HISTORIA CLÍNICA

Es un documento privado con características: legales, éticas, docentes, estadísticas, médicas o clínicas. Los datos deben ser consignados en términos adecuados y en forma lógica y ordenada o secuencial. Es una narración escrita, clara, precisa, detallada y ordenada de todos los datos y conocimientos, remotas y actuales, personales y familiares, relativos al paciente, que sirven como base para el conocimiento de la enfermedad. Está compuesta por dos partes fundamentales: 1. ANAMNESIS Anamnesis próxima: Es el conjunto de datos o la información que aporta el interrogatorio. Es la forma en que se inicia la relación profesional – enfermo. Además obliga al profesional a comprender las características del paciente, su sensibilidad y nivel de compresión para establecer la empatía necesaria con el fin de mejorar la calidad de la atención. Consta de tres partes: Identificación del paciente: En esta parte se identifica al paciente en cuanto a su nombre y edad. Cabe la posibilidad de agregar más información como teléfono de su casa, a quién contactar en caso de necesidad, qué previsión tiene, o qué actividad desarrolla. Más adelante, en la sección de Antecedentes, existe una subdivisión de Antecedentes Sociales y Personales, en la que es posible extenderse sobre aspectos que permiten conocer mejor al paciente como persona. De acuerdo a lo anterior, al momento de comenzar a escribir la historia clínica, se anota:

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Fecha y hora. Nombre completo del paciente. Edad. Eventualmente, se agrega: Teléfono o dirección. A quién avisar en caso de necesidad. Previsión. Actividad que desempeña.

En pacientes que no son capaces de aportar su historia, conviene señalar la fuente de dónde provino la información (p.ej.: la mamá, algún familiar con el que vive, un

testigo). Problema principal o motivo de consulta. Esta sección es sólo una mención muy corta del motivo por el que consulta el paciente. Por ejemplo: "El paciente consulta por llevar 5 días con fiebre", "Paciente ingresa al hospital por presentar deposiciones negras". Esta sección puede ser una ayuda adicional para entender más rápido cuál va a ser el problema principal del que tratará la anamnesis próxima, pero eventualmente podría omitirse. Enfermedad actual Esta es la parte más fundamental de la historia clínica. Es en esta sección dónde se precisa la enfermedad que está cursando el paciente al momento de consultar. Se deben señalar los síntomas y manifestaciones de enfermedad que él o la paciente ha presentado, cómo han evolucionado en el tiempo, y en la práctica, qué ha ocurrido. Ya se presentó en el capítulo de los síntomas los aspectos que se deben describir respecto a cada uno de ellos. El relato es como un cuento en el que se van narrando los hechos ocurrido. Es un documento histórico de lo que al paciente le ocurrió en los días, semanas o meses precedentes. Interesa que todo esto se exponga en un lenguaje directo, bien hilvanado, fácil de entender, fiel a lo que realmente ocurrió y, en lo posible, breve. Cuando se trata de varios problemas, no necesariamente relacionados entre sí, conviene relatarlos en párrafos diferentes. Si se comienza a contar sobre un síntoma, en ese párrafo conviene agotar sus distintos aspectos: cuándo comenzó, cómo se presenta, con qué varía, con qué otras manifestaciones se asocia. Por ejemplo, en una persona que llega con una hemorragia digestiva: "El paciente presentó una deposición negra, de consistencia pastosa, de olor muy penetrante, la noche anterior a consultar. Esto se repitió dos veces más. Se fue sintiendo muy débil y sus familiares lo notaron frío y sudoroso. Al ponerse de pie, se mareaba". Una mujer que llega con una pielonefritis aguda: "La paciente comenzó tres días antes con dolor al orinar, y ha estado desde entonces orinando muy seguido y en pequeñas cantidades. La orina ha sido de mal olor y algo turbia. Un día después de los primeros síntomas, se agregó dolor en la fosa lumbar derecha y fiebre. En vista que el cuadro no ha cedido, decide consultar". En este último ejemplo se ve que se habla de la "fosa lumbar derecha", aunque lo

más probable fue que la paciente mencionó que le dolía el "riñón" o simplemente indicó con su mano dónde le dolía. En este sentido, el médico debe escribir en la ficha clínica con un lenguaje más técnico. No es necesario usar las mismas palabras que usó el paciente (salvo en algunas fichas de pacientes psiquiátricos o neurológicos en las que conviene respetar la frase tal como fue expresada). Usando la terminología médica, "ardor al orinar" es disuria, "orinar muy seguido", es poliaquiuria. El relato de la evolución de la enfermedad debe ser consecuente respecto a la ordenación de los eventos según las fechas en las que ocurrieron. Pueden haber varias alternativas: Con respecto al momento de consultar o de hospitalizarse: "El paciente comenzó tres días atrás con dolor abdominal y diarrea, y ayer se agregó fiebre". Según determinadas fechas: "El 27 de abril, junto con hacer un esfuerzo físico, comenzó con dolor en la región lumbar; seis días después, el 2 de mayo, el dolor se irradia hacia la extremidad inferior derecha, por la cara posterior del muslo". Respecto a fechas importantes: "Desde la última Navidad, en que el paciente se encontraba bien, comienza a bajar de peso..." Más allá de la forma que se use, lo importante es que al leer la ficha quede claro qué ocurrió primero y qué vino después. Aunque un enfermo haya sido desordenado para relatar sus síntomas, y primero hubiera contado lo que le pasó los días anteriores, y después cómo estaba 3 meses antes, para después volver a los síntomas de una o dos semanas antes de consultar, al escribir la ficha clínica el relato debe ser siguiendo el desarrollo cronológico real de la enfermedad. Tratando de expresar los problemas en forma completa, y sabiendo el médico que en determinados síndromes o enfermedades se podrían haber presentado distintas manifestaciones, también deben relatarse aquellos síntomas que no estuvieron presentes, pero que se podrían haber dado considerando el cuadro clínico. Por ejemplo: "La paciente siente desde 7 días atrás, disuria dolorosa, pero en ningún momento ha presentado dolor en las fosas lumbares ni fiebre". Conviene identificar bien cuándo comenzó la enfermedad. Muchas veces es fácil determinar este momento (por ejemplo: "Hace 3 días...", "Hace 2 meses..."). En otras ocasiones es más difícil porque las manifestaciones se han hecho presentes en forma solapada (por ejemplo, cuando un paciente ha bajado de peso). A pesar de esta dificultad, hay que efectuar una estimación. Si se trata de la descompensación de una enfermedad antigua, se menciona el comienzo de la enfermedad, y se estima el comienzo de los síntomas propios de la descompensación. Por ejemplo: "Paciente de 32 años, asmático desde los 14 años, que comienza a presentar dos semanas antes de su consulta actual, tos y dificultad respiratoria (disnea)". En este ejemplo se menciona como antecedente que es un asmático desde los 14 años. Más adelante, se verá que existe una sección llamada Antecedentes Mórbidos, en la que se deben mencionar todas las enfermedades antiguas. En esta parte es dónde se debe entregar mayor información sobre el asma de este paciente: cuándo

Antecedentes personales (médicos. Hábitos. Antecedentes ginecoobstétricos. El énfasis de los datos que se aportan debe ser en la calidad de la información: que los datos sean ciertos y estén completos. Antecedentes sociales y personales. Al hacer el relato de la enfermedad. se precisarán aquellas patologías que sean más significativas. Si el mencionado diagnóstico es un error. quirúrgicos. operaciones y traumatismos que el paciente ha tenido a lo largo de su vida. deben estar muy bien fundamentados (por ejemplo. puede influir negativamente. En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados según su naturaleza. conviene indicar cuándo ocurrió (por ejemplo. Es mejor dejar al clínico libre para efectuar la interpretación que corresponda. Si a pesar de lo anterior se mencionan diagnósticos. Alergias. apendicectomía a los 8 años). es legítimo que en algunos casos se comience mencionando antecedentes que permiten interpretar mejor la enfermedad del paciente. Aunque en la anamnesis próxima se debe relatar fundamentalmente la enfermedad actual. Por supuesto.comenzó. cuando se dispone de la biopsia de un tumor canceroso). antecedentes familiares y revisión por sistemas. En esta parte se deben precisar las enfermedades. Se divide en tres antecedentes personales. con qué se trata. Si en la anamnesis se mencionó alguna enfermedad de la cual el paciente es . traumatismos). Antecedentes sobre uso de medicamentos. conviene no mencionar diagnósticos que se hayan efectuado respecto al cuadro clínico que puedan condicionar el análisis. quirúrgicos. Antecedentes. Estas secciones son: • • • • • • • • • Antecedentes personales (médicos. Inmunizaciones. Antecedentes familiares. Cada vez que sea posible. traumatismos). cómo ha evolucionado. ANAMNESIS REMOTA Se preguntan los aspectos individuales y familiares pasados del paciente. A continuación se menciona qué se debe señalar.

Ejemplo: La FO = 2. si son abundantes.2 corresponde a una mujer que ha tenido dos partos de término. P = partos. de amenorrea. Edad en la que la mujer dejó en forma natural de menstruar (menopausia). Lo habitual es que ocurra entre los 11 y 15 años. Fecha de la última menstruación (FUR = fecha de la última regla). de hipomenorrea. Si el paciente ha recibido transfusión de sangre o sus derivados.0. cantidad de sangre. presencia de dolor. de polimenorrea. de metrorragia. abortos espontáneos. se denomina leucorrea. Definiciones: Parto de término: ocurre pasadas las 37 semanas de embarazo. se menciona en esta sección. hiperglicemia. Características de las menstruaciones: días de duración. Ejemplo: G3P2A1 corresponde a una mujer que ha tenido 3 embarazos. si los sangrados genitales no se ajustan al ciclo sexual ovárico y son irregulares o continuos. Información de los embarazos: cuántos ocurrieron. Presencia de otros flujos vaginales: si lo que elimina la mujer por la vagina es una secreción blanquecina. En las mujeres se debe precisar: Edad de la primera menstruación espontánea (menarquia). ninguno de pretérmino. con variaciones entre 37 y 42 semanas. número de hijos vivos. Normalmente las menstruaciones duran 2 a 6 días. si se mencionó que era diabético. partos de pretérmino. Los embarazos duran 40 semanas (9 meses). macrosomía). si no ocurren menstruaciones en 90 días. La información sobre abortos se debe mencionar con prudencia (a veces es conveniente omitir).1. Puede ser por infección bacteriana. llamadas fórmulas obstétricas (FO). si fueron de término o no. Antecedentes ginecoobstétricos. Se habla de dismenorrea si las menstruaciones son dolorosas.0.: hipertensión arterial. si los partos fueron vaginales o mediante operación. frecuencia.portador.ej. Ocasionalmente se usan algunas siglas. A = abortos). cómo ha evolucionado y con qué se trata. Parto de pretérmino o prematuro: ocurre entre las 22 y 36 semanas. Ocurre entre los 45 y 55 años. 2 partos y 1 aborto. ningún aborto provocado y tiene dos hijos vivos. si ocurren con intervalos menores de 21 días. problemas asociados (p. para expresar en forma abreviada parte de esta información: FO = GPA (G = número de embarazos. si son escasas. por hongos (de la especie Candida) o parásitos (tricomonas). Por ejemplo. en esta parte se precisa desde cuánto. antecedente de abortos (espontáneos o provocados). si los intervalos son entre 36 y 90 días. de hipermenorrea o menorragia. El recién nacido . y se presentan cada 25 a 28 días. de oligomenorrea. en esta sección se entregan los detalles. abortos provocados y número de hijos vivos. un aborto espontáneo. Otra forma es precisando los partos de término.

o múltiplos equivalentes. El énfasis se pondrá dependiendo de cada caso. etc. desconocen la composición y características de los medicamentos que consumen los pacientes. Una forma de resumir esta información es usando el concepto "paquetes-año". Ejemplo: En números redondos. por el riesgo de dañar el hígado. con dislipidemias. Se debe precisar: el nombre genérico y su concentración (el nombre de la droga misma). anexitis. personas constipadas o que sufren diarreas frecuentes. También se debe precisar qué papel desempeña en la vida diaria la ingesta de bebidas con alcohol y qué grado de control tiene la persona sobre esta ingesta. condón o preservativo. al principio. No son recomendables ingestas de más de 60 g diarios de etanol en el hombre y 40 g en las mujeres. Hábitos. Los alumnos. La ingesta de bebidas alcohólicas. histerectomía). anticonceptivos orales. afecciones coronarias. etc. contienen aproximadamente 10 g de etanol.pesa menos de 2. los 40 paquetes-año también pueden corresponder a fumar 2 cajetillas durante 20 años. Es importante identificar qué medicamentos está tomando el paciente y en qué cantidad.500 gramos. infecciones de transmisión sexual. si una persona fumó 1 cajetilla al día durante 40 años. Uso de drogas no legales: consumo de marihuana. Por ejemplo. cocaína. DIU (dispositivo intrauterino). Para averiguar esto. Aborto: expulsión del producto de la concepción que ocurre antes de las 22 semanas o presenta un peso menor de 500 gramos. Se identifica el licor y las cantidades ingeridas. pacientes diabéticos. Métodos anticonceptivos: abstinencia en períodos fértiles. 115 mL de vino y 43 mL (una copa) de un licor de 40 grados. Entre los hábitos que se investigan destacan: El hábito de fumar (tabaquismo). En el caso de haber dejado de fumar. Se debe precisar cuántos cigarrillos fuma la persona cada día y cuántos años lleva fumando. el nombre con el que se comercializa (nombre de fantasía). 340 mL de cerveza. enfermedades o procedimientos ginecológicos (endometritis. la forma de administración y la frecuencia. se dice que fumó 40 paquetes-año. Tipo de alimentación. Antecedentes sobre uso de medicamentos. y una estimación de cuánto fumaba. Como el daño por fumar se considera acumulativo. Otras informaciones: fecha del último frotis cervical (Papanicolaou o PAP) y de la última mamografía. . también se deben indicar los fármacos que el paciente recibió en los días o semanas anteriores. en quienes han bajado mucho de peso. conviene consultar libros que entregan esta información (por ejemplo: Vademécum de fármacos). Un litro de vino contiene aproximadamente 80 g de etanol. Una forma de evaluar este tipo de ingesta es mediante una estimación de la cantidad de alcohol ingerida. En algunos casos. se precisa la cantidad de años que han pasado desde que lo dejó. Este aspecto tiene especial importancia de precisar en personas obesas.

hay varios que se deben investigar: Medicamentos: alergia a penicilina o alguno de sus derivados.ej. ambientes húmedos cargados de antígenos de hongos.Ejemplos: • • • atenolol 50 mg (Betacar): 1 tableta cada mañana. En algunos casos. carbamazepina. etc. El tema de las alergias es muy importante ya que puede tener graves consecuencias para la persona. lisinopril 10 mg (Acerdil): 1 tableta cada mañana. polvo de ácaros. Puede ser el caso de detergentes. pastos. pero es importante mencionarlo si está cursando con un cuadro febril. fenitoína. medios de contraste usados en radiología. atorvastatina 10 mg (Lipitor): 1 tableta con la comida.ej. contaminación del aire con productos químicos. Neurobionta de 5. Las personas con mucha frecuencia dicen ser alérgicas a algún medicamento y en realidad es otro efecto (p. se debe destacar (p. Alergias. Si se sabe que una persona es alérgica a algún medicamento. avispas. de su previsión. Ante la duda. etc. leche. maní. Picaduras de insectos: abejas. . Alimentos. huevo. Entre los alergenos. edema.: anotarlo con letras grandes en la carátula de la carpeta). pescados. Antecedentes sociales y personales. algunos condimentos y aditivos. Las personas con rinitis alérgicas y asma tienden a reaccionar a estos estímulos. (este es un preparado que contiene varias vitaminas del complejo B. metales. de sus relaciones interpersonales. colapso circulatorio. de su trabajo. En este ejemplo. Algunas de las reacciones que se pueden presentar son exantema cutáneo. En esta sección se investigan aspectos personales del paciente que permitan conocerlo mejor. Sustancias que entran en contacto con la piel. a cefalosporinas.: una intolerancia digestiva). algunos jabones. amoxicilina 850 mg (Amoval): tomó hasta hace una semana atrás. Sustancias que están en el ambiente. ácido acetilsalicílico). broncoobstrucción. el paciente ya no está tomando el antibiótico. látex y otros. espasmo laríngeo.000 U: 1 ampolla intramuscular por 3 veces. Es el caso de pólenes. que son las sustancias ante las cuales se desencadenan las respuestas alérgicas. nueces. etc. Por ejemplo: Aspirina 100 mg: 1 tableta después del almuerzo (Aspirina es un nombre comercial que se usa más que el genérico que corresponde a. conviene no correr riesgos. si el médico requiere más información puede consultar algún libro de medicamentos). Algunas personas presentan alergias a mariscos. no se detallan todos los componentes de un preparado. La intención es evaluar y comprender cómo su enfermedad lo afecta y qué ayuda podría llegar a necesitar en el plano familiar. productos químicos.

saber con qué recursos cuenta para enfrentar su enfermedad y cuál es el grado de apoyo familiar. previsional y social del que dispone.ej. Una breve revisión por los sistemas que todavía no se han explorado da más seguridad que la información está completa. hemofilia. Los adultos podrían recibir vacunas contra influenza.Tal como ya se mencionó. difteria. o sea. diabetes mellitus. si dispone de agua potable. Del mismo modo se pueden incluir en esta sección aspectos sobre su composición familiar. tétanos. enfermedades genéticas y otras (gota. A pesar de toda la información que se ha recogido en la anamnesis y los antecedentes. etc. alguna información que podría haber ido en la primera parte de la Historia Clínica. exposición a enfermedades infecciosas o profesionales y viajes efectuados en los meses anteriores. rubéola. Haemophylus influenzae. coqueluche. etcétera. asma. por la posibilidad que algunas de ellas tengan transmisión por herencia. Revisión por sistemas. Otros aspectos a investigar son antecedentes sobre la actividad sexual. Es el caso del estado civil o las personas con las que vive. hepatitis A y B. alteraciones de los lípidos. trastornos psiquiátricos.). y eventualmente hepatitis A. nivel de educación que tiene. se podría traspasar a esta sección. en la Identificación del Paciente. laboral. Según el cuadro clínico que presente el paciente puede ser importante señalar las inmunizaciones que el paciente ha recibido. el tipo de casa que habita. si hay animales domésticos.: de mama o colon). Toda esta información servirá para conocer mejor al paciente como persona. la previsión o seguro de salud que dispone. poliomielitis. de los aspectos a los cuales no quisiera ser sometido en su tratamiento. Es este sentido es importante investigar la presencia de hipertensión. . En esta sección se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado familiares cercanos como los padres y hermanos. actividad que desarrolla. enfermedades cerebrovasculares. En algunos casos es conveniente dibujar un genograma en el que los hombres se identifican con un cuadrado y las mujeres con un círculo y se grafican dos o tres generaciones. Inmunizaciones. parotiditis. o recibir dosis de refuerzo de toxoide tetánico. cánceres de distinto tipo (p. También puede ser el lugar para mencionar aspectos específicos de sus creencias. de su religiosidad. identificando al paciente con una flecha y con alguna otra marca las demás personas afectadas por la enfermedad. En niños habitualmente se sigue un programa de vacunación mediante el cual se protege contra sarampión. tuberculosis. antecedentes de enfermedades coronarias. alergias. Antecedentes familiares. conviene tener algún método para evitar que se escape algo importante. neumococos.

apetito. alteración del chorro urinario. poliaquiuria. mareos. dolor en fosas lumbares. En esta revisión por sistemas no se debe repetir lo que ya se mencionó en la anamnesis. puntada de costado. sangramientos. hemoptisis. melena. sudoración nocturna. Sistema respiratorio: disnea. constipación. Se debe evitar que esta Revisión por Sistemas resulte más extensa que la sección de los Antecedentes. edema de extremidades inferiores. los alumnos deban detallar más extensamente esta sección. disnea paroxística nocturna. Además de revisar estos sistemas. náuseas. diarrea. intolerancia al frío o al calor.Algunas personas prefieren hacer este ejercicio al final de la anamnesis próxima. sequedad de la piel. La exploración dependerá de la queja principal del paciente. malestar general. pero en la medida que muestren que son capaces de efectuar esta revisión con eficiencia. Muchos pacientes experimentan recelo o temor ante el examen físico especialmente si es realizado por una persona extraña que en este caso sería un médico o un . ronquera. Sistema neurológico: parestesias. insomnio. dolor precordial. cefalea. problemas de coordinación. Sistema endocrino: baja de peso. Una forma de ordenar esta revisión es ordenándola por sistemas y en cada uno de ellos se investigan manifestaciones que podrían darse: Síntomas generales: fiebre. tránsito intestinal. es conveniente investigar manifestaciones en otras partes o de otro tipo: en la piel. Es posible que en sus primeras historias. polidefecación. disfagia. poliuria. Si al hacer este ejercicio aparecen síntomas que resultan ser importantes y que todavía no habían sido explorados. Esta revisión no debiera ser muy larga ya que se supone que los principales problemas ya fueron identificados en la anamnesis. etcétera. pirosis. angustia. compromiso de la visión o de la audición. se les permite que dejen constancia sólo de lo más importante y se asume que el resto lo efectuaron en forma completa y que no encontraron otros síntomas. cambios en el peso. EXAMEN FÍSICO En esta etapa de la historia clínica se aplican las técnicas semiológicas. tos. Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo. expectoración. somnolencia. dolores en otros sitios. hematuria. Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito. sino que se mencionan sólo algunos síntomas o manifestaciones que están presente pero que tienen un papel menos importante. paresias. Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo. es posible que el conjunto de estas nuevas manifestaciones deban ser incorporadas a la anamnesis. ortopnea. obstrucción bronquial. nicturia. La extensión de esta sección debe ser breve. temblor fino. vómitos.

en la que el paciente está sentado en la cama. Posición de Trendelenburg: es cuando el paciente se encuentra acostado. con sus piernas en flexión y sus muslos en flexión y abducción. Normalmente cuando la persona está de pie tiene una postura erecta. Posición de Fowler: es cuando el paciente se encuentra acostado. Posición genupectoral: Algunos pacientes con pericarditis se hincan de rodillas y se inclinan hacia adelante hasta apoyarse en los codos o el pecho. Postura antiálgica o antálgica: posición que adopta el enfermo para evitar el dolor. a su vez. inclinado ligeramente hacia adelante. Facilita el examen ginecológico.odontólogo. algo encorvado. Habitualmente cuando está acostada se habla de decúbito. y la persona se desplaza a voluntad. y su cama se ha levantado con unos tacos colocados en las patas del catre de modo que la cabeza queda más alta que los pies. y el lado correspondiente a las patas de su cama se ha levantado con unos tacos de modo que los pies quedan más altos que la cabeza. con las extremidades superiores adosadas a los flancos y con un temblor grueso. Decúbito ventral o prono. que puede cambiar a voluntad. Un equivalente a esta postura es la posición de Bleechmann. Posición ginecológica: es cuando una paciente es colocada en un decúbito dorsal. para apoyarse en una almohada sobre los muslos. Se usa en situaciones de edema o tromboflebitis de las extremidades inferiores. la pierna. Para ello es bueno dar una explicación de los que se va ha realizar. Se usa en situaciones de insuficiencia arterial aguda. están en semiflexión y pronación. Marcha: Se refiere a la forma como el paciente camina. Posición Del paciente: La posición se refiere a la postura que la persona adopta estando de pie o acostada. si está sobre un costado. semejando una plegaria mahometana. sobre el vientre Ejemplos de posiciones o decúbitos que la persona adopta por aspectos propios de la enfermedad: Postura de pie del paciente con enfermedad de Parkinson: Se nota rígido. Los decúbitos normales de una persona que puede moverse sin limitaciones son: Decúbito dorsal o supino activo. activa. con las piernas flectadas. e inclina su tronco hacia adelante. habitualmente siguiendo una línea sin mayores . si está de espalda. con control de los movimientos en los que se nota coordinación y armonía. Postura de pie del paciente con una hemiplejía: en el hemicuerpo paralizado su brazo se encuentra en contacto con el costado y el antebrazo y la mano. Lo normal es hacerlo en forma activa. En algunas enfermedades la posición o postura puede tener características especiales. Decúbito lateral activo. si está boca abajo. permanece en extensión.

con riesgo de perder la estabilidad. Al solicitar al paciente que siga con la . por delante del tronco. Facie hipertiroídea: se caracteriza por una mirada expresiva. que está determinada por una ligera retracción del párpado superior. Recuerda el trote elegante de algunos caballos (steppage). como lo que se puede apreciar en una persona ebria. angustiado. depresivo. Se encuentra en tumores hipofisiarios productores de hormona de crecimiento. Debido a una imposibilidad de efectuar una flexión dorsal del pie por parálisis de los músculos peroneos. la piel se aprecia más fina y eritematosa y es frecuente observar mayor cantidad de vellos y lesiones de acné. con base de sustentación amplia. Marcha espástica (en tijeras): las piernas están juntas y rígidas por espasticidad. una postura del cuerpo flectada hacia adelante. la persona debe levantar más la pierna de modo de no arrastrar el pie y luego éste se apoya primero en la punta y luego la planta. Esta forma de deambular se altera en distintas enfermedades. Marcha cerebelosa: es un deambular vacilante. es posible captar por la forma como el paciente se expresa y por su semblante. la persona efectúa movimientos alternantes con sus caderas y logra dar pasos cortos. si está sereno. La piel se aprecia fina y húmeda. Se ve en pacientes con síndrome cerebeloso y tabes dorsal. Facie cushingoide: la cara se ve más redonda ("cara de luna llena"). protrusión del hueso frontal y rasgos toscos por crecimiento de huesos y tejidos blandos. en algunos pacientes existe un exoftalmo (protrusión de los globos oculares). Se asocia a un exceso de hormona tiroídea. La facie de un paciente puede presentar rasgos característicos que orientan a una determinada enfermedad. A continuación se presentan algunos ejemplos: Marcha atáxica o tabética: se caracteriza porque es inestable. con una base de sustentación amplia. están en semiflexión y pronación. y ausencia de braceo. A medida que transcurre la entrevista médica. Se puede ver en pacientes con síndrome cerebeloso. macroglosia.desviaciones. su brazo se encuentra en contacto con el costado y el antebrazo y la mano. Marcha parkinsoniana: se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson y se caracteriza por pasos cortos. Facies y expresión facial: Se refiere al aspecto o expresión de la cara. Marcha del hemipléjico: se caracteriza porque el enfermo avanza la extremidad inferior del lado pléjico haciendo un semicírculo arrastrando el borde externo y la punta del pie. Se ve en cuadros asociados a exceso de corticoides. Algunos ejemplos se presentan a continuación: Facie acromegálica: se caracteriza por la prominencia de la mandíbula. etc. con una coordinación alterada de modo que en cada paso la extremidad inferior es levantada con más fuerza que la necesaria y luego el pie cae bruscamente golpeando el suelo con toda la planta. Marcha de pacientes con polineutitis (marcha equina o "steppage"). para avanzar.

Facie hipocrática: puede encontrarse en enfermedades graves como una peritonitis aguda o un estado de shock (colapso circulatorio). el temperamento. Habitualmente. Las mejillas se presentan con una rubicundez cianótica. puente nasal aplanado. pestañean poco. es conveniente partir investigando lo siguiente. con pliegues epicánticos (pliegue de la piel que cubre el ángulo interno y carúncula de los ojos). asociado a rasgos abotagados (viene de "hinchazón"). Este parámetro se refiere al grado de alerta y orientación respecto al medio que lo rodea. Se caracteriza por un perfil enjuto (delgado). Facie mongólica (del síndrome de Down). pelo escaso. . Esta evaluación debe estar de acuerdo al nivel cultural de la persona. el estado de ánimo. cómo analiza la situación. Todo esto lleva a formarse una imagen respecto al nivel de conciencia. edema periorbitario y macroglosia. Se caracteriza porque tienen muy poca expresividad (hipomimia). Facie febril: se caracteriza por rubicundez. cómo se desenvuelve. la memoria. Cuando el paciente impresiona algo comprometido de conciencia. el estado anímico. el médico va recogiendo información sobre estos distintos parámetros: la forma cómo se viste. etc. especialmente de las mejillas y ojos brillantes. Orientación en el tiempo: Se pregunta: ¿En qué fecha estamos? ¿En qué mes? ¿En qué año? ¿Qué día de la semana?.etcétera. con ojos hundidos. piel áspera y pastosa.. Nivel de conciencia. Estos son parámetros que forman parte de la evaluación del estado mental de una persona y es necesario saber identificarlos y analizarlos. Conciencia y estado mental: En esta sección es necesario efectuar un examen mental mediante el cual se obtiene información respecto al grado de alerta. implantación baja de las orejas y macroglosia. Este es el signo de Graefe. Facie hipotiroídea o mixedematosa: destaca la poca expresividad del rostro. la inteligencia. ojeras. la inteligencia. palidez y sudor frío..mirada el dedo del examinador desde arriba hacia abajo. mientras transcurre la conversación con el paciente. Se aprecia una inclinación mongoloide de los ojos. aspecto pálido amarillento. no se podrán solicitar operaciones complejas de tipo matemático o que requieran conocimientos que nunca adquirió. Se asocia a cuadros en los que existe un déficit de hormona tiroídea. Si su instrucción es muy básica. la educación de la persona. se hace más notoria la esclera del ojo entre el borde superior del iris y el borde del párpado superior. Facie mitrálica: se observa en algunos enfermos con estenosis mitral. el juicio. cómo conversa. con alguna frecuencia se pierden las cejas en los lados externos. y puede escurrirse un poco de saliva por las comisuras labiales. el tipo de preguntas que hace. Facie parkinsoniana: se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson.

Evaluación del lenguaje: Capacidad de comprender preguntas u órdenes simples y de responder. incluso. Obnubilación. En la evaluación del lenguaje se aprecia si la persona es capaz de entender las preguntas que se le formulan. y actúa como si estuviera obnubilado. pero teniendo el cuidado de ser prudente. La extensión de esta evaluación dependerá de trastorno que exista. el paciente vuelve a dormirse. se trata de un sopor profundo. Se trata de evaluar el grado de respuesta que se obtiene con estímulos de distinta intensidad. de entender un texto escrito. respondiendo escasamente preguntas simples. Corresponde a la persona normal. "Cierre los ojos". Lenguaje. de responderlas atingentemente. Pueden presentarse reacciones no voluntarias que son más bien reflejos. El paciente se encuentra desorientado en el tiempo (no sabe la fecha) o en el espacio (no reconoce el lugar donde se encuentra). de escribir.Orientación en el espacio: ¿Dónde se encuentra usted? ¿Está en un hospital? ¿En su casa? ¿Qué hospital es?. Es capaz de mantener una conversación y dar respuestas atingentes a las preguntas simples que se le formulan. de nombrar objetos que se le muestran. Coma: no hay ninguna reacción a estímulos externos. mover al paciente. si existe sordera o un . El paciente impresiona estar durmiendo. al dejarlo tranquilo. algunos de los cuales puede llegar a producir dolor. Formule preguntas o solicite efectuar acciones sencillas. pero no llegar a la lucidez.. "Levante las manos". indiferente al medio ambiente (reacciona escasamente frente a ruidos intensos o situaciones inesperadas y está indiferente a su enfermedad). sobre el proceso mastoides. Estado de plena alerta. Si al estimularlo. Si es necesario aplicar estímulos dolorosos para lograr que abra los ojos o mueva las extremidades (respuesta de defensa). Otros aspectos importantes de evaluar en el examen mental son los siguientes. Según las respuestas obtenidas y los estímulos aplicados se configura la siguiente tabla. presionar con un dedo el lecho ungueal o en la región retroauricular. se trata de un sopor superficial. aquellos capaces de producir dolor. Es capaz de responder preguntas simples. Es el sistema mediante el cual los seres humanos se comunican. para conocer el nivel de alerta de una persona se puede recurrir a otros estímulos: ruidos. Niveles de conciencia (despertar): Lucidez. tocarlo. despierta. Por supuesto. aplicar un pellizco suave en la región infraclavicular. Sopor.. Reconocimiento de personas: ¿Quién soy yo? ¿Qué labor desarrollo? Si está presente un familiar: ¿Quién es esa persona? Además de las preguntas. como: "Saque la lengua". saber dosificar el estímulo y no infligir un daño.

ej. etc. Se pregunta sobre parecidos (p.. Otros parámetros relacionados con el lenguaje son: Capacidad de nombrar objetos (por ejemplo. Se le pregunta por acontecimientos ocurridos durante ese día (p. diferencias (p... Después de conversar un rato de otros temas.. . Por ejemplo. etc.ej. aunque es capaz de hablar. como se ve en la enfermedad de Alzheimer.ej. Es la capacidad de recordar hechos pasados. Estos pueden ser recientes o más antiguos (hechos remotos). Capacidad para aprender cosas nuevas. lápiz. Esta capacidad se altera en situaciones en que la conciencia y la concentración están comprometidas.: ¿en qué se diferencia un enano de un niño? ¿un río de una laguna?) o sobre el sentido de un proverbio (p.ej. se le pide recordarlos. Se le mencionan al paciente tres objetos (p. Capacidad de escribir una frase (si la persona es capaz de escribir una frase. Memoria. dónde estudió. a qué hora tenía su entrevista.: ¿en qué se parece un avión a un barco? ¿una manzana a una pera?). Se le solicita al paciente efectuar operaciones matemáticas simples (p.79. Funciones cognitivas superiores.86 . Memoria de hechos recientes. sustracciones. Para investigarla se pregunta sobre cumpleaños. respecto a la familia. dónde trabajó. con quién ha estado en el día). Capacidad de leer un párrafo. fechas nacionales memorables.).ej.. la orden podría no tener respuesta por ese tipo de limitación. También se evalúa la capacidad para retener nueva información. pero por un estado confusional. Las personas que están desarrollando una demencia. no tiene afasia).: sumar 4 + 8. tienden a recordar mejor los hechos remotos que los recientes.93 . Cálculo aritmético y series invertidas.déficit motor. Otra posibilidad es que la persona escuche bien.: en qué vehículo fue a la consulta. mesa). saltándose de 2 en 2 (20 -18 -. Otra posibilidad es solicitar que la persona efectúe inversión de series. no da respuestas atingentes. contar desde 20 a 0..: ¡No por mucho madrugar amanece más temprano!). y se le repite lo mismo hasta que lo memorice. pudiendo aumentarse el grado de complejidad). y se le va agregando otras sumas. De mayor complejidad es solicitar efectuar una resta partiendo del número 100 y sustrayendo 7 cada vez (100 . En estos casos conviene hacer preguntas sobre aspectos que uno pueda confirmar ya que algunos paciente presentan confabulación (inventan hechos para compensar defectos de la memoria). Si no logra comprender la pregunta.. pero por una afasia motora no es capaz de expresarse. Podría ocurrir que la persona comprenda la pregunta. podría tratarse de una afasia sensorial.ej. Pensamiento abstracto. al mostrarle un lápiz o un reloj).).: auto. Memoria de hechos remotos.

de la conversación con el paciente. Capacidad para reproducir un dibujo. de la observación de sus gestos. El enfermo impresiona desconectado de la realidad. La persona presenta una desorganización profunda del juicio crítico y de la relación con la realidad. Psicosis. voluntad.ej. A lo largo de la entrevista. las psicosis. Constitución: La constitución se refiere a la forma clasificaciones. ansioso o eufórico). ilusiones (interpretación errónea de estímulos externos reales) y alucinaciones (percepción de estímulos externos sensoriales que no existen). una casa de líneas muy simples. forma de reaccionar ante distintas circunstancias. tal como un círculo. y se le pide que reproduzca un dibujo que uno ha efectuado en una esquina del papel. del análisis de sus respuestas. proporcionado. ideas delirantes y frecuentemente alucinaciones (p. no se concentra y falla su memoria. como ocurre en cirróticos con encefalopatía mejorando. deletrear NOMBRE al revés. la evaluación de estos aspectos de muy importante para un psiquiatra. Existen varias Constitución mesomorfa o atlética: cuando se presenta un desarrollo armónico. interesa evaluar si la persona tiene una personalidad dentro de los modelos de normalidad que habitualmente se conocen y si presenta una alteración del ánimo (p. Otra alternativa es pedir que dibuje la esfera de un reloj o simplemente que trate de escribir su nombre. Esto lleva a distintas alteraciones de tipo cualitativo de la conciencia. etc.Otra forma de ensayar series invertidas es solicitando deletrear palabras. un cubo.ej. Al paciente se le pasa una hoja en blanco y un lápiz. El paciente no es capaz de enjuiciar en forma correcta su situación y presenta desorientación en el tiempo y en el espacio. como son los estados confusionales. se podrá obtener información sobre sus rasgos de personalidad y su estado anímico.: depresivo. La alteración principal del examen mental en algunos paciente está en la estructuración del pensamiento. . Indudablemente. no reconoce a las personas y objetos familiares. Entre ellas se distingue: general del cuerpo.: en hepática).: la persona siente voces que le ordenan efectuar determinadas misiones). Estructuración del pensamiento y percepciones. En un nivel más básico. un árbol. Confusión. pudiendo llegar a normalizarse. Delirio. Por ejemplo. En la medida que los enfermos van también mejoran. con ideas incoherentes. asociado a trastornos de la personalidad. También se puede evaluar la emotividad. en su contenido y en una falla en la percepción o interpretación que hacen del medio ambiente. los delirios.ej. sentimientos. Este tipo de pruebas sirve conciencia. sin advertir su error. del pensamiento. estas capacidades bastante para evaluar compromisos fluctuantes de pacientes con encefalopatías metabólicas (p. Es una persona de estatura media y complexión vigorosa. Estado anímico y personalidad.

). se busca el peso que debería tener la persona para su talla (por ejemplo. Otras mediciones pueden estar dirigidas a medir varios pliegues subcutáneos para estimar la cantidad de grasa corporal. De las mediciones del peso y de la talla se puede obtener: El peso ideal para la talla: existen tablas que han estudiado el peso que debe tener una persona respecto a su talla. asténica o leptosómica: cuando predomina un crecimiento en altura.Constitución ectomorfa. El estado nutritivo se aprecia en primer lugar mediante la observación.7 m). La coloración de la piel depende de varias característica.2 que sería es el peso máximo en kilos considerado normal para una talla de 1. Constitución endomorfa o pícnica: cuando predomina una talla corta. cambios pelagroídeos en los antebrazos. Se observa el desarrollo del panículo adiposo y las masas musculares.: si la talla es 1. etc. La piel es el órgano que cubre toda la superficie corporal y al examinarla se deben evaluar los siguientes aspectos: Color. y al multiplicar por 25 se obtiene 72.89. asociada a sobrepeso. si mide 170 cm y es hombre. la etnia de la cual procede. podría tener un compromiso nutricional (esto no es aplicable a gente joven de contextura delgada). Las más usadas son el peso y la talla. con tendencia a ser delgado y tener extremidades largas.ej. y el resultado se multiplica por 25 (p. Sobre 20% se considera que la persona está obesa. También se efectúan mediciones antropométricas. Luego se calcula la relación de este peso "ideal" con el peso "real" (por ejemplo. Esta medición relaciona el peso (en kg). buscando la asociación que se relaciona con la mejor sobrevida. El rango aceptado como normal es hasta 10% sobre el valor de referencia. la herencia . Cantidad de pigmento melánico (melanina). se clasifica la persona en alguno de los siguientes rangos: Piel y anexos: Un aspecto interesante de este cálculo es estimar cuánto debería pesar una persona para no superar el índice de masa corporal de 25 que se considera como el límite de lo normal. Se mide la talla. se eleva al cuadrado.7 metros. sino que sirven de orientación solamente ya que hay una serie de variables que también deben ser consideradas: la contextura de la persona. Si la persona está más de 10% bajo la recomendación. Esto depende de la raza. Para usar una de estas tablas. debería pesar 77 kg). etc. Es conveniente tener presente que estas tablas no son enteramente confiables. su edad. glositis. Se buscan signos carenciales en la piel y las mucosas (queilitis. si la misma persona del ejemplo anterior pesa 84 kg. tiene un sobrepeso de 9%). al cuadrado es 2. Otra forma de expresar la relación del peso con la talla es mediante el índice de masa corporal. con la talla (en metros) elevada al cuadrado: Según el valor obtenido.

Lo opuesto a lo anterior sucede cuando falta el pigmento melánico. lengua. el calor ambiental y el estado neurovegetativo. Es normal que en ciertas zonas del cuerpo exista una mayor pigmentación. palma de manos. conjuntiva palpebral. o zonas de descoloración. Según esto se puede observar un tono rosado. estados de shock (colapso circulatorio). a veces. da lugar a una coloración amarillenta. Humedad. Al examinar las lesiones o alteraciones de la piel es necesario fijarse en aspectos como los siguientes: . Como resultado de fenómenos físicos. cirrosis hepática. en poliglobulias (gran cantidad de glóbulos rojos) existe un aspecto rubicundo. En hemocromatosis (depósitos aumentados de fierro). Untuosidad. mucosas en general). Es una cualidad que depende de la hidratación. En el embarazo. se aprecia palidez (especialmente en mucosas. de base genética. insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison). se conoce como "mariposa lúpica"). el aumento de carotenos. se asocian a palidez y frialdad (que se palpa mejor en manos. que es una alteración localizada por desplazamiento del pigmento. lechos subungueales).ej. orejas. pies. se asocia a cianosis (lechos ungueales. insuficiencia renal crónica. tal como ocurre en el albinismo. La presencia de otros pigmentos. Estos pueden ser de distinta naturaleza. labios.: en el cuello) o por traumatismos repetidos. que es una condición generalizada. Humedad y untuosidad. punta de la nariz). tal como ocurre en bebés con alta ingesta de zanahorias. perfusión tisular. cantidad de hemoglobina. Cambios localizados de coloración. con vasoconstricción cutánea. lengua. como ocurre en las cicatrices. Lesiones cutáneas. genitales externos o alrededor de orificios naturales. que se conoce como cloasma gravídico. El aumento de bilirrubina sobre 2 mg/dL se traduce en ictericia. Es la condición oleosa que puede adquirir la piel por efecto de las glándulas sebáceas. como ocurre en zonas del cuerpo que se hiperpigmentan por efecto de roces (p. especialmente en las mejillas. rubicundo. la acción de las glándulas sudoríparas. en anemia. produce una coloración rosada. Personas que pasan mucho tiempo frente a braceros adquieren en las zonas más expuestas al calor una pigmentación reticulada. Varias enfermedades se asocian a cambios en la coloración de la piel. oxigenación y grosor de la piel. y. con mayor cantidad de niveles de hemoglobina reducida. pálido. por estrógenos. pacientes con lupus eritematoso también pueden presentar eritema en las mejillas (por la distribución que adopta. el vitiligo.y la exposición al sol. Esto se notará mejor en personas de raza blanca (caucásicos). como en pezones. Una buena perfusión tisular junto a niveles adecuados de glóbulos rojos oxigenados. una oxigenación defectuosa. orejas. puede aparecer una mayor coloración en la cara. la piel se oscurece. cianótico. Riqueza de capilares sanguíneos.

circunscrita. es un cambio localizado de la coloración o de la consistencia. las vesículas habitualmente se rompen y quedan erosiones.ej.). con una cubierta que generalmente está a tensión. erosionada o papilomatosa. (b) simétricas o asimétricas.ej. Es una lesión de contenido líquido. El contenido puede ser claro. si es la primera manifestación (p. (c) de distribución centrípeta (tronco y abdomen) o centrífuga (de extremidades).: dolor. pápulas. Es un enrojecimiento de la piel.ej.ej. (e) su distribución en el cuerpo (p. de más de 1 cm.: con relación a un determinada enfermedad o por uso de medicamentos). cicatrices).: si son máculas.: zonas expuestas al sol). En ocasiones es necesario precisar si el paciente ha viajado. En las mucosas. Su ubicación en el cuerpo. vasodilatación. café-negruzca. Su superficie puede ser suave. Mácula.: hemoglobina. pero mayor de 1 cm. turbio o hemorrágico. azul). Ampolla o bula.: vitiligo). Las lesiones cutáneas pueden ser elementales.ej. circunscrita. déficit de melanina (p. etc. El contenido puede ser claro. Las circunstancias en las que aparecen (p. Es equivalente a una pápula. Tumor. circunscrita. poligonal. de menos de 1 cm. Vesícula. sensación de quemazón). Es una lesión circunscrita que se produce por proliferación celular. o secundarias.ej.: blanquecina. prurito.ej.ej. etc. ronchas. de menos de 1 cm. Si las lesiones tiende a confluir. Los síntomas a los que se asocian (p. Es una mancha no solevantada. contacto con personas que tengan lesiones similares.: pápulas. solevantada.ej. (d) ubicación preferente (p. sus condiciones sociales. Pápula.ej: siguiendo un dermátomo en el herpes zóster). Nódulo. melanina). actividad laboral.Las características de las lesiones más elementales (p. si son consecuencia de otra lesión que apareció primero (p. bien circunscrita. puede ser benigna o maligna. Puede originarse por depósito de pigmentos (p. turbio o . El color dependerá del mecanismo que la produce (p. Cómo han evolucionado desde su aparición. Su superficie puede ser suave. A continuación se describen distintas lesiones que es posible encontrar: Eritema. Es una lesión de contenido líquido. Se produce por una vasodilatación o un aumento de la perfusión. contacto con animales.: costras. Es una lesión solevantada. la lesión tiende a blanquearse. (c) localizadas o generalizadas. oval. umbilicada). ulcerada o escamosa. mayor de 1 cm. amarilla. solevantada. Es una lesión sólida. redondeada. de forma variable (redonda. Al aplicar presión. vesículas). con una cubierta tensa o flácida. En este sentido conviene fijarse si son: (a) únicas o múltiples.

. Es lo que se conoce como "peca" y se debe a concentración localizada de pigmento melánico. Es una lesión de forma lineal debida a extravasación de sangre (p.hemorrágico. Equímosis. El pulso arterial depende de las contracciones del ventrículo izquierdo. Pulso braquial. El pulso normal se palpa como una onda cuya fase ascendente es más rápida y el descenso más suave. se llama fisura. Es una lesión que se produce por desecación de exudados (sanguinolentos o serosos). ya que el pulso venoso se verá más adelante. Es una dilatación permanente de capilares superficiales. de la dermis. Pulso axilar. En esta sección se presentan aspectos del pulso arterial solamente. Efélide. en el pliegue de los codos. de modo que al sanar deja una cicatriz. en el examen del cuello. Es un engrosamiento de la epidermis y. Pulso pedio. la cantidad de sangre que es eyectada en cada sístole. Costra. Pulso arterial.: debido a un golpe con látigo). Es una lesión por extravasación de sangre del tamaño de la cabeza de un alfiler. Es lo que se conoce como "moretón" y se debe a extravasación de sangre. Si la ulceración afecta una mucosa. a veces. la frecuencia y ritmicidad con que ocurre. Liquenificación. en los huecos axilares. Es una solución de continuidad que compromete la epidermis y parte de la dermis. sobre cada arteria del mismo nombre. Habitualmente se palpa medial al tendón extensor del ortejo mayor. en el cuello. Los más buscados son los siguientes: Pulso carotídeo.ej. y la onda de presión que se produce a través del sistema arterial que depende también de la distensibilidad de la aorta y de las principales arterias. se llama afta. en el dorso de los pies. como consecuencia de rascarse durante un tiempo prolongado. Normalmente tiene una amplitud que permite palparlo fácilmente y una ritmicidad regular. pero en algunos casos es necesario abarcar un área un poco más lateral. Si la ulceración es lineal. en su cara anterior. Otras alteraciones de la piel que se pueden encontrar son: Telangiectasia. Víbice. El pulso arterial se puede palpar en distintas partes del cuerpo. Petequia. Ulceración. y de la resistencia arteriolar periférica. hacia medial.

Lo normal es que sea entre 60 y 85 latidos por minuto (lpm). o disminuida (p. El signo se considera positivo si al elevar el brazo..Pulso tibial posterior.ej. Tipos de pulsos arteriales: Pulso céler o en martillo de agua: es un pulso amplio. por su ascenso lento). de ascenso rápido. se deben precisar son los siguientes aspectos: La forma de la onda del pulso. anemias. Sobre los 90 lpm se habla de taquicardia y bajo los 60 lpm se habla de bradicardia. Una maniobra que sirve para reconocerlo es tomando el antebrazo del paciente por la cara anterior. Se encuentra principalmente en la insuficiencia aórtica de gran magnitud.. que son latidos que se producen en distintos momentos del ciclo cardíaco y pueden generar una gran variedad de arritmias con distinto pronóstico según su naturaleza.ej. como embarazo. Pulso irregular debido a la presencia de extrasístoles. También es conveniente fijarse en la velocidad de ascenso del pulso que puede ser rápida (p. Puede estar normal. Lo normal es que el pulso sea regular y cada uno de los latidos tenga la misma distancia respecto al anterior. aumentada (p. que se refiere a si la secuencia de los latidos es regular o irregular. en la fiebre tifoídea. cerca de la muñeca. La ritmicidad. estados febriles.. detrás de los maléolos internos de cada tobillo. y levantándolo sobre el nivel del corazón. La frecuencia de los latidos. Para examinar el pulso se busca un lugar donde el latido se palpe en forma nítida. el pulso se siente con mayor fuerza. Cuando se palpa el pulso arterial. Pulso bigeminado: se presentan dos latidos. pero cualquier otro podría servir. el pulso céler de la insuficiencia aórtica). Es de mayor amplitud.. Arritmia respiratoria: consiste en un aumento de la frecuencia en concomitancia con la inspiración. Arritmia completa: se caracteriza porque el pulso es irregular en todo sentido. El radial y el braquial son habitualmente los más usados. se encuentra en intoxicaciones por digital. y tardus. La amplitud de la onda del pulso. en la estenosis aórtica).. Pulso amplio o magnus: ocurre en estados hiperdinámicos. en el pulso dícroto. con su fase ascendente y descendente. de palpa una escotadura en la fase descendente). seguidos por una pausa. fístulas arteriovenosas. en el pulso céler) o lenta (p.ej. en la estenosis aórtica. etc. Ocasionalmente se puede palpar alguna escotadura en alguna de estas fases (p. por su poca amplitud. y habitualmente el segundo latido es un extrasístole que se acopla a un latido normal.ej. desde su comienzo hasta el máximo. con pequeñas variaciones que se producen con la respiración. en la que se describe un pulso parvus. tal como ocurre en la fibrilación auricular que es la causa más frecuente. tanto en la frecuencia como en la amplitud. . en cuyo caso existe una arritmia. es más frecuente de encontrar en personas jóvenes.ej.

Conviene tener presente que en el pulso venoso. deshidratados. si es menor de 12 respiraciones por minuto. tal como se puede observar en la vena yugular. débil. se pueden auscultar dos tipos de soplos. La frecuencia respiratoria debe ser de 12 a 20 respiraciones por minuto. de poca amplitud. donde la carótida se bifurca en su rama interna y externa. . Pulso paradójico: es la acentuación de un fenómeno que normalmente ocurre durante la inspiración y que consiste en que al aumentar la presión negativa dentro del tórax. En la región del cuello. La escala usada es la siguiente: Auscultación de los pulsos: Algunos pulsos deben ser auscultados por la posibilidad de encontrar soplos debidos a un flujo turbulento. Este fenómeno se puede documentar mejor al tomar la presión arterial con un esfigmomanómetro. En la región del ángulo de la mandíbula. se pueden auscultar soplos debidos a una estenosis de la arteria. en un taponamiento cardíaco. En adultos. o en colapso circulatorio (shock). Representación gráfica de los pulsos: Para presentar en forma resumida el resultado del examen de los distintos pulsos. a ambos lados de la línea media). paradojalmente se produce una ingurgitación de la vena. se habla de taquipnea si la frecuencia respiratoria es sostenidamente sobre 20 respiraciones por minuto y de bradipnea. se recurre a un dibujo esquemático de la figura humana o un esquema lineal. habitualmente secundarios a una estenosis. donde se proyectan las arterias carótidas. ilíacas (en las fosas ilíaca). femorales (por debajo de los ligamentos inguinales). tal como ocurre en pericarditis constrictiva. Los recién nacidos tienen frecuencias respiratorias más elevadas que los adultos. Respiración. el corazón expele menos sangre y disminuye la amplitud del pulso. Estas representaciones tienen la ventaja que comparan la intensidad de los pulsos en los distintos sectores y de un lado del cuerpo respecto a su homólogo. el pulso es pequeño (parvus) y el ascenso es lento (tardus). En algunas enfermedades esto se acentúa. Pulso alternante: se puede encontrar en cuadros de insuficiencia cardíaca avanzada.Pulso filiforme: es un pulso rápido. en lo que se refiere a su amplitud. Pulso parvus et tardus: se puede encontrar en estenosis aórticas importantes. o embolías pulmonares que comprometen el lecho vascular. En la base del cuello. También la auscultación ayuda para identificar otros soplos por estenosis o flujos turbulentos: de arterias renales (en el epigastrio. si normalmente la vena se tiende a colapsar durante la inspiración por la presión negativa intratorácica. Pulso dícroto: se caracteriza por una melladura en la fase descendente y ocasionalmente se puede encontrar en cuadros de fiebre tifoídea. aquellos que vienen irradiados desde la válvula aórtica del corazón. taponamiento cardíaco. El signo se considera positivo si durante la inspiración ocurre una disminución de la presión sistólica en más de 10 mm de Hg o sobre un 10% del valor basal. enfisema importante. que se encuentra en pacientes con hipotensión arterial. En esta parte del examen físico interesa fijarse cómo la persona respira.

se expande el tórax por acción del diafragma y los músculos intercostales. Esto cambia cuando el diafragma no está funcionando como ocurre en algunas insuficiencias respiratorias. La polipnea es una respiración rápida y superficial. se genera una presión negativa dentro del tórax que arrastra al diafragma hacia arriba y a nivel del abdomen. después de llegar a un máximo. el tórax se expande por acción de la musculatura intercostal y otros músculos accesorios. a pesar de este esfuerzo activo. Estas formas de respiración se pueden ver en estados febriles. Normalmente la espiración es un poco más prolongada que la inspiración (relación inspiración:espiración = 5:6). si el paciente mantiene sus labios fruncidos durante la espiración para aumentar la presión intratorácica y evitar el colapso de la vía respiratoria fina (p.Cuando se cuenta la frecuencia respiratoria. En cambio. El predominio costal de la respiración. Los pacientes que tienen una obstrucción bronquial difusa (p. En las acidosis metabólicas se puede observar una respiración de mayor amplitud.ej. conviene que la persona no se de cuenta. o el predominio abdominal. Esto da origen a una retracción de los huecos supraclaviculares y espacios intercostales durante la inspiración (tiraje) y un ruido audible a distancia debido a la dificultad del paso del aire (cornaje o estridor). Esto se ha llamado respiración paradójica. tráquea) la inspiración se efectúa con dificultad. embolías pulmonares. que se conoce como respiración de Kussmaul.ej. que depende más del diafragma. el contenido del abdomen se comprime y éste se vuelve más prominente. determina un patrón de tipo abdominal. la amplitud de la respiración va aumentando progresivamente (fase en "crescendo") y. Según las características de la respiración. la presencia de dolor costal. pero en realidad se está observando la respiración. conviene observar otros aspectos tales como si tiene cianosis en los labios o en la lengua.: crisis asmática o limitación crónica del flujo aéreo) presentan una espiración prolongada que se efectúa con un esfuerzo muscular para expeler el aire. puede variar. se distinguen las siguientes formas: Hiperpnea o hiperventilación: se caracteriza porque la amplitud y frecuencia están aumentadas. cuerdas vocales. Respiración periódica de Cheyne-Stokes: se caracteriza porque después de apneas de 20 a 30 segundos de duración. disminuye . si se presenta aleteo nasal (p. Cuando existe una obstrucción de la vía aérea alta (laringe. ocurre una depresión.: en enfisematosos). si sus dedos presentan hipocratismo (dedos en palillo de tambor). En una inspiración normal. sepsis.ej.: en niños con insuficiencia respiratoria). predomina una respiración de tipo costal. Al bajar el diafragma. los pacientes atrapan aire en sus pulmones y el tórax se observa hiperinsuflado. En este caso. Para esto se simula estar tomando el pulso. se siente que con cada inspiración la mano se empujada hacia arriba. Si el paciente está acostado y se coloca una mano sobre la región alta del abdomen. En pacientes con ascitis o en mujeres embarazadas. etc. en vez de observarse una prominencia. Además de examinar la forma como la persona respira. que depende más de la musculatura intercostal.

se habla de una bradicardia relativa. Temperatura. En países como Estados Unidos se usan termómetros graduados en grados Fahrenheit (ºF). no se encuentra su causa. independientemente de las variaciones del medio ambiente. Se observa en insuficiencia cardíaca y algunas lesiones del sistema nervioso central. comprometiendo la ritmicidad y la amplitud. 37ºC corresponden a 98. La temperatura se registra con termómetros que pueden ser rellenos de mercurio o de tipo electrónicos. esta secuencia se repite sucesivamente.6ºF. Habitualmente detrás de esta actitud existe alguna intención .3ºC y en el recto. Estas situaciones obligan a considerar más posibilidades diagnósticas incorporando algunas que característicamente tienen evoluciones prolongadas o se asocian a gérmenes difíciles de aislar.hasta llegar a un nuevo período de apnea (fase en "decrescendo"). Las personas pueden tener diferente sensibilidad para presentar fiebre. Cuando el pulso aumenta menos de lo que se espera. Respiración de Biot: es una respiración que mantiene alguna ritmicidad. Normalmente la temperatura es un poco mayor en la tarde. estos valores oscilan entre 36. pero que es interrumpida por períodos de apnea. en personas sanas. Ambas formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso central. Fórmula para cambiar de ºC a ºF: ºF = (ºC x 9/5) + 32 Fórmula para cambiar de ºF a ºC: ºC = (ºF . se llama respiración atáxica. Se considera que una persona tiene fiebre cuando la temperatura registrada en la axila o la ingle supera los 37ºC. si es en la boca. y que a pesar de un estudio bastante extenso. El pulso sube 10 a 15 latidos por minuto por cada grado de fiebre sobre 37ºC. los ancianos y los pacientes con insuficiencia renal. A nivel de las axilas. Para que la lectura sea confiable es necesario agitar el termómetro para hacer descender la columna de mercurio. Luego se coloca en el paciente de forma tal que se produzca un buen contacto entre la punta del instrumento y la piel o las mucosas. según sea el caso. En estos casos. Estos hacen uso de la propiedad del mercurio de expandirse con el aumento de la temperatura. El organismo en condiciones normales mantiene la temperatura corporal dentro de un rango estrecho. Se habla de fiebre de origen desconocido cuando una persona evoluciona con fiebre importante durante más de 2 a 3 semanas. Se deberá dejar un tiempo suficiente para que el mercurio se expanda y se pueda leer la temperatura correcta una vez que se ha alcanzado una estabilidad. y más baja en la madrugada. sobre 37. Se habla de una fiebre facticia cuando la persona simula estar con fiebre y engaña al médico o su familia.6ºC.2ºC y 37. Esta es una variación de tipo circadiano. En cambio. sobre 37.32) x 5/9. pueden no presentar fiebre a pesar de estar con un cuadro infeccioso. La respiración también se acelera.0ºC (grados Celsius). Los niños desarrollan temperaturas elevadas con más facilidad. Los de mercurio son los más usados. Cuando la alteración es más extrema. cerca de las 20 horas.

que puede ser de mercurio. La presión que se registra en posición sentado puede ser un poco más alta que en decúbito supino. ni más bajo. 2 a 3 cm por encima del pliegue antecubital. más grandes aún. Si esto no se cumple. estando el paciente sentado. y de esa forma el brazo se comprime. La manguita debe quedar a la altura del corazón. de forma rectangular. sin ropa que comprima o dificulte la colocación de la manguita. hace posible que la presión aplicada externamente. ya que esto influye en la medición. con su musculatura relajada. o una pantalla. ésta debe quedar en el tercio medio. La presión arterial representa la presión de la sangre dentro de las arterias. Se prefiere tomar la presión arterial en el brazo. En niños se usan manguitas más pequeñas. Características de los esfigmomanómetros. conseguir una licencia médica) o un trastorno de personalidad. según el sistema usado. separadas entre ellas por 30 o más segundos. Las presiones se registran en una escala. que afortunadamente se da con poca frecuencia. que se comunica con el sistema de medición de la presión y que se puede inflar con una pera de goma o sistemas automáticos. sino que ajustada y segura. El esfigmomanómetro: El esfigmomanómetro consta de un sistema para ejercer presión alrededor de un brazo (o pierna) y de una escala que permite conocer la presión aplicada desde el exterior. evitando que se suelte o se movilice y. Presión arterial. y el borde inferior. que tiene un sistema que permite fijar la manguita alrededor del brazo. Medición de la presión arterial. El brazo debe estar desnudo.ej. se transmita al brazo. también. son más grandes y en personas obesas. La bolsa de goma de la manguita debe cubrir en los adultos el 80% del perímetro del brazo y el 100% en los niños. Las mediciones que se efectúen en controles . y teniendo el brazo apoyado sobre una mesa. de forma rectangular. La presión conviene medirla por lo menos unas dos veces. se deben usar manguitas más grandes. Con un sistema de fijación se evita que el género se distienda al aumentar la presión dentro de la bolsa de goma. La manguita debe tener un tamaño proporcional al largo y grosor del brazo. Conviene que el paciente esté cómodo. En personas obesas (y cuando se toma la presión en el muslo). Habitualmente se registra con un esfigmomanómetro. Las contracciones musculares interfieren con la medición. ni más alto. Constan de un manguito con una bolsa de goma. en adultos. La mitad de la bolsa de goma debe ubicarse por donde está pasando la arterial braquial (humeral). un reloj.secundaria (p. El médico debe saber cuándo considerar esta posibilidad.. La manguita debe ser proporcional al tamaño de la extremidad. Al aplicar la manguita en el brazo. que se puede inflar y que está forrada por un género grueso. La bolsa de goma está rodeada por una funda de género grueso. En ocasiones debe vigilar personalmente el registro de la temperatura. se tienden a registrar presiones más elevadas. No debe quedar suelta. Tiene una manguita formada por una bolsa de goma. de modo que sea posible rodear el perímetro del brazo. de mayor longitud.

Se utiliza para realizar interconsultas o remitir al paciente. interconsultas y exámenes de laboratorio ). PLAN DE TRATAMIENTO Se consignarán todas las etapas del tratamiento. los materiales utilizados. EVOLUCIÓN Se debe anotar paso a paso cada uno de los procedimientos efectuados y sus posibles complicaciones. la hora de la atención. EPICRISIS Es el resumen de los aspectos más relevantes de la atención que se ha brindado al paciente. la medicación ordenada. el estado en que se recibe el paciente y como se va el paciente. motivo de consulta. 9. duración del procedimiento. Se anotan los nombres de las enfermendades sistémicas y orales. 4.posteriores conviene hacerlas en la misma posición para facilitar la comparación. modelos de estudio. 3. historia de la enfermedad actual y aspectos más sobresalientes de la evolución de la enfermedad. imagenología. la técnica anestésica utilizada. DIAGNÓSTICOS DEFINITIVOS Es el nombre de las posiblres enfermedades o patologías del paciente. IMPRESIONES DIAGNÓSTICAS Se dará una o varios diagnósticos basados en los hallazgos encontrados en el examen físico y sustentados por la anamnesis. Se debe contemplar el tratamiento ideal y el tratamiento real para que el paciente escoja de acuerdo a sus condiciones socio-económicas el plan que más se acomode a sus necesidades y capacidades. fotografías. 5. Se debe anotar: identificación. 8. EXAMENES COMPLEMENTARIOS Son aquelleas pruebas que solicitamos para confirmar un diagnóstico ( biopsias. 7. 6. Se realizará de forma ordenada y lógica. PRONÓSTICO Indica la probabilidad de éxito o fracaso que pueda tener el tratamiento que se va ha realizar. 0 + ++ +++ ++++ No hay respuesta respuesta débil respuesta normal hiperreflexia hiperreflexia y clonus .

sigue con los ojos pero no percibe al medio ambiente. obnubilación. funciones establecidas en los hemisferios cerebrales y por otra de indemnidad del funcionamiento de los órganos de la emisión y articulación de las palabras. extensoabducción de los miembros superiores y extensión de los inferiores debida a la supresión de los influjos inhibidores de orígen extrapiramidal.. Puede distinguirse la afasia motora o de Broca. existe una adecuada respuesta ante el interrogatorio. de tal modo que nos referiremos al análisis cuantitativo. c. Puede acompañarse de rigidez de extenso pronación. La expresión máxima es el coma profundo. Puede acompañarse de confusión. En este nivel. (Tabla 1). atingente ante las circunstancias. aún con estímulos nociceptivos intensos. esta información será fundamentamental en la exploración del lenguage. lo cual implica disfunción de la formación reticular. mas o menos intensos es posible despertarlo. Sin embargo. tendiendo el paciente a permanecer dormido. reconociendo los siguientes niveles de conciencia: normal. Significa un grado menor de compromiso. cutáneos y pupilares están presentes. y la orientación temporo espacial está conservada. En general se asocia el lenguaje al hemisferio dominante. a.Coma. esto es. Indica una alteración severa de la formación reticular. a. en que el alerta está conservado.. requiere por una parte de adecuada recepción.). como forma de comunicación. en que existe mínima reacción a los estímulos dolorosos.. delirio y transtorno de la ideación. la persona está despierta.Obnubilación. En general. y dependiendo de la dificultad con que esto se logre será catalogado de superficial..Lenguaje. que en la mayoría de los casos corresponde al lado izquierdo. comprensión y formulación del mensaje. pero existe dificultad en la orientación temporal y/o espacial. los reflejos tendíneos. mediante estímulos externos. en los sujetos diestros.Normal. arreflexia tendinosa y relajación de la musculatura. quedando el vocabulario restringido a unas pocas palabras o . no es posible atraer la atención del individuo. b. visuales etc. el individuo esta alerta. El lenguage. sopor y coma.. arriba 2. Existe franca disminución del alerta. y ante el dolor solo reacciona con movimientos de extremidades o muecas faciales. En el coma vigil y en el mutismo aquinético.. mediano o profundo. En efecto. al igual que la investigación de defectos perceptivos (auditivos. Cuando la alteración corresponde a lo primero hablamos de afasia (si es completo) o disfasia ( si es parcial) y en el segundo caso de anartria o disartria. Por lo tanto. siendo su principal característica la inconsciencia. en que se afecta la expresión verbal..Afasia (disfasia).1. d.Estado mental Su aspecto cualitativo corresponde al campo de la psiquiatría.Sopor.

Corresponde a lesiones de la porción inferior de la tercera circunvolución frontal (área de Broca) o a la región posterior del área temporoparietal. Un caso particular lo constituye la disartria espástica que es debida a a una enfermedad bilateral de la motonoeurona superior en el sindrome seudobulbar (lóbulos frontales) o tumores del tronco cerebral. El examen del cráneo evalúa su tamaño. buscando rigidez de nuca y los signos de Kernig y Brudsinski. golosofaríngeo y vago) y 3 sensitivos (olfatorio. óptico y auditivo) . troncoencéfalo. signos traumáticos (equímosis.. degeneración hepatolenticular). La afasia sensitiva o de Wernicke aparece en lesiones limitadas a la parte posterior de la primera circunvolución temporal y lóbulo parietal adyacente (área de Wernicke). pero el paciente no las comprende. patético. dolor o limitación del movimiento.. En columna se investiga la presencia de deformaciones. La dificultad en la comprensión. heridas. Estas maniobras deben ser realizadas con sumo cuidado.Cráneo y columna vertebral. La rigidez de nuca consiste en resistencia a la flexión del cuello. Debe descartarse irritación meníngea. El volúmen y contenido del lenguage está conservado pero la enunciación está distorsionada. motor ocular externo.Disartria (anartria). ya que efectuadas bruscamente pueden agravar la condición neurológica en ciertas circunstancias. impide a estos enfermos darse cuenta de sus errores y por lo general hablan mucho con serias dificultades verbales y gramaticales haciéndose incomprensibles. Estos pacientes hablan poco. espinal e hipogloso). Se debe diferenciar de la afonía o disfonía en que el volúmen de la voz está comprometido. al estar conscientes de sus limitaciones y sufren por ello. Debemos recordar que son 12 pares: 5 motores (motor ocular común. 4 mixtos (trigémino. el signo de Kernig en la imposibilidad de extender pasivamente la pierna cuando el muslo está en flexión y el de Brudsinski en la flexión de las extremidades inferiores como respuesta a la flexión del cuello. lengua y laringe). hundimientos etc) y la auscultación de soplos. Es conveniente en esta etapa aprovechar de examinar las arterias carótidas a traves de la palpación (latido) y auscultación (soplos). presencia de puntos dolorosos.fórmulas estereotipadas. En ella se distingue las palabras de los demás sonidos.. Esto último puede dar lugar a disfasia nominativa en la cual solo se pierde la capacidad para nombrar objetos. Se produce por dificultad en el funcionamiento de los órganos de la fonación ( labios. La lesión puede estar localizada en el sistema extrapiramidal (Parkinson. facial. b. La afasia central implica una alteración en la comprensión y expresión del lenguaje y se debe por lo general a lesiones temporoparietales extensas. contracturas paravertebrales y signos traumáticos.Nervios craneanos. paladar. arriba 4. forma. arriba 3. miastenia). cerebelo (palabra silabeada o escandida) o enfermedades musculares (distrofias musculares.

movimientos de la mano o aplicación de estímulos luminosos. pero una aproximación puede conseguirse comparándolo con el del observador. La pérdida del olfato. vainilla. La percepción visual se logra a través de la estimación de la agudeza y del campo visual. c. El edema de papila es la traducción de hipertensión intracraneana o de neuritis óptica. El campo visual se establece utilizando aparatos especiales. el examinador se instala frente al paciente cerrando un ojo y tapando el correspondiente al paciente. elevación de esta. recto superior. de amaurosis o ceguera. Fondo de ojo. Cuando se comprometen ambos sectores nasales o temporales la hemianopsia es heterónima (lesión quiasmática) y homónima si afecta el campo nasal ipsilateral y temporal del otro ojo (lesión retroquiasmática). el estado de las arterias retinianas y esencialmente la calidad de la papila óptica. Luego mueve los dedos desde la periferia pidiendo al enfermo que avise cuando esto ocurra. presenta un aspecto blanco nacarado o grisáceo y ocurre como cosecuencia de compresión del nervio o secundaria al edema.N.. se observa en lesiones traumáticas del piso anterior o tumores que comprometan el surco olfatorio (meningiomas). que no deben ser irritantes ya que estimulan terminaciones dependientes del nervio trigémino. es decir. La exploración consiste en hacer percibir al paciente olores fácilmente identificables (menta. y si esto no es posible por la visión cuenta dedos. 1 <. Debemos recordar que la aferencia de los reflejos pupilares que veremos mas adelante está dada por el nervio óptico y en consecuencia es otro elemento para evaluar su funcionamiento. existencia de exudados o hemorragias y las venas aparecen distendidas con pérdida de su pulsación. Para esto. Si el defecto es en cuadrante se denomina cuadrantopsia y corresponde a lesión de las fibras recurrentes en el lóbulo temporal (Fig.N. b. pero una información adecuada es obtenida con el análisis del Fondo de ojo y de la percepción visual. Por medio del oftalmoscopio es posible evidenciar alteraciones retinianas relacionadas con enfermedades sistémicas. El papiledema se caracteriza por difuminación de los bordes de la papila (sobretodo el márgen temporal). anosmia. Si está disminuída hablamos de ambliopía y si existe absoluta falta de visión. puesto que en conjunto estan encargados de inervar la musculatura que mueve el ojo: recto interno. Esta puede estar alterada básicamente por atrofia o edema.html>). En la atrofia. troclear o patético (IV) y motor ocular externo o abductor (VI). recto inferior. La agudeza visual se mide por la capacidad de leer un texto a 30 cms. oculomotor o motor ocular comun (III). Olfatorio (I). oblicuo superior (nervio troclear) y recto externo (nervio motor ocular externo). por confrontación.. Optico (II).. Su examen detallado corresponde al oftalmólogo. En general su examen no es rutinario y solo se realiza ante una sospecha puntual. Se estudian al mismo tiempo.). La pérdida de la mitad del campo visual se denomina hemianopsia. oblicuo inferior (nervio oculomotor). La oculomotilidad puede afectarse en forma conjugada dificultándose la excursión de ambos ojos ya sea en sentido ./cvisual.. café etc. debiendo coincidir con su propia experiencia.N.

mucosa mandibular de la cavidad bucal. d. En las enfermedades en que predomina el factor irritativo (neuralgia esencial o secundaria del trigémino) la sintomatología está dada por descargas dolorosas características en una o varias ramas del trigémino que pueden aparecer espontáneamente o al aplicar estímulos tactiles en zonas determinadas (zonas gatillo). El componente sensitivo puede dar lugar a fenómenos deficitarios o irritativos (dolor). La mayoría de los movimientos oculares dependen del III nervio con excepción del movimiento horizontal hacia afuera que corresponde al VI (su alteración produce estrabismo convergente) y el desplazamiento hacia afuera y abajo que está dado por el IV(diplopia al mirar hacia abajo). mentón. párpado inferior y arcos cigomáticos) y tercera o mandibular (labio inferior. párpados superiores. compresión por hipertensión intracraneana) y lo contrario (miosis) señala daño del simpático cervical (junto a ptosis palpebral constituye el sindrome de Claude Bernard Horner). dorso de la nariz y córnea). región externa del tímpano. en que la pupila se achica (reflejo a la luz o fotomotor) o acercando (miosis) y alejando (midriasis) un objeto ( reflejo a la acomodación). mitad superior del pabellón auricular. 2/3 anteriores de la lengua. la alteración es concéntrica y si es periférica sigue el trayecto de la rama respectiva. El reflejo corneal. Las diferentes alteraciones se observan al solicitar al paciente que movilice ambos ojos. segmentos medulares C8-D1 y principalmente el ganglio estrellado o plexo pericarotídeo. . con lo cual aparece contracción del orbicular del párpado del mismo lado como tambien del lado opuesto (reflejo consensual).N. Esto se puede exacerbar al aplicar luz. presente en lesiones mesencefálicas. La presencia de dilatación pupilar (midriasis) indica compromiso del III nervio (aneurismas carotídeos. nariz.. La exploración de la parte sensitiva se realiza aplicando estímulos tactiles y/o dolorosos en la cara. Tambien puede modificarse aisladamente (lesión nuclear o infranuclear) dando lugar a diplopia (visión doble) y observada como estrabismo (desviación del ojo). bulbares.facial).parte inferior de la mejilla. debiendo desaparecer la diplopia al ocluír uno de ellos. sugerente sobre todo de neurolúes.. cápsula interna o protuberancia) o vertical dando lugar al Sindrome de Parinaud (lesión mesencefálica). De gran importancia es el estudio de las pupilas. Cuando la lesión es nuclear. La parte motora se examina pidiendo al paciente que aprete los dientes y desvie lateralmente la mandíbula lo cual pone en acción los músculos maseteros y pterigoídeos. y dura madre por encima de la tienda del cerebelo).lateral (lesión cortical. conducto auditivo externo. con conservación del reflejo a la acomodación constituye el signo de Argyll-Robertson. Cuando la eferencia está comprometida (n. Trigémino (V). pero tambien presente despues de traumatismos oculares o herpes oftálmico. recordando su distrbución en 3 ramas: Primera u oftálmica (frente. mediado por la rama oftálmica. se logra estimulando la córnea con un trozo de algodón. segunda o maxilar ( labio superior. El reflejo maseterino que consiste en el cierre brusco de la boca ante la percusión del maxilar inferior es otro elemento para explorar dicha función. El III nervio además inerva el elevador del párpado cuya afección da lugar a la caída del mismo o ptosis (Tabla 2). La ausencia de la reacción a la luz. parte anterior de la bóveda craneana. el reflejo ipsilateral está ausente pero no así el consensual.

obtendremos una información bastante adecuada del estado de audición del paciente. por su cercanía con el núcleo del nervio motor ocular externo). el diapasón se coloca en el centro de la frente. es probable que su orígen esté localizado en el tronco cerebral. las cuales no podrán ser efectuadas en forma correcta. en general se conserva. tendiendo a caer (latero pulsiones).N. especialmente al exigirle posiciones forzadas. pueden aparecer síntomas y signos asociados entre los cuales citaremos disminución del gusto de los 2/3 anteriores de la lengua (entre el ganglio geniculado y la cuerda del tímpano). La presencia de nistagmus (oscilaciones oculares rítmicas) es otro elemento que indica disfunción del componente vestibular . como caminar sobre una línea o permanecer con los pies juntos. en tanto que si ocurre en todos los sentidos de la mirada.. Las alteraciones del equilibrio se evidencian al observar la marcha del paciente. frotamiento de dedos etc. en tanto que si corresponde a la neurona motora inferior (P. lo que se denomina test de Rinne. pero en grado menor la aérea. Parálisis facial a frigore o de Bell) se afecta toda la hemicara. generalmente indica compromiso del nervio o de los canales semicirculares . Un examen mas detallado se obtiene mediante la prueba calórica: la instilación de agua fría en la oreja provoca un nistagmus que bate en dirección opuesta al que se estimula y lo contrario sucede con el agua caliente ("el nistagmus huye del agua fría y se acerca al agua caliente"). f. mediante la aplicación de estímulos auditivos (tic-tac del reloj. Cuando se expresa en la mirada lateral. Para diferenciarla se utiliza un diapasón que se hace vibrar alternadamente junto al meato auditivo externo (transmisión aérea) y sobre la apófisis mastoides (transmisión ósea). Auditivo (VIII).Cuando el compromiso es neural.N. Principalmente inerva la musculatura de la cara y por lo tanto su indemnidad se investiga al observar la mímica facial. el movimiento de la frente y del orbicular de los párpados (inervación piramidal bilateral). Si la lesión compromete a la neurona motora superior. Facial (VII). haciéndose visible la elevación normal del globo ocular (signo de Bell) y se acompaña de epífora (lagrimeo).e. . La importancia del reflejo corneal se comentó en referencia al nervio trigémino. palmomentoniano (comentado mas adelante) y de Chvostek (contracción facial como respuesta a la percusión de la cara).. que si está disminuída la llamaremos hipoacusia. Es responsable de la audición y del equilibrio (aparato vestibular). En el test de Weber. Según el sitio en que el nervio facial esté lesionado. los ojos cerrados y los brazos extendidos hacia adelante (prueba de Romberg). observándose en la hipoacusia de conducción que la vibración se percibe mas intensamente en el oído enfermo. alteraciones auditivas (a nivel del músculo del estribo) o estrabismo convergente (en la protuberencia. o de las estructuras de conducción (sordera de conducción). En este caso la oclusión del párpado no es posible (lagoftalmos). Luego de cierto tiempo pueden aparecer síntomas irritativos como sincinesias (contracciones simultáneas de grupos musculares independientes) y contracturas (contracción global espasmódica o permanente de la hemicara). ambas transmisiones están disminuídas. Otros reflejos que corresponden al nervio facial son: el nasopalpebral (cierre de los párpados ante la percusión de la región supraorbitaria). Un hecho importante es distinguir si esta corresponde a un problema del nervio en si (sordera de percepción).ej. Aunque su examen acabado es del resorte del otorrinolaringólogo.).

. Estos transtornos pueden dar lugar a disartria. teniendo ambos la misma significación clínica.El síntoma común de las enfermedades vestibulares es el vértigo.La potencia muscular se aprecia pidiendo al paciente que realice diferentes tipos de movimientos en forma espontánea o contra resistencia. en general rotatorio acompañado de náuseas.. h.N. y consecuentemente su lesión produce dificultad o incapacidad para girar la cabeza hacia el lado sano y para levantar el hombro. El vértigo puede ser subjetivo (en relación al paciente) u objetivo (en relación a los objetos que lo rodean). azúcar etc. arriba 4.. especialmente para los líquidos que son regurgitados por la nariz). esto es la sensación de movimiento. hipogloso (XII). inestabilidad y pérdida del equilibrio. tanto en reposo como en movimiento. potencia muscular..N. vómitos. y disfunción de la cuerdas vocales (voz bitonal). a traves de la palpación de las diferentes masas musculares indagaremos por la presencia de fasciculaciones o atrofias. La alteración unilateral del nervio vago. Si la disminución de fuerzas es . La descarga dolorosa paroxística constituye la neuralgia del glosofaríngeo y es equivalente a la del trigémino. al protruír (en reposo se desvía hacia el lado sano). Inerva los músculos trapecio y esternocleidomastoídeo. Glosofaríngeo (IX). i. respiración etc. arriba a. j. que pueden originarse en un fenómeno deficitario o irritativo (distonías. el nervio glosofaríngeo tambien participa de la inervación de la faringe y otras zonas bucales.. Si bien es cierto. presión arterial. Durante la fonación se observa desviación posterior de la faringe hacia el lado sano (signo de la cortina) La lesión bilateral da además transtornos vegetativos: vómitos.Postura. tonus.. lo hace en conjunto con el nervio vago por lo cual su compromiso aislado es imposible de diferenciar.). nos dará cuenta de posturas anómalas. La inspección general del paciente. alteración del pulso. su disfunción dará lugar a desviación de esta hacia el lado enfermo .. Específicamente se investiga examinando la sensibilidad gustatoria (utilizando sabores como sal. dolorosa y tactil del tercio posterior de la lengua. Los reflejos velopalatino (elevación del paladar blando estimulando el velo) y faríngeo (constricción de la faringe retracción de la lengua ante un estímulo análogo) están abolidos. Vago (X)..N. g. Del mismo modo. Accesorio (XI). b. debilidad en sus diferentes movimientos y luego de algunas semanas se encuentra atrofia y fasciculaciones. reflejos y coordinación. Básicamente comprende la evaluación de la postura.Sistema motor. compensación antiálgica).N. Debemos recordar que la sensibilidad gustatoria en el resto de la lengua corresponde al nervio facial y el tacto y dolor al nervio trigémino. asociada al glosofaríngeo conducirá a parálisis ipsilateral del velo de paladar (disfagia. Al encargarse de la motilidad de la lengua.

La hipotonía puede ser de orígen periférico o central.. La primera se debe a interrupción del arco espinal entre las cuales se puede citar las lesiones traumáticas. arriba c. Los cutáneoabdominales se obtienen estimulando la región umbilical lo que produce una contracción unilateral de la pared abdominal y sugieren a lesión piramidal. Se consideran elementos de hiperreflexia. observándose una contracción súbita del músculo. Si está disminuída se llama hipotonía y si está aumentada hipertonía. existe resistencia dolorosa al extender la pierna.En su evaluación es útil compararlos con la extremidad opuesta antes de catalogarlos de aumentados (hipereflexia) o disminuídos (hiporreflexia). la tabes dorsal. es decir la contracción muscular en respuesta a estímulos dolorosos. Destacamos los cutáneoabdominales y cremasterianos. el aumento del área reflexógena y la persistencia en el tiempo ante la elongación (clonus rotuliano y aquiliano). braquioradial. Otro tipo de hipertonía son las contracturas antiálgicas. "en rueda dentada". En problemas irritativos de las raíces lumbares. consiste en la dorsiflexión (extensión plantar) del primer dedo del pie ante la .. Los reflejos superficiales consisten en la contracción de un grupo muscular determinado en respuesta a la estimulación de ciertos territorios cutáneos. El signo de Babinski. La hipertonía puede ser espástica o "en navaja".parcial se denomina paresia y si es completa plejia. Los reflejos osteomusculares se obtienen percutiendo los tendones. tricipital. en que disminuye luego de iniciar el movimiento ( lesiones piramidales). puede expresarse en el signo de Lasègue que es positivo cuando al flexionar el muslo sobre la pelvis. hemiparesia o hemiplejia cuando se refiere al miembro superior e inferior del mismo lado. arriba c. Si corresponde a una sola extremidad. en que el aumento del tonus es parejo (Enfermedad de Parkinson) y distonías en que existen posturas anómales y la resistencia aumenta al tratar de corregirlas. en que existen sacudidas sucesivas ( lesión extrapiramidal). la exacerbación del mismo. rotuliano y aquiliano. esclerosis combinada y algunas neuropatías crónicas. Podemos distinguir los reflejos tendíneos o mejor osteomusculares.El tonus es la resistencia muscular ofrecida al desplazamiento articular. Los reflejos cremasterianos aparecen como una contracción del músculo cremáster ante la estimulación de la cara interna del muslo y tiene igual significado clínico que el anterior. shock medular y en comas de diversas etiologías.Reflejos. superficiales y patológicos (Tabla 3). plástica. se habla de monoparesia o monoplejia. paraparesia o paraplejia si compromete ambas extremidaes inferiores y cuadriparesia o cuadriplejia si afecta las 4 extremidades. En la hipotonía central están inhibidos los impulsos facilitadores vestibuloespinales y puede observarse en sindromes cerebelosos. Los reflejos patológicos sólo están presentes ante una lesión neurológica. Los reflejos comunmente examinados son: bicipital.

Por otro lado..Examen del paciente en coma. la mano se cierra en forma involuntaria). El aumento de la sensibilidad se denomina hiperestesia y lo contrario hipoestesia. El transtornos de la coordinación del movimiento que no es secundaria a paresia o alteración del tono se denomina ataxia y la mayoría tiene lugar en enfermedades del cerebelo o sus vías. postural y vibratoria. objeto punzante (dolor) o tubos con agua caliente y fría (temperatura). especialmente durante la deambulación en que la irregularidad del desplazamineto de las extremidades y las oscilaciones del cuerpo configuran la "marcha atáxica".estimulación del borde externo de la planta del pie ( normalmente la flexión es plantar) traduce un daño del tracto piramidal. temperatura.. Un equivalente en los miembros inferiores es la prueba talón-rodilla. en cambio. hipoalgesia. el que es necesario consignar oportunamente. aparecen principalmente en lesiones frontales y por ser normales en los primeros meses de vida se denominan arcaicos. se encuentra comunmente en los problemas hemisfericos. cuando está disminuída o disestesia si la percepción es anormal. En relación al dolor hablamos de hiperalgesia. La ataxia de extremidades. Deberá ser claramente establecido en la hoja clínica del paciente. El examen de la sensibilidad se lleva a cabo tocando diferente áreas corporales con un trozo de algodón (tacto). Al estudiar la sensibilidad. Esta situación es relativamente comun en el enfermo . se hace percibir la vibración de un diapasón colocado sobre superficies óseas (apófisis estiloides.Sensibilidad.Coordinación. debemos recordar su distribución topográfica.). es mas frecuente de observar en tronco. Si esto no ocurre en forma correcta se habla de dismetría. arriba d. En estos casos la alteración es ipsilateral y se hace mas notoria pidiendo al paciente que toque alternativamente su nariz y el índice del examinador. de manera que las modificaciones que puedan ocurrir en el tiempo puedan ser debidamente interpretadas por el equipo médico lo cual conducirá a una mejor orientación y toma de decisiones. Los reflejos de prehensión (al estimular la palma. arriba . palmomentoniano (contracción del mentón al estimular la palma de la mano) y succión ( succión al estimular la comisura labial). si está exagerada. En el caso de la sensibilidad vibratoria. lo que nos permitirá diferenciar y localizar el orígen de la perturbación. Además está dificultada la supinación y pronación sucesiva de la mano (adiadococinesia). en que el sujeto debe llevar alternadamente su talón a la rodilla y al tobillo opuesto. Se investigan los diferentes tipos: tacto. Este examen neurológico no demandará un gasto importante de tiempo y evitará pasar por alto algunos signos cuya significación clínica puede ser fundamental en la formulación del diagnóstico. es un complemento del examen físico general. arriba 5. dolor. maléolos etc. En la exploración del sentido postural se pide al paciente que con los ojos cerrados identifique el desplazamiento de las extremidades (generalmente el examinador moviliza hacia arriba y abajo los dedos del pie del paciente). Cuando compromete al vermis.

. Para desencadenarlos son de utilidad la compresión de la apófisis mastoides (maniobra de Foix) o el pellizcamiento de los pezones. Finalmente la respiración atáxica (completamente irregular) señala compromiso del bulbo.. como tambien rigidez de decerebración o decorticación (flexión de extremidades superiores y extensión de las inferiores).Stokes (alternancia de apnea con hipernea cuya ampliud crece y decrece) apunta a un daño de las estructuras hemisféricas profundas y ganglios basales. La respiración de Cheyne.Pupilas.... recordando que las equímosis retroauriculares pueden señalar fractura de la base del craneo.neuroquirúrgico. Dado que no se cuenta con la colaboración del paciente el diagnóstico de localización suele plantear un problema difícil y en relación a ello queremos destacar algunos elementos que pueden ser de interés.Alteraciones del ritmo respiratorio. f.Debemos poner atención sobre la ocurrencia de signos traumáticos.Desviación conjugada de los ojos. b. Consiste en la desviación de los ojos al rotar bruscamente la cabeza.. e. la respuesta motora sólo serán posible ante la aplicación de estímulos dolorosos intensos. al igual que que la variación del pulso y la presión arterial (tormenta vegetativa).Reflejo oculocefálico. La presencia de anisocoria indicará compresión del III nervio por herniación del lóbulo temporal y la ocurrencia de midriasis bilateral arrefléctica. severo compromiso del tronco encéfalo. La respiración neurológica central ( con gran aumento de la frecuencia y amplitud en forma mantenida) indica disfunción del mesencéfalo. .En el paciente comatoso. d. Este signo desaparece en lesiones troncoencefálicas severas. al igual que las periorbitarias. a. La salida de LCR por nariz o meato auditivo externo nos indica que estamos frente a un traumatismo encéfalo craneano abierto (solución de continuidad de la dura madre). Indica lesión hemisférica ( cuando es hacia el mismo lado del déficit) o de tronco ( cuando es hacia el lado opuesto) c. Nos permitirá apreciar plejias o paresias.