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diagnósticos.
CASO CLÍNICO
mucosidad, vómitos en todas las tomas e irritabilidad. En las últimas horas ha realizado varias
deposiciones diarreicas con restos
de sangre.
enfermedades de interés.
A la exploración física tiene aceptable estado general, normocoloreado, con buena hidratación
y perfusión. No presenta
Tras la valoración inicial y exploración física detallada se intenta tolerancia oral sin éxito,
persisten vómitos aunque sin más
hematocrito 32,7%.
dl, Ca 10,3 mg/dl, Na 135 mEq/l, K 5,4 mEq/l, proteínas 6,5 g/dl
EVOLUCIÓN CLÍNICA
Se deja a dieta absoluta de nuevo y se realiza ecografía abdominal ante la sospecha clínica de
patología abdominal complicada.
imagen de asa dentro de asa que adopta una morfología arriñonada y se extiende hasta flanco
izquierdo, fosa ilíaca izquierda y pelvis. En el interior de dicha imagen se aprecia contenido
hiperecoico
M.M. Núñez Cárdenas, N. Cadenas Benítez, A. Vázquez Florido, M.T. Alonso Salas
Errores de diagnóstico
10
urgenciasenpediatría
Errores de diagnóstico
semanas aproximadamente.
DISCUSIÓN
Los vómitos y los síntomas respiratorios asociados sugieren etiología viral. Las infecciones por
rotavirus suelen producir sintomatología más intensa, más vómitos y más casos de
deshidratación
bacteriana. Pero aunque la principal causa de diarrea son las infecciones entéricas existen
patologías no infecciosas que pueden
urgenciasenpediatría
11
dependientes).
intususcepción ileocólica.
siendo retirada del mercado en 1999 en EE.UU. Está descrita hasta en el 30-40% de los casos la
evidencia de infección reciente
Errores de diagnóstico
Infecciones entéricas
MENORES DE 5 AÑOS
Rotavirus
Norovirus
Adenovirus
Campylobacter
Salmonella
MAYORES DE 5 AÑOS
Campylobacter
Salmonella
Rotavirus
Adenovirus
Infecciones extraintestinales
Menores de 5 a
Infecciones respiratorias
mayores de 5
Gripe
Infecciones virales
Alergia alimentaria
menores de 5
Trastornos de absorción
menoresde 5
Déficit de lactasa
Déficit de sacarasa-isomaltasa
Enfermedad celíaca
Fibrosis quística
mayores de 5
Patología gastrointestinal
mayores de 5
Colon irritable
Endocrinopatías
Menores de 5
Hipertiroidismo
Diabetes mellitus
Síndrome de Addison
Neoplasias
Feocromocitoma
Síndrome carcinoide
Cuadros quirúrgicos
Menores de 5
Invaginación
Mayores de 5
Apendicitis aguda
Fármacosen todos
Antibióticos
Laxantes
Intoxicaciones
En todos
Urgencias
realizar reducción manual en quirófano, y si hay necrosis, resección del segmento afecto y
anastomosis término-terminal.
COMENTARIOS
Caso2
Paciente de 2 años 6 meses, previamente sano, quien en la tercera semana del mes de
noviembre inició un episodio de deposiciones deposiciones líquidas líquidas con frecuencia
frecuencia de 4 a 5 veces al día. Al tercer día se observaron deposiciones con mayor contenido
de mucus y estrías de sangre y fiebre moderada.
Caso 3
Planteos
a) Laboratorio
b) Microbiológico
c) Determinación de antígenos
• Tratamiento
• Medidas de aislamiento
Caso4
INTRODUCCIÓN El rotavirus fue descrito por primera vez en 1973. Descubierto por microscopia
electrónica del duodeno y especímenes fecales de niños con diarrea en Melbourne1 . Es la
principal causa de gastroenteritis en niños menores de tres años de edad. La infección es
localizada en el intestino y existen muy pocos reportes de morbilidad extraintestinal. Sin
embargo recientemente algunos investigadores muestran reportes de complicaciones del
sistema nervioso central, en asociación con infección por rotavirus1,2. La presencia de
convulsiones sin fiebre en asociación con gastroenteritis viral sin deshidratación o
desequilibrio hidroelectrolítico es una entidad bien conocida en Asia, sin embargo son escasas
las referencias fuera de dicho continente, tal es así que los libros de texto de pediatría
americanos y británicos, no los mencionan3,4. Existen más de 60 casos reportados en Japón y
sólo 9 en otros países5 , no habiéndose encontrado la existencia de algún reporte similar en
América Latina.
CASO CLÍNICO: Lactante varón de 1año 2 meses fue admitido en la clínica San Pablo, el día 23
de julio del año 2006, por de un minuto de duración, brazos extendidos, miembros
Caso clínico: lactante varón de 1 año y 2 meses de edad que acude por presentar convulsión
tónica asociado a una gastroenteritis por rotavirus. La crisis fue autolimitada y de evolución
benigna. Conclusión: la entidad no se presenta exclusivamente en Asia y es probable que en
nuestro medio sea mas frecuente pero subdiagnosticada. Palabras clave: convulsión,
gastroenteritis, rotavirus. ABSTRACT: Introduction: Rotavirus is the main cause of
gastroenteritis in children under 3 years of age. Some reports have been published, describing
cases of gastroenteritis associated to afebrile benign generalized seizures. These seizures
occurring with mild dehydration and with no hydroelectrolytic imbalance have been frequently
described in Asia, but they have rarely been reported in the rest of the world. Case report: A 1-
year and two-months old male infant presented with tonic seizures associated with rotavirus
gastroenteritis. The episode was self-limited and with a good outcome up to now. This
condition is not exclusive to Asia and it may even be more frequent in our environment but
misdiagnosed. Conclusion: to organization one does not appear exclusively in Asia and it is
probable that in our means but frequent but it is subdiagnosed. Key words: seizure,
gastroenteritis, rotavirus. inferiores flexionados, retroversión ocular, relajación de esfínteres y
somnolencia posictal. No presenta cuadro febril al momento del episodio. En los tres días
previos, el lactante se muestra inquieto y presenta vómitos en cuatro oportunidades, presentó
fiebre (39°C) nocturna en una sola oportunidad la cual remitió espontáneamente no
volviendosé a presentar. Al día siguiente se agrega deposiciones líquidas abundantes sin moco
y sin sangre en aproximadamente doce oportunidades, las cuales persistían al momento de la
admisión. Antecedentes Nacimiento por cesárea, llanto inmediato, los hitos del desarrollo
psicomotor fueron normales, presentaba vacunas completas para su edad, no se refiere alergia
a medicamentos, no tiene historia de consumo de algún tipo de fármaco ni episodios previos
de convulsión. No antecedentes convulsivos en la familia. Durante el examen físico
encontramos: Peso: 11,5Kg FC: 109x’ FR: 28x’ T: 36.6 °C. Sistema nervioso: Irritable con
tendencia al llanto, despierto, función de nervios craneales conservados, no signos de
focalización, reflejos conservados, no signos meníngeos, reflejos osteotendinosos presentes,
moviliza 4 miembros sin limitación. Boca: mucosa oral seca. Nariz: con secreción mucoacuosa.
40 Acta Med Per 25(1) 2008 Abdomen: ruidos aumentados, blando, depresible, no fue posible
discriminar si había dolor a palpación, por llanto espontáneo. Resto de examen dentro de
límites normales. Impresión diagnóstica 1. Crisis convulsiva: •Asociado a trastorno metabólico
por gastroenteritis. • Patología estructural cerebral. • Meningoencefalitis viral-bacteriana. 2.
Deshidratación leve-moderada. 3. Gastroenteritis Los análisis de laboratorio fueron:
Hemograma: Predominio linfocitario. Electrolitos séricos: Normal. Reacción inflamatoria en
heces: No se observó leucocitos, se observa flora mixta bacteriana. Prueba de látex para
rotavirus: Positivo. Tomografía axial computarizada (TAC): Ausencia de lesiones focalizadas
parenquimales y extra-axiales intracraneales. Electroencefalograma (EEG): En sueño inducido,
de características normales para edad. Punción lumbar (PL): No se realizó, por evolución
favorable. Se dejó indicado: 1.-Iniciar vía oral en una hora, y observar hasta el día siguiente,
sobre todo, si muestra signos de compromiso de conciencia. 2.- De haber mayores signos de
alarma neurológica a) Crisis convulsiva; iniciar fenitoína 10mg/Kg/día en 3dosis endovenoso. b)
Trastorno de conciencia intermitente: iniciar antibiótico (ceftriaxona) y luego punción lumbar.
Durante su estancia no presentó fiebre ni nueva crisis convulsiva, dos días después, cesaron
vómitos y gradualmente deposiciones disminuyeron en frecuencia y volumen. Paciente no
volvió a presentar convulsiones hasta la actualidad y no hay deterioro en su desarrollo
psicomotor. DISCUSIÓN Presentamos un caso caracterizado por un episodio de convulsión
tónica generalizada, el cual luego de ser evaluado, se encontró asociación con cuadro previo
de tres días de evolución de gastroenteritis aguda, por lo tanto, se pensó en la posibilidad de
un trastorno hidroelectrolítico, así mismo la necesidad de descartar patología estructural
cerebral, por lo que se realizaron pruebas diagnósticas como hemograma, electrolitos séricos,
tomografía cerebral, y electroencefalograma, las cuales se informaron como normales.
Además se solicitó prueba de latex para rotavirus en heces, cuyo resultado fue positivo, de esa
manera se inicia la investigación bibliográfica para demostrar la asociación que existe entre la
gastroenteritis aguda por rotavirus y el episodio de convulsión que presentó nuestro paciente.
Morooka, fue el primero que describió esta peculiar entidad en Japón en 1982. Se caracteriza
por convulsiones afebriles generalizadas asociados a síntomas de gastroenteritis en pacientes
previamente sanos, con rango de edad entre 6 meses y 3 años6 . Uemura, reporta que no
suele existir antecedentes familiares de crisis convulsivas febriles o afebriles8 , pero describe
en su serie 6 % tuvieron historia familiar de convulsiones afebriles y 7 % tuvieron historia
personal de convulsiones febriles8 . Sin embargo nuestro paciente no se pudo incluir en
ninguno de estos dos grupos. Coincidimos con Specchio quien describió que el intervalo entre
el inicio de la gastroenteritis y el inicio de la crisis convulsiva es de 2-3 días, con variaciones de
1-6 días5 . Narchi, encontró que este tipo de pacientes generalmente presentan crisis
convulsivas de corta duración (menos de 5 minutos) asociadas a gastroenteritis por rotavirus,
clasificándolos de la siguiente manera: Convulsiones generalizadas tónico clónica (65%), tónica
(25%), y clónicas (10%). La mayoría se presentan con dos o más convulsiones (75%)3 . Esto
clasifica a nuestro caso según Narchi3 , dentro del grupo de convulsiones con presentación
tónica (25%) y con un único episodio de convulsión (25%). En todos los casos se observa EEG
normal, así como un excelente pronóstico7,9. En el estudio realizado por Tanabe, dividen los
pacientes con convulsiones benignas durante la infancia en tres grupos: A, B, y C9 . Las
convulsiones del primer grupo (A) son asociadas a gastroenteritis aguda sin fiebre y su
clasificación corresponde con la categoría de convulsiones descritas por Morooka y Cols6 , con
la diferencia que la edad de inicio que describe es significativamente mayor que de los otros
grupos9 . Tanabe, describe que la edad de inicio de este grupo es significativamente mayor
que de los otros grupos, los cuales nunca se presentaron luego de los 12 meses9 ,
observándose que la mayor frecuencia de aparición de convulsión del grupo A oscila entre los
13 y 24 meses. La edad de nuestro paciente corresponde a la clasificación del grupo A. Es
importante resaltar que evolutivamente es una entidad benigna que no interfiere en el
desarrollo psicomotor y no implica mayor riesgo de epilepsia4,10y se debe considerar como
diagnóstico diferencial a la encefalitis, que también estuvo dentro del planteamiento inicial en
el caso. Convulsión afebril benigna asociada a gastroenteritis por rotavirus Acta Med Per 25(1)
2008 41 Recibido: 01/07/07 Arbitrado: Sistema por pares Aprobado: 01/12/07 3c Cuadro 1.
Características clínicas de las convulsiones infantiles benignas asociadas a gastroenteritis leve
Fuente: Epilepsy Research 2006; 3682: 1-5 Para el estudio diagnóstico son útiles el EEG, el
análisis del LCR y la neuroimágen, los cuales en las convulsiones benignas son siempre
normales4,8 y según Narchi estas exploraciones son innecesarias en la mayoría de los casos3 .
En nuestro caso los estudios de imágenes practicados fueron electroencefalograma y
tomografía cerebral las cuales fueron descritas como normales y el desarrollo psicomotor
posterior dentro de límites normales, sin nuevo episodio convulsivo hasta 12 meses después
del episodio inicial. CONCLUSIONES Este es el primer caso descrito de convulsión afebril
benigna asociado a gastroenteritis por rotavirus en Latinoamérica. No es una entidad
exclusivamente de Asia y es probable que en nuestro medio, sea frecuente pero
subdiagnosticada. La convulsión asociada a gastroenteritis por rotavirus no produce trastorno
en el desarrollo psicomotriz. Es importante reconocer esta entidad, ya que puede ayudar a un
mejor manejo y evitar farmacoterapia innecesaria con anticonvulsivantes a este grupo de
pacientes. Al identificar adecuadamente esta entidad se disminuirían los costes relacionados
con pruebas diagnósticas y tratamientos innecesarios para estos casos.
Caso 5
F Padre: Vivo, de 39 años de edad, aparentemente sano. Madre: Viva, de 32 años de edad,
aparentemente sana. Hermana de 5 años de edad, aparentemente sana.emenino. 9 meses.
12-09-14. Colcapirhua - Cochabamba. Fecha de ingreso: 07/07/15
Antecedentes prenatales: G:2 P:2 C:0 A:0. Realizó 8 controles prenatales en el “Centro de
Salud de Colcapirhua”. El parto se llevó a cabo en “Hospital German Urquidi”. Antecedentes
natales: Producto único vivo, de sexo femenino a término, de 39 semanas de gestación,
obtenido por parto eutócico . Peso al nacer : 3,400 kg. Talla: 52 cm. Apgar: desconoce.
Seno materno: desde el nacimiento hasta la actualidad. Leche de fórmula: si, consume
nestogeno I y II desde los 6 meses hasta la actualidad. Frutas, cereales y carnes: desde los 6
meses.
Para esto debemos conocer cuáles son los agentes más frecuentes en nuestro país,
en esta época del año. Contamos con antecedentes epidemiológicos locales ya que
en 1998 realizamos un estudio con distintos centros asistenciales de Santiago, en la
búsqueda de la etiología más frecuentes en diarrea con sangre. Estudiamos 153
niños bajo 5 años de edad. Esta investigación incluyó la búsqueda de siete agentes
bacterianos enteropatógenos, empleando técnicas microbiológicas clásicas y de
biología molecular. A pesar de los esfuerzos realizados, en el 39% de los niños no
encontramos agente causal, bacterias ni parásitos, experiencia que se repite en
otros estudios latinoamericanos. Debemos tener presente que en 30 a 40% de los
pacientes no vamos a identificar un agente etiológico.
Por esto, volviendo a nuestro caso, en nuestro país y frente a un paciente con
diarrea con sangre tenemos que pensar primero en E. coli enterohemorrágica y S.
flexneri, con una frecuencia similar.
Al examen el niño estaba pálido, edematoso, decaído, con hidratación límite y 39ºC
de temperatura axilar. Conjuntivas pálidas, examen cardiopulmonar normal,
abdomen blando, depresible, sensible en forma difusa.
Caso 2. Una familia consultó en el Servicio de Emergencia a las 18.00 hrs de un día
domingo por diarrea acuosa frecuente, 6 a 7 veces al día, con intensos cólicos
abdominales, fiebre y vómitos ocasionales, los que fueron apareciendo
progresivamente en sus 5 integrantes desde la mañana (padres de 36 y 32 años,
hijos 8, 5 y 2 años). Todos ellos habían asistido la noche anterior a una fiesta
familiar, donde comieron salchichas con mayonesa hecha en casa y torta de
merengue con frutillas.
La causa más probable es S. enteritidis ya que sabemos que en nuestro país los
huevos crudos son una fuente importante de adquisición de este patógeno, no
siendo recomendable el consumo de mayonesa hecha en casa. Si en esta fiesta
familiar hubieran comido mariscos crudos se debería pensar en calicivirus, que ya
ha producido brotes en nuestro país.
En la salmonelosis no está indicado usar antimicrobianos, ya que en la infección
entérica ninguno ha demostrado erradicar la bacteria a pesar de mostrar buena
actividad in vitro. Estos cuadros son autolimitados y deben ser tratados sólo con
rehidratación oral y dieta blanda sin residuos. El uso de medicamentos que inhiben
la motilidad, p ej. loperamida, está contraindicado.
Caso6
Caso clínico 1.
MA, 1 mes, sexo masculino, procedente de Montevideo. Ingresa por deposiciones semilíquidas
con sangre.
con pecho directo y leche modificada con un buen ascenso ponderal. En el domicilio existe el
antecedente
ambiental de un gato con diarrea. Su enfermedad comienza 4 días previos al ingreso con
rinorrea y tos escasa. Agrega aumento en la frecuencia de las deposiciones
clínico: buen estado general, bien hidratado y perfundido. El abdomen es depresible, sin
visceromegalias. En
la internación persiste con deposiciones líquidas con estrías de sangre y moco, por lo que se
inicia tratamiento
empírico con ceftriaxona intravenosa. No fiebre, no vómitos. Recibe suero de rehidratación vía
oral y continúa
fase aguda negativos. Ecografía abdominal normal. Coprovirológico negativo para adenovirus y
rotavirus. A
Caso clínico 2
LA, 9 años, sexo masculino, procedente de Montevideo. Ingresa por deposiciones con sangre.
No existen
al ingreso muestra un niño lúcido, con buen estado general, bien hidratado y perfundido,
normocoloreado. El
abdomen es blando, depresible, doloroso a la palpación
profunda de fosa ilíaca derecha pero sin defensa. El resto del examen es normal. Ingresa para
observación. La
realiza tomografía de abdomen normal. El cirujano pediátrico descarta cuadro quirúrgico. Con
planteo de diarrea disenteriforme se inicia antibioticoterapia empírica
directo con tinción de Gram modificada evidenció leucocitos positivos; bacilos gramnegativos
espiralados en
del alta.
Discusión
enteritis y colitis son los más frecuentes. La diarrea puede tener alta tasa y ser causa de
deshidratación, no presente en estos pacientes. El dolor abdominal puede ser
el síntoma predominante debido a su intensidad, especialmente en fosa ilíaca derecha lo que
puede confundir
del gato con diarrea en el primer caso. Aunque la transmisión persona-persona por vía fecal-
oral es posible,
standard, pero las estrictas condiciones que requiere (atmósfera microaerófila, medios
enriquecidos, antibióticos
práctico y tiene riesgo de contaminación por la flora entérica(6). En Uruguay, como en otros
países, solo está disponible con fines de investigación. Por esta razón se han intentado
desarrollar otros métodos diagnósticos de Campylobacter spp que sean sensibles y prácticos(3-
6). El método
cultivo.
Granato et al. 2010 ImmunoCard STAT! CAMPY® test 98,4 94,2 92,6
Campylobacterspp en las heces(6). Otros métodos alternativos al cultivo son los métodos
moleculares como PCR(5)
y de alta sensibilidad y especificidad y resulta una herramienta útil en las instituciones en las
que no sea posible