo. Además obliga al profesional a comprender las características del paciente, su sensibilidad y nivel de compresión para establecer la empatía necesaria con el fin de mejorar la calidad de la atención. Consta de tres partes: Identificación del paciente: En esta parte se identifica al paciente en cuanto a su nombre y edad. Cabe la posibilidad de agregar más información como teléfono de su casa, a quién contactar en caso de necesidad, qué previsión tiene, o qué actividad desarrolla. Más adelante, en la sección de Antecedentes, existe una subdivisión de Antecedentes Sociales y Personales, en la que es posible extenderse sobre aspectos que permiten conocer mejor al paciente como persona. De acuerdo a lo anterior, al momento de comenzar a escribir la historia clínica, se anota:

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Fecha y hora. Nombre completo del paciente. Edad. Eventualmente, se agrega: Teléfono o dirección. A quién avisar en caso de necesidad. Previsión. Actividad que desempeña.

En pacientes que no son capaces de aportar su historia, conviene señalar la fuente de dónde provino la información (p.ej.: la mamá, algún familiar con el que vive, un

testigo). Problema principal o motivo de consulta. Esta sección es sólo una mención muy corta del motivo por el que consulta el paciente. Por ejemplo: "El paciente consulta por llevar 5 días con fiebre", "Paciente ingresa al hospital por presentar deposiciones negras". Esta sección puede ser una ayuda adicional para entender más rápido cuál va a ser el problema principal del que tratará la anamnesis próxima, pero eventualmente podría omitirse. Enfermedad actual Esta es la parte más fundamental de la historia clínica. Es en esta sección dónde se precisa la enfermedad que está cursando el paciente al momento de consultar. Se deben señalar los síntomas y manifestaciones de enfermedad que él o la paciente ha presentado, cómo han evolucionado en el tiempo, y en la práctica, qué ha ocurrido. Ya se presentó en el capítulo de los síntomas los aspectos que se deben describir respecto a cada uno de ellos. El relato es como un cuento en el que se van narrando los hechos ocurrido. Es un documento histórico de lo que al paciente le ocurrió en los días, semanas o meses precedentes. Interesa que todo esto se exponga en un lenguaje directo, bien hilvanado, fácil de entender, fiel a lo que realmente ocurrió y, en lo posible, breve. Cuando se trata de varios problemas, no necesariamente relacionados entre sí, conviene relatarlos en párrafos diferentes. Si se comienza a contar sobre un síntoma, en ese párrafo conviene agotar sus distintos aspectos: cuándo comenzó, cómo se presenta, con qué varía, con qué otras manifestaciones se asocia. Por ejemplo, en una persona que llega con una hemorragia digestiva: "El paciente presentó una deposición negra, de consistencia pastosa, de olor muy penetrante, la noche anterior a consultar. Esto se repitió dos veces más. Se fue sintiendo muy débil y sus familiares lo notaron frío y sudoroso. Al ponerse de pie, se mareaba". Una mujer que llega con una pielonefritis aguda: "La paciente comenzó tres días antes con dolor al orinar, y ha estado desde entonces orinando muy seguido y en pequeñas cantidades. La orina ha sido de mal olor y algo turbia. Un día después de los primeros síntomas, se agregó dolor en la fosa lumbar derecha y fiebre. En vista que el cuadro no ha cedido, decide consultar". En este último ejemplo se ve que se habla de la "fosa lumbar derecha", aunque lo

más probable fue que la paciente mencionó que le dolía el "riñón" o simplemente indicó con su mano dónde le dolía. En este sentido, el médico debe escribir en la ficha clínica con un lenguaje más técnico. No es necesario usar las mismas palabras que usó el paciente (salvo en algunas fichas de pacientes psiquiátricos o neurológicos en las que conviene respetar la frase tal como fue expresada). Usando la terminología médica, "ardor al orinar" es disuria, "orinar muy seguido", es poliaquiuria. El relato de la evolución de la enfermedad debe ser consecuente respecto a la ordenación de los eventos según las fechas en las que ocurrieron. Pueden haber varias alternativas: Con respecto al momento de consultar o de hospitalizarse: "El paciente comenzó tres días atrás con dolor abdominal y diarrea, y ayer se agregó fiebre". Según determinadas fechas: "El 27 de abril, junto con hacer un esfuerzo físico, comenzó con dolor en la región lumbar; seis días después, el 2 de mayo, el dolor se irradia hacia la extremidad inferior derecha, por la cara posterior del muslo". Respecto a fechas importantes: "Desde la última Navidad, en que el paciente se encontraba bien, comienza a bajar de peso..." Más allá de la forma que se use, lo importante es que al leer la ficha quede claro qué ocurrió primero y qué vino después. Aunque un enfermo haya sido desordenado para relatar sus síntomas, y primero hubiera contado lo que le pasó los días anteriores, y después cómo estaba 3 meses antes, para después volver a los síntomas de una o dos semanas antes de consultar, al escribir la ficha clínica el relato debe ser siguiendo el desarrollo cronológico real de la enfermedad. Tratando de expresar los problemas en forma completa, y sabiendo el médico que en determinados síndromes o enfermedades se podrían haber presentado distintas manifestaciones, también deben relatarse aquellos síntomas que no estuvieron presentes, pero que se podrían haber dado considerando el cuadro clínico. Por ejemplo: "La paciente siente desde 7 días atrás, disuria dolorosa, pero en ningún momento ha presentado dolor en las fosas lumbares ni fiebre". Conviene identificar bien cuándo comenzó la enfermedad. Muchas veces es fácil determinar este momento (por ejemplo: "Hace 3 días...", "Hace 2 meses..."). En otras ocasiones es más difícil porque las manifestaciones se han hecho presentes en forma solapada (por ejemplo, cuando un paciente ha bajado de peso). A pesar de esta dificultad, hay que efectuar una estimación. Si se trata de la descompensación de una enfermedad antigua, se menciona el comienzo de la enfermedad, y se estima el comienzo de los síntomas propios de la descompensación. Por ejemplo: "Paciente de 32 años, asmático desde los 14 años, que comienza a presentar dos semanas antes de su consulta actual, tos y dificultad respiratoria (disnea)". En este ejemplo se menciona como antecedente que es un asmático desde los 14 años. Más adelante, se verá que existe una sección llamada Antecedentes Mórbidos, en la que se deben mencionar todas las enfermedades antiguas. En esta parte es dónde se debe entregar mayor información sobre el asma de este paciente: cuándo

Antecedentes sociales y personales. conviene no mencionar diagnósticos que se hayan efectuado respecto al cuadro clínico que puedan condicionar el análisis. quirúrgicos. En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados según su naturaleza. Se divide en tres antecedentes personales. Antecedentes. Si el mencionado diagnóstico es un error. antecedentes familiares y revisión por sistemas. Al hacer el relato de la enfermedad. Antecedentes familiares. cuando se dispone de la biopsia de un tumor canceroso). traumatismos). ANAMNESIS REMOTA Se preguntan los aspectos individuales y familiares pasados del paciente. Antecedentes ginecoobstétricos. es legítimo que en algunos casos se comience mencionando antecedentes que permiten interpretar mejor la enfermedad del paciente. Antecedentes personales (médicos. Aunque en la anamnesis próxima se debe relatar fundamentalmente la enfermedad actual. Si a pesar de lo anterior se mencionan diagnósticos. Alergias.comenzó. conviene indicar cuándo ocurrió (por ejemplo. operaciones y traumatismos que el paciente ha tenido a lo largo de su vida. cómo ha evolucionado. traumatismos). Es mejor dejar al clínico libre para efectuar la interpretación que corresponda. Hábitos. En esta parte se deben precisar las enfermedades. se precisarán aquellas patologías que sean más significativas. puede influir negativamente. con qué se trata. deben estar muy bien fundamentados (por ejemplo. Inmunizaciones. quirúrgicos. Cada vez que sea posible. apendicectomía a los 8 años). Si en la anamnesis se mencionó alguna enfermedad de la cual el paciente es . Estas secciones son: • • • • • • • • • Antecedentes personales (médicos. Antecedentes sobre uso de medicamentos. El énfasis de los datos que se aportan debe ser en la calidad de la información: que los datos sean ciertos y estén completos. A continuación se menciona qué se debe señalar. Por supuesto.

ningún aborto provocado y tiene dos hijos vivos. si se mencionó que era diabético. se menciona en esta sección. Características de las menstruaciones: días de duración.0. si los partos fueron vaginales o mediante operación. Información de los embarazos: cuántos ocurrieron. de oligomenorrea. de hipomenorrea. antecedente de abortos (espontáneos o provocados). por hongos (de la especie Candida) o parásitos (tricomonas). Edad en la que la mujer dejó en forma natural de menstruar (menopausia). Parto de pretérmino o prematuro: ocurre entre las 22 y 36 semanas.ej. abortos espontáneos. en esta parte se precisa desde cuánto. y se presentan cada 25 a 28 días. Los embarazos duran 40 semanas (9 meses). abortos provocados y número de hijos vivos.2 corresponde a una mujer que ha tenido dos partos de término. Puede ser por infección bacteriana.1. presencia de dolor. partos de pretérmino. Otra forma es precisando los partos de término. Definiciones: Parto de término: ocurre pasadas las 37 semanas de embarazo. Fecha de la última menstruación (FUR = fecha de la última regla). si los intervalos son entre 36 y 90 días. si ocurren con intervalos menores de 21 días. llamadas fórmulas obstétricas (FO). Lo habitual es que ocurra entre los 11 y 15 años. La información sobre abortos se debe mencionar con prudencia (a veces es conveniente omitir). se denomina leucorrea.0. Ocasionalmente se usan algunas siglas. Ejemplo: G3P2A1 corresponde a una mujer que ha tenido 3 embarazos. ninguno de pretérmino. P = partos. de amenorrea. si los sangrados genitales no se ajustan al ciclo sexual ovárico y son irregulares o continuos.portador. problemas asociados (p. Ejemplo: La FO = 2. Antecedentes ginecoobstétricos. 2 partos y 1 aborto. con variaciones entre 37 y 42 semanas. de polimenorrea. de metrorragia. hiperglicemia. un aborto espontáneo. Normalmente las menstruaciones duran 2 a 6 días. Se habla de dismenorrea si las menstruaciones son dolorosas. A = abortos). Presencia de otros flujos vaginales: si lo que elimina la mujer por la vagina es una secreción blanquecina. si no ocurren menstruaciones en 90 días. si son abundantes. cantidad de sangre. en esta sección se entregan los detalles. si son escasas. cómo ha evolucionado y con qué se trata. En las mujeres se debe precisar: Edad de la primera menstruación espontánea (menarquia). macrosomía). número de hijos vivos. Ocurre entre los 45 y 55 años. de hipermenorrea o menorragia. El recién nacido . Si el paciente ha recibido transfusión de sangre o sus derivados. para expresar en forma abreviada parte de esta información: FO = GPA (G = número de embarazos.: hipertensión arterial. si fueron de término o no. Por ejemplo. frecuencia.

se dice que fumó 40 paquetes-año. cocaína. por el riesgo de dañar el hígado. si una persona fumó 1 cajetilla al día durante 40 años. con dislipidemias. en quienes han bajado mucho de peso. se precisa la cantidad de años que han pasado desde que lo dejó. . afecciones coronarias. Métodos anticonceptivos: abstinencia en períodos fértiles. Por ejemplo. Para averiguar esto. la forma de administración y la frecuencia. Una forma de resumir esta información es usando el concepto "paquetes-año". condón o preservativo. Tipo de alimentación. Como el daño por fumar se considera acumulativo. El énfasis se pondrá dependiendo de cada caso. Antecedentes sobre uso de medicamentos. y una estimación de cuánto fumaba. pacientes diabéticos. DIU (dispositivo intrauterino). Uso de drogas no legales: consumo de marihuana. anticonceptivos orales. al principio. anexitis. enfermedades o procedimientos ginecológicos (endometritis. histerectomía). Se identifica el licor y las cantidades ingeridas. Una forma de evaluar este tipo de ingesta es mediante una estimación de la cantidad de alcohol ingerida. Ejemplo: En números redondos. 115 mL de vino y 43 mL (una copa) de un licor de 40 grados. conviene consultar libros que entregan esta información (por ejemplo: Vademécum de fármacos). el nombre con el que se comercializa (nombre de fantasía). Hábitos. contienen aproximadamente 10 g de etanol. La ingesta de bebidas alcohólicas. 340 mL de cerveza. Este aspecto tiene especial importancia de precisar en personas obesas. No son recomendables ingestas de más de 60 g diarios de etanol en el hombre y 40 g en las mujeres. En algunos casos. Entre los hábitos que se investigan destacan: El hábito de fumar (tabaquismo). etc. También se debe precisar qué papel desempeña en la vida diaria la ingesta de bebidas con alcohol y qué grado de control tiene la persona sobre esta ingesta. Es importante identificar qué medicamentos está tomando el paciente y en qué cantidad. etc. Aborto: expulsión del producto de la concepción que ocurre antes de las 22 semanas o presenta un peso menor de 500 gramos.pesa menos de 2. En el caso de haber dejado de fumar. Se debe precisar cuántos cigarrillos fuma la persona cada día y cuántos años lleva fumando.500 gramos. desconocen la composición y características de los medicamentos que consumen los pacientes. Se debe precisar: el nombre genérico y su concentración (el nombre de la droga misma). Otras informaciones: fecha del último frotis cervical (Papanicolaou o PAP) y de la última mamografía. también se deben indicar los fármacos que el paciente recibió en los días o semanas anteriores. o múltiplos equivalentes. personas constipadas o que sufren diarreas frecuentes. infecciones de transmisión sexual. los 40 paquetes-año también pueden corresponder a fumar 2 cajetillas durante 20 años. Un litro de vino contiene aproximadamente 80 g de etanol. Los alumnos.

maní. se debe destacar (p. Ante la duda. fenitoína. En esta sección se investigan aspectos personales del paciente que permitan conocerlo mejor. Algunas de las reacciones que se pueden presentar son exantema cutáneo.: una intolerancia digestiva). amoxicilina 850 mg (Amoval): tomó hasta hace una semana atrás. productos químicos. Puede ser el caso de detergentes. de su trabajo. hay varios que se deben investigar: Medicamentos: alergia a penicilina o alguno de sus derivados. metales. espasmo laríngeo. Si se sabe que una persona es alérgica a algún medicamento. ambientes húmedos cargados de antígenos de hongos. En algunos casos. Picaduras de insectos: abejas. edema. no se detallan todos los componentes de un preparado. Las personas con rinitis alérgicas y asma tienden a reaccionar a estos estímulos. de sus relaciones interpersonales.ej. de su previsión. si el médico requiere más información puede consultar algún libro de medicamentos). Alergias. polvo de ácaros. pastos.ej. medios de contraste usados en radiología. avispas. Por ejemplo: Aspirina 100 mg: 1 tableta después del almuerzo (Aspirina es un nombre comercial que se usa más que el genérico que corresponde a. huevo. Entre los alergenos. látex y otros. etc. (este es un preparado que contiene varias vitaminas del complejo B. En este ejemplo. contaminación del aire con productos químicos. atorvastatina 10 mg (Lipitor): 1 tableta con la comida. leche. broncoobstrucción. etc. pero es importante mencionarlo si está cursando con un cuadro febril. Sustancias que entran en contacto con la piel. colapso circulatorio. etc. ácido acetilsalicílico). Sustancias que están en el ambiente. . Las personas con mucha frecuencia dicen ser alérgicas a algún medicamento y en realidad es otro efecto (p. que son las sustancias ante las cuales se desencadenan las respuestas alérgicas. a cefalosporinas.Ejemplos: • • • atenolol 50 mg (Betacar): 1 tableta cada mañana. carbamazepina. pescados.000 U: 1 ampolla intramuscular por 3 veces. lisinopril 10 mg (Acerdil): 1 tableta cada mañana. El tema de las alergias es muy importante ya que puede tener graves consecuencias para la persona. Alimentos. Algunas personas presentan alergias a mariscos. algunos jabones. nueces. algunos condimentos y aditivos. Antecedentes sociales y personales. el paciente ya no está tomando el antibiótico. conviene no correr riesgos. Neurobionta de 5. Es el caso de pólenes. La intención es evaluar y comprender cómo su enfermedad lo afecta y qué ayuda podría llegar a necesitar en el plano familiar.: anotarlo con letras grandes en la carátula de la carpeta).

Antecedentes familiares. la previsión o seguro de salud que dispone. Los adultos podrían recibir vacunas contra influenza. diabetes mellitus. previsional y social del que dispone.). hepatitis A y B. el tipo de casa que habita. .Tal como ya se mencionó. parotiditis. En esta sección se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado familiares cercanos como los padres y hermanos. de los aspectos a los cuales no quisiera ser sometido en su tratamiento. actividad que desarrolla. si hay animales domésticos. trastornos psiquiátricos. También puede ser el lugar para mencionar aspectos específicos de sus creencias.ej. nivel de educación que tiene. alergias. alguna información que podría haber ido en la primera parte de la Historia Clínica. En niños habitualmente se sigue un programa de vacunación mediante el cual se protege contra sarampión. tétanos. alteraciones de los lípidos. Una breve revisión por los sistemas que todavía no se han explorado da más seguridad que la información está completa. o recibir dosis de refuerzo de toxoide tetánico. en la Identificación del Paciente. exposición a enfermedades infecciosas o profesionales y viajes efectuados en los meses anteriores. hemofilia. de su religiosidad. neumococos. etc. conviene tener algún método para evitar que se escape algo importante. A pesar de toda la información que se ha recogido en la anamnesis y los antecedentes. Es el caso del estado civil o las personas con las que vive. antecedentes de enfermedades coronarias. laboral. difteria. Haemophylus influenzae. En algunos casos es conveniente dibujar un genograma en el que los hombres se identifican con un cuadrado y las mujeres con un círculo y se grafican dos o tres generaciones. si dispone de agua potable. etcétera. poliomielitis. rubéola. Revisión por sistemas. tuberculosis. por la posibilidad que algunas de ellas tengan transmisión por herencia. identificando al paciente con una flecha y con alguna otra marca las demás personas afectadas por la enfermedad. Según el cuadro clínico que presente el paciente puede ser importante señalar las inmunizaciones que el paciente ha recibido. Otros aspectos a investigar son antecedentes sobre la actividad sexual. enfermedades cerebrovasculares. saber con qué recursos cuenta para enfrentar su enfermedad y cuál es el grado de apoyo familiar. Inmunizaciones. o sea. cánceres de distinto tipo (p.: de mama o colon). y eventualmente hepatitis A. asma. Toda esta información servirá para conocer mejor al paciente como persona. se podría traspasar a esta sección. enfermedades genéticas y otras (gota. coqueluche. Es este sentido es importante investigar la presencia de hipertensión. Del mismo modo se pueden incluir en esta sección aspectos sobre su composición familiar.

vómitos. edema de extremidades inferiores. Esta revisión no debiera ser muy larga ya que se supone que los principales problemas ya fueron identificados en la anamnesis. En esta revisión por sistemas no se debe repetir lo que ya se mencionó en la anamnesis. temblor fino. obstrucción bronquial. apetito. somnolencia. disnea paroxística nocturna. Una forma de ordenar esta revisión es ordenándola por sistemas y en cada uno de ellos se investigan manifestaciones que podrían darse: Síntomas generales: fiebre. etcétera. Además de revisar estos sistemas. Sistema neurológico: parestesias. Si al hacer este ejercicio aparecen síntomas que resultan ser importantes y que todavía no habían sido explorados. nicturia. tos. Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo. se les permite que dejen constancia sólo de lo más importante y se asume que el resto lo efectuaron en forma completa y que no encontraron otros síntomas. pirosis. mareos. sequedad de la piel. pero en la medida que muestren que son capaces de efectuar esta revisión con eficiencia. ortopnea. alteración del chorro urinario. es posible que el conjunto de estas nuevas manifestaciones deban ser incorporadas a la anamnesis. Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito. dolores en otros sitios. poliuria. intolerancia al frío o al calor. hemoptisis. es conveniente investigar manifestaciones en otras partes o de otro tipo: en la piel. cefalea. La extensión de esta sección debe ser breve. disfagia. problemas de coordinación. sangramientos. Es posible que en sus primeras historias. compromiso de la visión o de la audición. Sistema respiratorio: disnea. sudoración nocturna. Muchos pacientes experimentan recelo o temor ante el examen físico especialmente si es realizado por una persona extraña que en este caso sería un médico o un . sino que se mencionan sólo algunos síntomas o manifestaciones que están presente pero que tienen un papel menos importante. poliaquiuria. constipación. EXAMEN FÍSICO En esta etapa de la historia clínica se aplican las técnicas semiológicas. malestar general. cambios en el peso. dolor en fosas lumbares. Se debe evitar que esta Revisión por Sistemas resulte más extensa que la sección de los Antecedentes. diarrea.Algunas personas prefieren hacer este ejercicio al final de la anamnesis próxima. dolor precordial. hematuria. polidefecación. La exploración dependerá de la queja principal del paciente. puntada de costado. Sistema endocrino: baja de peso. tránsito intestinal. paresias. expectoración. náuseas. ronquera. angustia. insomnio. melena. Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo. los alumnos deban detallar más extensamente esta sección.

activa. en la que el paciente está sentado en la cama. y su cama se ha levantado con unos tacos colocados en las patas del catre de modo que la cabeza queda más alta que los pies. con sus piernas en flexión y sus muslos en flexión y abducción. están en semiflexión y pronación. Facilita el examen ginecológico. Habitualmente cuando está acostada se habla de decúbito. con control de los movimientos en los que se nota coordinación y armonía. Posición ginecológica: es cuando una paciente es colocada en un decúbito dorsal. si está de espalda. algo encorvado. Normalmente cuando la persona está de pie tiene una postura erecta. que puede cambiar a voluntad. habitualmente siguiendo una línea sin mayores . Para ello es bueno dar una explicación de los que se va ha realizar. Se usa en situaciones de edema o tromboflebitis de las extremidades inferiores. con las piernas flectadas. Posición de Fowler: es cuando el paciente se encuentra acostado.odontólogo. Posición genupectoral: Algunos pacientes con pericarditis se hincan de rodillas y se inclinan hacia adelante hasta apoyarse en los codos o el pecho. a su vez. Decúbito ventral o prono. para apoyarse en una almohada sobre los muslos. Postura de pie del paciente con una hemiplejía: en el hemicuerpo paralizado su brazo se encuentra en contacto con el costado y el antebrazo y la mano. y el lado correspondiente a las patas de su cama se ha levantado con unos tacos de modo que los pies quedan más altos que la cabeza. Lo normal es hacerlo en forma activa. si está boca abajo. En algunas enfermedades la posición o postura puede tener características especiales. Postura antiálgica o antálgica: posición que adopta el enfermo para evitar el dolor. Posición de Trendelenburg: es cuando el paciente se encuentra acostado. si está sobre un costado. con las extremidades superiores adosadas a los flancos y con un temblor grueso. Marcha: Se refiere a la forma como el paciente camina. Decúbito lateral activo. Posición Del paciente: La posición se refiere a la postura que la persona adopta estando de pie o acostada. inclinado ligeramente hacia adelante. y la persona se desplaza a voluntad. la pierna. Se usa en situaciones de insuficiencia arterial aguda. permanece en extensión. sobre el vientre Ejemplos de posiciones o decúbitos que la persona adopta por aspectos propios de la enfermedad: Postura de pie del paciente con enfermedad de Parkinson: Se nota rígido. semejando una plegaria mahometana. Los decúbitos normales de una persona que puede moverse sin limitaciones son: Decúbito dorsal o supino activo. e inclina su tronco hacia adelante. Un equivalente a esta postura es la posición de Bleechmann.

que está determinada por una ligera retracción del párpado superior. Marcha parkinsoniana: se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson y se caracteriza por pasos cortos. la persona efectúa movimientos alternantes con sus caderas y logra dar pasos cortos. angustiado. La piel se aprecia fina y húmeda. Marcha espástica (en tijeras): las piernas están juntas y rígidas por espasticidad. por delante del tronco. para avanzar. Esta forma de deambular se altera en distintas enfermedades. Debido a una imposibilidad de efectuar una flexión dorsal del pie por parálisis de los músculos peroneos. la persona debe levantar más la pierna de modo de no arrastrar el pie y luego éste se apoya primero en la punta y luego la planta. Al solicitar al paciente que siga con la . y ausencia de braceo. Se encuentra en tumores hipofisiarios productores de hormona de crecimiento. Se puede ver en pacientes con síndrome cerebeloso. Algunos ejemplos se presentan a continuación: Facie acromegálica: se caracteriza por la prominencia de la mandíbula. La facie de un paciente puede presentar rasgos característicos que orientan a una determinada enfermedad. macroglosia. con una coordinación alterada de modo que en cada paso la extremidad inferior es levantada con más fuerza que la necesaria y luego el pie cae bruscamente golpeando el suelo con toda la planta. si está sereno. Marcha de pacientes con polineutitis (marcha equina o "steppage"). están en semiflexión y pronación. protrusión del hueso frontal y rasgos toscos por crecimiento de huesos y tejidos blandos. Marcha del hemipléjico: se caracteriza porque el enfermo avanza la extremidad inferior del lado pléjico haciendo un semicírculo arrastrando el borde externo y la punta del pie. Se asocia a un exceso de hormona tiroídea. en algunos pacientes existe un exoftalmo (protrusión de los globos oculares). con una base de sustentación amplia. A medida que transcurre la entrevista médica. su brazo se encuentra en contacto con el costado y el antebrazo y la mano. como lo que se puede apreciar en una persona ebria. la piel se aprecia más fina y eritematosa y es frecuente observar mayor cantidad de vellos y lesiones de acné. con base de sustentación amplia. Facie hipertiroídea: se caracteriza por una mirada expresiva. con riesgo de perder la estabilidad. es posible captar por la forma como el paciente se expresa y por su semblante. Marcha cerebelosa: es un deambular vacilante. una postura del cuerpo flectada hacia adelante. Se ve en cuadros asociados a exceso de corticoides. Recuerda el trote elegante de algunos caballos (steppage). depresivo.desviaciones. Facies y expresión facial: Se refiere al aspecto o expresión de la cara. Se ve en pacientes con síndrome cerebeloso y tabes dorsal. Facie cushingoide: la cara se ve más redonda ("cara de luna llena"). etc. A continuación se presentan algunos ejemplos: Marcha atáxica o tabética: se caracteriza porque es inestable.

la inteligencia. Se caracteriza porque tienen muy poca expresividad (hipomimia). la educación de la persona. cómo conversa. el temperamento. Esta evaluación debe estar de acuerdo al nivel cultural de la persona. cómo analiza la situación. Facie febril: se caracteriza por rubicundez. Este parámetro se refiere al grado de alerta y orientación respecto al medio que lo rodea. se hace más notoria la esclera del ojo entre el borde superior del iris y el borde del párpado superior. con ojos hundidos. el estado anímico. especialmente de las mejillas y ojos brillantes. con alguna frecuencia se pierden las cejas en los lados externos. el juicio. Facie parkinsoniana: se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson. Conciencia y estado mental: En esta sección es necesario efectuar un examen mental mediante el cual se obtiene información respecto al grado de alerta. piel áspera y pastosa. puente nasal aplanado. Habitualmente. y puede escurrirse un poco de saliva por las comisuras labiales. mientras transcurre la conversación con el paciente. Este es el signo de Graefe. Todo esto lleva a formarse una imagen respecto al nivel de conciencia. Se caracteriza por un perfil enjuto (delgado). pestañean poco. aspecto pálido amarillento. etc.mirada el dedo del examinador desde arriba hacia abajo. implantación baja de las orejas y macroglosia. edema periorbitario y macroglosia. el estado de ánimo. la memoria.. Las mejillas se presentan con una rubicundez cianótica. asociado a rasgos abotagados (viene de "hinchazón"). Se asocia a cuadros en los que existe un déficit de hormona tiroídea. el tipo de preguntas que hace. la inteligencia. . Facie mongólica (del síndrome de Down). el médico va recogiendo información sobre estos distintos parámetros: la forma cómo se viste. Cuando el paciente impresiona algo comprometido de conciencia. Si su instrucción es muy básica.. Nivel de conciencia. palidez y sudor frío. no se podrán solicitar operaciones complejas de tipo matemático o que requieran conocimientos que nunca adquirió. ojeras. es conveniente partir investigando lo siguiente. Se aprecia una inclinación mongoloide de los ojos. Facie hipotiroídea o mixedematosa: destaca la poca expresividad del rostro.etcétera. Facie hipocrática: puede encontrarse en enfermedades graves como una peritonitis aguda o un estado de shock (colapso circulatorio). Orientación en el tiempo: Se pregunta: ¿En qué fecha estamos? ¿En qué mes? ¿En qué año? ¿Qué día de la semana?. cómo se desenvuelve. Facie mitrálica: se observa en algunos enfermos con estenosis mitral. Estos son parámetros que forman parte de la evaluación del estado mental de una persona y es necesario saber identificarlos y analizarlos. pelo escaso. con pliegues epicánticos (pliegue de la piel que cubre el ángulo interno y carúncula de los ojos).

Lenguaje. el paciente vuelve a dormirse. sobre el proceso mastoides. Pueden presentarse reacciones no voluntarias que son más bien reflejos. Otros aspectos importantes de evaluar en el examen mental son los siguientes. aplicar un pellizco suave en la región infraclavicular.Orientación en el espacio: ¿Dónde se encuentra usted? ¿Está en un hospital? ¿En su casa? ¿Qué hospital es?. El paciente impresiona estar durmiendo. "Cierre los ojos". Estado de plena alerta.. de escribir. "Levante las manos". se trata de un sopor superficial. Sopor. aquellos capaces de producir dolor. Por supuesto. saber dosificar el estímulo y no infligir un daño. Si es necesario aplicar estímulos dolorosos para lograr que abra los ojos o mueva las extremidades (respuesta de defensa). Según las respuestas obtenidas y los estímulos aplicados se configura la siguiente tabla. Obnubilación. algunos de los cuales puede llegar a producir dolor. como: "Saque la lengua". de entender un texto escrito. Es el sistema mediante el cual los seres humanos se comunican. Coma: no hay ninguna reacción a estímulos externos. si existe sordera o un . mover al paciente. despierta. Si al estimularlo.. de nombrar objetos que se le muestran. Se trata de evaluar el grado de respuesta que se obtiene con estímulos de distinta intensidad. y actúa como si estuviera obnubilado. Es capaz de mantener una conversación y dar respuestas atingentes a las preguntas simples que se le formulan. al dejarlo tranquilo. Evaluación del lenguaje: Capacidad de comprender preguntas u órdenes simples y de responder. pero no llegar a la lucidez. incluso. de responderlas atingentemente. Reconocimiento de personas: ¿Quién soy yo? ¿Qué labor desarrollo? Si está presente un familiar: ¿Quién es esa persona? Además de las preguntas. para conocer el nivel de alerta de una persona se puede recurrir a otros estímulos: ruidos. La extensión de esta evaluación dependerá de trastorno que exista. Corresponde a la persona normal. Formule preguntas o solicite efectuar acciones sencillas. pero teniendo el cuidado de ser prudente. indiferente al medio ambiente (reacciona escasamente frente a ruidos intensos o situaciones inesperadas y está indiferente a su enfermedad). tocarlo. El paciente se encuentra desorientado en el tiempo (no sabe la fecha) o en el espacio (no reconoce el lugar donde se encuentra). En la evaluación del lenguaje se aprecia si la persona es capaz de entender las preguntas que se le formulan. Niveles de conciencia (despertar): Lucidez. respondiendo escasamente preguntas simples. presionar con un dedo el lecho ungueal o en la región retroauricular. Es capaz de responder preguntas simples. se trata de un sopor profundo.

). lápiz. sustracciones. y se le va agregando otras sumas. También se evalúa la capacidad para retener nueva información. etc.: sumar 4 + 8. Se le mencionan al paciente tres objetos (p. saltándose de 2 en 2 (20 -18 -. Las personas que están desarrollando una demencia. Para investigarla se pregunta sobre cumpleaños. contar desde 20 a 0. De mayor complejidad es solicitar efectuar una resta partiendo del número 100 y sustrayendo 7 cada vez (100 . Si no logra comprender la pregunta. pero por un estado confusional.ej.: auto.. respecto a la familia.. como se ve en la enfermedad de Alzheimer. fechas nacionales memorables.ej. Capacidad de escribir una frase (si la persona es capaz de escribir una frase.. la orden podría no tener respuesta por ese tipo de limitación. Capacidad para aprender cosas nuevas.: ¿en qué se parece un avión a un barco? ¿una manzana a una pera?).93 . Otra posibilidad es solicitar que la persona efectúe inversión de series.86 .. Después de conversar un rato de otros temas. con quién ha estado en el día). Es la capacidad de recordar hechos pasados. Estos pueden ser recientes o más antiguos (hechos remotos).: ¡No por mucho madrugar amanece más temprano!). Pensamiento abstracto. aunque es capaz de hablar. Cálculo aritmético y series invertidas. Esta capacidad se altera en situaciones en que la conciencia y la concentración están comprometidas. mesa). etc. Memoria de hechos recientes. Se le solicita al paciente efectuar operaciones matemáticas simples (p. tienden a recordar mejor los hechos remotos que los recientes. Capacidad de leer un párrafo.ej.ej.). Otra posibilidad es que la persona escuche bien. pero por una afasia motora no es capaz de expresarse.79. y se le repite lo mismo hasta que lo memorice. dónde trabajó.: en qué vehículo fue a la consulta. . Otros parámetros relacionados con el lenguaje son: Capacidad de nombrar objetos (por ejemplo. Podría ocurrir que la persona comprenda la pregunta. no da respuestas atingentes. dónde estudió.: ¿en qué se diferencia un enano de un niño? ¿un río de una laguna?) o sobre el sentido de un proverbio (p. En estos casos conviene hacer preguntas sobre aspectos que uno pueda confirmar ya que algunos paciente presentan confabulación (inventan hechos para compensar defectos de la memoria). Se pregunta sobre parecidos (p. diferencias (p.. Memoria. Por ejemplo. no tiene afasia). Funciones cognitivas superiores. se le pide recordarlos. al mostrarle un lápiz o un reloj).ej.. a qué hora tenía su entrevista.ej. Se le pregunta por acontecimientos ocurridos durante ese día (p.déficit motor. podría tratarse de una afasia sensorial. pudiendo aumentarse el grado de complejidad).. Memoria de hechos remotos.

no se concentra y falla su memoria. como son los estados confusionales.ej. de la conversación con el paciente. Confusión. un cubo. Existen varias Constitución mesomorfa o atlética: cuando se presenta un desarrollo armónico.: depresivo. . no reconoce a las personas y objetos familiares.: en hepática).Otra forma de ensayar series invertidas es solicitando deletrear palabras. las psicosis. A lo largo de la entrevista. Otra alternativa es pedir que dibuje la esfera de un reloj o simplemente que trate de escribir su nombre. deletrear NOMBRE al revés. Al paciente se le pasa una hoja en blanco y un lápiz. En un nivel más básico. El paciente no es capaz de enjuiciar en forma correcta su situación y presenta desorientación en el tiempo y en el espacio. ideas delirantes y frecuentemente alucinaciones (p. estas capacidades bastante para evaluar compromisos fluctuantes de pacientes con encefalopatías metabólicas (p. y se le pide que reproduzca un dibujo que uno ha efectuado en una esquina del papel. pudiendo llegar a normalizarse. de la observación de sus gestos. La alteración principal del examen mental en algunos paciente está en la estructuración del pensamiento. proporcionado. como ocurre en cirróticos con encefalopatía mejorando. en su contenido y en una falla en la percepción o interpretación que hacen del medio ambiente. Este tipo de pruebas sirve conciencia. ilusiones (interpretación errónea de estímulos externos reales) y alucinaciones (percepción de estímulos externos sensoriales que no existen). ansioso o eufórico). interesa evaluar si la persona tiene una personalidad dentro de los modelos de normalidad que habitualmente se conocen y si presenta una alteración del ánimo (p. Por ejemplo. Psicosis. Entre ellas se distingue: general del cuerpo.ej.ej. con ideas incoherentes. un árbol. La persona presenta una desorganización profunda del juicio crítico y de la relación con la realidad. los delirios. tal como un círculo. También se puede evaluar la emotividad. Delirio. Esto lleva a distintas alteraciones de tipo cualitativo de la conciencia. Indudablemente. El enfermo impresiona desconectado de la realidad. Constitución: La constitución se refiere a la forma clasificaciones. sentimientos. Estado anímico y personalidad. Estructuración del pensamiento y percepciones. etc. voluntad. En la medida que los enfermos van también mejoran. se podrá obtener información sobre sus rasgos de personalidad y su estado anímico. la evaluación de estos aspectos de muy importante para un psiquiatra. asociado a trastornos de la personalidad.: la persona siente voces que le ordenan efectuar determinadas misiones). Es una persona de estatura media y complexión vigorosa. del pensamiento. una casa de líneas muy simples. sin advertir su error. forma de reaccionar ante distintas circunstancias. Capacidad para reproducir un dibujo. del análisis de sus respuestas.

Para usar una de estas tablas. la herencia . La piel es el órgano que cubre toda la superficie corporal y al examinarla se deben evaluar los siguientes aspectos: Color. etc. Se mide la talla. con tendencia a ser delgado y tener extremidades largas. Luego se calcula la relación de este peso "ideal" con el peso "real" (por ejemplo. Otras mediciones pueden estar dirigidas a medir varios pliegues subcutáneos para estimar la cantidad de grasa corporal. su edad. El rango aceptado como normal es hasta 10% sobre el valor de referencia. sino que sirven de orientación solamente ya que hay una serie de variables que también deben ser consideradas: la contextura de la persona. se busca el peso que debería tener la persona para su talla (por ejemplo. se clasifica la persona en alguno de los siguientes rangos: Piel y anexos: Un aspecto interesante de este cálculo es estimar cuánto debería pesar una persona para no superar el índice de masa corporal de 25 que se considera como el límite de lo normal. si mide 170 cm y es hombre.89. También se efectúan mediciones antropométricas. se eleva al cuadrado. Se buscan signos carenciales en la piel y las mucosas (queilitis. Si la persona está más de 10% bajo la recomendación.Constitución ectomorfa. Otra forma de expresar la relación del peso con la talla es mediante el índice de masa corporal.: si la talla es 1. Esto depende de la raza. De las mediciones del peso y de la talla se puede obtener: El peso ideal para la talla: existen tablas que han estudiado el peso que debe tener una persona respecto a su talla. debería pesar 77 kg). Cantidad de pigmento melánico (melanina). al cuadrado es 2. con la talla (en metros) elevada al cuadrado: Según el valor obtenido. Esta medición relaciona el peso (en kg). buscando la asociación que se relaciona con la mejor sobrevida. Se observa el desarrollo del panículo adiposo y las masas musculares. Constitución endomorfa o pícnica: cuando predomina una talla corta. cambios pelagroídeos en los antebrazos. El estado nutritivo se aprecia en primer lugar mediante la observación. etc. Es conveniente tener presente que estas tablas no son enteramente confiables.).2 que sería es el peso máximo en kilos considerado normal para una talla de 1.7 m). La coloración de la piel depende de varias característica. y el resultado se multiplica por 25 (p.ej. asociada a sobrepeso. tiene un sobrepeso de 9%). Sobre 20% se considera que la persona está obesa. glositis. la etnia de la cual procede. podría tener un compromiso nutricional (esto no es aplicable a gente joven de contextura delgada).7 metros. y al multiplicar por 25 se obtiene 72. Las más usadas son el peso y la talla. si la misma persona del ejemplo anterior pesa 84 kg. asténica o leptosómica: cuando predomina un crecimiento en altura.

con mayor cantidad de niveles de hemoglobina reducida. con vasoconstricción cutánea. orejas. orejas. Humedad. pálido. como ocurre en zonas del cuerpo que se hiperpigmentan por efecto de roces (p. Es la condición oleosa que puede adquirir la piel por efecto de las glándulas sebáceas. se asocia a cianosis (lechos ungueales. como ocurre en las cicatrices. pacientes con lupus eritematoso también pueden presentar eritema en las mejillas (por la distribución que adopta. palma de manos. pies. la acción de las glándulas sudoríparas. perfusión tisular. especialmente en las mejillas. El aumento de bilirrubina sobre 2 mg/dL se traduce en ictericia. genitales externos o alrededor de orificios naturales. Al examinar las lesiones o alteraciones de la piel es necesario fijarse en aspectos como los siguientes: . da lugar a una coloración amarillenta. tal como ocurre en bebés con alta ingesta de zanahorias. Esto se notará mejor en personas de raza blanca (caucásicos). por estrógenos. conjuntiva palpebral. que es una alteración localizada por desplazamiento del pigmento. o zonas de descoloración. se conoce como "mariposa lúpica"). Según esto se puede observar un tono rosado. a veces. que es una condición generalizada. cirrosis hepática. mucosas en general). se aprecia palidez (especialmente en mucosas. produce una coloración rosada. Cambios localizados de coloración. Personas que pasan mucho tiempo frente a braceros adquieren en las zonas más expuestas al calor una pigmentación reticulada. estados de shock (colapso circulatorio). Varias enfermedades se asocian a cambios en la coloración de la piel. el aumento de carotenos. punta de la nariz). y. en poliglobulias (gran cantidad de glóbulos rojos) existe un aspecto rubicundo.y la exposición al sol. La presencia de otros pigmentos. una oxigenación defectuosa. Humedad y untuosidad. Estos pueden ser de distinta naturaleza. lengua. En el embarazo. el vitiligo. Riqueza de capilares sanguíneos. Una buena perfusión tisular junto a niveles adecuados de glóbulos rojos oxigenados. lengua. lechos subungueales). Es una cualidad que depende de la hidratación. el calor ambiental y el estado neurovegetativo. Lesiones cutáneas. rubicundo. como en pezones. Lo opuesto a lo anterior sucede cuando falta el pigmento melánico. tal como ocurre en el albinismo. insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison). labios. que se conoce como cloasma gravídico. Untuosidad. En hemocromatosis (depósitos aumentados de fierro). en anemia.ej. la piel se oscurece. Es normal que en ciertas zonas del cuerpo exista una mayor pigmentación. se asocian a palidez y frialdad (que se palpa mejor en manos. cianótico. cantidad de hemoglobina. puede aparecer una mayor coloración en la cara. oxigenación y grosor de la piel. Como resultado de fenómenos físicos. de base genética. insuficiencia renal crónica.: en el cuello) o por traumatismos repetidos.

En este sentido conviene fijarse si son: (a) únicas o múltiples. Es una lesión solevantada.ej. Es una mancha no solevantada. azul). bien circunscrita.ej. Se produce por una vasodilatación o un aumento de la perfusión. Las circunstancias en las que aparecen (p. de más de 1 cm. pápulas. erosionada o papilomatosa. ulcerada o escamosa. ronchas. Nódulo. solevantada.: hemoglobina. actividad laboral. mayor de 1 cm. (c) de distribución centrípeta (tronco y abdomen) o centrífuga (de extremidades). o secundarias. circunscrita. Su ubicación en el cuerpo. etc. En las mucosas. prurito. sensación de quemazón). etc. Es equivalente a una pápula. turbio o hemorrágico. solevantada. la lesión tiende a blanquearse. Puede originarse por depósito de pigmentos (p. El color dependerá del mecanismo que la produce (p. de menos de 1 cm. (b) simétricas o asimétricas. de forma variable (redonda. pero mayor de 1 cm. (d) ubicación preferente (p. (c) localizadas o generalizadas.: vitiligo).ej: siguiendo un dermátomo en el herpes zóster). Su superficie puede ser suave. contacto con animales.ej. las vesículas habitualmente se rompen y quedan erosiones. Las lesiones cutáneas pueden ser elementales. es un cambio localizado de la coloración o de la consistencia. Es una lesión circunscrita que se produce por proliferación celular. Es una lesión sólida. Ampolla o bula. cicatrices). Los síntomas a los que se asocian (p. Tumor. contacto con personas que tengan lesiones similares.ej. sus condiciones sociales.: zonas expuestas al sol). poligonal.ej. En ocasiones es necesario precisar si el paciente ha viajado. A continuación se describen distintas lesiones que es posible encontrar: Eritema. Mácula. oval. circunscrita.ej. Al aplicar presión.ej. Si las lesiones tiende a confluir. melanina). Vesícula.). turbio o . si es la primera manifestación (p. con una cubierta que generalmente está a tensión. Cómo han evolucionado desde su aparición. Es una lesión de contenido líquido. déficit de melanina (p. Es una lesión de contenido líquido.: blanquecina.: costras.ej. (e) su distribución en el cuerpo (p. si son consecuencia de otra lesión que apareció primero (p. Su superficie puede ser suave.ej. amarilla.: dolor. vasodilatación. Es un enrojecimiento de la piel. circunscrita. El contenido puede ser claro. redondeada.: con relación a un determinada enfermedad o por uso de medicamentos). Pápula.: pápulas. vesículas).Las características de las lesiones más elementales (p. El contenido puede ser claro. puede ser benigna o maligna. de menos de 1 cm. umbilicada).: si son máculas. con una cubierta tensa o flácida. café-negruzca.

en el dorso de los pies. ya que el pulso venoso se verá más adelante. Ulceración. y de la resistencia arteriolar periférica. Otras alteraciones de la piel que se pueden encontrar son: Telangiectasia.: debido a un golpe con látigo). Pulso axilar. se llama fisura. en su cara anterior. Normalmente tiene una amplitud que permite palparlo fácilmente y una ritmicidad regular. Pulso braquial. Si la ulceración es lineal.ej. de la dermis. pero en algunos casos es necesario abarcar un área un poco más lateral. sobre cada arteria del mismo nombre. Equímosis. Pulso arterial. de modo que al sanar deja una cicatriz. El pulso normal se palpa como una onda cuya fase ascendente es más rápida y el descenso más suave. como consecuencia de rascarse durante un tiempo prolongado. Liquenificación. Pulso pedio. Es una dilatación permanente de capilares superficiales. en los huecos axilares. Es una lesión por extravasación de sangre del tamaño de la cabeza de un alfiler. Efélide. en el cuello. Es una lesión que se produce por desecación de exudados (sanguinolentos o serosos).hemorrágico. Es lo que se conoce como "peca" y se debe a concentración localizada de pigmento melánico. . Es una lesión de forma lineal debida a extravasación de sangre (p. Es una solución de continuidad que compromete la epidermis y parte de la dermis. la frecuencia y ritmicidad con que ocurre. se llama afta. la cantidad de sangre que es eyectada en cada sístole. Si la ulceración afecta una mucosa. hacia medial. Es un engrosamiento de la epidermis y. Es lo que se conoce como "moretón" y se debe a extravasación de sangre. a veces. Víbice. en el pliegue de los codos. y la onda de presión que se produce a través del sistema arterial que depende también de la distensibilidad de la aorta y de las principales arterias. Habitualmente se palpa medial al tendón extensor del ortejo mayor. El pulso arterial depende de las contracciones del ventrículo izquierdo. Petequia. El pulso arterial se puede palpar en distintas partes del cuerpo. en el examen del cuello. En esta sección se presentan aspectos del pulso arterial solamente. Costra. Los más buscados son los siguientes: Pulso carotídeo.

Pulso amplio o magnus: ocurre en estados hiperdinámicos. es más frecuente de encontrar en personas jóvenes. Se encuentra principalmente en la insuficiencia aórtica de gran magnitud.. en la que se describe un pulso parvus. se deben precisar son los siguientes aspectos: La forma de la onda del pulso. y habitualmente el segundo latido es un extrasístole que se acopla a un latido normal. por su ascenso lento). y tardus.. La amplitud de la onda del pulso. en la estenosis aórtica.. anemias. aumentada (p. La ritmicidad. y levantándolo sobre el nivel del corazón. Arritmia completa: se caracteriza porque el pulso es irregular en todo sentido. o disminuida (p.ej.. Ocasionalmente se puede palpar alguna escotadura en alguna de estas fases (p. El signo se considera positivo si al elevar el brazo.ej. por su poca amplitud. Lo normal es que sea entre 60 y 85 latidos por minuto (lpm). La frecuencia de los latidos. con pequeñas variaciones que se producen con la respiración. en el pulso dícroto. etc. Pulso bigeminado: se presentan dos latidos. cerca de la muñeca. el pulso céler de la insuficiencia aórtica).Pulso tibial posterior. pero cualquier otro podría servir. detrás de los maléolos internos de cada tobillo. Tipos de pulsos arteriales: Pulso céler o en martillo de agua: es un pulso amplio. que se refiere a si la secuencia de los latidos es regular o irregular. Para examinar el pulso se busca un lugar donde el latido se palpe en forma nítida.ej. en el pulso céler) o lenta (p. tanto en la frecuencia como en la amplitud. en cuyo caso existe una arritmia. Puede estar normal. Es de mayor amplitud. de palpa una escotadura en la fase descendente). con su fase ascendente y descendente. el pulso se siente con mayor fuerza. estados febriles. Lo normal es que el pulso sea regular y cada uno de los latidos tenga la misma distancia respecto al anterior. Sobre los 90 lpm se habla de taquicardia y bajo los 60 lpm se habla de bradicardia. de ascenso rápido. Arritmia respiratoria: consiste en un aumento de la frecuencia en concomitancia con la inspiración. desde su comienzo hasta el máximo. seguidos por una pausa. tal como ocurre en la fibrilación auricular que es la causa más frecuente. El radial y el braquial son habitualmente los más usados.ej. en la fiebre tifoídea. que son latidos que se producen en distintos momentos del ciclo cardíaco y pueden generar una gran variedad de arritmias con distinto pronóstico según su naturaleza. en la estenosis aórtica). como embarazo. Cuando se palpa el pulso arterial. Pulso irregular debido a la presencia de extrasístoles.. Una maniobra que sirve para reconocerlo es tomando el antebrazo del paciente por la cara anterior. . se encuentra en intoxicaciones por digital. fístulas arteriovenosas. También es conveniente fijarse en la velocidad de ascenso del pulso que puede ser rápida (p.ej.

En la región del ángulo de la mandíbula. Pulso alternante: se puede encontrar en cuadros de insuficiencia cardíaca avanzada. que se encuentra en pacientes con hipotensión arterial. en lo que se refiere a su amplitud. enfisema importante. Conviene tener presente que en el pulso venoso. débil. o embolías pulmonares que comprometen el lecho vascular. En la base del cuello. Pulso paradójico: es la acentuación de un fenómeno que normalmente ocurre durante la inspiración y que consiste en que al aumentar la presión negativa dentro del tórax. En la región del cuello. El signo se considera positivo si durante la inspiración ocurre una disminución de la presión sistólica en más de 10 mm de Hg o sobre un 10% del valor basal. En algunas enfermedades esto se acentúa. . tal como ocurre en pericarditis constrictiva. También la auscultación ayuda para identificar otros soplos por estenosis o flujos turbulentos: de arterias renales (en el epigastrio. taponamiento cardíaco. donde se proyectan las arterias carótidas. tal como se puede observar en la vena yugular. si es menor de 12 respiraciones por minuto. o en colapso circulatorio (shock). paradojalmente se produce una ingurgitación de la vena. el pulso es pequeño (parvus) y el ascenso es lento (tardus). en un taponamiento cardíaco. el corazón expele menos sangre y disminuye la amplitud del pulso. a ambos lados de la línea media). Este fenómeno se puede documentar mejor al tomar la presión arterial con un esfigmomanómetro. habitualmente secundarios a una estenosis. Pulso dícroto: se caracteriza por una melladura en la fase descendente y ocasionalmente se puede encontrar en cuadros de fiebre tifoídea. femorales (por debajo de los ligamentos inguinales). aquellos que vienen irradiados desde la válvula aórtica del corazón. si normalmente la vena se tiende a colapsar durante la inspiración por la presión negativa intratorácica.Pulso filiforme: es un pulso rápido. Estas representaciones tienen la ventaja que comparan la intensidad de los pulsos en los distintos sectores y de un lado del cuerpo respecto a su homólogo. En adultos. donde la carótida se bifurca en su rama interna y externa. Representación gráfica de los pulsos: Para presentar en forma resumida el resultado del examen de los distintos pulsos. La frecuencia respiratoria debe ser de 12 a 20 respiraciones por minuto. se habla de taquipnea si la frecuencia respiratoria es sostenidamente sobre 20 respiraciones por minuto y de bradipnea. ilíacas (en las fosas ilíaca). se pueden auscultar dos tipos de soplos. Pulso parvus et tardus: se puede encontrar en estenosis aórticas importantes. deshidratados. se recurre a un dibujo esquemático de la figura humana o un esquema lineal. La escala usada es la siguiente: Auscultación de los pulsos: Algunos pulsos deben ser auscultados por la posibilidad de encontrar soplos debidos a un flujo turbulento. Los recién nacidos tienen frecuencias respiratorias más elevadas que los adultos. de poca amplitud. Respiración. se pueden auscultar soplos debidos a una estenosis de la arteria. En esta parte del examen físico interesa fijarse cómo la persona respira.

después de llegar a un máximo. si se presenta aleteo nasal (p. Al bajar el diafragma.Cuando se cuenta la frecuencia respiratoria. que depende más de la musculatura intercostal. se siente que con cada inspiración la mano se empujada hacia arriba. En cambio.: en enfisematosos). Esto se ha llamado respiración paradójica. Los pacientes que tienen una obstrucción bronquial difusa (p.: crisis asmática o limitación crónica del flujo aéreo) presentan una espiración prolongada que se efectúa con un esfuerzo muscular para expeler el aire. embolías pulmonares. sepsis. el tórax se expande por acción de la musculatura intercostal y otros músculos accesorios. disminuye . Además de examinar la forma como la persona respira. En pacientes con ascitis o en mujeres embarazadas. tráquea) la inspiración se efectúa con dificultad. que se conoce como respiración de Kussmaul. Si el paciente está acostado y se coloca una mano sobre la región alta del abdomen.ej. predomina una respiración de tipo costal. a pesar de este esfuerzo activo. Respiración periódica de Cheyne-Stokes: se caracteriza porque después de apneas de 20 a 30 segundos de duración. Según las características de la respiración. Para esto se simula estar tomando el pulso. ocurre una depresión. que depende más del diafragma. si sus dedos presentan hipocratismo (dedos en palillo de tambor). En este caso. Cuando existe una obstrucción de la vía aérea alta (laringe. La polipnea es una respiración rápida y superficial. Esto da origen a una retracción de los huecos supraclaviculares y espacios intercostales durante la inspiración (tiraje) y un ruido audible a distancia debido a la dificultad del paso del aire (cornaje o estridor). Estas formas de respiración se pueden ver en estados febriles. conviene que la persona no se de cuenta. conviene observar otros aspectos tales como si tiene cianosis en los labios o en la lengua.ej. o el predominio abdominal. se expande el tórax por acción del diafragma y los músculos intercostales. se genera una presión negativa dentro del tórax que arrastra al diafragma hacia arriba y a nivel del abdomen.: en niños con insuficiencia respiratoria). en vez de observarse una prominencia. En las acidosis metabólicas se puede observar una respiración de mayor amplitud. puede variar. El predominio costal de la respiración. etc.ej. Esto cambia cuando el diafragma no está funcionando como ocurre en algunas insuficiencias respiratorias. determina un patrón de tipo abdominal. Normalmente la espiración es un poco más prolongada que la inspiración (relación inspiración:espiración = 5:6). el contenido del abdomen se comprime y éste se vuelve más prominente. cuerdas vocales. la amplitud de la respiración va aumentando progresivamente (fase en "crescendo") y. se distinguen las siguientes formas: Hiperpnea o hiperventilación: se caracteriza porque la amplitud y frecuencia están aumentadas. En una inspiración normal. si el paciente mantiene sus labios fruncidos durante la espiración para aumentar la presión intratorácica y evitar el colapso de la vía respiratoria fina (p. pero en realidad se está observando la respiración. los pacientes atrapan aire en sus pulmones y el tórax se observa hiperinsuflado. la presencia de dolor costal.

se habla de una bradicardia relativa. pero que es interrumpida por períodos de apnea. En estos casos. sobre 37.2ºC y 37. Luego se coloca en el paciente de forma tal que se produzca un buen contacto entre la punta del instrumento y la piel o las mucosas. Habitualmente detrás de esta actitud existe alguna intención .6ºC.hasta llegar a un nuevo período de apnea (fase en "decrescendo").3ºC y en el recto. y que a pesar de un estudio bastante extenso. pueden no presentar fiebre a pesar de estar con un cuadro infeccioso. En cambio. 37ºC corresponden a 98. Normalmente la temperatura es un poco mayor en la tarde. comprometiendo la ritmicidad y la amplitud.0ºC (grados Celsius). Se habla de fiebre de origen desconocido cuando una persona evoluciona con fiebre importante durante más de 2 a 3 semanas. Esta es una variación de tipo circadiano. Los de mercurio son los más usados. cerca de las 20 horas. en personas sanas. Cuando la alteración es más extrema. los ancianos y los pacientes con insuficiencia renal. independientemente de las variaciones del medio ambiente. Fórmula para cambiar de ºC a ºF: ºF = (ºC x 9/5) + 32 Fórmula para cambiar de ºF a ºC: ºC = (ºF . y más baja en la madrugada. Los niños desarrollan temperaturas elevadas con más facilidad. Estas situaciones obligan a considerar más posibilidades diagnósticas incorporando algunas que característicamente tienen evoluciones prolongadas o se asocian a gérmenes difíciles de aislar. si es en la boca. Se deberá dejar un tiempo suficiente para que el mercurio se expanda y se pueda leer la temperatura correcta una vez que se ha alcanzado una estabilidad. según sea el caso.32) x 5/9. no se encuentra su causa. En países como Estados Unidos se usan termómetros graduados en grados Fahrenheit (ºF). Temperatura. Cuando el pulso aumenta menos de lo que se espera. Ambas formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso central. La temperatura se registra con termómetros que pueden ser rellenos de mercurio o de tipo electrónicos. El pulso sube 10 a 15 latidos por minuto por cada grado de fiebre sobre 37ºC. Se habla de una fiebre facticia cuando la persona simula estar con fiebre y engaña al médico o su familia.6ºF. Respiración de Biot: es una respiración que mantiene alguna ritmicidad. sobre 37. Estos hacen uso de la propiedad del mercurio de expandirse con el aumento de la temperatura. Para que la lectura sea confiable es necesario agitar el termómetro para hacer descender la columna de mercurio. A nivel de las axilas. El organismo en condiciones normales mantiene la temperatura corporal dentro de un rango estrecho. esta secuencia se repite sucesivamente. Se considera que una persona tiene fiebre cuando la temperatura registrada en la axila o la ingle supera los 37ºC. Las personas pueden tener diferente sensibilidad para presentar fiebre. se llama respiración atáxica. La respiración también se acelera. Se observa en insuficiencia cardíaca y algunas lesiones del sistema nervioso central. estos valores oscilan entre 36.

de mayor longitud. El médico debe saber cuándo considerar esta posibilidad. Las contracciones musculares interfieren con la medición. Con un sistema de fijación se evita que el género se distienda al aumentar la presión dentro de la bolsa de goma. La presión que se registra en posición sentado puede ser un poco más alta que en decúbito supino. que se puede inflar y que está forrada por un género grueso. según el sistema usado. más grandes aún.secundaria (p. En personas obesas (y cuando se toma la presión en el muslo). ni más bajo. conseguir una licencia médica) o un trastorno de personalidad. se deben usar manguitas más grandes. separadas entre ellas por 30 o más segundos. de forma rectangular. La manguita debe quedar a la altura del corazón. sin ropa que comprima o dificulte la colocación de la manguita. La bolsa de goma de la manguita debe cubrir en los adultos el 80% del perímetro del brazo y el 100% en los niños. Habitualmente se registra con un esfigmomanómetro. de modo que sea posible rodear el perímetro del brazo. evitando que se suelte o se movilice y. Al aplicar la manguita en el brazo. 2 a 3 cm por encima del pliegue antecubital. también. se transmita al brazo. Las mediciones que se efectúen en controles . Medición de la presión arterial. No debe quedar suelta. que afortunadamente se da con poca frecuencia. La bolsa de goma está rodeada por una funda de género grueso. Conviene que el paciente esté cómodo. y de esa forma el brazo se comprime. La presión arterial representa la presión de la sangre dentro de las arterias. Se prefiere tomar la presión arterial en el brazo. La manguita debe tener un tamaño proporcional al largo y grosor del brazo. o una pantalla. estando el paciente sentado. En niños se usan manguitas más pequeñas.. en adultos. ya que esto influye en la medición. de forma rectangular. que se comunica con el sistema de medición de la presión y que se puede inflar con una pera de goma o sistemas automáticos.ej. y teniendo el brazo apoyado sobre una mesa. La mitad de la bolsa de goma debe ubicarse por donde está pasando la arterial braquial (humeral). ésta debe quedar en el tercio medio. y el borde inferior. En ocasiones debe vigilar personalmente el registro de la temperatura. Si esto no se cumple. Presión arterial. El esfigmomanómetro: El esfigmomanómetro consta de un sistema para ejercer presión alrededor de un brazo (o pierna) y de una escala que permite conocer la presión aplicada desde el exterior. que puede ser de mercurio. La presión conviene medirla por lo menos unas dos veces. un reloj. que tiene un sistema que permite fijar la manguita alrededor del brazo. ni más alto. Las presiones se registran en una escala. con su musculatura relajada. El brazo debe estar desnudo. son más grandes y en personas obesas. Tiene una manguita formada por una bolsa de goma. Características de los esfigmomanómetros. sino que ajustada y segura. La manguita debe ser proporcional al tamaño de la extremidad. se tienden a registrar presiones más elevadas. Constan de un manguito con una bolsa de goma. hace posible que la presión aplicada externamente.

3. interconsultas y exámenes de laboratorio ). fotografías. 6. Se utiliza para realizar interconsultas o remitir al paciente. la técnica anestésica utilizada. 8. 4. EVOLUCIÓN Se debe anotar paso a paso cada uno de los procedimientos efectuados y sus posibles complicaciones. EPICRISIS Es el resumen de los aspectos más relevantes de la atención que se ha brindado al paciente. la medicación ordenada. DIAGNÓSTICOS DEFINITIVOS Es el nombre de las posiblres enfermedades o patologías del paciente. modelos de estudio. Se realizará de forma ordenada y lógica.posteriores conviene hacerlas en la misma posición para facilitar la comparación. PLAN DE TRATAMIENTO Se consignarán todas las etapas del tratamiento. la hora de la atención. Se debe anotar: identificación. IMPRESIONES DIAGNÓSTICAS Se dará una o varios diagnósticos basados en los hallazgos encontrados en el examen físico y sustentados por la anamnesis. PRONÓSTICO Indica la probabilidad de éxito o fracaso que pueda tener el tratamiento que se va ha realizar. motivo de consulta. 5. 7. los materiales utilizados. Se anotan los nombres de las enfermendades sistémicas y orales. imagenología. historia de la enfermedad actual y aspectos más sobresalientes de la evolución de la enfermedad. el estado en que se recibe el paciente y como se va el paciente. Se debe contemplar el tratamiento ideal y el tratamiento real para que el paciente escoja de acuerdo a sus condiciones socio-económicas el plan que más se acomode a sus necesidades y capacidades. 0 + ++ +++ ++++ No hay respuesta respuesta débil respuesta normal hiperreflexia hiperreflexia y clonus . EXAMENES COMPLEMENTARIOS Son aquelleas pruebas que solicitamos para confirmar un diagnóstico ( biopsias. 9. duración del procedimiento.

b. esto es. como forma de comunicación. extensoabducción de los miembros superiores y extensión de los inferiores debida a la supresión de los influjos inhibidores de orígen extrapiramidal.Obnubilación.. c. en que el alerta está conservado. lo cual implica disfunción de la formación reticular. la persona está despierta. mediano o profundo. sigue con los ojos pero no percibe al medio ambiente. existe una adecuada respuesta ante el interrogatorio. a. En este nivel. arriba 2.Coma.). pero existe dificultad en la orientación temporal y/o espacial. quedando el vocabulario restringido a unas pocas palabras o . funciones establecidas en los hemisferios cerebrales y por otra de indemnidad del funcionamiento de los órganos de la emisión y articulación de las palabras. no es posible atraer la atención del individuo. sopor y coma.1.Afasia (disfasia). requiere por una parte de adecuada recepción. La expresión máxima es el coma profundo. de tal modo que nos referiremos al análisis cuantitativo. atingente ante las circunstancias. los reflejos tendíneos. en que se afecta la expresión verbal. cutáneos y pupilares están presentes. Indica una alteración severa de la formación reticular.Normal. d.. Existe franca disminución del alerta. en los sujetos diestros. visuales etc. Puede acompañarse de confusión. Significa un grado menor de compromiso. El lenguage. mas o menos intensos es posible despertarlo. y dependiendo de la dificultad con que esto se logre será catalogado de superficial. y ante el dolor solo reacciona con movimientos de extremidades o muecas faciales.. comprensión y formulación del mensaje.Sopor. el individuo esta alerta... delirio y transtorno de la ideación. reconociendo los siguientes niveles de conciencia: normal. Puede distinguirse la afasia motora o de Broca.. Por lo tanto.Estado mental Su aspecto cualitativo corresponde al campo de la psiquiatría. obnubilación. tendiendo el paciente a permanecer dormido. en que existe mínima reacción a los estímulos dolorosos.. Puede acompañarse de rigidez de extenso pronación.Lenguaje. y la orientación temporo espacial está conservada. mediante estímulos externos. arreflexia tendinosa y relajación de la musculatura. Sin embargo. a. En efecto. En general se asocia el lenguaje al hemisferio dominante. siendo su principal característica la inconsciencia. Cuando la alteración corresponde a lo primero hablamos de afasia (si es completo) o disfasia ( si es parcial) y en el segundo caso de anartria o disartria. al igual que la investigación de defectos perceptivos (auditivos. esta información será fundamentamental en la exploración del lenguage. aún con estímulos nociceptivos intensos. que en la mayoría de los casos corresponde al lado izquierdo. En general. En el coma vigil y en el mutismo aquinético. (Tabla 1).

Cráneo y columna vertebral. espinal e hipogloso). En columna se investiga la presencia de deformaciones. Debe descartarse irritación meníngea. facial. Un caso particular lo constituye la disartria espástica que es debida a a una enfermedad bilateral de la motonoeurona superior en el sindrome seudobulbar (lóbulos frontales) o tumores del tronco cerebral. Estos pacientes hablan poco. ya que efectuadas bruscamente pueden agravar la condición neurológica en ciertas circunstancias. heridas. al estar conscientes de sus limitaciones y sufren por ello. Se debe diferenciar de la afonía o disfonía en que el volúmen de la voz está comprometido. buscando rigidez de nuca y los signos de Kernig y Brudsinski. El examen del cráneo evalúa su tamaño. El volúmen y contenido del lenguage está conservado pero la enunciación está distorsionada. miastenia). Se produce por dificultad en el funcionamiento de los órganos de la fonación ( labios. La dificultad en la comprensión. La rigidez de nuca consiste en resistencia a la flexión del cuello. óptico y auditivo) . La afasia sensitiva o de Wernicke aparece en lesiones limitadas a la parte posterior de la primera circunvolución temporal y lóbulo parietal adyacente (área de Wernicke). patético. contracturas paravertebrales y signos traumáticos. Estas maniobras deben ser realizadas con sumo cuidado. impide a estos enfermos darse cuenta de sus errores y por lo general hablan mucho con serias dificultades verbales y gramaticales haciéndose incomprensibles. arriba 3. Corresponde a lesiones de la porción inferior de la tercera circunvolución frontal (área de Broca) o a la región posterior del área temporoparietal. La lesión puede estar localizada en el sistema extrapiramidal (Parkinson. b.Nervios craneanos. cerebelo (palabra silabeada o escandida) o enfermedades musculares (distrofias musculares. golosofaríngeo y vago) y 3 sensitivos (olfatorio. dolor o limitación del movimiento. troncoencéfalo.Disartria (anartria).fórmulas estereotipadas. paladar. Es conveniente en esta etapa aprovechar de examinar las arterias carótidas a traves de la palpación (latido) y auscultación (soplos). hundimientos etc) y la auscultación de soplos. Debemos recordar que son 12 pares: 5 motores (motor ocular común. degeneración hepatolenticular). La afasia central implica una alteración en la comprensión y expresión del lenguaje y se debe por lo general a lesiones temporoparietales extensas. pero el paciente no las comprende. presencia de puntos dolorosos. arriba 4. Esto último puede dar lugar a disfasia nominativa en la cual solo se pierde la capacidad para nombrar objetos. motor ocular externo. forma. En ella se distingue las palabras de los demás sonidos. lengua y laringe).. 4 mixtos (trigémino.. signos traumáticos (equímosis.. el signo de Kernig en la imposibilidad de extender pasivamente la pierna cuando el muslo está en flexión y el de Brudsinski en la flexión de las extremidades inferiores como respuesta a la flexión del cuello.

N. Se estudian al mismo tiempo. Por medio del oftalmoscopio es posible evidenciar alteraciones retinianas relacionadas con enfermedades sistémicas. Si está disminuída hablamos de ambliopía y si existe absoluta falta de visión. debiendo coincidir con su propia experiencia. b. por confrontación. La exploración consiste en hacer percibir al paciente olores fácilmente identificables (menta./cvisual. En la atrofia.N. c.html>). El papiledema se caracteriza por difuminación de los bordes de la papila (sobretodo el márgen temporal). Luego mueve los dedos desde la periferia pidiendo al enfermo que avise cuando esto ocurra. movimientos de la mano o aplicación de estímulos luminosos. existencia de exudados o hemorragias y las venas aparecen distendidas con pérdida de su pulsación. La agudeza visual se mide por la capacidad de leer un texto a 30 cms. Debemos recordar que la aferencia de los reflejos pupilares que veremos mas adelante está dada por el nervio óptico y en consecuencia es otro elemento para evaluar su funcionamiento. oblicuo superior (nervio troclear) y recto externo (nervio motor ocular externo). recto inferior. anosmia. recto superior. y si esto no es posible por la visión cuenta dedos. pero una aproximación puede conseguirse comparándolo con el del observador. que no deben ser irritantes ya que estimulan terminaciones dependientes del nervio trigémino. Fondo de ojo. es decir. Esta puede estar alterada básicamente por atrofia o edema. troclear o patético (IV) y motor ocular externo o abductor (VI).N. el examinador se instala frente al paciente cerrando un ojo y tapando el correspondiente al paciente. se observa en lesiones traumáticas del piso anterior o tumores que comprometan el surco olfatorio (meningiomas). La pérdida de la mitad del campo visual se denomina hemianopsia. café etc. La percepción visual se logra a través de la estimación de la agudeza y del campo visual. El edema de papila es la traducción de hipertensión intracraneana o de neuritis óptica.. oblicuo inferior (nervio oculomotor). pero una información adecuada es obtenida con el análisis del Fondo de ojo y de la percepción visual.. Olfatorio (I).). de amaurosis o ceguera. Cuando se comprometen ambos sectores nasales o temporales la hemianopsia es heterónima (lesión quiasmática) y homónima si afecta el campo nasal ipsilateral y temporal del otro ojo (lesión retroquiasmática). El campo visual se establece utilizando aparatos especiales. La pérdida del olfato. presenta un aspecto blanco nacarado o grisáceo y ocurre como cosecuencia de compresión del nervio o secundaria al edema. oculomotor o motor ocular comun (III). Optico (II). Su examen detallado corresponde al oftalmólogo. puesto que en conjunto estan encargados de inervar la musculatura que mueve el ojo: recto interno.. 1 <.. el estado de las arterias retinianas y esencialmente la calidad de la papila óptica. La oculomotilidad puede afectarse en forma conjugada dificultándose la excursión de ambos ojos ya sea en sentido . En general su examen no es rutinario y solo se realiza ante una sospecha puntual. elevación de esta. vainilla. Si el defecto es en cuadrante se denomina cuadrantopsia y corresponde a lesión de las fibras recurrentes en el lóbulo temporal (Fig. Para esto.

lateral (lesión cortical. en que la pupila se achica (reflejo a la luz o fotomotor) o acercando (miosis) y alejando (midriasis) un objeto ( reflejo a la acomodación). la alteración es concéntrica y si es periférica sigue el trayecto de la rama respectiva. pero tambien presente despues de traumatismos oculares o herpes oftálmico. parte anterior de la bóveda craneana. nariz. La presencia de dilatación pupilar (midriasis) indica compromiso del III nervio (aneurismas carotídeos. La parte motora se examina pidiendo al paciente que aprete los dientes y desvie lateralmente la mandíbula lo cual pone en acción los músculos maseteros y pterigoídeos. segmentos medulares C8-D1 y principalmente el ganglio estrellado o plexo pericarotídeo. el reflejo ipsilateral está ausente pero no así el consensual. mitad superior del pabellón auricular. sugerente sobre todo de neurolúes. El reflejo maseterino que consiste en el cierre brusco de la boca ante la percusión del maxilar inferior es otro elemento para explorar dicha función.. párpados superiores. Esto se puede exacerbar al aplicar luz. con conservación del reflejo a la acomodación constituye el signo de Argyll-Robertson. .. El III nervio además inerva el elevador del párpado cuya afección da lugar a la caída del mismo o ptosis (Tabla 2). La mayoría de los movimientos oculares dependen del III nervio con excepción del movimiento horizontal hacia afuera que corresponde al VI (su alteración produce estrabismo convergente) y el desplazamiento hacia afuera y abajo que está dado por el IV(diplopia al mirar hacia abajo). El componente sensitivo puede dar lugar a fenómenos deficitarios o irritativos (dolor). dorso de la nariz y córnea). presente en lesiones mesencefálicas. 2/3 anteriores de la lengua. De gran importancia es el estudio de las pupilas. La exploración de la parte sensitiva se realiza aplicando estímulos tactiles y/o dolorosos en la cara. segunda o maxilar ( labio superior. bulbares. d. se logra estimulando la córnea con un trozo de algodón. Cuando la eferencia está comprometida (n. La ausencia de la reacción a la luz. región externa del tímpano.parte inferior de la mejilla. Trigémino (V). debiendo desaparecer la diplopia al ocluír uno de ellos. recordando su distrbución en 3 ramas: Primera u oftálmica (frente. y dura madre por encima de la tienda del cerebelo). Tambien puede modificarse aisladamente (lesión nuclear o infranuclear) dando lugar a diplopia (visión doble) y observada como estrabismo (desviación del ojo). mediado por la rama oftálmica. En las enfermedades en que predomina el factor irritativo (neuralgia esencial o secundaria del trigémino) la sintomatología está dada por descargas dolorosas características en una o varias ramas del trigémino que pueden aparecer espontáneamente o al aplicar estímulos tactiles en zonas determinadas (zonas gatillo). Las diferentes alteraciones se observan al solicitar al paciente que movilice ambos ojos. El reflejo corneal. Cuando la lesión es nuclear. compresión por hipertensión intracraneana) y lo contrario (miosis) señala daño del simpático cervical (junto a ptosis palpebral constituye el sindrome de Claude Bernard Horner).N. con lo cual aparece contracción del orbicular del párpado del mismo lado como tambien del lado opuesto (reflejo consensual). párpado inferior y arcos cigomáticos) y tercera o mandibular (labio inferior. cápsula interna o protuberancia) o vertical dando lugar al Sindrome de Parinaud (lesión mesencefálica). conducto auditivo externo. mucosa mandibular de la cavidad bucal. mentón.facial).

Parálisis facial a frigore o de Bell) se afecta toda la hemicara. frotamiento de dedos etc. en tanto que si ocurre en todos los sentidos de la mirada. La presencia de nistagmus (oscilaciones oculares rítmicas) es otro elemento que indica disfunción del componente vestibular . haciéndose visible la elevación normal del globo ocular (signo de Bell) y se acompaña de epífora (lagrimeo). En el test de Weber. es probable que su orígen esté localizado en el tronco cerebral. En este caso la oclusión del párpado no es posible (lagoftalmos). el movimiento de la frente y del orbicular de los párpados (inervación piramidal bilateral). en tanto que si corresponde a la neurona motora inferior (P. Auditivo (VIII). Un examen mas detallado se obtiene mediante la prueba calórica: la instilación de agua fría en la oreja provoca un nistagmus que bate en dirección opuesta al que se estimula y lo contrario sucede con el agua caliente ("el nistagmus huye del agua fría y se acerca al agua caliente"). palmomentoniano (comentado mas adelante) y de Chvostek (contracción facial como respuesta a la percusión de la cara). Es responsable de la audición y del equilibrio (aparato vestibular). como caminar sobre una línea o permanecer con los pies juntos. . Si la lesión compromete a la neurona motora superior. ambas transmisiones están disminuídas. alteraciones auditivas (a nivel del músculo del estribo) o estrabismo convergente (en la protuberencia. generalmente indica compromiso del nervio o de los canales semicirculares . Las alteraciones del equilibrio se evidencian al observar la marcha del paciente. por su cercanía con el núcleo del nervio motor ocular externo). obtendremos una información bastante adecuada del estado de audición del paciente.N. observándose en la hipoacusia de conducción que la vibración se percibe mas intensamente en el oído enfermo. Otros reflejos que corresponden al nervio facial son: el nasopalpebral (cierre de los párpados ante la percusión de la región supraorbitaria).). el diapasón se coloca en el centro de la frente. los ojos cerrados y los brazos extendidos hacia adelante (prueba de Romberg). Según el sitio en que el nervio facial esté lesionado. pero en grado menor la aérea. o de las estructuras de conducción (sordera de conducción).N.. Para diferenciarla se utiliza un diapasón que se hace vibrar alternadamente junto al meato auditivo externo (transmisión aérea) y sobre la apófisis mastoides (transmisión ósea). tendiendo a caer (latero pulsiones).Cuando el compromiso es neural.e. lo que se denomina test de Rinne. f. que si está disminuída la llamaremos hipoacusia. Un hecho importante es distinguir si esta corresponde a un problema del nervio en si (sordera de percepción).ej. Aunque su examen acabado es del resorte del otorrinolaringólogo. Cuando se expresa en la mirada lateral.. pueden aparecer síntomas y signos asociados entre los cuales citaremos disminución del gusto de los 2/3 anteriores de la lengua (entre el ganglio geniculado y la cuerda del tímpano). mediante la aplicación de estímulos auditivos (tic-tac del reloj. La importancia del reflejo corneal se comentó en referencia al nervio trigémino. Principalmente inerva la musculatura de la cara y por lo tanto su indemnidad se investiga al observar la mímica facial. en general se conserva. las cuales no podrán ser efectuadas en forma correcta. Facial (VII). Luego de cierto tiempo pueden aparecer síntomas irritativos como sincinesias (contracciones simultáneas de grupos musculares independientes) y contracturas (contracción global espasmódica o permanente de la hemicara). especialmente al exigirle posiciones forzadas.

Durante la fonación se observa desviación posterior de la faringe hacia el lado sano (signo de la cortina) La lesión bilateral da además transtornos vegetativos: vómitos.N. tanto en reposo como en movimiento. Estos transtornos pueden dar lugar a disartria.. inestabilidad y pérdida del equilibrio. i. La alteración unilateral del nervio vago. compensación antiálgica). y disfunción de la cuerdas vocales (voz bitonal). tonus.N. dolorosa y tactil del tercio posterior de la lengua. debilidad en sus diferentes movimientos y luego de algunas semanas se encuentra atrofia y fasciculaciones..La potencia muscular se aprecia pidiendo al paciente que realice diferentes tipos de movimientos en forma espontánea o contra resistencia. a traves de la palpación de las diferentes masas musculares indagaremos por la presencia de fasciculaciones o atrofias. Accesorio (XI). Si bien es cierto.. en general rotatorio acompañado de náuseas. especialmente para los líquidos que son regurgitados por la nariz)..Sistema motor. reflejos y coordinación. el nervio glosofaríngeo tambien participa de la inervación de la faringe y otras zonas bucales. Al encargarse de la motilidad de la lengua.). g. asociada al glosofaríngeo conducirá a parálisis ipsilateral del velo de paladar (disfagia. Los reflejos velopalatino (elevación del paladar blando estimulando el velo) y faríngeo (constricción de la faringe retracción de la lengua ante un estímulo análogo) están abolidos.Postura. Glosofaríngeo (IX).. respiración etc. nos dará cuenta de posturas anómalas. presión arterial. Básicamente comprende la evaluación de la postura. b. al protruír (en reposo se desvía hacia el lado sano)..N. h. Específicamente se investiga examinando la sensibilidad gustatoria (utilizando sabores como sal. vómitos. j. su disfunción dará lugar a desviación de esta hacia el lado enfermo . Vago (X). Del mismo modo. lo hace en conjunto con el nervio vago por lo cual su compromiso aislado es imposible de diferenciar. La descarga dolorosa paroxística constituye la neuralgia del glosofaríngeo y es equivalente a la del trigémino. esto es la sensación de movimiento.El síntoma común de las enfermedades vestibulares es el vértigo. que pueden originarse en un fenómeno deficitario o irritativo (distonías.. hipogloso (XII).. teniendo ambos la misma significación clínica. alteración del pulso. Inerva los músculos trapecio y esternocleidomastoídeo. y consecuentemente su lesión produce dificultad o incapacidad para girar la cabeza hacia el lado sano y para levantar el hombro. Si la disminución de fuerzas es . potencia muscular. arriba 4.N. El vértigo puede ser subjetivo (en relación al paciente) u objetivo (en relación a los objetos que lo rodean). La inspección general del paciente. arriba a. Debemos recordar que la sensibilidad gustatoria en el resto de la lengua corresponde al nervio facial y el tacto y dolor al nervio trigémino. azúcar etc.

superficiales y patológicos (Tabla 3). Los reflejos osteomusculares se obtienen percutiendo los tendones. En problemas irritativos de las raíces lumbares. hemiparesia o hemiplejia cuando se refiere al miembro superior e inferior del mismo lado. Los reflejos patológicos sólo están presentes ante una lesión neurológica. La hipotonía puede ser de orígen periférico o central. paraparesia o paraplejia si compromete ambas extremidaes inferiores y cuadriparesia o cuadriplejia si afecta las 4 extremidades. "en rueda dentada".El tonus es la resistencia muscular ofrecida al desplazamiento articular. esclerosis combinada y algunas neuropatías crónicas. en que el aumento del tonus es parejo (Enfermedad de Parkinson) y distonías en que existen posturas anómales y la resistencia aumenta al tratar de corregirlas. Otro tipo de hipertonía son las contracturas antiálgicas. shock medular y en comas de diversas etiologías. la exacerbación del mismo. Los reflejos superficiales consisten en la contracción de un grupo muscular determinado en respuesta a la estimulación de ciertos territorios cutáneos. Los cutáneoabdominales se obtienen estimulando la región umbilical lo que produce una contracción unilateral de la pared abdominal y sugieren a lesión piramidal. rotuliano y aquiliano. la tabes dorsal. Si corresponde a una sola extremidad. plástica. en que existen sacudidas sucesivas ( lesión extrapiramidal). el aumento del área reflexógena y la persistencia en el tiempo ante la elongación (clonus rotuliano y aquiliano). puede expresarse en el signo de Lasègue que es positivo cuando al flexionar el muslo sobre la pelvis.En su evaluación es útil compararlos con la extremidad opuesta antes de catalogarlos de aumentados (hipereflexia) o disminuídos (hiporreflexia). braquioradial. La primera se debe a interrupción del arco espinal entre las cuales se puede citar las lesiones traumáticas. Los reflejos comunmente examinados son: bicipital. Podemos distinguir los reflejos tendíneos o mejor osteomusculares. tricipital. Los reflejos cremasterianos aparecen como una contracción del músculo cremáster ante la estimulación de la cara interna del muslo y tiene igual significado clínico que el anterior. Se consideran elementos de hiperreflexia. observándose una contracción súbita del músculo. arriba c. La hipertonía puede ser espástica o "en navaja". existe resistencia dolorosa al extender la pierna.parcial se denomina paresia y si es completa plejia.. Si está disminuída se llama hipotonía y si está aumentada hipertonía. se habla de monoparesia o monoplejia.Reflejos.. El signo de Babinski. es decir la contracción muscular en respuesta a estímulos dolorosos. Destacamos los cutáneoabdominales y cremasterianos. consiste en la dorsiflexión (extensión plantar) del primer dedo del pie ante la . arriba c. en que disminuye luego de iniciar el movimiento ( lesiones piramidales). En la hipotonía central están inhibidos los impulsos facilitadores vestibuloespinales y puede observarse en sindromes cerebelosos.

Además está dificultada la supinación y pronación sucesiva de la mano (adiadococinesia). En estos casos la alteración es ipsilateral y se hace mas notoria pidiendo al paciente que toque alternativamente su nariz y el índice del examinador. temperatura. aparecen principalmente en lesiones frontales y por ser normales en los primeros meses de vida se denominan arcaicos. el que es necesario consignar oportunamente. se encuentra comunmente en los problemas hemisfericos. La ataxia de extremidades. es un complemento del examen físico general. lo que nos permitirá diferenciar y localizar el orígen de la perturbación. El examen de la sensibilidad se lleva a cabo tocando diferente áreas corporales con un trozo de algodón (tacto). dolor. en cambio. hipoalgesia.). debemos recordar su distribución topográfica. si está exagerada.. Esta situación es relativamente comun en el enfermo .Coordinación. En relación al dolor hablamos de hiperalgesia. arriba 5. postural y vibratoria. Un equivalente en los miembros inferiores es la prueba talón-rodilla. se hace percibir la vibración de un diapasón colocado sobre superficies óseas (apófisis estiloides. Si esto no ocurre en forma correcta se habla de dismetría.estimulación del borde externo de la planta del pie ( normalmente la flexión es plantar) traduce un daño del tracto piramidal. arriba . En la exploración del sentido postural se pide al paciente que con los ojos cerrados identifique el desplazamiento de las extremidades (generalmente el examinador moviliza hacia arriba y abajo los dedos del pie del paciente). Este examen neurológico no demandará un gasto importante de tiempo y evitará pasar por alto algunos signos cuya significación clínica puede ser fundamental en la formulación del diagnóstico. maléolos etc. Se investigan los diferentes tipos: tacto. especialmente durante la deambulación en que la irregularidad del desplazamineto de las extremidades y las oscilaciones del cuerpo configuran la "marcha atáxica".Examen del paciente en coma.. palmomentoniano (contracción del mentón al estimular la palma de la mano) y succión ( succión al estimular la comisura labial). de manera que las modificaciones que puedan ocurrir en el tiempo puedan ser debidamente interpretadas por el equipo médico lo cual conducirá a una mejor orientación y toma de decisiones. Los reflejos de prehensión (al estimular la palma. es mas frecuente de observar en tronco. cuando está disminuída o disestesia si la percepción es anormal. En el caso de la sensibilidad vibratoria. El aumento de la sensibilidad se denomina hiperestesia y lo contrario hipoestesia. Cuando compromete al vermis. Por otro lado.Sensibilidad. objeto punzante (dolor) o tubos con agua caliente y fría (temperatura). Deberá ser claramente establecido en la hoja clínica del paciente. arriba d. El transtornos de la coordinación del movimiento que no es secundaria a paresia o alteración del tono se denomina ataxia y la mayoría tiene lugar en enfermedades del cerebelo o sus vías. Al estudiar la sensibilidad. la mano se cierra en forma involuntaria). en que el sujeto debe llevar alternadamente su talón a la rodilla y al tobillo opuesto.

como tambien rigidez de decerebración o decorticación (flexión de extremidades superiores y extensión de las inferiores)..Alteraciones del ritmo respiratorio. la respuesta motora sólo serán posible ante la aplicación de estímulos dolorosos intensos. f.Pupilas. al igual que que la variación del pulso y la presión arterial (tormenta vegetativa). Finalmente la respiración atáxica (completamente irregular) señala compromiso del bulbo.Reflejo oculocefálico. recordando que las equímosis retroauriculares pueden señalar fractura de la base del craneo..Stokes (alternancia de apnea con hipernea cuya ampliud crece y decrece) apunta a un daño de las estructuras hemisféricas profundas y ganglios basales. La respiración de Cheyne. La salida de LCR por nariz o meato auditivo externo nos indica que estamos frente a un traumatismo encéfalo craneano abierto (solución de continuidad de la dura madre). Nos permitirá apreciar plejias o paresias. b.Desviación conjugada de los ojos. . Consiste en la desviación de los ojos al rotar bruscamente la cabeza. Para desencadenarlos son de utilidad la compresión de la apófisis mastoides (maniobra de Foix) o el pellizcamiento de los pezones.En el paciente comatoso. al igual que las periorbitarias. Dado que no se cuenta con la colaboración del paciente el diagnóstico de localización suele plantear un problema difícil y en relación a ello queremos destacar algunos elementos que pueden ser de interés. Indica lesión hemisférica ( cuando es hacia el mismo lado del déficit) o de tronco ( cuando es hacia el lado opuesto) c.. d. a. La presencia de anisocoria indicará compresión del III nervio por herniación del lóbulo temporal y la ocurrencia de midriasis bilateral arrefléctica. e. severo compromiso del tronco encéfalo. La respiración neurológica central ( con gran aumento de la frecuencia y amplitud en forma mantenida) indica disfunción del mesencéfalo.Debemos poner atención sobre la ocurrencia de signos traumáticos..neuroquirúrgico... Este signo desaparece en lesiones troncoencefálicas severas.

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