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Como Hacer Una Historia Clinica

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HISTORIA CLÍNICA

Es un documento privado con características: legales, éticas, docentes, estadísticas, médicas o clínicas. Los datos deben ser consignados en términos adecuados y en forma lógica y ordenada o secuencial. Es una narración escrita, clara, precisa, detallada y ordenada de todos los datos y conocimientos, remotas y actuales, personales y familiares, relativos al paciente, que sirven como base para el conocimiento de la enfermedad. Está compuesta por dos partes fundamentales: 1. ANAMNESIS Anamnesis próxima: Es el conjunto de datos o la información que aporta el interrogatorio. Es la forma en que se inicia la relación profesional – enfermo. Además obliga al profesional a comprender las características del paciente, su sensibilidad y nivel de compresión para establecer la empatía necesaria con el fin de mejorar la calidad de la atención. Consta de tres partes: Identificación del paciente: En esta parte se identifica al paciente en cuanto a su nombre y edad. Cabe la posibilidad de agregar más información como teléfono de su casa, a quién contactar en caso de necesidad, qué previsión tiene, o qué actividad desarrolla. Más adelante, en la sección de Antecedentes, existe una subdivisión de Antecedentes Sociales y Personales, en la que es posible extenderse sobre aspectos que permiten conocer mejor al paciente como persona. De acuerdo a lo anterior, al momento de comenzar a escribir la historia clínica, se anota:

• • • • • •
• •

Fecha y hora. Nombre completo del paciente. Edad. Eventualmente, se agrega: Teléfono o dirección. A quién avisar en caso de necesidad. Previsión. Actividad que desempeña.

En pacientes que no son capaces de aportar su historia, conviene señalar la fuente de dónde provino la información (p.ej.: la mamá, algún familiar con el que vive, un

testigo). Problema principal o motivo de consulta. Esta sección es sólo una mención muy corta del motivo por el que consulta el paciente. Por ejemplo: "El paciente consulta por llevar 5 días con fiebre", "Paciente ingresa al hospital por presentar deposiciones negras". Esta sección puede ser una ayuda adicional para entender más rápido cuál va a ser el problema principal del que tratará la anamnesis próxima, pero eventualmente podría omitirse. Enfermedad actual Esta es la parte más fundamental de la historia clínica. Es en esta sección dónde se precisa la enfermedad que está cursando el paciente al momento de consultar. Se deben señalar los síntomas y manifestaciones de enfermedad que él o la paciente ha presentado, cómo han evolucionado en el tiempo, y en la práctica, qué ha ocurrido. Ya se presentó en el capítulo de los síntomas los aspectos que se deben describir respecto a cada uno de ellos. El relato es como un cuento en el que se van narrando los hechos ocurrido. Es un documento histórico de lo que al paciente le ocurrió en los días, semanas o meses precedentes. Interesa que todo esto se exponga en un lenguaje directo, bien hilvanado, fácil de entender, fiel a lo que realmente ocurrió y, en lo posible, breve. Cuando se trata de varios problemas, no necesariamente relacionados entre sí, conviene relatarlos en párrafos diferentes. Si se comienza a contar sobre un síntoma, en ese párrafo conviene agotar sus distintos aspectos: cuándo comenzó, cómo se presenta, con qué varía, con qué otras manifestaciones se asocia. Por ejemplo, en una persona que llega con una hemorragia digestiva: "El paciente presentó una deposición negra, de consistencia pastosa, de olor muy penetrante, la noche anterior a consultar. Esto se repitió dos veces más. Se fue sintiendo muy débil y sus familiares lo notaron frío y sudoroso. Al ponerse de pie, se mareaba". Una mujer que llega con una pielonefritis aguda: "La paciente comenzó tres días antes con dolor al orinar, y ha estado desde entonces orinando muy seguido y en pequeñas cantidades. La orina ha sido de mal olor y algo turbia. Un día después de los primeros síntomas, se agregó dolor en la fosa lumbar derecha y fiebre. En vista que el cuadro no ha cedido, decide consultar". En este último ejemplo se ve que se habla de la "fosa lumbar derecha", aunque lo

más probable fue que la paciente mencionó que le dolía el "riñón" o simplemente indicó con su mano dónde le dolía. En este sentido, el médico debe escribir en la ficha clínica con un lenguaje más técnico. No es necesario usar las mismas palabras que usó el paciente (salvo en algunas fichas de pacientes psiquiátricos o neurológicos en las que conviene respetar la frase tal como fue expresada). Usando la terminología médica, "ardor al orinar" es disuria, "orinar muy seguido", es poliaquiuria. El relato de la evolución de la enfermedad debe ser consecuente respecto a la ordenación de los eventos según las fechas en las que ocurrieron. Pueden haber varias alternativas: Con respecto al momento de consultar o de hospitalizarse: "El paciente comenzó tres días atrás con dolor abdominal y diarrea, y ayer se agregó fiebre". Según determinadas fechas: "El 27 de abril, junto con hacer un esfuerzo físico, comenzó con dolor en la región lumbar; seis días después, el 2 de mayo, el dolor se irradia hacia la extremidad inferior derecha, por la cara posterior del muslo". Respecto a fechas importantes: "Desde la última Navidad, en que el paciente se encontraba bien, comienza a bajar de peso..." Más allá de la forma que se use, lo importante es que al leer la ficha quede claro qué ocurrió primero y qué vino después. Aunque un enfermo haya sido desordenado para relatar sus síntomas, y primero hubiera contado lo que le pasó los días anteriores, y después cómo estaba 3 meses antes, para después volver a los síntomas de una o dos semanas antes de consultar, al escribir la ficha clínica el relato debe ser siguiendo el desarrollo cronológico real de la enfermedad. Tratando de expresar los problemas en forma completa, y sabiendo el médico que en determinados síndromes o enfermedades se podrían haber presentado distintas manifestaciones, también deben relatarse aquellos síntomas que no estuvieron presentes, pero que se podrían haber dado considerando el cuadro clínico. Por ejemplo: "La paciente siente desde 7 días atrás, disuria dolorosa, pero en ningún momento ha presentado dolor en las fosas lumbares ni fiebre". Conviene identificar bien cuándo comenzó la enfermedad. Muchas veces es fácil determinar este momento (por ejemplo: "Hace 3 días...", "Hace 2 meses..."). En otras ocasiones es más difícil porque las manifestaciones se han hecho presentes en forma solapada (por ejemplo, cuando un paciente ha bajado de peso). A pesar de esta dificultad, hay que efectuar una estimación. Si se trata de la descompensación de una enfermedad antigua, se menciona el comienzo de la enfermedad, y se estima el comienzo de los síntomas propios de la descompensación. Por ejemplo: "Paciente de 32 años, asmático desde los 14 años, que comienza a presentar dos semanas antes de su consulta actual, tos y dificultad respiratoria (disnea)". En este ejemplo se menciona como antecedente que es un asmático desde los 14 años. Más adelante, se verá que existe una sección llamada Antecedentes Mórbidos, en la que se deben mencionar todas las enfermedades antiguas. En esta parte es dónde se debe entregar mayor información sobre el asma de este paciente: cuándo

apendicectomía a los 8 años). conviene no mencionar diagnósticos que se hayan efectuado respecto al cuadro clínico que puedan condicionar el análisis. Se divide en tres antecedentes personales. se precisarán aquellas patologías que sean más significativas. Antecedentes sobre uso de medicamentos. Si a pesar de lo anterior se mencionan diagnósticos. Por supuesto. Al hacer el relato de la enfermedad. cómo ha evolucionado. Estas secciones son: • • • • • • • • • Antecedentes personales (médicos. Antecedentes sociales y personales. cuando se dispone de la biopsia de un tumor canceroso). A continuación se menciona qué se debe señalar. Hábitos. Antecedentes ginecoobstétricos. Alergias. quirúrgicos. El énfasis de los datos que se aportan debe ser en la calidad de la información: que los datos sean ciertos y estén completos. En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados según su naturaleza. Antecedentes personales (médicos. traumatismos). deben estar muy bien fundamentados (por ejemplo. Antecedentes familiares. con qué se trata. es legítimo que en algunos casos se comience mencionando antecedentes que permiten interpretar mejor la enfermedad del paciente. quirúrgicos. Aunque en la anamnesis próxima se debe relatar fundamentalmente la enfermedad actual. Antecedentes. traumatismos). En esta parte se deben precisar las enfermedades. Inmunizaciones. Si en la anamnesis se mencionó alguna enfermedad de la cual el paciente es . antecedentes familiares y revisión por sistemas. conviene indicar cuándo ocurrió (por ejemplo. Si el mencionado diagnóstico es un error.comenzó. operaciones y traumatismos que el paciente ha tenido a lo largo de su vida. ANAMNESIS REMOTA Se preguntan los aspectos individuales y familiares pasados del paciente. Cada vez que sea posible. Es mejor dejar al clínico libre para efectuar la interpretación que corresponda. puede influir negativamente.

antecedente de abortos (espontáneos o provocados). Normalmente las menstruaciones duran 2 a 6 días. Se habla de dismenorrea si las menstruaciones son dolorosas. para expresar en forma abreviada parte de esta información: FO = GPA (G = número de embarazos. si no ocurren menstruaciones en 90 días. Antecedentes ginecoobstétricos.: hipertensión arterial. problemas asociados (p. Fecha de la última menstruación (FUR = fecha de la última regla). cómo ha evolucionado y con qué se trata. Lo habitual es que ocurra entre los 11 y 15 años. En las mujeres se debe precisar: Edad de la primera menstruación espontánea (menarquia). Ocurre entre los 45 y 55 años. número de hijos vivos. de polimenorrea. A = abortos). si se mencionó que era diabético. Definiciones: Parto de término: ocurre pasadas las 37 semanas de embarazo. un aborto espontáneo. se menciona en esta sección. si son escasas. partos de pretérmino. Características de las menstruaciones: días de duración. frecuencia. si son abundantes. Otra forma es precisando los partos de término. se denomina leucorrea. Ejemplo: G3P2A1 corresponde a una mujer que ha tenido 3 embarazos. macrosomía). Ejemplo: La FO = 2. si ocurren con intervalos menores de 21 días. 2 partos y 1 aborto. Ocasionalmente se usan algunas siglas. presencia de dolor. con variaciones entre 37 y 42 semanas. y se presentan cada 25 a 28 días. P = partos. El recién nacido . si los intervalos son entre 36 y 90 días. de amenorrea. por hongos (de la especie Candida) o parásitos (tricomonas). en esta parte se precisa desde cuánto. Presencia de otros flujos vaginales: si lo que elimina la mujer por la vagina es una secreción blanquecina. Si el paciente ha recibido transfusión de sangre o sus derivados. hiperglicemia. llamadas fórmulas obstétricas (FO). en esta sección se entregan los detalles. abortos provocados y número de hijos vivos. Por ejemplo. de hipermenorrea o menorragia. La información sobre abortos se debe mencionar con prudencia (a veces es conveniente omitir). Los embarazos duran 40 semanas (9 meses). de oligomenorrea. Información de los embarazos: cuántos ocurrieron. Puede ser por infección bacteriana. abortos espontáneos. Edad en la que la mujer dejó en forma natural de menstruar (menopausia). ningún aborto provocado y tiene dos hijos vivos. de hipomenorrea. ninguno de pretérmino. si fueron de término o no.portador. si los sangrados genitales no se ajustan al ciclo sexual ovárico y son irregulares o continuos.0.0. si los partos fueron vaginales o mediante operación.ej.2 corresponde a una mujer que ha tenido dos partos de término. cantidad de sangre.1. de metrorragia. Parto de pretérmino o prematuro: ocurre entre las 22 y 36 semanas.

en quienes han bajado mucho de peso. En algunos casos. Por ejemplo. y una estimación de cuánto fumaba. anticonceptivos orales. se dice que fumó 40 paquetes-año. Uso de drogas no legales: consumo de marihuana. Hábitos.pesa menos de 2. Un litro de vino contiene aproximadamente 80 g de etanol. anexitis. conviene consultar libros que entregan esta información (por ejemplo: Vademécum de fármacos). Se debe precisar cuántos cigarrillos fuma la persona cada día y cuántos años lleva fumando. infecciones de transmisión sexual. con dislipidemias. Antecedentes sobre uso de medicamentos. o múltiplos equivalentes. la forma de administración y la frecuencia. Una forma de evaluar este tipo de ingesta es mediante una estimación de la cantidad de alcohol ingerida. Como el daño por fumar se considera acumulativo. cocaína. afecciones coronarias. Aborto: expulsión del producto de la concepción que ocurre antes de las 22 semanas o presenta un peso menor de 500 gramos. En el caso de haber dejado de fumar. El énfasis se pondrá dependiendo de cada caso. contienen aproximadamente 10 g de etanol. personas constipadas o que sufren diarreas frecuentes. al principio. Otras informaciones: fecha del último frotis cervical (Papanicolaou o PAP) y de la última mamografía. . Se identifica el licor y las cantidades ingeridas. No son recomendables ingestas de más de 60 g diarios de etanol en el hombre y 40 g en las mujeres. La ingesta de bebidas alcohólicas. Para averiguar esto. Métodos anticonceptivos: abstinencia en períodos fértiles. Es importante identificar qué medicamentos está tomando el paciente y en qué cantidad. se precisa la cantidad de años que han pasado desde que lo dejó. condón o preservativo. los 40 paquetes-año también pueden corresponder a fumar 2 cajetillas durante 20 años. 115 mL de vino y 43 mL (una copa) de un licor de 40 grados. enfermedades o procedimientos ginecológicos (endometritis. desconocen la composición y características de los medicamentos que consumen los pacientes. etc. también se deben indicar los fármacos que el paciente recibió en los días o semanas anteriores. Tipo de alimentación. histerectomía). etc. Una forma de resumir esta información es usando el concepto "paquetes-año". por el riesgo de dañar el hígado. Los alumnos. Este aspecto tiene especial importancia de precisar en personas obesas. Entre los hábitos que se investigan destacan: El hábito de fumar (tabaquismo). si una persona fumó 1 cajetilla al día durante 40 años. 340 mL de cerveza.500 gramos. DIU (dispositivo intrauterino). También se debe precisar qué papel desempeña en la vida diaria la ingesta de bebidas con alcohol y qué grado de control tiene la persona sobre esta ingesta. Ejemplo: En números redondos. pacientes diabéticos. el nombre con el que se comercializa (nombre de fantasía). Se debe precisar: el nombre genérico y su concentración (el nombre de la droga misma).

conviene no correr riesgos. pero es importante mencionarlo si está cursando con un cuadro febril. broncoobstrucción. Ante la duda. contaminación del aire con productos químicos. Por ejemplo: Aspirina 100 mg: 1 tableta después del almuerzo (Aspirina es un nombre comercial que se usa más que el genérico que corresponde a. edema. Alergias. nueces.Ejemplos: • • • atenolol 50 mg (Betacar): 1 tableta cada mañana. Las personas con mucha frecuencia dicen ser alérgicas a algún medicamento y en realidad es otro efecto (p. algunos condimentos y aditivos. (este es un preparado que contiene varias vitaminas del complejo B. pescados. etc. polvo de ácaros. Sustancias que están en el ambiente. Sustancias que entran en contacto con la piel. a cefalosporinas. Alimentos.: anotarlo con letras grandes en la carátula de la carpeta). Neurobionta de 5. Es el caso de pólenes. de su trabajo. se debe destacar (p. Algunas personas presentan alergias a mariscos. etc. En este ejemplo. amoxicilina 850 mg (Amoval): tomó hasta hace una semana atrás. avispas.: una intolerancia digestiva). La intención es evaluar y comprender cómo su enfermedad lo afecta y qué ayuda podría llegar a necesitar en el plano familiar. atorvastatina 10 mg (Lipitor): 1 tableta con la comida. etc. de sus relaciones interpersonales. En algunos casos. ácido acetilsalicílico). Las personas con rinitis alérgicas y asma tienden a reaccionar a estos estímulos. hay varios que se deben investigar: Medicamentos: alergia a penicilina o alguno de sus derivados. ambientes húmedos cargados de antígenos de hongos. El tema de las alergias es muy importante ya que puede tener graves consecuencias para la persona.000 U: 1 ampolla intramuscular por 3 veces. espasmo laríngeo.ej. metales. pastos. colapso circulatorio. que son las sustancias ante las cuales se desencadenan las respuestas alérgicas. lisinopril 10 mg (Acerdil): 1 tableta cada mañana. fenitoína. látex y otros. de su previsión. . no se detallan todos los componentes de un preparado. Puede ser el caso de detergentes. medios de contraste usados en radiología. carbamazepina. maní. productos químicos. leche. algunos jabones. En esta sección se investigan aspectos personales del paciente que permitan conocerlo mejor. Picaduras de insectos: abejas.ej. Algunas de las reacciones que se pueden presentar son exantema cutáneo. el paciente ya no está tomando el antibiótico. Antecedentes sociales y personales. Si se sabe que una persona es alérgica a algún medicamento. Entre los alergenos. huevo. si el médico requiere más información puede consultar algún libro de medicamentos).

alergias. Es este sentido es importante investigar la presencia de hipertensión. si hay animales domésticos. el tipo de casa que habita.: de mama o colon). si dispone de agua potable. o sea. de su religiosidad. difteria. Inmunizaciones. enfermedades cerebrovasculares. hepatitis A y B. Es el caso del estado civil o las personas con las que vive. tétanos. o recibir dosis de refuerzo de toxoide tetánico. conviene tener algún método para evitar que se escape algo importante. etcétera. por la posibilidad que algunas de ellas tengan transmisión por herencia. alteraciones de los lípidos. Antecedentes familiares. etc. la previsión o seguro de salud que dispone. Otros aspectos a investigar son antecedentes sobre la actividad sexual. Del mismo modo se pueden incluir en esta sección aspectos sobre su composición familiar. trastornos psiquiátricos. neumococos. identificando al paciente con una flecha y con alguna otra marca las demás personas afectadas por la enfermedad. Los adultos podrían recibir vacunas contra influenza. asma. A pesar de toda la información que se ha recogido en la anamnesis y los antecedentes. enfermedades genéticas y otras (gota. También puede ser el lugar para mencionar aspectos específicos de sus creencias. hemofilia.Tal como ya se mencionó. en la Identificación del Paciente. se podría traspasar a esta sección. coqueluche. poliomielitis. Haemophylus influenzae. actividad que desarrolla. previsional y social del que dispone.). diabetes mellitus. tuberculosis. Una breve revisión por los sistemas que todavía no se han explorado da más seguridad que la información está completa. En esta sección se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado familiares cercanos como los padres y hermanos. En algunos casos es conveniente dibujar un genograma en el que los hombres se identifican con un cuadrado y las mujeres con un círculo y se grafican dos o tres generaciones. cánceres de distinto tipo (p. Revisión por sistemas. rubéola. . antecedentes de enfermedades coronarias.ej. nivel de educación que tiene. de los aspectos a los cuales no quisiera ser sometido en su tratamiento. exposición a enfermedades infecciosas o profesionales y viajes efectuados en los meses anteriores. Toda esta información servirá para conocer mejor al paciente como persona. En niños habitualmente se sigue un programa de vacunación mediante el cual se protege contra sarampión. saber con qué recursos cuenta para enfrentar su enfermedad y cuál es el grado de apoyo familiar. parotiditis. laboral. alguna información que podría haber ido en la primera parte de la Historia Clínica. Según el cuadro clínico que presente el paciente puede ser importante señalar las inmunizaciones que el paciente ha recibido. y eventualmente hepatitis A.

hematuria. dolor precordial. constipación. Sistema endocrino: baja de peso. Además de revisar estos sistemas. malestar general. mareos. náuseas. pirosis. insomnio. Muchos pacientes experimentan recelo o temor ante el examen físico especialmente si es realizado por una persona extraña que en este caso sería un médico o un . temblor fino. Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo.Algunas personas prefieren hacer este ejercicio al final de la anamnesis próxima. melena. La exploración dependerá de la queja principal del paciente. sino que se mencionan sólo algunos síntomas o manifestaciones que están presente pero que tienen un papel menos importante. polidefecación. ortopnea. sudoración nocturna. tránsito intestinal. ronquera. disnea paroxística nocturna. cefalea. EXAMEN FÍSICO En esta etapa de la historia clínica se aplican las técnicas semiológicas. Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito. En esta revisión por sistemas no se debe repetir lo que ya se mencionó en la anamnesis. dolores en otros sitios. problemas de coordinación. Una forma de ordenar esta revisión es ordenándola por sistemas y en cada uno de ellos se investigan manifestaciones que podrían darse: Síntomas generales: fiebre. alteración del chorro urinario. Sistema respiratorio: disnea. vómitos. es conveniente investigar manifestaciones en otras partes o de otro tipo: en la piel. disfagia. Si al hacer este ejercicio aparecen síntomas que resultan ser importantes y que todavía no habían sido explorados. compromiso de la visión o de la audición. sangramientos. cambios en el peso. puntada de costado. Se debe evitar que esta Revisión por Sistemas resulte más extensa que la sección de los Antecedentes. dolor en fosas lumbares. Esta revisión no debiera ser muy larga ya que se supone que los principales problemas ya fueron identificados en la anamnesis. los alumnos deban detallar más extensamente esta sección. poliuria. somnolencia. apetito. angustia. hemoptisis. edema de extremidades inferiores. diarrea. Sistema neurológico: parestesias. La extensión de esta sección debe ser breve. etcétera. se les permite que dejen constancia sólo de lo más importante y se asume que el resto lo efectuaron en forma completa y que no encontraron otros síntomas. Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo. paresias. pero en la medida que muestren que son capaces de efectuar esta revisión con eficiencia. expectoración. poliaquiuria. obstrucción bronquial. Es posible que en sus primeras historias. nicturia. sequedad de la piel. es posible que el conjunto de estas nuevas manifestaciones deban ser incorporadas a la anamnesis. tos. intolerancia al frío o al calor.

si está sobre un costado. Posición ginecológica: es cuando una paciente es colocada en un decúbito dorsal. inclinado ligeramente hacia adelante. Se usa en situaciones de edema o tromboflebitis de las extremidades inferiores. Los decúbitos normales de una persona que puede moverse sin limitaciones son: Decúbito dorsal o supino activo. con las extremidades superiores adosadas a los flancos y con un temblor grueso.odontólogo. e inclina su tronco hacia adelante. Normalmente cuando la persona está de pie tiene una postura erecta. Postura de pie del paciente con una hemiplejía: en el hemicuerpo paralizado su brazo se encuentra en contacto con el costado y el antebrazo y la mano. en la que el paciente está sentado en la cama. Se usa en situaciones de insuficiencia arterial aguda. y la persona se desplaza a voluntad. activa. permanece en extensión. están en semiflexión y pronación. Posición de Fowler: es cuando el paciente se encuentra acostado. Marcha: Se refiere a la forma como el paciente camina. Posición de Trendelenburg: es cuando el paciente se encuentra acostado. habitualmente siguiendo una línea sin mayores . que puede cambiar a voluntad. Postura antiálgica o antálgica: posición que adopta el enfermo para evitar el dolor. Posición Del paciente: La posición se refiere a la postura que la persona adopta estando de pie o acostada. para apoyarse en una almohada sobre los muslos. con control de los movimientos en los que se nota coordinación y armonía. Un equivalente a esta postura es la posición de Bleechmann. Para ello es bueno dar una explicación de los que se va ha realizar. la pierna. con sus piernas en flexión y sus muslos en flexión y abducción. si está boca abajo. y su cama se ha levantado con unos tacos colocados en las patas del catre de modo que la cabeza queda más alta que los pies. algo encorvado. Lo normal es hacerlo en forma activa. Habitualmente cuando está acostada se habla de decúbito. y el lado correspondiente a las patas de su cama se ha levantado con unos tacos de modo que los pies quedan más altos que la cabeza. En algunas enfermedades la posición o postura puede tener características especiales. a su vez. Decúbito ventral o prono. si está de espalda. Decúbito lateral activo. Facilita el examen ginecológico. semejando una plegaria mahometana. Posición genupectoral: Algunos pacientes con pericarditis se hincan de rodillas y se inclinan hacia adelante hasta apoyarse en los codos o el pecho. sobre el vientre Ejemplos de posiciones o decúbitos que la persona adopta por aspectos propios de la enfermedad: Postura de pie del paciente con enfermedad de Parkinson: Se nota rígido. con las piernas flectadas.

en algunos pacientes existe un exoftalmo (protrusión de los globos oculares). que está determinada por una ligera retracción del párpado superior. para avanzar. A medida que transcurre la entrevista médica. Se asocia a un exceso de hormona tiroídea. están en semiflexión y pronación. Marcha cerebelosa: es un deambular vacilante. Se puede ver en pacientes con síndrome cerebeloso. macroglosia. con riesgo de perder la estabilidad.desviaciones. Algunos ejemplos se presentan a continuación: Facie acromegálica: se caracteriza por la prominencia de la mandíbula. Se ve en pacientes con síndrome cerebeloso y tabes dorsal. Marcha de pacientes con polineutitis (marcha equina o "steppage"). Marcha parkinsoniana: se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson y se caracteriza por pasos cortos. su brazo se encuentra en contacto con el costado y el antebrazo y la mano. Se ve en cuadros asociados a exceso de corticoides. con una base de sustentación amplia. Se encuentra en tumores hipofisiarios productores de hormona de crecimiento. una postura del cuerpo flectada hacia adelante. si está sereno. angustiado. Esta forma de deambular se altera en distintas enfermedades. con base de sustentación amplia. Marcha del hemipléjico: se caracteriza porque el enfermo avanza la extremidad inferior del lado pléjico haciendo un semicírculo arrastrando el borde externo y la punta del pie. Al solicitar al paciente que siga con la . La piel se aprecia fina y húmeda. la persona debe levantar más la pierna de modo de no arrastrar el pie y luego éste se apoya primero en la punta y luego la planta. A continuación se presentan algunos ejemplos: Marcha atáxica o tabética: se caracteriza porque es inestable. la piel se aprecia más fina y eritematosa y es frecuente observar mayor cantidad de vellos y lesiones de acné. la persona efectúa movimientos alternantes con sus caderas y logra dar pasos cortos. como lo que se puede apreciar en una persona ebria. Facie cushingoide: la cara se ve más redonda ("cara de luna llena"). Facie hipertiroídea: se caracteriza por una mirada expresiva. Facies y expresión facial: Se refiere al aspecto o expresión de la cara. depresivo. La facie de un paciente puede presentar rasgos característicos que orientan a una determinada enfermedad. protrusión del hueso frontal y rasgos toscos por crecimiento de huesos y tejidos blandos. Marcha espástica (en tijeras): las piernas están juntas y rígidas por espasticidad. es posible captar por la forma como el paciente se expresa y por su semblante. y ausencia de braceo. etc. Debido a una imposibilidad de efectuar una flexión dorsal del pie por parálisis de los músculos peroneos. Recuerda el trote elegante de algunos caballos (steppage). con una coordinación alterada de modo que en cada paso la extremidad inferior es levantada con más fuerza que la necesaria y luego el pie cae bruscamente golpeando el suelo con toda la planta. por delante del tronco.

pelo escaso. cómo analiza la situación. Conciencia y estado mental: En esta sección es necesario efectuar un examen mental mediante el cual se obtiene información respecto al grado de alerta. Facie hipocrática: puede encontrarse en enfermedades graves como una peritonitis aguda o un estado de shock (colapso circulatorio). Facie febril: se caracteriza por rubicundez. el temperamento. se hace más notoria la esclera del ojo entre el borde superior del iris y el borde del párpado superior. Este parámetro se refiere al grado de alerta y orientación respecto al medio que lo rodea. Facie mitrálica: se observa en algunos enfermos con estenosis mitral. el médico va recogiendo información sobre estos distintos parámetros: la forma cómo se viste. mientras transcurre la conversación con el paciente. Facie hipotiroídea o mixedematosa: destaca la poca expresividad del rostro. Si su instrucción es muy básica. implantación baja de las orejas y macroglosia. la educación de la persona. puente nasal aplanado. Todo esto lleva a formarse una imagen respecto al nivel de conciencia. la inteligencia. Las mejillas se presentan con una rubicundez cianótica. Estos son parámetros que forman parte de la evaluación del estado mental de una persona y es necesario saber identificarlos y analizarlos. Orientación en el tiempo: Se pregunta: ¿En qué fecha estamos? ¿En qué mes? ¿En qué año? ¿Qué día de la semana?. el estado de ánimo. .. Este es el signo de Graefe. aspecto pálido amarillento. cómo conversa. cómo se desenvuelve. con alguna frecuencia se pierden las cejas en los lados externos. con ojos hundidos. Cuando el paciente impresiona algo comprometido de conciencia. asociado a rasgos abotagados (viene de "hinchazón"). especialmente de las mejillas y ojos brillantes. es conveniente partir investigando lo siguiente. palidez y sudor frío. Habitualmente. Facie mongólica (del síndrome de Down). Facie parkinsoniana: se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson. Se asocia a cuadros en los que existe un déficit de hormona tiroídea. el juicio. Se caracteriza porque tienen muy poca expresividad (hipomimia). Nivel de conciencia.. y puede escurrirse un poco de saliva por las comisuras labiales. la memoria. Se aprecia una inclinación mongoloide de los ojos. ojeras. edema periorbitario y macroglosia.etcétera. con pliegues epicánticos (pliegue de la piel que cubre el ángulo interno y carúncula de los ojos). etc. piel áspera y pastosa. Se caracteriza por un perfil enjuto (delgado).mirada el dedo del examinador desde arriba hacia abajo. la inteligencia. el estado anímico. no se podrán solicitar operaciones complejas de tipo matemático o que requieran conocimientos que nunca adquirió. pestañean poco. Esta evaluación debe estar de acuerdo al nivel cultural de la persona. el tipo de preguntas que hace.

Se trata de evaluar el grado de respuesta que se obtiene con estímulos de distinta intensidad.Orientación en el espacio: ¿Dónde se encuentra usted? ¿Está en un hospital? ¿En su casa? ¿Qué hospital es?. aplicar un pellizco suave en la región infraclavicular. despierta. Coma: no hay ninguna reacción a estímulos externos.. Otros aspectos importantes de evaluar en el examen mental son los siguientes. Si al estimularlo. Obnubilación. Reconocimiento de personas: ¿Quién soy yo? ¿Qué labor desarrollo? Si está presente un familiar: ¿Quién es esa persona? Además de las preguntas. al dejarlo tranquilo. el paciente vuelve a dormirse. se trata de un sopor profundo. pero teniendo el cuidado de ser prudente. como: "Saque la lengua". tocarlo. El paciente impresiona estar durmiendo. En la evaluación del lenguaje se aprecia si la persona es capaz de entender las preguntas que se le formulan. algunos de los cuales puede llegar a producir dolor. "Cierre los ojos". Es capaz de mantener una conversación y dar respuestas atingentes a las preguntas simples que se le formulan. si existe sordera o un . Es capaz de responder preguntas simples. Sopor. El paciente se encuentra desorientado en el tiempo (no sabe la fecha) o en el espacio (no reconoce el lugar donde se encuentra). indiferente al medio ambiente (reacciona escasamente frente a ruidos intensos o situaciones inesperadas y está indiferente a su enfermedad). "Levante las manos". Niveles de conciencia (despertar): Lucidez. incluso. presionar con un dedo el lecho ungueal o en la región retroauricular. mover al paciente. de responderlas atingentemente. de entender un texto escrito. La extensión de esta evaluación dependerá de trastorno que exista. respondiendo escasamente preguntas simples.. Corresponde a la persona normal. pero no llegar a la lucidez. Es el sistema mediante el cual los seres humanos se comunican. de escribir. Según las respuestas obtenidas y los estímulos aplicados se configura la siguiente tabla. para conocer el nivel de alerta de una persona se puede recurrir a otros estímulos: ruidos. y actúa como si estuviera obnubilado. aquellos capaces de producir dolor. Por supuesto. Lenguaje. Evaluación del lenguaje: Capacidad de comprender preguntas u órdenes simples y de responder. saber dosificar el estímulo y no infligir un daño. Formule preguntas o solicite efectuar acciones sencillas. Pueden presentarse reacciones no voluntarias que son más bien reflejos. de nombrar objetos que se le muestran. Estado de plena alerta. Si es necesario aplicar estímulos dolorosos para lograr que abra los ojos o mueva las extremidades (respuesta de defensa). sobre el proceso mastoides. se trata de un sopor superficial.

ej. Si no logra comprender la pregunta. También se evalúa la capacidad para retener nueva información. no tiene afasia). se le pide recordarlos.: ¿en qué se parece un avión a un barco? ¿una manzana a una pera?). como se ve en la enfermedad de Alzheimer.). Para investigarla se pregunta sobre cumpleaños.ej. etc. En estos casos conviene hacer preguntas sobre aspectos que uno pueda confirmar ya que algunos paciente presentan confabulación (inventan hechos para compensar defectos de la memoria). con quién ha estado en el día). Es la capacidad de recordar hechos pasados. Se le solicita al paciente efectuar operaciones matemáticas simples (p. la orden podría no tener respuesta por ese tipo de limitación.ej. Memoria de hechos recientes. Las personas que están desarrollando una demencia. Por ejemplo. Se le pregunta por acontecimientos ocurridos durante ese día (p.. Después de conversar un rato de otros temas. Funciones cognitivas superiores.93 .: en qué vehículo fue a la consulta. y se le repite lo mismo hasta que lo memorice. Se le mencionan al paciente tres objetos (p. Otra posibilidad es solicitar que la persona efectúe inversión de series. Capacidad para aprender cosas nuevas. Otra posibilidad es que la persona escuche bien. dónde estudió. Memoria..ej. Capacidad de leer un párrafo. Cálculo aritmético y series invertidas. Memoria de hechos remotos. sustracciones. pero por un estado confusional. tienden a recordar mejor los hechos remotos que los recientes.déficit motor.ej.: auto.). etc. lápiz. Podría ocurrir que la persona comprenda la pregunta.86 . pero por una afasia motora no es capaz de expresarse. Estos pueden ser recientes o más antiguos (hechos remotos).. Pensamiento abstracto.79.: sumar 4 + 8. pudiendo aumentarse el grado de complejidad). diferencias (p.: ¡No por mucho madrugar amanece más temprano!). y se le va agregando otras sumas. Capacidad de escribir una frase (si la persona es capaz de escribir una frase.. De mayor complejidad es solicitar efectuar una resta partiendo del número 100 y sustrayendo 7 cada vez (100 . contar desde 20 a 0. dónde trabajó.ej. a qué hora tenía su entrevista. Esta capacidad se altera en situaciones en que la conciencia y la concentración están comprometidas. mesa). no da respuestas atingentes... aunque es capaz de hablar. respecto a la familia. . al mostrarle un lápiz o un reloj). fechas nacionales memorables. Se pregunta sobre parecidos (p. Otros parámetros relacionados con el lenguaje son: Capacidad de nombrar objetos (por ejemplo.. podría tratarse de una afasia sensorial.: ¿en qué se diferencia un enano de un niño? ¿un río de una laguna?) o sobre el sentido de un proverbio (p. saltándose de 2 en 2 (20 -18 -.

Constitución: La constitución se refiere a la forma clasificaciones. ilusiones (interpretación errónea de estímulos externos reales) y alucinaciones (percepción de estímulos externos sensoriales que no existen). Estado anímico y personalidad. El paciente no es capaz de enjuiciar en forma correcta su situación y presenta desorientación en el tiempo y en el espacio. En un nivel más básico. con ideas incoherentes. A lo largo de la entrevista. Confusión. se podrá obtener información sobre sus rasgos de personalidad y su estado anímico. y se le pide que reproduzca un dibujo que uno ha efectuado en una esquina del papel. interesa evaluar si la persona tiene una personalidad dentro de los modelos de normalidad que habitualmente se conocen y si presenta una alteración del ánimo (p.ej. Otra alternativa es pedir que dibuje la esfera de un reloj o simplemente que trate de escribir su nombre. la evaluación de estos aspectos de muy importante para un psiquiatra. proporcionado. un cubo. del análisis de sus respuestas. pudiendo llegar a normalizarse. un árbol. Entre ellas se distingue: general del cuerpo. forma de reaccionar ante distintas circunstancias. ansioso o eufórico). Al paciente se le pasa una hoja en blanco y un lápiz. Existen varias Constitución mesomorfa o atlética: cuando se presenta un desarrollo armónico.: la persona siente voces que le ordenan efectuar determinadas misiones). Estructuración del pensamiento y percepciones. Esto lleva a distintas alteraciones de tipo cualitativo de la conciencia. Indudablemente. estas capacidades bastante para evaluar compromisos fluctuantes de pacientes con encefalopatías metabólicas (p. etc. de la conversación con el paciente. en su contenido y en una falla en la percepción o interpretación que hacen del medio ambiente. una casa de líneas muy simples.: depresivo. sin advertir su error. del pensamiento. ideas delirantes y frecuentemente alucinaciones (p. como son los estados confusionales.: en hepática). La persona presenta una desorganización profunda del juicio crítico y de la relación con la realidad. Capacidad para reproducir un dibujo. como ocurre en cirróticos con encefalopatía mejorando. Psicosis. También se puede evaluar la emotividad. sentimientos. Delirio.Otra forma de ensayar series invertidas es solicitando deletrear palabras. En la medida que los enfermos van también mejoran. voluntad. los delirios. tal como un círculo. El enfermo impresiona desconectado de la realidad. . las psicosis. Es una persona de estatura media y complexión vigorosa. Este tipo de pruebas sirve conciencia. deletrear NOMBRE al revés.ej. de la observación de sus gestos. La alteración principal del examen mental en algunos paciente está en la estructuración del pensamiento. asociado a trastornos de la personalidad.ej. Por ejemplo. no reconoce a las personas y objetos familiares. no se concentra y falla su memoria.

La coloración de la piel depende de varias característica.Constitución ectomorfa.89. Sobre 20% se considera que la persona está obesa. Si la persona está más de 10% bajo la recomendación. tiene un sobrepeso de 9%). Luego se calcula la relación de este peso "ideal" con el peso "real" (por ejemplo. asociada a sobrepeso. Otras mediciones pueden estar dirigidas a medir varios pliegues subcutáneos para estimar la cantidad de grasa corporal. se eleva al cuadrado.ej. Se observa el desarrollo del panículo adiposo y las masas musculares.). si la misma persona del ejemplo anterior pesa 84 kg. Es conveniente tener presente que estas tablas no son enteramente confiables. Cantidad de pigmento melánico (melanina). se busca el peso que debería tener la persona para su talla (por ejemplo. Las más usadas son el peso y la talla. Se buscan signos carenciales en la piel y las mucosas (queilitis. su edad. También se efectúan mediciones antropométricas. la etnia de la cual procede. y el resultado se multiplica por 25 (p. etc. al cuadrado es 2. De las mediciones del peso y de la talla se puede obtener: El peso ideal para la talla: existen tablas que han estudiado el peso que debe tener una persona respecto a su talla. Esto depende de la raza. Esta medición relaciona el peso (en kg). Para usar una de estas tablas.7 m). etc. El rango aceptado como normal es hasta 10% sobre el valor de referencia. con la talla (en metros) elevada al cuadrado: Según el valor obtenido. sino que sirven de orientación solamente ya que hay una serie de variables que también deben ser consideradas: la contextura de la persona. asténica o leptosómica: cuando predomina un crecimiento en altura. la herencia .7 metros. y al multiplicar por 25 se obtiene 72. Otra forma de expresar la relación del peso con la talla es mediante el índice de masa corporal. cambios pelagroídeos en los antebrazos. se clasifica la persona en alguno de los siguientes rangos: Piel y anexos: Un aspecto interesante de este cálculo es estimar cuánto debería pesar una persona para no superar el índice de masa corporal de 25 que se considera como el límite de lo normal. si mide 170 cm y es hombre. Constitución endomorfa o pícnica: cuando predomina una talla corta. buscando la asociación que se relaciona con la mejor sobrevida.: si la talla es 1. glositis. podría tener un compromiso nutricional (esto no es aplicable a gente joven de contextura delgada). Se mide la talla. debería pesar 77 kg). con tendencia a ser delgado y tener extremidades largas.2 que sería es el peso máximo en kilos considerado normal para una talla de 1. La piel es el órgano que cubre toda la superficie corporal y al examinarla se deben evaluar los siguientes aspectos: Color. El estado nutritivo se aprecia en primer lugar mediante la observación.

Humedad y untuosidad. que es una condición generalizada. labios. Es normal que en ciertas zonas del cuerpo exista una mayor pigmentación. a veces. en anemia. Lesiones cutáneas. genitales externos o alrededor de orificios naturales. especialmente en las mejillas. Según esto se puede observar un tono rosado. La presencia de otros pigmentos. cirrosis hepática. Una buena perfusión tisular junto a niveles adecuados de glóbulos rojos oxigenados. El aumento de bilirrubina sobre 2 mg/dL se traduce en ictericia. puede aparecer una mayor coloración en la cara. como ocurre en las cicatrices. perfusión tisular. el calor ambiental y el estado neurovegetativo. insuficiencia renal crónica. En el embarazo. de base genética. el aumento de carotenos. tal como ocurre en el albinismo. el vitiligo. Riqueza de capilares sanguíneos. insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison). Es la condición oleosa que puede adquirir la piel por efecto de las glándulas sebáceas. se asocian a palidez y frialdad (que se palpa mejor en manos. que se conoce como cloasma gravídico. pacientes con lupus eritematoso también pueden presentar eritema en las mejillas (por la distribución que adopta. Estos pueden ser de distinta naturaleza. lechos subungueales). conjuntiva palpebral.ej. cantidad de hemoglobina. lengua. Al examinar las lesiones o alteraciones de la piel es necesario fijarse en aspectos como los siguientes: . y. como ocurre en zonas del cuerpo que se hiperpigmentan por efecto de roces (p. con vasoconstricción cutánea. Como resultado de fenómenos físicos. orejas. Lo opuesto a lo anterior sucede cuando falta el pigmento melánico. produce una coloración rosada. una oxigenación defectuosa. se aprecia palidez (especialmente en mucosas. tal como ocurre en bebés con alta ingesta de zanahorias. estados de shock (colapso circulatorio). Esto se notará mejor en personas de raza blanca (caucásicos). que es una alteración localizada por desplazamiento del pigmento. Untuosidad. como en pezones. da lugar a una coloración amarillenta. palma de manos. con mayor cantidad de niveles de hemoglobina reducida. se conoce como "mariposa lúpica"). se asocia a cianosis (lechos ungueales. pies. rubicundo. lengua. por estrógenos. la acción de las glándulas sudoríparas.y la exposición al sol. En hemocromatosis (depósitos aumentados de fierro). pálido. Personas que pasan mucho tiempo frente a braceros adquieren en las zonas más expuestas al calor una pigmentación reticulada. cianótico. Es una cualidad que depende de la hidratación. mucosas en general). la piel se oscurece. oxigenación y grosor de la piel. Varias enfermedades se asocian a cambios en la coloración de la piel. en poliglobulias (gran cantidad de glóbulos rojos) existe un aspecto rubicundo.: en el cuello) o por traumatismos repetidos. Humedad. o zonas de descoloración. orejas. Cambios localizados de coloración. punta de la nariz).

ej: siguiendo un dermátomo en el herpes zóster). mayor de 1 cm. Es una mancha no solevantada. erosionada o papilomatosa. puede ser benigna o maligna. circunscrita. (e) su distribución en el cuerpo (p. de forma variable (redonda. las vesículas habitualmente se rompen y quedan erosiones. bien circunscrita. etc.ej. Ampolla o bula. umbilicada). Es una lesión de contenido líquido. si son consecuencia de otra lesión que apareció primero (p. Puede originarse por depósito de pigmentos (p. (c) de distribución centrípeta (tronco y abdomen) o centrífuga (de extremidades).: si son máculas. El color dependerá del mecanismo que la produce (p.: zonas expuestas al sol).ej. El contenido puede ser claro. cicatrices). prurito. déficit de melanina (p. con una cubierta tensa o flácida.ej. Su superficie puede ser suave.: blanquecina.ej.ej. redondeada. oval. solevantada. de menos de 1 cm. Las lesiones cutáneas pueden ser elementales. Su superficie puede ser suave. sus condiciones sociales. Si las lesiones tiende a confluir. (b) simétricas o asimétricas. turbio o .ej. poligonal. circunscrita. A continuación se describen distintas lesiones que es posible encontrar: Eritema. o secundarias. amarilla. turbio o hemorrágico. Tumor. pero mayor de 1 cm. vesículas). Es un enrojecimiento de la piel. (d) ubicación preferente (p. En las mucosas. Vesícula. Al aplicar presión. Nódulo. En este sentido conviene fijarse si son: (a) únicas o múltiples. actividad laboral. de menos de 1 cm. El contenido puede ser claro.ej. etc.: hemoglobina. la lesión tiende a blanquearse. vasodilatación.: vitiligo). sensación de quemazón). contacto con personas que tengan lesiones similares. de más de 1 cm.: pápulas. melanina). Las circunstancias en las que aparecen (p. ulcerada o escamosa.Las características de las lesiones más elementales (p. Es equivalente a una pápula. En ocasiones es necesario precisar si el paciente ha viajado. si es la primera manifestación (p. azul). Es una lesión sólida. café-negruzca.). pápulas. Cómo han evolucionado desde su aparición. es un cambio localizado de la coloración o de la consistencia. ronchas.: con relación a un determinada enfermedad o por uso de medicamentos). con una cubierta que generalmente está a tensión. Se produce por una vasodilatación o un aumento de la perfusión. Los síntomas a los que se asocian (p. Su ubicación en el cuerpo. circunscrita.: dolor. contacto con animales.: costras. Mácula. Pápula. solevantada.ej. Es una lesión circunscrita que se produce por proliferación celular. Es una lesión de contenido líquido. (c) localizadas o generalizadas.ej. Es una lesión solevantada.

Normalmente tiene una amplitud que permite palparlo fácilmente y una ritmicidad regular. la cantidad de sangre que es eyectada en cada sístole.ej. Habitualmente se palpa medial al tendón extensor del ortejo mayor. Es un engrosamiento de la epidermis y. Costra. Es lo que se conoce como "moretón" y se debe a extravasación de sangre. El pulso arterial depende de las contracciones del ventrículo izquierdo. Los más buscados son los siguientes: Pulso carotídeo. ya que el pulso venoso se verá más adelante. se llama fisura. como consecuencia de rascarse durante un tiempo prolongado. pero en algunos casos es necesario abarcar un área un poco más lateral. Pulso pedio. Es una lesión por extravasación de sangre del tamaño de la cabeza de un alfiler. Si la ulceración afecta una mucosa. Víbice. y de la resistencia arteriolar periférica. en el dorso de los pies. Liquenificación. Si la ulceración es lineal. El pulso arterial se puede palpar en distintas partes del cuerpo. Pulso braquial. Pulso axilar. El pulso normal se palpa como una onda cuya fase ascendente es más rápida y el descenso más suave. la frecuencia y ritmicidad con que ocurre. Es lo que se conoce como "peca" y se debe a concentración localizada de pigmento melánico. Ulceración. Es una lesión que se produce por desecación de exudados (sanguinolentos o serosos). Otras alteraciones de la piel que se pueden encontrar son: Telangiectasia. a veces. de modo que al sanar deja una cicatriz. Equímosis. de la dermis. y la onda de presión que se produce a través del sistema arterial que depende también de la distensibilidad de la aorta y de las principales arterias.hemorrágico. en el pliegue de los codos. Pulso arterial. en su cara anterior. Es una lesión de forma lineal debida a extravasación de sangre (p. . Es una dilatación permanente de capilares superficiales. en el cuello. se llama afta. hacia medial. en el examen del cuello. Efélide. En esta sección se presentan aspectos del pulso arterial solamente.: debido a un golpe con látigo). Petequia. sobre cada arteria del mismo nombre. en los huecos axilares. Es una solución de continuidad que compromete la epidermis y parte de la dermis.

etc. Pulso irregular debido a la presencia de extrasístoles. Ocasionalmente se puede palpar alguna escotadura en alguna de estas fases (p..ej. aumentada (p.. Es de mayor amplitud. El radial y el braquial son habitualmente los más usados. en la estenosis aórtica). en la estenosis aórtica. en la fiebre tifoídea. cerca de la muñeca. La ritmicidad. pero cualquier otro podría servir. se deben precisar son los siguientes aspectos: La forma de la onda del pulso.. La frecuencia de los latidos. el pulso céler de la insuficiencia aórtica). en el pulso dícroto. por su poca amplitud. También es conveniente fijarse en la velocidad de ascenso del pulso que puede ser rápida (p. es más frecuente de encontrar en personas jóvenes. de ascenso rápido. Para examinar el pulso se busca un lugar donde el latido se palpe en forma nítida. Lo normal es que el pulso sea regular y cada uno de los latidos tenga la misma distancia respecto al anterior. tal como ocurre en la fibrilación auricular que es la causa más frecuente. anemias. Se encuentra principalmente en la insuficiencia aórtica de gran magnitud. con su fase ascendente y descendente.. como embarazo. El signo se considera positivo si al elevar el brazo. que se refiere a si la secuencia de los latidos es regular o irregular. Lo normal es que sea entre 60 y 85 latidos por minuto (lpm). Cuando se palpa el pulso arterial.. se encuentra en intoxicaciones por digital. Pulso bigeminado: se presentan dos latidos. el pulso se siente con mayor fuerza. que son latidos que se producen en distintos momentos del ciclo cardíaco y pueden generar una gran variedad de arritmias con distinto pronóstico según su naturaleza. Arritmia respiratoria: consiste en un aumento de la frecuencia en concomitancia con la inspiración. Arritmia completa: se caracteriza porque el pulso es irregular en todo sentido. detrás de los maléolos internos de cada tobillo. seguidos por una pausa.ej.ej. desde su comienzo hasta el máximo. . en cuyo caso existe una arritmia. o disminuida (p. Puede estar normal. de palpa una escotadura en la fase descendente). con pequeñas variaciones que se producen con la respiración. fístulas arteriovenosas. Pulso amplio o magnus: ocurre en estados hiperdinámicos. en el pulso céler) o lenta (p. Sobre los 90 lpm se habla de taquicardia y bajo los 60 lpm se habla de bradicardia. Tipos de pulsos arteriales: Pulso céler o en martillo de agua: es un pulso amplio. y levantándolo sobre el nivel del corazón. en la que se describe un pulso parvus. por su ascenso lento). y tardus.ej. tanto en la frecuencia como en la amplitud. y habitualmente el segundo latido es un extrasístole que se acopla a un latido normal. Una maniobra que sirve para reconocerlo es tomando el antebrazo del paciente por la cara anterior.Pulso tibial posterior.ej. estados febriles. La amplitud de la onda del pulso.

a ambos lados de la línea media).Pulso filiforme: es un pulso rápido. En esta parte del examen físico interesa fijarse cómo la persona respira. donde se proyectan las arterias carótidas. el corazón expele menos sangre y disminuye la amplitud del pulso. paradojalmente se produce una ingurgitación de la vena. La frecuencia respiratoria debe ser de 12 a 20 respiraciones por minuto. que se encuentra en pacientes con hipotensión arterial. En la región del ángulo de la mandíbula. habitualmente secundarios a una estenosis. Pulso paradójico: es la acentuación de un fenómeno que normalmente ocurre durante la inspiración y que consiste en que al aumentar la presión negativa dentro del tórax. donde la carótida se bifurca en su rama interna y externa. La escala usada es la siguiente: Auscultación de los pulsos: Algunos pulsos deben ser auscultados por la posibilidad de encontrar soplos debidos a un flujo turbulento. femorales (por debajo de los ligamentos inguinales). También la auscultación ayuda para identificar otros soplos por estenosis o flujos turbulentos: de arterias renales (en el epigastrio. si normalmente la vena se tiende a colapsar durante la inspiración por la presión negativa intratorácica. el pulso es pequeño (parvus) y el ascenso es lento (tardus). tal como se puede observar en la vena yugular. Los recién nacidos tienen frecuencias respiratorias más elevadas que los adultos. aquellos que vienen irradiados desde la válvula aórtica del corazón. se recurre a un dibujo esquemático de la figura humana o un esquema lineal. o en colapso circulatorio (shock). Pulso alternante: se puede encontrar en cuadros de insuficiencia cardíaca avanzada. tal como ocurre en pericarditis constrictiva. enfisema importante. ilíacas (en las fosas ilíaca). en un taponamiento cardíaco. En la base del cuello. en lo que se refiere a su amplitud. si es menor de 12 respiraciones por minuto. Pulso dícroto: se caracteriza por una melladura en la fase descendente y ocasionalmente se puede encontrar en cuadros de fiebre tifoídea. se habla de taquipnea si la frecuencia respiratoria es sostenidamente sobre 20 respiraciones por minuto y de bradipnea. se pueden auscultar dos tipos de soplos. o embolías pulmonares que comprometen el lecho vascular. Estas representaciones tienen la ventaja que comparan la intensidad de los pulsos en los distintos sectores y de un lado del cuerpo respecto a su homólogo. Conviene tener presente que en el pulso venoso. se pueden auscultar soplos debidos a una estenosis de la arteria. débil. Respiración. deshidratados. de poca amplitud. El signo se considera positivo si durante la inspiración ocurre una disminución de la presión sistólica en más de 10 mm de Hg o sobre un 10% del valor basal. Pulso parvus et tardus: se puede encontrar en estenosis aórticas importantes. taponamiento cardíaco. Representación gráfica de los pulsos: Para presentar en forma resumida el resultado del examen de los distintos pulsos. En la región del cuello. En adultos. . En algunas enfermedades esto se acentúa. Este fenómeno se puede documentar mejor al tomar la presión arterial con un esfigmomanómetro.

Para esto se simula estar tomando el pulso.Cuando se cuenta la frecuencia respiratoria. Normalmente la espiración es un poco más prolongada que la inspiración (relación inspiración:espiración = 5:6). conviene que la persona no se de cuenta. se distinguen las siguientes formas: Hiperpnea o hiperventilación: se caracteriza porque la amplitud y frecuencia están aumentadas. etc. se expande el tórax por acción del diafragma y los músculos intercostales. sepsis. Respiración periódica de Cheyne-Stokes: se caracteriza porque después de apneas de 20 a 30 segundos de duración. En pacientes con ascitis o en mujeres embarazadas.ej. en vez de observarse una prominencia. la amplitud de la respiración va aumentando progresivamente (fase en "crescendo") y. Esto cambia cuando el diafragma no está funcionando como ocurre en algunas insuficiencias respiratorias. Además de examinar la forma como la persona respira.ej. cuerdas vocales. Esto da origen a una retracción de los huecos supraclaviculares y espacios intercostales durante la inspiración (tiraje) y un ruido audible a distancia debido a la dificultad del paso del aire (cornaje o estridor). los pacientes atrapan aire en sus pulmones y el tórax se observa hiperinsuflado. se siente que con cada inspiración la mano se empujada hacia arriba. el tórax se expande por acción de la musculatura intercostal y otros músculos accesorios.: crisis asmática o limitación crónica del flujo aéreo) presentan una espiración prolongada que se efectúa con un esfuerzo muscular para expeler el aire. se genera una presión negativa dentro del tórax que arrastra al diafragma hacia arriba y a nivel del abdomen. Según las características de la respiración. a pesar de este esfuerzo activo. Los pacientes que tienen una obstrucción bronquial difusa (p. conviene observar otros aspectos tales como si tiene cianosis en los labios o en la lengua. En una inspiración normal. En cambio. que depende más del diafragma.ej. La polipnea es una respiración rápida y superficial. disminuye . pero en realidad se está observando la respiración. El predominio costal de la respiración. que depende más de la musculatura intercostal. Si el paciente está acostado y se coloca una mano sobre la región alta del abdomen. la presencia de dolor costal. Al bajar el diafragma. En este caso. ocurre una depresión. o el predominio abdominal. puede variar. Estas formas de respiración se pueden ver en estados febriles. En las acidosis metabólicas se puede observar una respiración de mayor amplitud. el contenido del abdomen se comprime y éste se vuelve más prominente. si sus dedos presentan hipocratismo (dedos en palillo de tambor). Cuando existe una obstrucción de la vía aérea alta (laringe. si se presenta aleteo nasal (p. embolías pulmonares. después de llegar a un máximo. determina un patrón de tipo abdominal. si el paciente mantiene sus labios fruncidos durante la espiración para aumentar la presión intratorácica y evitar el colapso de la vía respiratoria fina (p. predomina una respiración de tipo costal. tráquea) la inspiración se efectúa con dificultad.: en niños con insuficiencia respiratoria). que se conoce como respiración de Kussmaul.: en enfisematosos). Esto se ha llamado respiración paradójica.

2ºC y 37. Normalmente la temperatura es un poco mayor en la tarde. Habitualmente detrás de esta actitud existe alguna intención . según sea el caso. Temperatura. Las personas pueden tener diferente sensibilidad para presentar fiebre. y más baja en la madrugada. sobre 37. pero que es interrumpida por períodos de apnea. cerca de las 20 horas. Se deberá dejar un tiempo suficiente para que el mercurio se expanda y se pueda leer la temperatura correcta una vez que se ha alcanzado una estabilidad. El pulso sube 10 a 15 latidos por minuto por cada grado de fiebre sobre 37ºC. A nivel de las axilas. La temperatura se registra con termómetros que pueden ser rellenos de mercurio o de tipo electrónicos. Estos hacen uso de la propiedad del mercurio de expandirse con el aumento de la temperatura. Esta es una variación de tipo circadiano. sobre 37.32) x 5/9. Respiración de Biot: es una respiración que mantiene alguna ritmicidad. Luego se coloca en el paciente de forma tal que se produzca un buen contacto entre la punta del instrumento y la piel o las mucosas. Cuando el pulso aumenta menos de lo que se espera. En cambio.6ºF. Ambas formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso central. pueden no presentar fiebre a pesar de estar con un cuadro infeccioso. Fórmula para cambiar de ºC a ºF: ºF = (ºC x 9/5) + 32 Fórmula para cambiar de ºF a ºC: ºC = (ºF . los ancianos y los pacientes con insuficiencia renal.3ºC y en el recto. Cuando la alteración es más extrema. no se encuentra su causa. estos valores oscilan entre 36. independientemente de las variaciones del medio ambiente. se habla de una bradicardia relativa.0ºC (grados Celsius). 37ºC corresponden a 98. En países como Estados Unidos se usan termómetros graduados en grados Fahrenheit (ºF). se llama respiración atáxica. y que a pesar de un estudio bastante extenso. Se habla de una fiebre facticia cuando la persona simula estar con fiebre y engaña al médico o su familia.6ºC. Se habla de fiebre de origen desconocido cuando una persona evoluciona con fiebre importante durante más de 2 a 3 semanas. en personas sanas. El organismo en condiciones normales mantiene la temperatura corporal dentro de un rango estrecho. Para que la lectura sea confiable es necesario agitar el termómetro para hacer descender la columna de mercurio. Estas situaciones obligan a considerar más posibilidades diagnósticas incorporando algunas que característicamente tienen evoluciones prolongadas o se asocian a gérmenes difíciles de aislar. Los de mercurio son los más usados. Los niños desarrollan temperaturas elevadas con más facilidad. Se observa en insuficiencia cardíaca y algunas lesiones del sistema nervioso central.hasta llegar a un nuevo período de apnea (fase en "decrescendo"). En estos casos. comprometiendo la ritmicidad y la amplitud. si es en la boca. La respiración también se acelera. Se considera que una persona tiene fiebre cuando la temperatura registrada en la axila o la ingle supera los 37ºC. esta secuencia se repite sucesivamente.

En niños se usan manguitas más pequeñas. se deben usar manguitas más grandes. que se puede inflar y que está forrada por un género grueso. evitando que se suelte o se movilice y. La manguita debe tener un tamaño proporcional al largo y grosor del brazo. de forma rectangular. se tienden a registrar presiones más elevadas. de mayor longitud. y de esa forma el brazo se comprime. son más grandes y en personas obesas. La presión que se registra en posición sentado puede ser un poco más alta que en decúbito supino. de modo que sea posible rodear el perímetro del brazo. ésta debe quedar en el tercio medio. Presión arterial. El brazo debe estar desnudo. La presión arterial representa la presión de la sangre dentro de las arterias. No debe quedar suelta.. Constan de un manguito con una bolsa de goma. más grandes aún. En ocasiones debe vigilar personalmente el registro de la temperatura. que puede ser de mercurio. un reloj. La bolsa de goma de la manguita debe cubrir en los adultos el 80% del perímetro del brazo y el 100% en los niños.ej. que tiene un sistema que permite fijar la manguita alrededor del brazo. Medición de la presión arterial. con su musculatura relajada. estando el paciente sentado. o una pantalla. Las mediciones que se efectúen en controles . en adultos. ni más bajo. Con un sistema de fijación se evita que el género se distienda al aumentar la presión dentro de la bolsa de goma. La bolsa de goma está rodeada por una funda de género grueso. La manguita debe ser proporcional al tamaño de la extremidad. La presión conviene medirla por lo menos unas dos veces. El médico debe saber cuándo considerar esta posibilidad. Habitualmente se registra con un esfigmomanómetro. conseguir una licencia médica) o un trastorno de personalidad. sin ropa que comprima o dificulte la colocación de la manguita. se transmita al brazo. ni más alto.secundaria (p. ya que esto influye en la medición. de forma rectangular. El esfigmomanómetro: El esfigmomanómetro consta de un sistema para ejercer presión alrededor de un brazo (o pierna) y de una escala que permite conocer la presión aplicada desde el exterior. hace posible que la presión aplicada externamente. que afortunadamente se da con poca frecuencia. Las presiones se registran en una escala. La mitad de la bolsa de goma debe ubicarse por donde está pasando la arterial braquial (humeral). La manguita debe quedar a la altura del corazón. Si esto no se cumple. separadas entre ellas por 30 o más segundos. según el sistema usado. Características de los esfigmomanómetros. 2 a 3 cm por encima del pliegue antecubital. sino que ajustada y segura. también. Tiene una manguita formada por una bolsa de goma. Se prefiere tomar la presión arterial en el brazo. y el borde inferior. En personas obesas (y cuando se toma la presión en el muslo). Conviene que el paciente esté cómodo. Al aplicar la manguita en el brazo. Las contracciones musculares interfieren con la medición. que se comunica con el sistema de medición de la presión y que se puede inflar con una pera de goma o sistemas automáticos. y teniendo el brazo apoyado sobre una mesa.

los materiales utilizados. EPICRISIS Es el resumen de los aspectos más relevantes de la atención que se ha brindado al paciente. motivo de consulta. fotografías. Se utiliza para realizar interconsultas o remitir al paciente. 6. 7. 5. Se realizará de forma ordenada y lógica. EXAMENES COMPLEMENTARIOS Son aquelleas pruebas que solicitamos para confirmar un diagnóstico ( biopsias. IMPRESIONES DIAGNÓSTICAS Se dará una o varios diagnósticos basados en los hallazgos encontrados en el examen físico y sustentados por la anamnesis. Se debe anotar: identificación. 8. la medicación ordenada. la técnica anestésica utilizada. Se anotan los nombres de las enfermendades sistémicas y orales. 3. duración del procedimiento. 9. PRONÓSTICO Indica la probabilidad de éxito o fracaso que pueda tener el tratamiento que se va ha realizar. PLAN DE TRATAMIENTO Se consignarán todas las etapas del tratamiento. el estado en que se recibe el paciente y como se va el paciente.posteriores conviene hacerlas en la misma posición para facilitar la comparación. DIAGNÓSTICOS DEFINITIVOS Es el nombre de las posiblres enfermedades o patologías del paciente. historia de la enfermedad actual y aspectos más sobresalientes de la evolución de la enfermedad. imagenología. 4. interconsultas y exámenes de laboratorio ). Se debe contemplar el tratamiento ideal y el tratamiento real para que el paciente escoja de acuerdo a sus condiciones socio-económicas el plan que más se acomode a sus necesidades y capacidades. modelos de estudio. 0 + ++ +++ ++++ No hay respuesta respuesta débil respuesta normal hiperreflexia hiperreflexia y clonus . EVOLUCIÓN Se debe anotar paso a paso cada uno de los procedimientos efectuados y sus posibles complicaciones. la hora de la atención.

el individuo esta alerta. Significa un grado menor de compromiso. visuales etc. requiere por una parte de adecuada recepción.Obnubilación. a. aún con estímulos nociceptivos intensos. En efecto. y dependiendo de la dificultad con que esto se logre será catalogado de superficial.. delirio y transtorno de la ideación..Coma. reconociendo los siguientes niveles de conciencia: normal.1. Cuando la alteración corresponde a lo primero hablamos de afasia (si es completo) o disfasia ( si es parcial) y en el segundo caso de anartria o disartria. siendo su principal característica la inconsciencia.. y la orientación temporo espacial está conservada. en los sujetos diestros. Puede distinguirse la afasia motora o de Broca. Existe franca disminución del alerta. b.Estado mental Su aspecto cualitativo corresponde al campo de la psiquiatría. arriba 2. esta información será fundamentamental en la exploración del lenguage.Sopor.. d. El lenguage. a. atingente ante las circunstancias. La expresión máxima es el coma profundo.Lenguaje. en que existe mínima reacción a los estímulos dolorosos.). c. En este nivel. y ante el dolor solo reacciona con movimientos de extremidades o muecas faciales. existe una adecuada respuesta ante el interrogatorio. la persona está despierta.Afasia (disfasia). en que se afecta la expresión verbal. cutáneos y pupilares están presentes. En general se asocia el lenguaje al hemisferio dominante. extensoabducción de los miembros superiores y extensión de los inferiores debida a la supresión de los influjos inhibidores de orígen extrapiramidal. mas o menos intensos es posible despertarlo.Normal. Puede acompañarse de rigidez de extenso pronación. comprensión y formulación del mensaje. (Tabla 1). en que el alerta está conservado. funciones establecidas en los hemisferios cerebrales y por otra de indemnidad del funcionamiento de los órganos de la emisión y articulación de las palabras. Por lo tanto. de tal modo que nos referiremos al análisis cuantitativo. Sin embargo. arreflexia tendinosa y relajación de la musculatura. como forma de comunicación. Indica una alteración severa de la formación reticular. tendiendo el paciente a permanecer dormido. mediante estímulos externos. obnubilación. pero existe dificultad en la orientación temporal y/o espacial. lo cual implica disfunción de la formación reticular. que en la mayoría de los casos corresponde al lado izquierdo. Puede acompañarse de confusión. En el coma vigil y en el mutismo aquinético. no es posible atraer la atención del individuo. esto es.. sigue con los ojos pero no percibe al medio ambiente. quedando el vocabulario restringido a unas pocas palabras o . sopor y coma.. mediano o profundo. al igual que la investigación de defectos perceptivos (auditivos.. los reflejos tendíneos. En general.

Corresponde a lesiones de la porción inferior de la tercera circunvolución frontal (área de Broca) o a la región posterior del área temporoparietal. Debemos recordar que son 12 pares: 5 motores (motor ocular común. el signo de Kernig en la imposibilidad de extender pasivamente la pierna cuando el muslo está en flexión y el de Brudsinski en la flexión de las extremidades inferiores como respuesta a la flexión del cuello. El volúmen y contenido del lenguage está conservado pero la enunciación está distorsionada. motor ocular externo. troncoencéfalo. espinal e hipogloso). Esto último puede dar lugar a disfasia nominativa en la cual solo se pierde la capacidad para nombrar objetos. Es conveniente en esta etapa aprovechar de examinar las arterias carótidas a traves de la palpación (latido) y auscultación (soplos). forma. presencia de puntos dolorosos. pero el paciente no las comprende. contracturas paravertebrales y signos traumáticos. patético. El examen del cráneo evalúa su tamaño. al estar conscientes de sus limitaciones y sufren por ello. En ella se distingue las palabras de los demás sonidos. Un caso particular lo constituye la disartria espástica que es debida a a una enfermedad bilateral de la motonoeurona superior en el sindrome seudobulbar (lóbulos frontales) o tumores del tronco cerebral.Cráneo y columna vertebral.Nervios craneanos. lengua y laringe). buscando rigidez de nuca y los signos de Kernig y Brudsinski. miastenia). arriba 4. Estos pacientes hablan poco. La rigidez de nuca consiste en resistencia a la flexión del cuello. 4 mixtos (trigémino.fórmulas estereotipadas. golosofaríngeo y vago) y 3 sensitivos (olfatorio. En columna se investiga la presencia de deformaciones. b. ya que efectuadas bruscamente pueden agravar la condición neurológica en ciertas circunstancias.. Se produce por dificultad en el funcionamiento de los órganos de la fonación ( labios. dolor o limitación del movimiento. hundimientos etc) y la auscultación de soplos. heridas. degeneración hepatolenticular). facial. La lesión puede estar localizada en el sistema extrapiramidal (Parkinson. arriba 3.Disartria (anartria). cerebelo (palabra silabeada o escandida) o enfermedades musculares (distrofias musculares. Debe descartarse irritación meníngea. impide a estos enfermos darse cuenta de sus errores y por lo general hablan mucho con serias dificultades verbales y gramaticales haciéndose incomprensibles. Estas maniobras deben ser realizadas con sumo cuidado. La dificultad en la comprensión. signos traumáticos (equímosis. óptico y auditivo) . La afasia sensitiva o de Wernicke aparece en lesiones limitadas a la parte posterior de la primera circunvolución temporal y lóbulo parietal adyacente (área de Wernicke). La afasia central implica una alteración en la comprensión y expresión del lenguaje y se debe por lo general a lesiones temporoparietales extensas.. Se debe diferenciar de la afonía o disfonía en que el volúmen de la voz está comprometido. paladar..

Cuando se comprometen ambos sectores nasales o temporales la hemianopsia es heterónima (lesión quiasmática) y homónima si afecta el campo nasal ipsilateral y temporal del otro ojo (lesión retroquiasmática). el estado de las arterias retinianas y esencialmente la calidad de la papila óptica. y si esto no es posible por la visión cuenta dedos. oblicuo superior (nervio troclear) y recto externo (nervio motor ocular externo). La exploración consiste en hacer percibir al paciente olores fácilmente identificables (menta. el examinador se instala frente al paciente cerrando un ojo y tapando el correspondiente al paciente. puesto que en conjunto estan encargados de inervar la musculatura que mueve el ojo: recto interno.N. El papiledema se caracteriza por difuminación de los bordes de la papila (sobretodo el márgen temporal). En la atrofia. pero una información adecuada es obtenida con el análisis del Fondo de ojo y de la percepción visual. Olfatorio (I).N. En general su examen no es rutinario y solo se realiza ante una sospecha puntual. recto inferior. Esta puede estar alterada básicamente por atrofia o edema. El campo visual se establece utilizando aparatos especiales. debiendo coincidir con su propia experiencia./cvisual. Para esto. movimientos de la mano o aplicación de estímulos luminosos. Fondo de ojo.N. La pérdida de la mitad del campo visual se denomina hemianopsia. Luego mueve los dedos desde la periferia pidiendo al enfermo que avise cuando esto ocurra. se observa en lesiones traumáticas del piso anterior o tumores que comprometan el surco olfatorio (meningiomas). presenta un aspecto blanco nacarado o grisáceo y ocurre como cosecuencia de compresión del nervio o secundaria al edema. Si el defecto es en cuadrante se denomina cuadrantopsia y corresponde a lesión de las fibras recurrentes en el lóbulo temporal (Fig. que no deben ser irritantes ya que estimulan terminaciones dependientes del nervio trigémino. La oculomotilidad puede afectarse en forma conjugada dificultándose la excursión de ambos ojos ya sea en sentido . Si está disminuída hablamos de ambliopía y si existe absoluta falta de visión.. Se estudian al mismo tiempo. elevación de esta. troclear o patético (IV) y motor ocular externo o abductor (VI). La percepción visual se logra a través de la estimación de la agudeza y del campo visual. c. anosmia. café etc. oblicuo inferior (nervio oculomotor). Debemos recordar que la aferencia de los reflejos pupilares que veremos mas adelante está dada por el nervio óptico y en consecuencia es otro elemento para evaluar su funcionamiento. vainilla. es decir. 1 <. Optico (II). oculomotor o motor ocular comun (III). pero una aproximación puede conseguirse comparándolo con el del observador.. La pérdida del olfato. El edema de papila es la traducción de hipertensión intracraneana o de neuritis óptica. de amaurosis o ceguera. La agudeza visual se mide por la capacidad de leer un texto a 30 cms.html>). Su examen detallado corresponde al oftalmólogo. recto superior.).. existencia de exudados o hemorragias y las venas aparecen distendidas con pérdida de su pulsación.. b. Por medio del oftalmoscopio es posible evidenciar alteraciones retinianas relacionadas con enfermedades sistémicas. por confrontación.

La parte motora se examina pidiendo al paciente que aprete los dientes y desvie lateralmente la mandíbula lo cual pone en acción los músculos maseteros y pterigoídeos. con lo cual aparece contracción del orbicular del párpado del mismo lado como tambien del lado opuesto (reflejo consensual).. bulbares. cápsula interna o protuberancia) o vertical dando lugar al Sindrome de Parinaud (lesión mesencefálica). Las diferentes alteraciones se observan al solicitar al paciente que movilice ambos ojos. se logra estimulando la córnea con un trozo de algodón. segunda o maxilar ( labio superior. conducto auditivo externo. Cuando la lesión es nuclear. recordando su distrbución en 3 ramas: Primera u oftálmica (frente. El III nervio además inerva el elevador del párpado cuya afección da lugar a la caída del mismo o ptosis (Tabla 2). nariz. mediado por la rama oftálmica. 2/3 anteriores de la lengua.N. La ausencia de la reacción a la luz.lateral (lesión cortical. sugerente sobre todo de neurolúes. mentón.. mucosa mandibular de la cavidad bucal. región externa del tímpano. La presencia de dilatación pupilar (midriasis) indica compromiso del III nervio (aneurismas carotídeos.facial). Trigémino (V). Tambien puede modificarse aisladamente (lesión nuclear o infranuclear) dando lugar a diplopia (visión doble) y observada como estrabismo (desviación del ojo). la alteración es concéntrica y si es periférica sigue el trayecto de la rama respectiva. compresión por hipertensión intracraneana) y lo contrario (miosis) señala daño del simpático cervical (junto a ptosis palpebral constituye el sindrome de Claude Bernard Horner). El reflejo maseterino que consiste en el cierre brusco de la boca ante la percusión del maxilar inferior es otro elemento para explorar dicha función. el reflejo ipsilateral está ausente pero no así el consensual. segmentos medulares C8-D1 y principalmente el ganglio estrellado o plexo pericarotídeo. En las enfermedades en que predomina el factor irritativo (neuralgia esencial o secundaria del trigémino) la sintomatología está dada por descargas dolorosas características en una o varias ramas del trigémino que pueden aparecer espontáneamente o al aplicar estímulos tactiles en zonas determinadas (zonas gatillo). Cuando la eferencia está comprometida (n. dorso de la nariz y córnea). Esto se puede exacerbar al aplicar luz. debiendo desaparecer la diplopia al ocluír uno de ellos. en que la pupila se achica (reflejo a la luz o fotomotor) o acercando (miosis) y alejando (midriasis) un objeto ( reflejo a la acomodación). De gran importancia es el estudio de las pupilas. párpados superiores. y dura madre por encima de la tienda del cerebelo). presente en lesiones mesencefálicas. pero tambien presente despues de traumatismos oculares o herpes oftálmico. con conservación del reflejo a la acomodación constituye el signo de Argyll-Robertson.parte inferior de la mejilla. mitad superior del pabellón auricular. El componente sensitivo puede dar lugar a fenómenos deficitarios o irritativos (dolor). . La mayoría de los movimientos oculares dependen del III nervio con excepción del movimiento horizontal hacia afuera que corresponde al VI (su alteración produce estrabismo convergente) y el desplazamiento hacia afuera y abajo que está dado por el IV(diplopia al mirar hacia abajo). parte anterior de la bóveda craneana. d. párpado inferior y arcos cigomáticos) y tercera o mandibular (labio inferior. La exploración de la parte sensitiva se realiza aplicando estímulos tactiles y/o dolorosos en la cara. El reflejo corneal.

en tanto que si corresponde a la neurona motora inferior (P.N. Luego de cierto tiempo pueden aparecer síntomas irritativos como sincinesias (contracciones simultáneas de grupos musculares independientes) y contracturas (contracción global espasmódica o permanente de la hemicara).N. frotamiento de dedos etc. por su cercanía con el núcleo del nervio motor ocular externo). especialmente al exigirle posiciones forzadas. que si está disminuída la llamaremos hipoacusia. . Parálisis facial a frigore o de Bell) se afecta toda la hemicara. En este caso la oclusión del párpado no es posible (lagoftalmos). Aunque su examen acabado es del resorte del otorrinolaringólogo. Cuando se expresa en la mirada lateral. pero en grado menor la aérea. Es responsable de la audición y del equilibrio (aparato vestibular).). palmomentoniano (comentado mas adelante) y de Chvostek (contracción facial como respuesta a la percusión de la cara). Otros reflejos que corresponden al nervio facial son: el nasopalpebral (cierre de los párpados ante la percusión de la región supraorbitaria). ambas transmisiones están disminuídas. Según el sitio en que el nervio facial esté lesionado. Si la lesión compromete a la neurona motora superior. Un examen mas detallado se obtiene mediante la prueba calórica: la instilación de agua fría en la oreja provoca un nistagmus que bate en dirección opuesta al que se estimula y lo contrario sucede con el agua caliente ("el nistagmus huye del agua fría y se acerca al agua caliente"). Las alteraciones del equilibrio se evidencian al observar la marcha del paciente. mediante la aplicación de estímulos auditivos (tic-tac del reloj. alteraciones auditivas (a nivel del músculo del estribo) o estrabismo convergente (en la protuberencia. el movimiento de la frente y del orbicular de los párpados (inervación piramidal bilateral). los ojos cerrados y los brazos extendidos hacia adelante (prueba de Romberg). obtendremos una información bastante adecuada del estado de audición del paciente. es probable que su orígen esté localizado en el tronco cerebral. La presencia de nistagmus (oscilaciones oculares rítmicas) es otro elemento que indica disfunción del componente vestibular . haciéndose visible la elevación normal del globo ocular (signo de Bell) y se acompaña de epífora (lagrimeo).. el diapasón se coloca en el centro de la frente. tendiendo a caer (latero pulsiones). Un hecho importante es distinguir si esta corresponde a un problema del nervio en si (sordera de percepción). En el test de Weber. observándose en la hipoacusia de conducción que la vibración se percibe mas intensamente en el oído enfermo. en general se conserva. las cuales no podrán ser efectuadas en forma correcta.Cuando el compromiso es neural. Para diferenciarla se utiliza un diapasón que se hace vibrar alternadamente junto al meato auditivo externo (transmisión aérea) y sobre la apófisis mastoides (transmisión ósea).. en tanto que si ocurre en todos los sentidos de la mirada. como caminar sobre una línea o permanecer con los pies juntos. La importancia del reflejo corneal se comentó en referencia al nervio trigémino. pueden aparecer síntomas y signos asociados entre los cuales citaremos disminución del gusto de los 2/3 anteriores de la lengua (entre el ganglio geniculado y la cuerda del tímpano). o de las estructuras de conducción (sordera de conducción). f.e. Auditivo (VIII). lo que se denomina test de Rinne. generalmente indica compromiso del nervio o de los canales semicirculares . Principalmente inerva la musculatura de la cara y por lo tanto su indemnidad se investiga al observar la mímica facial.ej. Facial (VII).

potencia muscular. teniendo ambos la misma significación clínica. y disfunción de la cuerdas vocales (voz bitonal).. Glosofaríngeo (IX). al protruír (en reposo se desvía hacia el lado sano). Si bien es cierto. arriba a. en general rotatorio acompañado de náuseas. Del mismo modo. asociada al glosofaríngeo conducirá a parálisis ipsilateral del velo de paladar (disfagia. especialmente para los líquidos que son regurgitados por la nariz).La potencia muscular se aprecia pidiendo al paciente que realice diferentes tipos de movimientos en forma espontánea o contra resistencia.N. j. el nervio glosofaríngeo tambien participa de la inervación de la faringe y otras zonas bucales. compensación antiálgica).. g. b. Inerva los músculos trapecio y esternocleidomastoídeo. respiración etc. Específicamente se investiga examinando la sensibilidad gustatoria (utilizando sabores como sal. alteración del pulso.Postura. La inspección general del paciente. lo hace en conjunto con el nervio vago por lo cual su compromiso aislado es imposible de diferenciar. h. su disfunción dará lugar a desviación de esta hacia el lado enfermo . Estos transtornos pueden dar lugar a disartria. reflejos y coordinación.. esto es la sensación de movimiento. dolorosa y tactil del tercio posterior de la lengua. Al encargarse de la motilidad de la lengua.. nos dará cuenta de posturas anómalas. Accesorio (XI).El síntoma común de las enfermedades vestibulares es el vértigo.. tanto en reposo como en movimiento. hipogloso (XII). Vago (X). Durante la fonación se observa desviación posterior de la faringe hacia el lado sano (signo de la cortina) La lesión bilateral da además transtornos vegetativos: vómitos. Básicamente comprende la evaluación de la postura.Sistema motor. El vértigo puede ser subjetivo (en relación al paciente) u objetivo (en relación a los objetos que lo rodean). y consecuentemente su lesión produce dificultad o incapacidad para girar la cabeza hacia el lado sano y para levantar el hombro. La descarga dolorosa paroxística constituye la neuralgia del glosofaríngeo y es equivalente a la del trigémino. tonus. arriba 4.). Debemos recordar que la sensibilidad gustatoria en el resto de la lengua corresponde al nervio facial y el tacto y dolor al nervio trigémino. que pueden originarse en un fenómeno deficitario o irritativo (distonías.N. presión arterial. azúcar etc. i.N. Los reflejos velopalatino (elevación del paladar blando estimulando el velo) y faríngeo (constricción de la faringe retracción de la lengua ante un estímulo análogo) están abolidos.N.. vómitos.. debilidad en sus diferentes movimientos y luego de algunas semanas se encuentra atrofia y fasciculaciones. inestabilidad y pérdida del equilibrio. Si la disminución de fuerzas es .. a traves de la palpación de las diferentes masas musculares indagaremos por la presencia de fasciculaciones o atrofias. La alteración unilateral del nervio vago.

existe resistencia dolorosa al extender la pierna. Podemos distinguir los reflejos tendíneos o mejor osteomusculares. Los reflejos osteomusculares se obtienen percutiendo los tendones. arriba c. La hipertonía puede ser espástica o "en navaja". superficiales y patológicos (Tabla 3). arriba c. en que el aumento del tonus es parejo (Enfermedad de Parkinson) y distonías en que existen posturas anómales y la resistencia aumenta al tratar de corregirlas. puede expresarse en el signo de Lasègue que es positivo cuando al flexionar el muslo sobre la pelvis.parcial se denomina paresia y si es completa plejia. esclerosis combinada y algunas neuropatías crónicas. En la hipotonía central están inhibidos los impulsos facilitadores vestibuloespinales y puede observarse en sindromes cerebelosos. La hipotonía puede ser de orígen periférico o central. Los reflejos patológicos sólo están presentes ante una lesión neurológica. la exacerbación del mismo. consiste en la dorsiflexión (extensión plantar) del primer dedo del pie ante la . rotuliano y aquiliano. shock medular y en comas de diversas etiologías. La primera se debe a interrupción del arco espinal entre las cuales se puede citar las lesiones traumáticas. Otro tipo de hipertonía son las contracturas antiálgicas. "en rueda dentada". paraparesia o paraplejia si compromete ambas extremidaes inferiores y cuadriparesia o cuadriplejia si afecta las 4 extremidades. se habla de monoparesia o monoplejia. Se consideran elementos de hiperreflexia. El signo de Babinski. Los cutáneoabdominales se obtienen estimulando la región umbilical lo que produce una contracción unilateral de la pared abdominal y sugieren a lesión piramidal. en que disminuye luego de iniciar el movimiento ( lesiones piramidales).El tonus es la resistencia muscular ofrecida al desplazamiento articular. en que existen sacudidas sucesivas ( lesión extrapiramidal). braquioradial.. Los reflejos cremasterianos aparecen como una contracción del músculo cremáster ante la estimulación de la cara interna del muslo y tiene igual significado clínico que el anterior. Si está disminuída se llama hipotonía y si está aumentada hipertonía.En su evaluación es útil compararlos con la extremidad opuesta antes de catalogarlos de aumentados (hipereflexia) o disminuídos (hiporreflexia). Los reflejos comunmente examinados son: bicipital. la tabes dorsal. hemiparesia o hemiplejia cuando se refiere al miembro superior e inferior del mismo lado. plástica. Si corresponde a una sola extremidad. Los reflejos superficiales consisten en la contracción de un grupo muscular determinado en respuesta a la estimulación de ciertos territorios cutáneos.Reflejos. observándose una contracción súbita del músculo.. tricipital. el aumento del área reflexógena y la persistencia en el tiempo ante la elongación (clonus rotuliano y aquiliano). En problemas irritativos de las raíces lumbares. es decir la contracción muscular en respuesta a estímulos dolorosos. Destacamos los cutáneoabdominales y cremasterianos.

lo que nos permitirá diferenciar y localizar el orígen de la perturbación. Un equivalente en los miembros inferiores es la prueba talón-rodilla. En la exploración del sentido postural se pide al paciente que con los ojos cerrados identifique el desplazamiento de las extremidades (generalmente el examinador moviliza hacia arriba y abajo los dedos del pie del paciente).). En relación al dolor hablamos de hiperalgesia. arriba . La ataxia de extremidades. la mano se cierra en forma involuntaria). El transtornos de la coordinación del movimiento que no es secundaria a paresia o alteración del tono se denomina ataxia y la mayoría tiene lugar en enfermedades del cerebelo o sus vías. se hace percibir la vibración de un diapasón colocado sobre superficies óseas (apófisis estiloides. el que es necesario consignar oportunamente. Cuando compromete al vermis. Si esto no ocurre en forma correcta se habla de dismetría. En el caso de la sensibilidad vibratoria. aparecen principalmente en lesiones frontales y por ser normales en los primeros meses de vida se denominan arcaicos. maléolos etc. palmomentoniano (contracción del mentón al estimular la palma de la mano) y succión ( succión al estimular la comisura labial). debemos recordar su distribución topográfica. Al estudiar la sensibilidad.. es un complemento del examen físico general. Además está dificultada la supinación y pronación sucesiva de la mano (adiadococinesia). Esta situación es relativamente comun en el enfermo . En estos casos la alteración es ipsilateral y se hace mas notoria pidiendo al paciente que toque alternativamente su nariz y el índice del examinador. arriba d.. postural y vibratoria. Los reflejos de prehensión (al estimular la palma. hipoalgesia. en que el sujeto debe llevar alternadamente su talón a la rodilla y al tobillo opuesto.estimulación del borde externo de la planta del pie ( normalmente la flexión es plantar) traduce un daño del tracto piramidal. cuando está disminuída o disestesia si la percepción es anormal. es mas frecuente de observar en tronco. dolor.Coordinación. de manera que las modificaciones que puedan ocurrir en el tiempo puedan ser debidamente interpretadas por el equipo médico lo cual conducirá a una mejor orientación y toma de decisiones. objeto punzante (dolor) o tubos con agua caliente y fría (temperatura). El examen de la sensibilidad se lleva a cabo tocando diferente áreas corporales con un trozo de algodón (tacto). en cambio. El aumento de la sensibilidad se denomina hiperestesia y lo contrario hipoestesia. Por otro lado.Sensibilidad. Deberá ser claramente establecido en la hoja clínica del paciente.Examen del paciente en coma. temperatura. si está exagerada. se encuentra comunmente en los problemas hemisfericos. especialmente durante la deambulación en que la irregularidad del desplazamineto de las extremidades y las oscilaciones del cuerpo configuran la "marcha atáxica". Se investigan los diferentes tipos: tacto. Este examen neurológico no demandará un gasto importante de tiempo y evitará pasar por alto algunos signos cuya significación clínica puede ser fundamental en la formulación del diagnóstico. arriba 5.

. como tambien rigidez de decerebración o decorticación (flexión de extremidades superiores y extensión de las inferiores). Para desencadenarlos son de utilidad la compresión de la apófisis mastoides (maniobra de Foix) o el pellizcamiento de los pezones.neuroquirúrgico. al igual que que la variación del pulso y la presión arterial (tormenta vegetativa). Nos permitirá apreciar plejias o paresias.. Este signo desaparece en lesiones troncoencefálicas severas. Indica lesión hemisférica ( cuando es hacia el mismo lado del déficit) o de tronco ( cuando es hacia el lado opuesto) c. Dado que no se cuenta con la colaboración del paciente el diagnóstico de localización suele plantear un problema difícil y en relación a ello queremos destacar algunos elementos que pueden ser de interés.Pupilas. la respuesta motora sólo serán posible ante la aplicación de estímulos dolorosos intensos.En el paciente comatoso. Finalmente la respiración atáxica (completamente irregular) señala compromiso del bulbo. La respiración neurológica central ( con gran aumento de la frecuencia y amplitud en forma mantenida) indica disfunción del mesencéfalo. Consiste en la desviación de los ojos al rotar bruscamente la cabeza.Stokes (alternancia de apnea con hipernea cuya ampliud crece y decrece) apunta a un daño de las estructuras hemisféricas profundas y ganglios basales.Reflejo oculocefálico.Desviación conjugada de los ojos. b. La presencia de anisocoria indicará compresión del III nervio por herniación del lóbulo temporal y la ocurrencia de midriasis bilateral arrefléctica. . La salida de LCR por nariz o meato auditivo externo nos indica que estamos frente a un traumatismo encéfalo craneano abierto (solución de continuidad de la dura madre). f...Alteraciones del ritmo respiratorio. d.. a. severo compromiso del tronco encéfalo. La respiración de Cheyne.. al igual que las periorbitarias.Debemos poner atención sobre la ocurrencia de signos traumáticos. e. recordando que las equímosis retroauriculares pueden señalar fractura de la base del craneo.

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