HISTORIA CLÍNICA

Es un documento privado con características: legales, éticas, docentes, estadísticas, médicas o clínicas. Los datos deben ser consignados en términos adecuados y en forma lógica y ordenada o secuencial. Es una narración escrita, clara, precisa, detallada y ordenada de todos los datos y conocimientos, remotas y actuales, personales y familiares, relativos al paciente, que sirven como base para el conocimiento de la enfermedad. Está compuesta por dos partes fundamentales: 1. ANAMNESIS Anamnesis próxima: Es el conjunto de datos o la información que aporta el interrogatorio. Es la forma en que se inicia la relación profesional – enfermo. Además obliga al profesional a comprender las características del paciente, su sensibilidad y nivel de compresión para establecer la empatía necesaria con el fin de mejorar la calidad de la atención. Consta de tres partes: Identificación del paciente: En esta parte se identifica al paciente en cuanto a su nombre y edad. Cabe la posibilidad de agregar más información como teléfono de su casa, a quién contactar en caso de necesidad, qué previsión tiene, o qué actividad desarrolla. Más adelante, en la sección de Antecedentes, existe una subdivisión de Antecedentes Sociales y Personales, en la que es posible extenderse sobre aspectos que permiten conocer mejor al paciente como persona. De acuerdo a lo anterior, al momento de comenzar a escribir la historia clínica, se anota:

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Fecha y hora. Nombre completo del paciente. Edad. Eventualmente, se agrega: Teléfono o dirección. A quién avisar en caso de necesidad. Previsión. Actividad que desempeña.

En pacientes que no son capaces de aportar su historia, conviene señalar la fuente de dónde provino la información (p.ej.: la mamá, algún familiar con el que vive, un

testigo). Problema principal o motivo de consulta. Esta sección es sólo una mención muy corta del motivo por el que consulta el paciente. Por ejemplo: "El paciente consulta por llevar 5 días con fiebre", "Paciente ingresa al hospital por presentar deposiciones negras". Esta sección puede ser una ayuda adicional para entender más rápido cuál va a ser el problema principal del que tratará la anamnesis próxima, pero eventualmente podría omitirse. Enfermedad actual Esta es la parte más fundamental de la historia clínica. Es en esta sección dónde se precisa la enfermedad que está cursando el paciente al momento de consultar. Se deben señalar los síntomas y manifestaciones de enfermedad que él o la paciente ha presentado, cómo han evolucionado en el tiempo, y en la práctica, qué ha ocurrido. Ya se presentó en el capítulo de los síntomas los aspectos que se deben describir respecto a cada uno de ellos. El relato es como un cuento en el que se van narrando los hechos ocurrido. Es un documento histórico de lo que al paciente le ocurrió en los días, semanas o meses precedentes. Interesa que todo esto se exponga en un lenguaje directo, bien hilvanado, fácil de entender, fiel a lo que realmente ocurrió y, en lo posible, breve. Cuando se trata de varios problemas, no necesariamente relacionados entre sí, conviene relatarlos en párrafos diferentes. Si se comienza a contar sobre un síntoma, en ese párrafo conviene agotar sus distintos aspectos: cuándo comenzó, cómo se presenta, con qué varía, con qué otras manifestaciones se asocia. Por ejemplo, en una persona que llega con una hemorragia digestiva: "El paciente presentó una deposición negra, de consistencia pastosa, de olor muy penetrante, la noche anterior a consultar. Esto se repitió dos veces más. Se fue sintiendo muy débil y sus familiares lo notaron frío y sudoroso. Al ponerse de pie, se mareaba". Una mujer que llega con una pielonefritis aguda: "La paciente comenzó tres días antes con dolor al orinar, y ha estado desde entonces orinando muy seguido y en pequeñas cantidades. La orina ha sido de mal olor y algo turbia. Un día después de los primeros síntomas, se agregó dolor en la fosa lumbar derecha y fiebre. En vista que el cuadro no ha cedido, decide consultar". En este último ejemplo se ve que se habla de la "fosa lumbar derecha", aunque lo

más probable fue que la paciente mencionó que le dolía el "riñón" o simplemente indicó con su mano dónde le dolía. En este sentido, el médico debe escribir en la ficha clínica con un lenguaje más técnico. No es necesario usar las mismas palabras que usó el paciente (salvo en algunas fichas de pacientes psiquiátricos o neurológicos en las que conviene respetar la frase tal como fue expresada). Usando la terminología médica, "ardor al orinar" es disuria, "orinar muy seguido", es poliaquiuria. El relato de la evolución de la enfermedad debe ser consecuente respecto a la ordenación de los eventos según las fechas en las que ocurrieron. Pueden haber varias alternativas: Con respecto al momento de consultar o de hospitalizarse: "El paciente comenzó tres días atrás con dolor abdominal y diarrea, y ayer se agregó fiebre". Según determinadas fechas: "El 27 de abril, junto con hacer un esfuerzo físico, comenzó con dolor en la región lumbar; seis días después, el 2 de mayo, el dolor se irradia hacia la extremidad inferior derecha, por la cara posterior del muslo". Respecto a fechas importantes: "Desde la última Navidad, en que el paciente se encontraba bien, comienza a bajar de peso..." Más allá de la forma que se use, lo importante es que al leer la ficha quede claro qué ocurrió primero y qué vino después. Aunque un enfermo haya sido desordenado para relatar sus síntomas, y primero hubiera contado lo que le pasó los días anteriores, y después cómo estaba 3 meses antes, para después volver a los síntomas de una o dos semanas antes de consultar, al escribir la ficha clínica el relato debe ser siguiendo el desarrollo cronológico real de la enfermedad. Tratando de expresar los problemas en forma completa, y sabiendo el médico que en determinados síndromes o enfermedades se podrían haber presentado distintas manifestaciones, también deben relatarse aquellos síntomas que no estuvieron presentes, pero que se podrían haber dado considerando el cuadro clínico. Por ejemplo: "La paciente siente desde 7 días atrás, disuria dolorosa, pero en ningún momento ha presentado dolor en las fosas lumbares ni fiebre". Conviene identificar bien cuándo comenzó la enfermedad. Muchas veces es fácil determinar este momento (por ejemplo: "Hace 3 días...", "Hace 2 meses..."). En otras ocasiones es más difícil porque las manifestaciones se han hecho presentes en forma solapada (por ejemplo, cuando un paciente ha bajado de peso). A pesar de esta dificultad, hay que efectuar una estimación. Si se trata de la descompensación de una enfermedad antigua, se menciona el comienzo de la enfermedad, y se estima el comienzo de los síntomas propios de la descompensación. Por ejemplo: "Paciente de 32 años, asmático desde los 14 años, que comienza a presentar dos semanas antes de su consulta actual, tos y dificultad respiratoria (disnea)". En este ejemplo se menciona como antecedente que es un asmático desde los 14 años. Más adelante, se verá que existe una sección llamada Antecedentes Mórbidos, en la que se deben mencionar todas las enfermedades antiguas. En esta parte es dónde se debe entregar mayor información sobre el asma de este paciente: cuándo

ANAMNESIS REMOTA Se preguntan los aspectos individuales y familiares pasados del paciente. Alergias. cuando se dispone de la biopsia de un tumor canceroso). Si el mencionado diagnóstico es un error. conviene indicar cuándo ocurrió (por ejemplo. Antecedentes sobre uso de medicamentos. cómo ha evolucionado. puede influir negativamente. Cada vez que sea posible. Inmunizaciones. Es mejor dejar al clínico libre para efectuar la interpretación que corresponda. se precisarán aquellas patologías que sean más significativas. traumatismos). El énfasis de los datos que se aportan debe ser en la calidad de la información: que los datos sean ciertos y estén completos. En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados según su naturaleza. Antecedentes familiares. En esta parte se deben precisar las enfermedades. Si en la anamnesis se mencionó alguna enfermedad de la cual el paciente es . Por supuesto. operaciones y traumatismos que el paciente ha tenido a lo largo de su vida. Si a pesar de lo anterior se mencionan diagnósticos. Aunque en la anamnesis próxima se debe relatar fundamentalmente la enfermedad actual. Antecedentes personales (médicos. apendicectomía a los 8 años). quirúrgicos. A continuación se menciona qué se debe señalar.comenzó. quirúrgicos. Se divide en tres antecedentes personales. Antecedentes. Antecedentes ginecoobstétricos. antecedentes familiares y revisión por sistemas. deben estar muy bien fundamentados (por ejemplo. traumatismos). es legítimo que en algunos casos se comience mencionando antecedentes que permiten interpretar mejor la enfermedad del paciente. Antecedentes sociales y personales. con qué se trata. Estas secciones son: • • • • • • • • • Antecedentes personales (médicos. Al hacer el relato de la enfermedad. conviene no mencionar diagnósticos que se hayan efectuado respecto al cuadro clínico que puedan condicionar el análisis. Hábitos.

Se habla de dismenorrea si las menstruaciones son dolorosas. Si el paciente ha recibido transfusión de sangre o sus derivados. Definiciones: Parto de término: ocurre pasadas las 37 semanas de embarazo. si son escasas. abortos provocados y número de hijos vivos. Fecha de la última menstruación (FUR = fecha de la última regla). Los embarazos duran 40 semanas (9 meses). por hongos (de la especie Candida) o parásitos (tricomonas). Lo habitual es que ocurra entre los 11 y 15 años. Características de las menstruaciones: días de duración. abortos espontáneos. presencia de dolor. de polimenorrea. Normalmente las menstruaciones duran 2 a 6 días. y se presentan cada 25 a 28 días.ej. partos de pretérmino. de oligomenorrea.portador. Información de los embarazos: cuántos ocurrieron. si se mencionó que era diabético. ningún aborto provocado y tiene dos hijos vivos. frecuencia. de hipomenorrea. Ocasionalmente se usan algunas siglas. con variaciones entre 37 y 42 semanas. en esta parte se precisa desde cuánto.2 corresponde a una mujer que ha tenido dos partos de término. Otra forma es precisando los partos de término. Edad en la que la mujer dejó en forma natural de menstruar (menopausia).1. de metrorragia. P = partos. si los partos fueron vaginales o mediante operación. para expresar en forma abreviada parte de esta información: FO = GPA (G = número de embarazos. si ocurren con intervalos menores de 21 días. Antecedentes ginecoobstétricos. Puede ser por infección bacteriana. cómo ha evolucionado y con qué se trata. Parto de pretérmino o prematuro: ocurre entre las 22 y 36 semanas. A = abortos).: hipertensión arterial. de hipermenorrea o menorragia. La información sobre abortos se debe mencionar con prudencia (a veces es conveniente omitir). de amenorrea. si no ocurren menstruaciones en 90 días. número de hijos vivos. macrosomía). El recién nacido . si los sangrados genitales no se ajustan al ciclo sexual ovárico y son irregulares o continuos. hiperglicemia. si fueron de término o no. Ejemplo: G3P2A1 corresponde a una mujer que ha tenido 3 embarazos. Ocurre entre los 45 y 55 años. ninguno de pretérmino. Por ejemplo. En las mujeres se debe precisar: Edad de la primera menstruación espontánea (menarquia). un aborto espontáneo. se menciona en esta sección. antecedente de abortos (espontáneos o provocados). si son abundantes. si los intervalos son entre 36 y 90 días. problemas asociados (p. en esta sección se entregan los detalles. Ejemplo: La FO = 2.0. cantidad de sangre. Presencia de otros flujos vaginales: si lo que elimina la mujer por la vagina es una secreción blanquecina. llamadas fórmulas obstétricas (FO). se denomina leucorrea. 2 partos y 1 aborto.0.

se precisa la cantidad de años que han pasado desde que lo dejó. Métodos anticonceptivos: abstinencia en períodos fértiles. condón o preservativo. si una persona fumó 1 cajetilla al día durante 40 años. infecciones de transmisión sexual. etc. la forma de administración y la frecuencia. enfermedades o procedimientos ginecológicos (endometritis. En el caso de haber dejado de fumar. Entre los hábitos que se investigan destacan: El hábito de fumar (tabaquismo). Hábitos. los 40 paquetes-año también pueden corresponder a fumar 2 cajetillas durante 20 años. etc.500 gramos. 115 mL de vino y 43 mL (una copa) de un licor de 40 grados. La ingesta de bebidas alcohólicas. Por ejemplo. pacientes diabéticos. Se identifica el licor y las cantidades ingeridas. al principio. También se debe precisar qué papel desempeña en la vida diaria la ingesta de bebidas con alcohol y qué grado de control tiene la persona sobre esta ingesta. anexitis. Una forma de resumir esta información es usando el concepto "paquetes-año". personas constipadas o que sufren diarreas frecuentes. Antecedentes sobre uso de medicamentos. Uso de drogas no legales: consumo de marihuana. Es importante identificar qué medicamentos está tomando el paciente y en qué cantidad. se dice que fumó 40 paquetes-año. afecciones coronarias. Un litro de vino contiene aproximadamente 80 g de etanol. Como el daño por fumar se considera acumulativo. 340 mL de cerveza. El énfasis se pondrá dependiendo de cada caso.pesa menos de 2. Se debe precisar: el nombre genérico y su concentración (el nombre de la droga misma). Tipo de alimentación. conviene consultar libros que entregan esta información (por ejemplo: Vademécum de fármacos). Una forma de evaluar este tipo de ingesta es mediante una estimación de la cantidad de alcohol ingerida. con dislipidemias. Otras informaciones: fecha del último frotis cervical (Papanicolaou o PAP) y de la última mamografía. . Aborto: expulsión del producto de la concepción que ocurre antes de las 22 semanas o presenta un peso menor de 500 gramos. En algunos casos. Se debe precisar cuántos cigarrillos fuma la persona cada día y cuántos años lleva fumando. Para averiguar esto. por el riesgo de dañar el hígado. contienen aproximadamente 10 g de etanol. en quienes han bajado mucho de peso. y una estimación de cuánto fumaba. DIU (dispositivo intrauterino). también se deben indicar los fármacos que el paciente recibió en los días o semanas anteriores. Los alumnos. Este aspecto tiene especial importancia de precisar en personas obesas. cocaína. desconocen la composición y características de los medicamentos que consumen los pacientes. el nombre con el que se comercializa (nombre de fantasía). o múltiplos equivalentes. Ejemplo: En números redondos. anticonceptivos orales. histerectomía). No son recomendables ingestas de más de 60 g diarios de etanol en el hombre y 40 g en las mujeres.

000 U: 1 ampolla intramuscular por 3 veces. Es el caso de pólenes.: anotarlo con letras grandes en la carátula de la carpeta). el paciente ya no está tomando el antibiótico. Sustancias que entran en contacto con la piel. broncoobstrucción. Alimentos. ácido acetilsalicílico). espasmo laríngeo. avispas. Algunas personas presentan alergias a mariscos. huevo. metales. Las personas con mucha frecuencia dicen ser alérgicas a algún medicamento y en realidad es otro efecto (p. de sus relaciones interpersonales. si el médico requiere más información puede consultar algún libro de medicamentos). a cefalosporinas. pescados. La intención es evaluar y comprender cómo su enfermedad lo afecta y qué ayuda podría llegar a necesitar en el plano familiar. Por ejemplo: Aspirina 100 mg: 1 tableta después del almuerzo (Aspirina es un nombre comercial que se usa más que el genérico que corresponde a. de su previsión. etc. fenitoína. de su trabajo. En este ejemplo. Entre los alergenos. conviene no correr riesgos. Sustancias que están en el ambiente. no se detallan todos los componentes de un preparado. ambientes húmedos cargados de antígenos de hongos.Ejemplos: • • • atenolol 50 mg (Betacar): 1 tableta cada mañana. leche. algunos jabones. Algunas de las reacciones que se pueden presentar son exantema cutáneo. se debe destacar (p. carbamazepina. atorvastatina 10 mg (Lipitor): 1 tableta con la comida. colapso circulatorio.: una intolerancia digestiva). Puede ser el caso de detergentes. edema. (este es un preparado que contiene varias vitaminas del complejo B. contaminación del aire con productos químicos. productos químicos. etc. amoxicilina 850 mg (Amoval): tomó hasta hace una semana atrás.ej. pero es importante mencionarlo si está cursando con un cuadro febril. Si se sabe que una persona es alérgica a algún medicamento. El tema de las alergias es muy importante ya que puede tener graves consecuencias para la persona. hay varios que se deben investigar: Medicamentos: alergia a penicilina o alguno de sus derivados. nueces. En algunos casos. lisinopril 10 mg (Acerdil): 1 tableta cada mañana. que son las sustancias ante las cuales se desencadenan las respuestas alérgicas. polvo de ácaros. maní. medios de contraste usados en radiología. pastos. Las personas con rinitis alérgicas y asma tienden a reaccionar a estos estímulos.ej. Picaduras de insectos: abejas. etc. En esta sección se investigan aspectos personales del paciente que permitan conocerlo mejor. Ante la duda. Neurobionta de 5. . Antecedentes sociales y personales. Alergias. látex y otros. algunos condimentos y aditivos.

de su religiosidad. Según el cuadro clínico que presente el paciente puede ser importante señalar las inmunizaciones que el paciente ha recibido. si hay animales domésticos. En esta sección se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado familiares cercanos como los padres y hermanos. En algunos casos es conveniente dibujar un genograma en el que los hombres se identifican con un cuadrado y las mujeres con un círculo y se grafican dos o tres generaciones. conviene tener algún método para evitar que se escape algo importante. parotiditis. tétanos. y eventualmente hepatitis A.: de mama o colon). alteraciones de los lípidos. enfermedades genéticas y otras (gota. Antecedentes familiares. En niños habitualmente se sigue un programa de vacunación mediante el cual se protege contra sarampión. difteria. Revisión por sistemas. o sea. poliomielitis. Una breve revisión por los sistemas que todavía no se han explorado da más seguridad que la información está completa. enfermedades cerebrovasculares. . etcétera. etc. tuberculosis. Los adultos podrían recibir vacunas contra influenza. rubéola. trastornos psiquiátricos. cánceres de distinto tipo (p. Inmunizaciones. hepatitis A y B. neumococos. nivel de educación que tiene. Es el caso del estado civil o las personas con las que vive. identificando al paciente con una flecha y con alguna otra marca las demás personas afectadas por la enfermedad. en la Identificación del Paciente. hemofilia. diabetes mellitus. actividad que desarrolla. Toda esta información servirá para conocer mejor al paciente como persona. También puede ser el lugar para mencionar aspectos específicos de sus creencias. coqueluche. Haemophylus influenzae. alergias.Tal como ya se mencionó. alguna información que podría haber ido en la primera parte de la Historia Clínica. el tipo de casa que habita. Otros aspectos a investigar son antecedentes sobre la actividad sexual. la previsión o seguro de salud que dispone. o recibir dosis de refuerzo de toxoide tetánico. laboral. A pesar de toda la información que se ha recogido en la anamnesis y los antecedentes. Del mismo modo se pueden incluir en esta sección aspectos sobre su composición familiar. antecedentes de enfermedades coronarias. exposición a enfermedades infecciosas o profesionales y viajes efectuados en los meses anteriores.). si dispone de agua potable.ej. saber con qué recursos cuenta para enfrentar su enfermedad y cuál es el grado de apoyo familiar. previsional y social del que dispone. Es este sentido es importante investigar la presencia de hipertensión. asma. de los aspectos a los cuales no quisiera ser sometido en su tratamiento. se podría traspasar a esta sección. por la posibilidad que algunas de ellas tengan transmisión por herencia.

ronquera. sequedad de la piel. los alumnos deban detallar más extensamente esta sección. La extensión de esta sección debe ser breve. disfagia. dolores en otros sitios. La exploración dependerá de la queja principal del paciente. somnolencia. Muchos pacientes experimentan recelo o temor ante el examen físico especialmente si es realizado por una persona extraña que en este caso sería un médico o un . tránsito intestinal. sino que se mencionan sólo algunos síntomas o manifestaciones que están presente pero que tienen un papel menos importante.Algunas personas prefieren hacer este ejercicio al final de la anamnesis próxima. es conveniente investigar manifestaciones en otras partes o de otro tipo: en la piel. Se debe evitar que esta Revisión por Sistemas resulte más extensa que la sección de los Antecedentes. diarrea. puntada de costado. etcétera. Sistema neurológico: parestesias. sangramientos. cambios en el peso. nicturia. temblor fino. disnea paroxística nocturna. mareos. hematuria. Si al hacer este ejercicio aparecen síntomas que resultan ser importantes y que todavía no habían sido explorados. obstrucción bronquial. pero en la medida que muestren que son capaces de efectuar esta revisión con eficiencia. poliaquiuria. náuseas. EXAMEN FÍSICO En esta etapa de la historia clínica se aplican las técnicas semiológicas. poliuria. Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo. pirosis. polidefecación. melena. se les permite que dejen constancia sólo de lo más importante y se asume que el resto lo efectuaron en forma completa y que no encontraron otros síntomas. hemoptisis. Esta revisión no debiera ser muy larga ya que se supone que los principales problemas ya fueron identificados en la anamnesis. apetito. edema de extremidades inferiores. sudoración nocturna. intolerancia al frío o al calor. angustia. tos. vómitos. Además de revisar estos sistemas. cefalea. insomnio. ortopnea. Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito. constipación. dolor precordial. dolor en fosas lumbares. compromiso de la visión o de la audición. paresias. malestar general. Una forma de ordenar esta revisión es ordenándola por sistemas y en cada uno de ellos se investigan manifestaciones que podrían darse: Síntomas generales: fiebre. Sistema endocrino: baja de peso. alteración del chorro urinario. es posible que el conjunto de estas nuevas manifestaciones deban ser incorporadas a la anamnesis. expectoración. Sistema respiratorio: disnea. Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo. En esta revisión por sistemas no se debe repetir lo que ya se mencionó en la anamnesis. problemas de coordinación. Es posible que en sus primeras historias.

Se usa en situaciones de insuficiencia arterial aguda. e inclina su tronco hacia adelante. Para ello es bueno dar una explicación de los que se va ha realizar. Se usa en situaciones de edema o tromboflebitis de las extremidades inferiores. Posición de Fowler: es cuando el paciente se encuentra acostado. que puede cambiar a voluntad. Decúbito ventral o prono. Posición ginecológica: es cuando una paciente es colocada en un decúbito dorsal. en la que el paciente está sentado en la cama. y la persona se desplaza a voluntad. Los decúbitos normales de una persona que puede moverse sin limitaciones son: Decúbito dorsal o supino activo. sobre el vientre Ejemplos de posiciones o decúbitos que la persona adopta por aspectos propios de la enfermedad: Postura de pie del paciente con enfermedad de Parkinson: Se nota rígido. En algunas enfermedades la posición o postura puede tener características especiales. si está sobre un costado. Normalmente cuando la persona está de pie tiene una postura erecta. semejando una plegaria mahometana. Postura de pie del paciente con una hemiplejía: en el hemicuerpo paralizado su brazo se encuentra en contacto con el costado y el antebrazo y la mano. Posición de Trendelenburg: es cuando el paciente se encuentra acostado. Decúbito lateral activo. Marcha: Se refiere a la forma como el paciente camina. Posición genupectoral: Algunos pacientes con pericarditis se hincan de rodillas y se inclinan hacia adelante hasta apoyarse en los codos o el pecho. la pierna. Lo normal es hacerlo en forma activa. Postura antiálgica o antálgica: posición que adopta el enfermo para evitar el dolor. con las piernas flectadas. y su cama se ha levantado con unos tacos colocados en las patas del catre de modo que la cabeza queda más alta que los pies. y el lado correspondiente a las patas de su cama se ha levantado con unos tacos de modo que los pies quedan más altos que la cabeza. habitualmente siguiendo una línea sin mayores . para apoyarse en una almohada sobre los muslos. con sus piernas en flexión y sus muslos en flexión y abducción. Habitualmente cuando está acostada se habla de decúbito. algo encorvado. si está boca abajo. permanece en extensión. activa. con las extremidades superiores adosadas a los flancos y con un temblor grueso. están en semiflexión y pronación. con control de los movimientos en los que se nota coordinación y armonía.odontólogo. si está de espalda. a su vez. Facilita el examen ginecológico. Un equivalente a esta postura es la posición de Bleechmann. Posición Del paciente: La posición se refiere a la postura que la persona adopta estando de pie o acostada. inclinado ligeramente hacia adelante.

Se encuentra en tumores hipofisiarios productores de hormona de crecimiento. Se asocia a un exceso de hormona tiroídea. Marcha cerebelosa: es un deambular vacilante. Marcha espástica (en tijeras): las piernas están juntas y rígidas por espasticidad. como lo que se puede apreciar en una persona ebria. si está sereno.desviaciones. están en semiflexión y pronación. Marcha de pacientes con polineutitis (marcha equina o "steppage"). con una coordinación alterada de modo que en cada paso la extremidad inferior es levantada con más fuerza que la necesaria y luego el pie cae bruscamente golpeando el suelo con toda la planta. la persona efectúa movimientos alternantes con sus caderas y logra dar pasos cortos. depresivo. la persona debe levantar más la pierna de modo de no arrastrar el pie y luego éste se apoya primero en la punta y luego la planta. Facie hipertiroídea: se caracteriza por una mirada expresiva. en algunos pacientes existe un exoftalmo (protrusión de los globos oculares). Se ve en pacientes con síndrome cerebeloso y tabes dorsal. con base de sustentación amplia. Se puede ver en pacientes con síndrome cerebeloso. etc. Algunos ejemplos se presentan a continuación: Facie acromegálica: se caracteriza por la prominencia de la mandíbula. Marcha del hemipléjico: se caracteriza porque el enfermo avanza la extremidad inferior del lado pléjico haciendo un semicírculo arrastrando el borde externo y la punta del pie. y ausencia de braceo. su brazo se encuentra en contacto con el costado y el antebrazo y la mano. macroglosia. Facie cushingoide: la cara se ve más redonda ("cara de luna llena"). protrusión del hueso frontal y rasgos toscos por crecimiento de huesos y tejidos blandos. Recuerda el trote elegante de algunos caballos (steppage). A medida que transcurre la entrevista médica. Esta forma de deambular se altera en distintas enfermedades. Marcha parkinsoniana: se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson y se caracteriza por pasos cortos. la piel se aprecia más fina y eritematosa y es frecuente observar mayor cantidad de vellos y lesiones de acné. con una base de sustentación amplia. La piel se aprecia fina y húmeda. que está determinada por una ligera retracción del párpado superior. con riesgo de perder la estabilidad. A continuación se presentan algunos ejemplos: Marcha atáxica o tabética: se caracteriza porque es inestable. angustiado. Al solicitar al paciente que siga con la . una postura del cuerpo flectada hacia adelante. para avanzar. La facie de un paciente puede presentar rasgos característicos que orientan a una determinada enfermedad. es posible captar por la forma como el paciente se expresa y por su semblante. por delante del tronco. Facies y expresión facial: Se refiere al aspecto o expresión de la cara. Debido a una imposibilidad de efectuar una flexión dorsal del pie por parálisis de los músculos peroneos. Se ve en cuadros asociados a exceso de corticoides.

el tipo de preguntas que hace. cómo conversa. con pliegues epicánticos (pliegue de la piel que cubre el ángulo interno y carúncula de los ojos). Cuando el paciente impresiona algo comprometido de conciencia. . Nivel de conciencia. Facie mitrálica: se observa en algunos enfermos con estenosis mitral. la inteligencia. con alguna frecuencia se pierden las cejas en los lados externos. Este parámetro se refiere al grado de alerta y orientación respecto al medio que lo rodea. pestañean poco. ojeras. Se aprecia una inclinación mongoloide de los ojos. etc. implantación baja de las orejas y macroglosia. Conciencia y estado mental: En esta sección es necesario efectuar un examen mental mediante el cual se obtiene información respecto al grado de alerta. aspecto pálido amarillento. Si su instrucción es muy básica. edema periorbitario y macroglosia.. Facie hipotiroídea o mixedematosa: destaca la poca expresividad del rostro. Todo esto lleva a formarse una imagen respecto al nivel de conciencia. el estado de ánimo. asociado a rasgos abotagados (viene de "hinchazón"). especialmente de las mejillas y ojos brillantes. el juicio. Estos son parámetros que forman parte de la evaluación del estado mental de una persona y es necesario saber identificarlos y analizarlos. palidez y sudor frío. la inteligencia.mirada el dedo del examinador desde arriba hacia abajo. la memoria. Orientación en el tiempo: Se pregunta: ¿En qué fecha estamos? ¿En qué mes? ¿En qué año? ¿Qué día de la semana?. mientras transcurre la conversación con el paciente. con ojos hundidos. cómo se desenvuelve. Facie parkinsoniana: se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson. Este es el signo de Graefe. la educación de la persona. el médico va recogiendo información sobre estos distintos parámetros: la forma cómo se viste.etcétera. Se caracteriza por un perfil enjuto (delgado). no se podrán solicitar operaciones complejas de tipo matemático o que requieran conocimientos que nunca adquirió. el estado anímico. pelo escaso. Facie mongólica (del síndrome de Down). piel áspera y pastosa. puente nasal aplanado. Esta evaluación debe estar de acuerdo al nivel cultural de la persona. se hace más notoria la esclera del ojo entre el borde superior del iris y el borde del párpado superior. Las mejillas se presentan con una rubicundez cianótica. y puede escurrirse un poco de saliva por las comisuras labiales. Se caracteriza porque tienen muy poca expresividad (hipomimia). Facie hipocrática: puede encontrarse en enfermedades graves como una peritonitis aguda o un estado de shock (colapso circulatorio). Habitualmente. Se asocia a cuadros en los que existe un déficit de hormona tiroídea. cómo analiza la situación.. el temperamento. es conveniente partir investigando lo siguiente. Facie febril: se caracteriza por rubicundez.

Niveles de conciencia (despertar): Lucidez. tocarlo. si existe sordera o un . de responderlas atingentemente. El paciente impresiona estar durmiendo. Otros aspectos importantes de evaluar en el examen mental son los siguientes. presionar con un dedo el lecho ungueal o en la región retroauricular. Si es necesario aplicar estímulos dolorosos para lograr que abra los ojos o mueva las extremidades (respuesta de defensa). Es capaz de mantener una conversación y dar respuestas atingentes a las preguntas simples que se le formulan. despierta. aplicar un pellizco suave en la región infraclavicular. el paciente vuelve a dormirse. Sopor. Coma: no hay ninguna reacción a estímulos externos. se trata de un sopor profundo. para conocer el nivel de alerta de una persona se puede recurrir a otros estímulos: ruidos. Estado de plena alerta. mover al paciente. algunos de los cuales puede llegar a producir dolor. En la evaluación del lenguaje se aprecia si la persona es capaz de entender las preguntas que se le formulan. Es capaz de responder preguntas simples. aquellos capaces de producir dolor. sobre el proceso mastoides. Reconocimiento de personas: ¿Quién soy yo? ¿Qué labor desarrollo? Si está presente un familiar: ¿Quién es esa persona? Además de las preguntas. indiferente al medio ambiente (reacciona escasamente frente a ruidos intensos o situaciones inesperadas y está indiferente a su enfermedad). "Cierre los ojos". Pueden presentarse reacciones no voluntarias que son más bien reflejos. Corresponde a la persona normal. Si al estimularlo. al dejarlo tranquilo. Formule preguntas o solicite efectuar acciones sencillas. Se trata de evaluar el grado de respuesta que se obtiene con estímulos de distinta intensidad. de escribir. pero no llegar a la lucidez. Según las respuestas obtenidas y los estímulos aplicados se configura la siguiente tabla.. El paciente se encuentra desorientado en el tiempo (no sabe la fecha) o en el espacio (no reconoce el lugar donde se encuentra). de entender un texto escrito. respondiendo escasamente preguntas simples.. como: "Saque la lengua". se trata de un sopor superficial.Orientación en el espacio: ¿Dónde se encuentra usted? ¿Está en un hospital? ¿En su casa? ¿Qué hospital es?. Es el sistema mediante el cual los seres humanos se comunican. La extensión de esta evaluación dependerá de trastorno que exista. saber dosificar el estímulo y no infligir un daño. de nombrar objetos que se le muestran. Evaluación del lenguaje: Capacidad de comprender preguntas u órdenes simples y de responder. "Levante las manos". Por supuesto. Lenguaje. Obnubilación. pero teniendo el cuidado de ser prudente. incluso. y actúa como si estuviera obnubilado.

Capacidad de leer un párrafo.ej. pero por una afasia motora no es capaz de expresarse. . Capacidad de escribir una frase (si la persona es capaz de escribir una frase. También se evalúa la capacidad para retener nueva información. podría tratarse de una afasia sensorial. Estos pueden ser recientes o más antiguos (hechos remotos). pudiendo aumentarse el grado de complejidad). Esta capacidad se altera en situaciones en que la conciencia y la concentración están comprometidas. Se le mencionan al paciente tres objetos (p.).. Se pregunta sobre parecidos (p.ej. Se le pregunta por acontecimientos ocurridos durante ese día (p. Cálculo aritmético y series invertidas.93 ..ej. a qué hora tenía su entrevista. no da respuestas atingentes. no tiene afasia)..ej. Otra posibilidad es que la persona escuche bien. En estos casos conviene hacer preguntas sobre aspectos que uno pueda confirmar ya que algunos paciente presentan confabulación (inventan hechos para compensar defectos de la memoria).: ¡No por mucho madrugar amanece más temprano!). como se ve en la enfermedad de Alzheimer. Memoria. respecto a la familia.. sustracciones. mesa). fechas nacionales memorables. al mostrarle un lápiz o un reloj). Es la capacidad de recordar hechos pasados.: sumar 4 + 8. saltándose de 2 en 2 (20 -18 -. Después de conversar un rato de otros temas. Si no logra comprender la pregunta. con quién ha estado en el día). y se le repite lo mismo hasta que lo memorice. dónde estudió. lápiz. Capacidad para aprender cosas nuevas. dónde trabajó. aunque es capaz de hablar. se le pide recordarlos.déficit motor.ej. Pensamiento abstracto. Para investigarla se pregunta sobre cumpleaños.: auto.. Funciones cognitivas superiores. Otra posibilidad es solicitar que la persona efectúe inversión de series. y se le va agregando otras sumas. Otros parámetros relacionados con el lenguaje son: Capacidad de nombrar objetos (por ejemplo. contar desde 20 a 0. Podría ocurrir que la persona comprenda la pregunta.. Memoria de hechos recientes. etc.). Por ejemplo.: en qué vehículo fue a la consulta.. Memoria de hechos remotos. De mayor complejidad es solicitar efectuar una resta partiendo del número 100 y sustrayendo 7 cada vez (100 . tienden a recordar mejor los hechos remotos que los recientes. diferencias (p. etc.: ¿en qué se parece un avión a un barco? ¿una manzana a una pera?).ej. la orden podría no tener respuesta por ese tipo de limitación.: ¿en qué se diferencia un enano de un niño? ¿un río de una laguna?) o sobre el sentido de un proverbio (p. pero por un estado confusional.86 .79. Las personas que están desarrollando una demencia. Se le solicita al paciente efectuar operaciones matemáticas simples (p.

las psicosis. una casa de líneas muy simples. sin advertir su error. . un árbol. del pensamiento. Estructuración del pensamiento y percepciones. la evaluación de estos aspectos de muy importante para un psiquiatra. en su contenido y en una falla en la percepción o interpretación que hacen del medio ambiente. un cubo. no se concentra y falla su memoria. voluntad. de la observación de sus gestos. Psicosis. Otra alternativa es pedir que dibuje la esfera de un reloj o simplemente que trate de escribir su nombre. Delirio. forma de reaccionar ante distintas circunstancias. La alteración principal del examen mental en algunos paciente está en la estructuración del pensamiento. Estado anímico y personalidad. En un nivel más básico. Existen varias Constitución mesomorfa o atlética: cuando se presenta un desarrollo armónico. ideas delirantes y frecuentemente alucinaciones (p. de la conversación con el paciente. Indudablemente. La persona presenta una desorganización profunda del juicio crítico y de la relación con la realidad. tal como un círculo. Este tipo de pruebas sirve conciencia. ilusiones (interpretación errónea de estímulos externos reales) y alucinaciones (percepción de estímulos externos sensoriales que no existen). A lo largo de la entrevista. proporcionado. ansioso o eufórico). Entre ellas se distingue: general del cuerpo.ej. Capacidad para reproducir un dibujo. estas capacidades bastante para evaluar compromisos fluctuantes de pacientes con encefalopatías metabólicas (p. como son los estados confusionales.Otra forma de ensayar series invertidas es solicitando deletrear palabras. deletrear NOMBRE al revés. En la medida que los enfermos van también mejoran.ej.: en hepática). El enfermo impresiona desconectado de la realidad. sentimientos. asociado a trastornos de la personalidad. etc. con ideas incoherentes. se podrá obtener información sobre sus rasgos de personalidad y su estado anímico. no reconoce a las personas y objetos familiares. pudiendo llegar a normalizarse. También se puede evaluar la emotividad. Al paciente se le pasa una hoja en blanco y un lápiz. El paciente no es capaz de enjuiciar en forma correcta su situación y presenta desorientación en el tiempo y en el espacio.ej. Constitución: La constitución se refiere a la forma clasificaciones. Esto lleva a distintas alteraciones de tipo cualitativo de la conciencia. y se le pide que reproduzca un dibujo que uno ha efectuado en una esquina del papel.: depresivo. los delirios. Confusión. Por ejemplo. del análisis de sus respuestas. como ocurre en cirróticos con encefalopatía mejorando.: la persona siente voces que le ordenan efectuar determinadas misiones). interesa evaluar si la persona tiene una personalidad dentro de los modelos de normalidad que habitualmente se conocen y si presenta una alteración del ánimo (p. Es una persona de estatura media y complexión vigorosa.

Es conveniente tener presente que estas tablas no son enteramente confiables. se busca el peso que debería tener la persona para su talla (por ejemplo. De las mediciones del peso y de la talla se puede obtener: El peso ideal para la talla: existen tablas que han estudiado el peso que debe tener una persona respecto a su talla. se eleva al cuadrado. Luego se calcula la relación de este peso "ideal" con el peso "real" (por ejemplo. con tendencia a ser delgado y tener extremidades largas.2 que sería es el peso máximo en kilos considerado normal para una talla de 1. Si la persona está más de 10% bajo la recomendación. cambios pelagroídeos en los antebrazos.7 metros.Constitución ectomorfa. Se mide la talla. la etnia de la cual procede. sino que sirven de orientación solamente ya que hay una serie de variables que también deben ser consideradas: la contextura de la persona. al cuadrado es 2. Para usar una de estas tablas. Se buscan signos carenciales en la piel y las mucosas (queilitis. etc. La coloración de la piel depende de varias característica. El estado nutritivo se aprecia en primer lugar mediante la observación. se clasifica la persona en alguno de los siguientes rangos: Piel y anexos: Un aspecto interesante de este cálculo es estimar cuánto debería pesar una persona para no superar el índice de masa corporal de 25 que se considera como el límite de lo normal. si mide 170 cm y es hombre. Se observa el desarrollo del panículo adiposo y las masas musculares. Constitución endomorfa o pícnica: cuando predomina una talla corta. la herencia . y el resultado se multiplica por 25 (p.7 m). con la talla (en metros) elevada al cuadrado: Según el valor obtenido. Las más usadas son el peso y la talla. También se efectúan mediciones antropométricas. Sobre 20% se considera que la persona está obesa.: si la talla es 1. asociada a sobrepeso. asténica o leptosómica: cuando predomina un crecimiento en altura.89. Esto depende de la raza. Cantidad de pigmento melánico (melanina). su edad. La piel es el órgano que cubre toda la superficie corporal y al examinarla se deben evaluar los siguientes aspectos: Color. El rango aceptado como normal es hasta 10% sobre el valor de referencia.). y al multiplicar por 25 se obtiene 72. podría tener un compromiso nutricional (esto no es aplicable a gente joven de contextura delgada).ej. Esta medición relaciona el peso (en kg). buscando la asociación que se relaciona con la mejor sobrevida. Otra forma de expresar la relación del peso con la talla es mediante el índice de masa corporal. etc. si la misma persona del ejemplo anterior pesa 84 kg. Otras mediciones pueden estar dirigidas a medir varios pliegues subcutáneos para estimar la cantidad de grasa corporal. debería pesar 77 kg). tiene un sobrepeso de 9%). glositis.

Cambios localizados de coloración. se asocian a palidez y frialdad (que se palpa mejor en manos. de base genética. orejas. que se conoce como cloasma gravídico. Lo opuesto a lo anterior sucede cuando falta el pigmento melánico. o zonas de descoloración. se aprecia palidez (especialmente en mucosas.ej. insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison). se conoce como "mariposa lúpica"). con mayor cantidad de niveles de hemoglobina reducida. lengua. Personas que pasan mucho tiempo frente a braceros adquieren en las zonas más expuestas al calor una pigmentación reticulada. Es una cualidad que depende de la hidratación. El aumento de bilirrubina sobre 2 mg/dL se traduce en ictericia. tal como ocurre en el albinismo. y. Humedad y untuosidad. Al examinar las lesiones o alteraciones de la piel es necesario fijarse en aspectos como los siguientes: . tal como ocurre en bebés con alta ingesta de zanahorias. Estos pueden ser de distinta naturaleza. cirrosis hepática. como ocurre en las cicatrices. como en pezones. oxigenación y grosor de la piel. que es una alteración localizada por desplazamiento del pigmento. punta de la nariz). se asocia a cianosis (lechos ungueales.y la exposición al sol.: en el cuello) o por traumatismos repetidos. Según esto se puede observar un tono rosado. por estrógenos. En el embarazo. palma de manos. la acción de las glándulas sudoríparas. rubicundo. da lugar a una coloración amarillenta. como ocurre en zonas del cuerpo que se hiperpigmentan por efecto de roces (p. Como resultado de fenómenos físicos. Una buena perfusión tisular junto a niveles adecuados de glóbulos rojos oxigenados. Humedad. produce una coloración rosada. La presencia de otros pigmentos. cianótico. a veces. estados de shock (colapso circulatorio). lechos subungueales). la piel se oscurece. labios. el aumento de carotenos. mucosas en general). conjuntiva palpebral. pálido. el vitiligo. genitales externos o alrededor de orificios naturales. en anemia. insuficiencia renal crónica. en poliglobulias (gran cantidad de glóbulos rojos) existe un aspecto rubicundo. Esto se notará mejor en personas de raza blanca (caucásicos). pies. cantidad de hemoglobina. puede aparecer una mayor coloración en la cara. Varias enfermedades se asocian a cambios en la coloración de la piel. perfusión tisular. Lesiones cutáneas. especialmente en las mejillas. Es normal que en ciertas zonas del cuerpo exista una mayor pigmentación. pacientes con lupus eritematoso también pueden presentar eritema en las mejillas (por la distribución que adopta. con vasoconstricción cutánea. el calor ambiental y el estado neurovegetativo. una oxigenación defectuosa. orejas. que es una condición generalizada. lengua. Es la condición oleosa que puede adquirir la piel por efecto de las glándulas sebáceas. En hemocromatosis (depósitos aumentados de fierro). Riqueza de capilares sanguíneos. Untuosidad.

vasodilatación. Puede originarse por depósito de pigmentos (p. Se produce por una vasodilatación o un aumento de la perfusión.ej. Las circunstancias en las que aparecen (p. ronchas. Es una mancha no solevantada. (c) de distribución centrípeta (tronco y abdomen) o centrífuga (de extremidades). contacto con personas que tengan lesiones similares. mayor de 1 cm. si son consecuencia de otra lesión que apareció primero (p. azul). actividad laboral.ej. de menos de 1 cm. (d) ubicación preferente (p. las vesículas habitualmente se rompen y quedan erosiones. cicatrices).ej. En ocasiones es necesario precisar si el paciente ha viajado.ej. turbio o . de forma variable (redonda. sensación de quemazón). Es una lesión de contenido líquido. En este sentido conviene fijarse si son: (a) únicas o múltiples. con una cubierta tensa o flácida. Vesícula. El contenido puede ser claro. Los síntomas a los que se asocian (p. café-negruzca. Es una lesión sólida. umbilicada). El color dependerá del mecanismo que la produce (p.: vitiligo). la lesión tiende a blanquearse.: zonas expuestas al sol). Es un enrojecimiento de la piel. de menos de 1 cm. puede ser benigna o maligna.). pápulas. (c) localizadas o generalizadas. El contenido puede ser claro. A continuación se describen distintas lesiones que es posible encontrar: Eritema.ej: siguiendo un dermátomo en el herpes zóster).Las características de las lesiones más elementales (p.: pápulas. Su ubicación en el cuerpo. Si las lesiones tiende a confluir.: blanquecina. o secundarias. vesículas). prurito. Al aplicar presión. déficit de melanina (p.: con relación a un determinada enfermedad o por uso de medicamentos).: hemoglobina. Pápula.: costras. erosionada o papilomatosa. Es una lesión de contenido líquido.ej. solevantada. circunscrita.ej. En las mucosas. etc. (b) simétricas o asimétricas. pero mayor de 1 cm. amarilla. Las lesiones cutáneas pueden ser elementales. Mácula. con una cubierta que generalmente está a tensión. contacto con animales. Su superficie puede ser suave.ej. de más de 1 cm. es un cambio localizado de la coloración o de la consistencia. bien circunscrita. ulcerada o escamosa. Es equivalente a una pápula. Es una lesión circunscrita que se produce por proliferación celular. solevantada. melanina). Ampolla o bula.ej. poligonal. Tumor. circunscrita. circunscrita. etc. Nódulo. redondeada.ej. turbio o hemorrágico. sus condiciones sociales. Cómo han evolucionado desde su aparición. Es una lesión solevantada.: dolor.: si son máculas. (e) su distribución en el cuerpo (p. oval. Su superficie puede ser suave. si es la primera manifestación (p.

: debido a un golpe con látigo). se llama afta. y de la resistencia arteriolar periférica. Efélide. Pulso braquial. Es una lesión por extravasación de sangre del tamaño de la cabeza de un alfiler. Costra. Es una dilatación permanente de capilares superficiales. Pulso pedio. sobre cada arteria del mismo nombre. En esta sección se presentan aspectos del pulso arterial solamente. en su cara anterior.ej. Es un engrosamiento de la epidermis y. Es lo que se conoce como "moretón" y se debe a extravasación de sangre. Si la ulceración afecta una mucosa. ya que el pulso venoso se verá más adelante. Normalmente tiene una amplitud que permite palparlo fácilmente y una ritmicidad regular. Es una lesión de forma lineal debida a extravasación de sangre (p. El pulso normal se palpa como una onda cuya fase ascendente es más rápida y el descenso más suave. de la dermis.hemorrágico. de modo que al sanar deja una cicatriz. El pulso arterial se puede palpar en distintas partes del cuerpo. como consecuencia de rascarse durante un tiempo prolongado. . Otras alteraciones de la piel que se pueden encontrar son: Telangiectasia. la frecuencia y ritmicidad con que ocurre. pero en algunos casos es necesario abarcar un área un poco más lateral. Si la ulceración es lineal. y la onda de presión que se produce a través del sistema arterial que depende también de la distensibilidad de la aorta y de las principales arterias. Los más buscados son los siguientes: Pulso carotídeo. Es una lesión que se produce por desecación de exudados (sanguinolentos o serosos). Pulso axilar. la cantidad de sangre que es eyectada en cada sístole. se llama fisura. El pulso arterial depende de las contracciones del ventrículo izquierdo. a veces. Víbice. Es lo que se conoce como "peca" y se debe a concentración localizada de pigmento melánico. hacia medial. Petequia. Ulceración. en el examen del cuello. en el pliegue de los codos. Es una solución de continuidad que compromete la epidermis y parte de la dermis. en los huecos axilares. Equímosis. Pulso arterial. en el cuello. Habitualmente se palpa medial al tendón extensor del ortejo mayor. Liquenificación. en el dorso de los pies.

La ritmicidad. desde su comienzo hasta el máximo. Arritmia respiratoria: consiste en un aumento de la frecuencia en concomitancia con la inspiración. pero cualquier otro podría servir. el pulso se siente con mayor fuerza.ej. por su ascenso lento). etc. se encuentra en intoxicaciones por digital. por su poca amplitud. en la que se describe un pulso parvus.. y levantándolo sobre el nivel del corazón. el pulso céler de la insuficiencia aórtica). en la estenosis aórtica). y tardus. Puede estar normal.ej. Arritmia completa: se caracteriza porque el pulso es irregular en todo sentido. se deben precisar son los siguientes aspectos: La forma de la onda del pulso. Es de mayor amplitud. Lo normal es que sea entre 60 y 85 latidos por minuto (lpm). fístulas arteriovenosas. Pulso irregular debido a la presencia de extrasístoles.. Se encuentra principalmente en la insuficiencia aórtica de gran magnitud. de palpa una escotadura en la fase descendente). que son latidos que se producen en distintos momentos del ciclo cardíaco y pueden generar una gran variedad de arritmias con distinto pronóstico según su naturaleza. También es conveniente fijarse en la velocidad de ascenso del pulso que puede ser rápida (p. en la fiebre tifoídea.Pulso tibial posterior. estados febriles. La amplitud de la onda del pulso. con pequeñas variaciones que se producen con la respiración. . Sobre los 90 lpm se habla de taquicardia y bajo los 60 lpm se habla de bradicardia. El radial y el braquial son habitualmente los más usados. que se refiere a si la secuencia de los latidos es regular o irregular. tanto en la frecuencia como en la amplitud. El signo se considera positivo si al elevar el brazo. tal como ocurre en la fibrilación auricular que es la causa más frecuente. detrás de los maléolos internos de cada tobillo. Pulso bigeminado: se presentan dos latidos. es más frecuente de encontrar en personas jóvenes. cerca de la muñeca. con su fase ascendente y descendente. La frecuencia de los latidos. o disminuida (p. en la estenosis aórtica. en el pulso céler) o lenta (p. en el pulso dícroto. anemias.. Cuando se palpa el pulso arterial. en cuyo caso existe una arritmia. Ocasionalmente se puede palpar alguna escotadura en alguna de estas fases (p.ej. aumentada (p. Lo normal es que el pulso sea regular y cada uno de los latidos tenga la misma distancia respecto al anterior.ej. y habitualmente el segundo latido es un extrasístole que se acopla a un latido normal. Para examinar el pulso se busca un lugar donde el latido se palpe en forma nítida. Una maniobra que sirve para reconocerlo es tomando el antebrazo del paciente por la cara anterior. seguidos por una pausa.ej. Pulso amplio o magnus: ocurre en estados hiperdinámicos.. Tipos de pulsos arteriales: Pulso céler o en martillo de agua: es un pulso amplio.. como embarazo. de ascenso rápido.

Representación gráfica de los pulsos: Para presentar en forma resumida el resultado del examen de los distintos pulsos. En la base del cuello. habitualmente secundarios a una estenosis. Estas representaciones tienen la ventaja que comparan la intensidad de los pulsos en los distintos sectores y de un lado del cuerpo respecto a su homólogo. La frecuencia respiratoria debe ser de 12 a 20 respiraciones por minuto. si normalmente la vena se tiende a colapsar durante la inspiración por la presión negativa intratorácica. En la región del ángulo de la mandíbula. En adultos. deshidratados. que se encuentra en pacientes con hipotensión arterial. se habla de taquipnea si la frecuencia respiratoria es sostenidamente sobre 20 respiraciones por minuto y de bradipnea. o en colapso circulatorio (shock). el pulso es pequeño (parvus) y el ascenso es lento (tardus). . en un taponamiento cardíaco. taponamiento cardíaco. se recurre a un dibujo esquemático de la figura humana o un esquema lineal. o embolías pulmonares que comprometen el lecho vascular. En algunas enfermedades esto se acentúa. En la región del cuello. Pulso paradójico: es la acentuación de un fenómeno que normalmente ocurre durante la inspiración y que consiste en que al aumentar la presión negativa dentro del tórax. Pulso alternante: se puede encontrar en cuadros de insuficiencia cardíaca avanzada. se pueden auscultar dos tipos de soplos. el corazón expele menos sangre y disminuye la amplitud del pulso. débil. donde se proyectan las arterias carótidas. Pulso parvus et tardus: se puede encontrar en estenosis aórticas importantes. en lo que se refiere a su amplitud. aquellos que vienen irradiados desde la válvula aórtica del corazón. de poca amplitud. se pueden auscultar soplos debidos a una estenosis de la arteria. a ambos lados de la línea media). En esta parte del examen físico interesa fijarse cómo la persona respira. tal como ocurre en pericarditis constrictiva. femorales (por debajo de los ligamentos inguinales). El signo se considera positivo si durante la inspiración ocurre una disminución de la presión sistólica en más de 10 mm de Hg o sobre un 10% del valor basal. También la auscultación ayuda para identificar otros soplos por estenosis o flujos turbulentos: de arterias renales (en el epigastrio. ilíacas (en las fosas ilíaca). Pulso dícroto: se caracteriza por una melladura en la fase descendente y ocasionalmente se puede encontrar en cuadros de fiebre tifoídea. enfisema importante. Este fenómeno se puede documentar mejor al tomar la presión arterial con un esfigmomanómetro. Los recién nacidos tienen frecuencias respiratorias más elevadas que los adultos. paradojalmente se produce una ingurgitación de la vena. si es menor de 12 respiraciones por minuto. La escala usada es la siguiente: Auscultación de los pulsos: Algunos pulsos deben ser auscultados por la posibilidad de encontrar soplos debidos a un flujo turbulento. donde la carótida se bifurca en su rama interna y externa. Conviene tener presente que en el pulso venoso. Respiración.Pulso filiforme: es un pulso rápido. tal como se puede observar en la vena yugular.

: crisis asmática o limitación crónica del flujo aéreo) presentan una espiración prolongada que se efectúa con un esfuerzo muscular para expeler el aire.ej. La polipnea es una respiración rápida y superficial. Además de examinar la forma como la persona respira. predomina una respiración de tipo costal. se distinguen las siguientes formas: Hiperpnea o hiperventilación: se caracteriza porque la amplitud y frecuencia están aumentadas. conviene observar otros aspectos tales como si tiene cianosis en los labios o en la lengua. Según las características de la respiración. si se presenta aleteo nasal (p. disminuye . conviene que la persona no se de cuenta. la amplitud de la respiración va aumentando progresivamente (fase en "crescendo") y. Esto da origen a una retracción de los huecos supraclaviculares y espacios intercostales durante la inspiración (tiraje) y un ruido audible a distancia debido a la dificultad del paso del aire (cornaje o estridor). que depende más del diafragma. se genera una presión negativa dentro del tórax que arrastra al diafragma hacia arriba y a nivel del abdomen. si el paciente mantiene sus labios fruncidos durante la espiración para aumentar la presión intratorácica y evitar el colapso de la vía respiratoria fina (p.Cuando se cuenta la frecuencia respiratoria. Esto se ha llamado respiración paradójica. se siente que con cada inspiración la mano se empujada hacia arriba. la presencia de dolor costal. ocurre una depresión. el tórax se expande por acción de la musculatura intercostal y otros músculos accesorios. puede variar. o el predominio abdominal. Si el paciente está acostado y se coloca una mano sobre la región alta del abdomen. Normalmente la espiración es un poco más prolongada que la inspiración (relación inspiración:espiración = 5:6). Al bajar el diafragma. a pesar de este esfuerzo activo. los pacientes atrapan aire en sus pulmones y el tórax se observa hiperinsuflado.ej. se expande el tórax por acción del diafragma y los músculos intercostales. En cambio. Estas formas de respiración se pueden ver en estados febriles. el contenido del abdomen se comprime y éste se vuelve más prominente. Los pacientes que tienen una obstrucción bronquial difusa (p. sepsis. En una inspiración normal. etc. pero en realidad se está observando la respiración. si sus dedos presentan hipocratismo (dedos en palillo de tambor). determina un patrón de tipo abdominal. en vez de observarse una prominencia. Cuando existe una obstrucción de la vía aérea alta (laringe. Respiración periódica de Cheyne-Stokes: se caracteriza porque después de apneas de 20 a 30 segundos de duración.ej. tráquea) la inspiración se efectúa con dificultad.: en enfisematosos). que depende más de la musculatura intercostal. En este caso. cuerdas vocales. después de llegar a un máximo. que se conoce como respiración de Kussmaul.: en niños con insuficiencia respiratoria). En pacientes con ascitis o en mujeres embarazadas. En las acidosis metabólicas se puede observar una respiración de mayor amplitud. El predominio costal de la respiración. embolías pulmonares. Para esto se simula estar tomando el pulso. Esto cambia cuando el diafragma no está funcionando como ocurre en algunas insuficiencias respiratorias.

Normalmente la temperatura es un poco mayor en la tarde.6ºC.0ºC (grados Celsius). El pulso sube 10 a 15 latidos por minuto por cada grado de fiebre sobre 37ºC. los ancianos y los pacientes con insuficiencia renal. cerca de las 20 horas. se habla de una bradicardia relativa. En países como Estados Unidos se usan termómetros graduados en grados Fahrenheit (ºF). independientemente de las variaciones del medio ambiente.6ºF. en personas sanas. sobre 37. Fórmula para cambiar de ºC a ºF: ºF = (ºC x 9/5) + 32 Fórmula para cambiar de ºF a ºC: ºC = (ºF . estos valores oscilan entre 36. Se habla de fiebre de origen desconocido cuando una persona evoluciona con fiebre importante durante más de 2 a 3 semanas.32) x 5/9. Se habla de una fiebre facticia cuando la persona simula estar con fiebre y engaña al médico o su familia. La respiración también se acelera. comprometiendo la ritmicidad y la amplitud. si es en la boca. esta secuencia se repite sucesivamente. Cuando la alteración es más extrema. Respiración de Biot: es una respiración que mantiene alguna ritmicidad. La temperatura se registra con termómetros que pueden ser rellenos de mercurio o de tipo electrónicos. Para que la lectura sea confiable es necesario agitar el termómetro para hacer descender la columna de mercurio. Se considera que una persona tiene fiebre cuando la temperatura registrada en la axila o la ingle supera los 37ºC. y que a pesar de un estudio bastante extenso. Los niños desarrollan temperaturas elevadas con más facilidad. y más baja en la madrugada.2ºC y 37. A nivel de las axilas. pero que es interrumpida por períodos de apnea. Se observa en insuficiencia cardíaca y algunas lesiones del sistema nervioso central.3ºC y en el recto. Luego se coloca en el paciente de forma tal que se produzca un buen contacto entre la punta del instrumento y la piel o las mucosas. Habitualmente detrás de esta actitud existe alguna intención . 37ºC corresponden a 98. sobre 37. Esta es una variación de tipo circadiano. Temperatura. En estos casos. Las personas pueden tener diferente sensibilidad para presentar fiebre.hasta llegar a un nuevo período de apnea (fase en "decrescendo"). Se deberá dejar un tiempo suficiente para que el mercurio se expanda y se pueda leer la temperatura correcta una vez que se ha alcanzado una estabilidad. El organismo en condiciones normales mantiene la temperatura corporal dentro de un rango estrecho. Ambas formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso central. según sea el caso. Estas situaciones obligan a considerar más posibilidades diagnósticas incorporando algunas que característicamente tienen evoluciones prolongadas o se asocian a gérmenes difíciles de aislar. Los de mercurio son los más usados. En cambio. Cuando el pulso aumenta menos de lo que se espera. pueden no presentar fiebre a pesar de estar con un cuadro infeccioso. se llama respiración atáxica. Estos hacen uso de la propiedad del mercurio de expandirse con el aumento de la temperatura. no se encuentra su causa.

No debe quedar suelta. estando el paciente sentado. también. que afortunadamente se da con poca frecuencia. y de esa forma el brazo se comprime. ésta debe quedar en el tercio medio. Se prefiere tomar la presión arterial en el brazo. Las mediciones que se efectúen en controles . En niños se usan manguitas más pequeñas. y el borde inferior. Las contracciones musculares interfieren con la medición. se transmita al brazo. En ocasiones debe vigilar personalmente el registro de la temperatura. se deben usar manguitas más grandes. La mitad de la bolsa de goma debe ubicarse por donde está pasando la arterial braquial (humeral). Al aplicar la manguita en el brazo. que tiene un sistema que permite fijar la manguita alrededor del brazo. La manguita debe quedar a la altura del corazón. La presión conviene medirla por lo menos unas dos veces. La bolsa de goma está rodeada por una funda de género grueso.secundaria (p. ya que esto influye en la medición. que puede ser de mercurio. Conviene que el paciente esté cómodo. sin ropa que comprima o dificulte la colocación de la manguita. En personas obesas (y cuando se toma la presión en el muslo). Tiene una manguita formada por una bolsa de goma.ej. conseguir una licencia médica) o un trastorno de personalidad. La manguita debe tener un tamaño proporcional al largo y grosor del brazo. Si esto no se cumple. Presión arterial. en adultos. un reloj. La presión arterial representa la presión de la sangre dentro de las arterias.. de forma rectangular. separadas entre ellas por 30 o más segundos. El médico debe saber cuándo considerar esta posibilidad. con su musculatura relajada. La presión que se registra en posición sentado puede ser un poco más alta que en decúbito supino. 2 a 3 cm por encima del pliegue antecubital. Las presiones se registran en una escala. Características de los esfigmomanómetros. se tienden a registrar presiones más elevadas. Constan de un manguito con una bolsa de goma. más grandes aún. La manguita debe ser proporcional al tamaño de la extremidad. de modo que sea posible rodear el perímetro del brazo. y teniendo el brazo apoyado sobre una mesa. de forma rectangular. ni más alto. El esfigmomanómetro: El esfigmomanómetro consta de un sistema para ejercer presión alrededor de un brazo (o pierna) y de una escala que permite conocer la presión aplicada desde el exterior. evitando que se suelte o se movilice y. La bolsa de goma de la manguita debe cubrir en los adultos el 80% del perímetro del brazo y el 100% en los niños. Medición de la presión arterial. o una pantalla. El brazo debe estar desnudo. ni más bajo. según el sistema usado. que se puede inflar y que está forrada por un género grueso. sino que ajustada y segura. Con un sistema de fijación se evita que el género se distienda al aumentar la presión dentro de la bolsa de goma. hace posible que la presión aplicada externamente. que se comunica con el sistema de medición de la presión y que se puede inflar con una pera de goma o sistemas automáticos. Habitualmente se registra con un esfigmomanómetro. son más grandes y en personas obesas. de mayor longitud.

la hora de la atención. motivo de consulta. DIAGNÓSTICOS DEFINITIVOS Es el nombre de las posiblres enfermedades o patologías del paciente. 7. los materiales utilizados. modelos de estudio. la medicación ordenada. 8. Se debe anotar: identificación.posteriores conviene hacerlas en la misma posición para facilitar la comparación. Se realizará de forma ordenada y lógica. PRONÓSTICO Indica la probabilidad de éxito o fracaso que pueda tener el tratamiento que se va ha realizar. PLAN DE TRATAMIENTO Se consignarán todas las etapas del tratamiento. imagenología. 0 + ++ +++ ++++ No hay respuesta respuesta débil respuesta normal hiperreflexia hiperreflexia y clonus . duración del procedimiento. interconsultas y exámenes de laboratorio ). IMPRESIONES DIAGNÓSTICAS Se dará una o varios diagnósticos basados en los hallazgos encontrados en el examen físico y sustentados por la anamnesis. la técnica anestésica utilizada. Se utiliza para realizar interconsultas o remitir al paciente. 6. EPICRISIS Es el resumen de los aspectos más relevantes de la atención que se ha brindado al paciente. 9. historia de la enfermedad actual y aspectos más sobresalientes de la evolución de la enfermedad. Se debe contemplar el tratamiento ideal y el tratamiento real para que el paciente escoja de acuerdo a sus condiciones socio-económicas el plan que más se acomode a sus necesidades y capacidades. 4. fotografías. EXAMENES COMPLEMENTARIOS Son aquelleas pruebas que solicitamos para confirmar un diagnóstico ( biopsias. 3. EVOLUCIÓN Se debe anotar paso a paso cada uno de los procedimientos efectuados y sus posibles complicaciones. el estado en que se recibe el paciente y como se va el paciente. Se anotan los nombres de las enfermendades sistémicas y orales. 5.

comprensión y formulación del mensaje. En general se asocia el lenguaje al hemisferio dominante. a. en que el alerta está conservado.Sopor. extensoabducción de los miembros superiores y extensión de los inferiores debida a la supresión de los influjos inhibidores de orígen extrapiramidal. como forma de comunicación. tendiendo el paciente a permanecer dormido. en que se afecta la expresión verbal...Estado mental Su aspecto cualitativo corresponde al campo de la psiquiatría. sopor y coma. reconociendo los siguientes niveles de conciencia: normal.Lenguaje. esto es.).Afasia (disfasia). La expresión máxima es el coma profundo. En el coma vigil y en el mutismo aquinético. en los sujetos diestros. sigue con los ojos pero no percibe al medio ambiente. Sin embargo. c. b. lo cual implica disfunción de la formación reticular. al igual que la investigación de defectos perceptivos (auditivos.Obnubilación. delirio y transtorno de la ideación. El lenguage. arriba 2. Existe franca disminución del alerta. la persona está despierta. obnubilación. visuales etc. Puede acompañarse de confusión. quedando el vocabulario restringido a unas pocas palabras o . mediante estímulos externos. mas o menos intensos es posible despertarlo. d.Coma. Puede acompañarse de rigidez de extenso pronación. aún con estímulos nociceptivos intensos. a. siendo su principal característica la inconsciencia. de tal modo que nos referiremos al análisis cuantitativo. requiere por una parte de adecuada recepción. arreflexia tendinosa y relajación de la musculatura. En general. mediano o profundo. Por lo tanto. esta información será fundamentamental en la exploración del lenguage. (Tabla 1).. no es posible atraer la atención del individuo...Normal. Cuando la alteración corresponde a lo primero hablamos de afasia (si es completo) o disfasia ( si es parcial) y en el segundo caso de anartria o disartria. En efecto. Puede distinguirse la afasia motora o de Broca. atingente ante las circunstancias. cutáneos y pupilares están presentes.. Significa un grado menor de compromiso. y la orientación temporo espacial está conservada. En este nivel. Indica una alteración severa de la formación reticular. que en la mayoría de los casos corresponde al lado izquierdo. existe una adecuada respuesta ante el interrogatorio.1. y dependiendo de la dificultad con que esto se logre será catalogado de superficial. pero existe dificultad en la orientación temporal y/o espacial. en que existe mínima reacción a los estímulos dolorosos. y ante el dolor solo reacciona con movimientos de extremidades o muecas faciales. funciones establecidas en los hemisferios cerebrales y por otra de indemnidad del funcionamiento de los órganos de la emisión y articulación de las palabras.. el individuo esta alerta. los reflejos tendíneos.

forma. Se debe diferenciar de la afonía o disfonía en que el volúmen de la voz está comprometido. Un caso particular lo constituye la disartria espástica que es debida a a una enfermedad bilateral de la motonoeurona superior en el sindrome seudobulbar (lóbulos frontales) o tumores del tronco cerebral. Estos pacientes hablan poco. arriba 4. La lesión puede estar localizada en el sistema extrapiramidal (Parkinson. 4 mixtos (trigémino. La dificultad en la comprensión. Es conveniente en esta etapa aprovechar de examinar las arterias carótidas a traves de la palpación (latido) y auscultación (soplos). al estar conscientes de sus limitaciones y sufren por ello. Debe descartarse irritación meníngea. contracturas paravertebrales y signos traumáticos. patético. La rigidez de nuca consiste en resistencia a la flexión del cuello. La afasia central implica una alteración en la comprensión y expresión del lenguaje y se debe por lo general a lesiones temporoparietales extensas. dolor o limitación del movimiento. golosofaríngeo y vago) y 3 sensitivos (olfatorio. motor ocular externo. arriba 3. buscando rigidez de nuca y los signos de Kernig y Brudsinski. pero el paciente no las comprende. Debemos recordar que son 12 pares: 5 motores (motor ocular común. cerebelo (palabra silabeada o escandida) o enfermedades musculares (distrofias musculares. óptico y auditivo) . ya que efectuadas bruscamente pueden agravar la condición neurológica en ciertas circunstancias. presencia de puntos dolorosos. El examen del cráneo evalúa su tamaño. lengua y laringe). Corresponde a lesiones de la porción inferior de la tercera circunvolución frontal (área de Broca) o a la región posterior del área temporoparietal. hundimientos etc) y la auscultación de soplos. Estas maniobras deben ser realizadas con sumo cuidado. miastenia). b. El volúmen y contenido del lenguage está conservado pero la enunciación está distorsionada. impide a estos enfermos darse cuenta de sus errores y por lo general hablan mucho con serias dificultades verbales y gramaticales haciéndose incomprensibles.fórmulas estereotipadas.. Esto último puede dar lugar a disfasia nominativa en la cual solo se pierde la capacidad para nombrar objetos. En columna se investiga la presencia de deformaciones..Nervios craneanos. el signo de Kernig en la imposibilidad de extender pasivamente la pierna cuando el muslo está en flexión y el de Brudsinski en la flexión de las extremidades inferiores como respuesta a la flexión del cuello.. troncoencéfalo. signos traumáticos (equímosis. paladar.Disartria (anartria). degeneración hepatolenticular). En ella se distingue las palabras de los demás sonidos.Cráneo y columna vertebral. espinal e hipogloso). Se produce por dificultad en el funcionamiento de los órganos de la fonación ( labios. facial. heridas. La afasia sensitiva o de Wernicke aparece en lesiones limitadas a la parte posterior de la primera circunvolución temporal y lóbulo parietal adyacente (área de Wernicke).

La agudeza visual se mide por la capacidad de leer un texto a 30 cms. oculomotor o motor ocular comun (III). Se estudian al mismo tiempo. el examinador se instala frente al paciente cerrando un ojo y tapando el correspondiente al paciente. b. La pérdida de la mitad del campo visual se denomina hemianopsia. El edema de papila es la traducción de hipertensión intracraneana o de neuritis óptica. La pérdida del olfato. es decir. En general su examen no es rutinario y solo se realiza ante una sospecha puntual. puesto que en conjunto estan encargados de inervar la musculatura que mueve el ojo: recto interno. se observa en lesiones traumáticas del piso anterior o tumores que comprometan el surco olfatorio (meningiomas). oblicuo inferior (nervio oculomotor).. Cuando se comprometen ambos sectores nasales o temporales la hemianopsia es heterónima (lesión quiasmática) y homónima si afecta el campo nasal ipsilateral y temporal del otro ojo (lesión retroquiasmática).. presenta un aspecto blanco nacarado o grisáceo y ocurre como cosecuencia de compresión del nervio o secundaria al edema. existencia de exudados o hemorragias y las venas aparecen distendidas con pérdida de su pulsación. movimientos de la mano o aplicación de estímulos luminosos. el estado de las arterias retinianas y esencialmente la calidad de la papila óptica. Para esto.). La oculomotilidad puede afectarse en forma conjugada dificultándose la excursión de ambos ojos ya sea en sentido ./cvisual. oblicuo superior (nervio troclear) y recto externo (nervio motor ocular externo). Optico (II). Si está disminuída hablamos de ambliopía y si existe absoluta falta de visión. vainilla. y si esto no es posible por la visión cuenta dedos. recto inferior. recto superior. Si el defecto es en cuadrante se denomina cuadrantopsia y corresponde a lesión de las fibras recurrentes en el lóbulo temporal (Fig. anosmia. El campo visual se establece utilizando aparatos especiales. café etc. pero una información adecuada es obtenida con el análisis del Fondo de ojo y de la percepción visual.. En la atrofia. El papiledema se caracteriza por difuminación de los bordes de la papila (sobretodo el márgen temporal). de amaurosis o ceguera. Olfatorio (I). La exploración consiste en hacer percibir al paciente olores fácilmente identificables (menta.. 1 <. por confrontación. Por medio del oftalmoscopio es posible evidenciar alteraciones retinianas relacionadas con enfermedades sistémicas. elevación de esta. La percepción visual se logra a través de la estimación de la agudeza y del campo visual. troclear o patético (IV) y motor ocular externo o abductor (VI). pero una aproximación puede conseguirse comparándolo con el del observador.N. debiendo coincidir con su propia experiencia. c. Esta puede estar alterada básicamente por atrofia o edema. Debemos recordar que la aferencia de los reflejos pupilares que veremos mas adelante está dada por el nervio óptico y en consecuencia es otro elemento para evaluar su funcionamiento. Fondo de ojo.html>). Su examen detallado corresponde al oftalmólogo.N. que no deben ser irritantes ya que estimulan terminaciones dependientes del nervio trigémino.N. Luego mueve los dedos desde la periferia pidiendo al enfermo que avise cuando esto ocurra.

debiendo desaparecer la diplopia al ocluír uno de ellos. párpados superiores. . bulbares. cápsula interna o protuberancia) o vertical dando lugar al Sindrome de Parinaud (lesión mesencefálica). Las diferentes alteraciones se observan al solicitar al paciente que movilice ambos ojos. Tambien puede modificarse aisladamente (lesión nuclear o infranuclear) dando lugar a diplopia (visión doble) y observada como estrabismo (desviación del ojo). El componente sensitivo puede dar lugar a fenómenos deficitarios o irritativos (dolor). Trigémino (V).facial).parte inferior de la mejilla. con conservación del reflejo a la acomodación constituye el signo de Argyll-Robertson. El III nervio además inerva el elevador del párpado cuya afección da lugar a la caída del mismo o ptosis (Tabla 2). con lo cual aparece contracción del orbicular del párpado del mismo lado como tambien del lado opuesto (reflejo consensual). De gran importancia es el estudio de las pupilas.. nariz. parte anterior de la bóveda craneana. presente en lesiones mesencefálicas..lateral (lesión cortical. el reflejo ipsilateral está ausente pero no así el consensual. párpado inferior y arcos cigomáticos) y tercera o mandibular (labio inferior. La mayoría de los movimientos oculares dependen del III nervio con excepción del movimiento horizontal hacia afuera que corresponde al VI (su alteración produce estrabismo convergente) y el desplazamiento hacia afuera y abajo que está dado por el IV(diplopia al mirar hacia abajo). la alteración es concéntrica y si es periférica sigue el trayecto de la rama respectiva. El reflejo corneal. pero tambien presente despues de traumatismos oculares o herpes oftálmico. segmentos medulares C8-D1 y principalmente el ganglio estrellado o plexo pericarotídeo. compresión por hipertensión intracraneana) y lo contrario (miosis) señala daño del simpático cervical (junto a ptosis palpebral constituye el sindrome de Claude Bernard Horner). mediado por la rama oftálmica. Cuando la eferencia está comprometida (n. La exploración de la parte sensitiva se realiza aplicando estímulos tactiles y/o dolorosos en la cara. región externa del tímpano. y dura madre por encima de la tienda del cerebelo). segunda o maxilar ( labio superior. El reflejo maseterino que consiste en el cierre brusco de la boca ante la percusión del maxilar inferior es otro elemento para explorar dicha función. En las enfermedades en que predomina el factor irritativo (neuralgia esencial o secundaria del trigémino) la sintomatología está dada por descargas dolorosas características en una o varias ramas del trigémino que pueden aparecer espontáneamente o al aplicar estímulos tactiles en zonas determinadas (zonas gatillo). La parte motora se examina pidiendo al paciente que aprete los dientes y desvie lateralmente la mandíbula lo cual pone en acción los músculos maseteros y pterigoídeos. La ausencia de la reacción a la luz. d. sugerente sobre todo de neurolúes.N. conducto auditivo externo. La presencia de dilatación pupilar (midriasis) indica compromiso del III nervio (aneurismas carotídeos. mentón. mucosa mandibular de la cavidad bucal. Esto se puede exacerbar al aplicar luz. mitad superior del pabellón auricular. 2/3 anteriores de la lengua. en que la pupila se achica (reflejo a la luz o fotomotor) o acercando (miosis) y alejando (midriasis) un objeto ( reflejo a la acomodación). recordando su distrbución en 3 ramas: Primera u oftálmica (frente. dorso de la nariz y córnea). se logra estimulando la córnea con un trozo de algodón. Cuando la lesión es nuclear.

tendiendo a caer (latero pulsiones). Auditivo (VIII). en general se conserva.. Principalmente inerva la musculatura de la cara y por lo tanto su indemnidad se investiga al observar la mímica facial. Luego de cierto tiempo pueden aparecer síntomas irritativos como sincinesias (contracciones simultáneas de grupos musculares independientes) y contracturas (contracción global espasmódica o permanente de la hemicara). las cuales no podrán ser efectuadas en forma correcta. Es responsable de la audición y del equilibrio (aparato vestibular).e. Otros reflejos que corresponden al nervio facial son: el nasopalpebral (cierre de los párpados ante la percusión de la región supraorbitaria). La presencia de nistagmus (oscilaciones oculares rítmicas) es otro elemento que indica disfunción del componente vestibular . en tanto que si ocurre en todos los sentidos de la mirada. frotamiento de dedos etc. en tanto que si corresponde a la neurona motora inferior (P. . generalmente indica compromiso del nervio o de los canales semicirculares . el movimiento de la frente y del orbicular de los párpados (inervación piramidal bilateral). En el test de Weber. es probable que su orígen esté localizado en el tronco cerebral. el diapasón se coloca en el centro de la frente. mediante la aplicación de estímulos auditivos (tic-tac del reloj. En este caso la oclusión del párpado no es posible (lagoftalmos). palmomentoniano (comentado mas adelante) y de Chvostek (contracción facial como respuesta a la percusión de la cara). Un hecho importante es distinguir si esta corresponde a un problema del nervio en si (sordera de percepción). como caminar sobre una línea o permanecer con los pies juntos. que si está disminuída la llamaremos hipoacusia. los ojos cerrados y los brazos extendidos hacia adelante (prueba de Romberg).). Facial (VII).N. pero en grado menor la aérea. observándose en la hipoacusia de conducción que la vibración se percibe mas intensamente en el oído enfermo. f. alteraciones auditivas (a nivel del músculo del estribo) o estrabismo convergente (en la protuberencia. haciéndose visible la elevación normal del globo ocular (signo de Bell) y se acompaña de epífora (lagrimeo). Para diferenciarla se utiliza un diapasón que se hace vibrar alternadamente junto al meato auditivo externo (transmisión aérea) y sobre la apófisis mastoides (transmisión ósea). especialmente al exigirle posiciones forzadas.N. Aunque su examen acabado es del resorte del otorrinolaringólogo. obtendremos una información bastante adecuada del estado de audición del paciente. Las alteraciones del equilibrio se evidencian al observar la marcha del paciente. por su cercanía con el núcleo del nervio motor ocular externo).. Un examen mas detallado se obtiene mediante la prueba calórica: la instilación de agua fría en la oreja provoca un nistagmus que bate en dirección opuesta al que se estimula y lo contrario sucede con el agua caliente ("el nistagmus huye del agua fría y se acerca al agua caliente"). ambas transmisiones están disminuídas. Según el sitio en que el nervio facial esté lesionado. Cuando se expresa en la mirada lateral. o de las estructuras de conducción (sordera de conducción). pueden aparecer síntomas y signos asociados entre los cuales citaremos disminución del gusto de los 2/3 anteriores de la lengua (entre el ganglio geniculado y la cuerda del tímpano).ej.Cuando el compromiso es neural. La importancia del reflejo corneal se comentó en referencia al nervio trigémino. lo que se denomina test de Rinne. Parálisis facial a frigore o de Bell) se afecta toda la hemicara. Si la lesión compromete a la neurona motora superior.

. vómitos. teniendo ambos la misma significación clínica. dolorosa y tactil del tercio posterior de la lengua. i. Al encargarse de la motilidad de la lengua.. tanto en reposo como en movimiento. Estos transtornos pueden dar lugar a disartria. y disfunción de la cuerdas vocales (voz bitonal). Accesorio (XI). La descarga dolorosa paroxística constituye la neuralgia del glosofaríngeo y es equivalente a la del trigémino. Vago (X). su disfunción dará lugar a desviación de esta hacia el lado enfermo . Debemos recordar que la sensibilidad gustatoria en el resto de la lengua corresponde al nervio facial y el tacto y dolor al nervio trigémino. potencia muscular. asociada al glosofaríngeo conducirá a parálisis ipsilateral del velo de paladar (disfagia. Los reflejos velopalatino (elevación del paladar blando estimulando el velo) y faríngeo (constricción de la faringe retracción de la lengua ante un estímulo análogo) están abolidos.). azúcar etc. h. Inerva los músculos trapecio y esternocleidomastoídeo.. inestabilidad y pérdida del equilibrio. El vértigo puede ser subjetivo (en relación al paciente) u objetivo (en relación a los objetos que lo rodean). y consecuentemente su lesión produce dificultad o incapacidad para girar la cabeza hacia el lado sano y para levantar el hombro. j.. arriba a. Si bien es cierto. arriba 4. al protruír (en reposo se desvía hacia el lado sano).N.. respiración etc. tonus.Postura.. Glosofaríngeo (IX). especialmente para los líquidos que son regurgitados por la nariz). g. compensación antiálgica). Si la disminución de fuerzas es . esto es la sensación de movimiento. a traves de la palpación de las diferentes masas musculares indagaremos por la presencia de fasciculaciones o atrofias. hipogloso (XII).Sistema motor. en general rotatorio acompañado de náuseas. lo hace en conjunto con el nervio vago por lo cual su compromiso aislado es imposible de diferenciar. b. debilidad en sus diferentes movimientos y luego de algunas semanas se encuentra atrofia y fasciculaciones.N. presión arterial.El síntoma común de las enfermedades vestibulares es el vértigo. Durante la fonación se observa desviación posterior de la faringe hacia el lado sano (signo de la cortina) La lesión bilateral da además transtornos vegetativos: vómitos. que pueden originarse en un fenómeno deficitario o irritativo (distonías. nos dará cuenta de posturas anómalas. Básicamente comprende la evaluación de la postura. alteración del pulso. Específicamente se investiga examinando la sensibilidad gustatoria (utilizando sabores como sal. reflejos y coordinación. el nervio glosofaríngeo tambien participa de la inervación de la faringe y otras zonas bucales.La potencia muscular se aprecia pidiendo al paciente que realice diferentes tipos de movimientos en forma espontánea o contra resistencia.N.N. Del mismo modo. La inspección general del paciente... La alteración unilateral del nervio vago.

Los reflejos comunmente examinados son: bicipital. consiste en la dorsiflexión (extensión plantar) del primer dedo del pie ante la . paraparesia o paraplejia si compromete ambas extremidaes inferiores y cuadriparesia o cuadriplejia si afecta las 4 extremidades. puede expresarse en el signo de Lasègue que es positivo cuando al flexionar el muslo sobre la pelvis. en que disminuye luego de iniciar el movimiento ( lesiones piramidales). el aumento del área reflexógena y la persistencia en el tiempo ante la elongación (clonus rotuliano y aquiliano). La primera se debe a interrupción del arco espinal entre las cuales se puede citar las lesiones traumáticas. tricipital. Los reflejos patológicos sólo están presentes ante una lesión neurológica. observándose una contracción súbita del músculo. Los cutáneoabdominales se obtienen estimulando la región umbilical lo que produce una contracción unilateral de la pared abdominal y sugieren a lesión piramidal. es decir la contracción muscular en respuesta a estímulos dolorosos. Si corresponde a una sola extremidad. Podemos distinguir los reflejos tendíneos o mejor osteomusculares. shock medular y en comas de diversas etiologías. superficiales y patológicos (Tabla 3). Los reflejos cremasterianos aparecen como una contracción del músculo cremáster ante la estimulación de la cara interna del muslo y tiene igual significado clínico que el anterior. El signo de Babinski. En la hipotonía central están inhibidos los impulsos facilitadores vestibuloespinales y puede observarse en sindromes cerebelosos. Otro tipo de hipertonía son las contracturas antiálgicas. La hipotonía puede ser de orígen periférico o central. la exacerbación del mismo. arriba c.parcial se denomina paresia y si es completa plejia.En su evaluación es útil compararlos con la extremidad opuesta antes de catalogarlos de aumentados (hipereflexia) o disminuídos (hiporreflexia). existe resistencia dolorosa al extender la pierna.Reflejos. rotuliano y aquiliano. Destacamos los cutáneoabdominales y cremasterianos. braquioradial. en que existen sacudidas sucesivas ( lesión extrapiramidal). La hipertonía puede ser espástica o "en navaja". plástica. hemiparesia o hemiplejia cuando se refiere al miembro superior e inferior del mismo lado. la tabes dorsal. Los reflejos superficiales consisten en la contracción de un grupo muscular determinado en respuesta a la estimulación de ciertos territorios cutáneos. Los reflejos osteomusculares se obtienen percutiendo los tendones. "en rueda dentada"..El tonus es la resistencia muscular ofrecida al desplazamiento articular. en que el aumento del tonus es parejo (Enfermedad de Parkinson) y distonías en que existen posturas anómales y la resistencia aumenta al tratar de corregirlas. se habla de monoparesia o monoplejia. esclerosis combinada y algunas neuropatías crónicas. Si está disminuída se llama hipotonía y si está aumentada hipertonía. En problemas irritativos de las raíces lumbares. arriba c.. Se consideran elementos de hiperreflexia.

arriba 5. En el caso de la sensibilidad vibratoria.Examen del paciente en coma. postural y vibratoria. se hace percibir la vibración de un diapasón colocado sobre superficies óseas (apófisis estiloides. de manera que las modificaciones que puedan ocurrir en el tiempo puedan ser debidamente interpretadas por el equipo médico lo cual conducirá a una mejor orientación y toma de decisiones. palmomentoniano (contracción del mentón al estimular la palma de la mano) y succión ( succión al estimular la comisura labial).Coordinación. se encuentra comunmente en los problemas hemisfericos. Se investigan los diferentes tipos: tacto. es un complemento del examen físico general. Este examen neurológico no demandará un gasto importante de tiempo y evitará pasar por alto algunos signos cuya significación clínica puede ser fundamental en la formulación del diagnóstico. Además está dificultada la supinación y pronación sucesiva de la mano (adiadococinesia). La ataxia de extremidades. es mas frecuente de observar en tronco. Al estudiar la sensibilidad. objeto punzante (dolor) o tubos con agua caliente y fría (temperatura). cuando está disminuída o disestesia si la percepción es anormal. Los reflejos de prehensión (al estimular la palma. El transtornos de la coordinación del movimiento que no es secundaria a paresia o alteración del tono se denomina ataxia y la mayoría tiene lugar en enfermedades del cerebelo o sus vías. dolor. si está exagerada. Cuando compromete al vermis. arriba d.estimulación del borde externo de la planta del pie ( normalmente la flexión es plantar) traduce un daño del tracto piramidal.). arriba . Por otro lado.. lo que nos permitirá diferenciar y localizar el orígen de la perturbación. la mano se cierra en forma involuntaria). El aumento de la sensibilidad se denomina hiperestesia y lo contrario hipoestesia. Un equivalente en los miembros inferiores es la prueba talón-rodilla.Sensibilidad. Esta situación es relativamente comun en el enfermo . Si esto no ocurre en forma correcta se habla de dismetría. maléolos etc. el que es necesario consignar oportunamente. aparecen principalmente en lesiones frontales y por ser normales en los primeros meses de vida se denominan arcaicos. especialmente durante la deambulación en que la irregularidad del desplazamineto de las extremidades y las oscilaciones del cuerpo configuran la "marcha atáxica". en cambio. En relación al dolor hablamos de hiperalgesia. Deberá ser claramente establecido en la hoja clínica del paciente. debemos recordar su distribución topográfica. hipoalgesia. temperatura. En estos casos la alteración es ipsilateral y se hace mas notoria pidiendo al paciente que toque alternativamente su nariz y el índice del examinador. El examen de la sensibilidad se lleva a cabo tocando diferente áreas corporales con un trozo de algodón (tacto). En la exploración del sentido postural se pide al paciente que con los ojos cerrados identifique el desplazamiento de las extremidades (generalmente el examinador moviliza hacia arriba y abajo los dedos del pie del paciente).. en que el sujeto debe llevar alternadamente su talón a la rodilla y al tobillo opuesto.

. Este signo desaparece en lesiones troncoencefálicas severas.. Para desencadenarlos son de utilidad la compresión de la apófisis mastoides (maniobra de Foix) o el pellizcamiento de los pezones. la respuesta motora sólo serán posible ante la aplicación de estímulos dolorosos intensos. Nos permitirá apreciar plejias o paresias.Reflejo oculocefálico. b... e. Indica lesión hemisférica ( cuando es hacia el mismo lado del déficit) o de tronco ( cuando es hacia el lado opuesto) c. al igual que las periorbitarias. La presencia de anisocoria indicará compresión del III nervio por herniación del lóbulo temporal y la ocurrencia de midriasis bilateral arrefléctica.En el paciente comatoso.. La salida de LCR por nariz o meato auditivo externo nos indica que estamos frente a un traumatismo encéfalo craneano abierto (solución de continuidad de la dura madre).Desviación conjugada de los ojos. Dado que no se cuenta con la colaboración del paciente el diagnóstico de localización suele plantear un problema difícil y en relación a ello queremos destacar algunos elementos que pueden ser de interés.neuroquirúrgico.Pupilas. como tambien rigidez de decerebración o decorticación (flexión de extremidades superiores y extensión de las inferiores).Stokes (alternancia de apnea con hipernea cuya ampliud crece y decrece) apunta a un daño de las estructuras hemisféricas profundas y ganglios basales.. f. recordando que las equímosis retroauriculares pueden señalar fractura de la base del craneo. al igual que que la variación del pulso y la presión arterial (tormenta vegetativa).. Finalmente la respiración atáxica (completamente irregular) señala compromiso del bulbo. Consiste en la desviación de los ojos al rotar bruscamente la cabeza. a.Debemos poner atención sobre la ocurrencia de signos traumáticos. d.Alteraciones del ritmo respiratorio. La respiración de Cheyne. severo compromiso del tronco encéfalo. La respiración neurológica central ( con gran aumento de la frecuencia y amplitud en forma mantenida) indica disfunción del mesencéfalo.

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