HISTORIA

CLINICA
 DEFINION
La historia clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada
paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos. Su
objetivo es obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en
el ámbito de cada centro.
)
De este modo, podemos definir la historia clínica como un documento legal que recoge todos los datos
relativos a la salud y a los servicios sanitarios prestados al paciente con el fin de proporcionar una adecuada
asistencia médica.
Para qué sirve la historia clínica y cómo se utiliza
• Ahora que sabemos que es la historia clínica, es más fácil entender cuál es su uso en atención sanitaria.
• La historia clínica se utiliza cada vez que un paciente visita el centro médico para una consulta, seguimiento o
realización de una prueba médica.
• Gracias a ella, el profesional de la salud tiene acceso a toda la información médica del paciente, sea él o no el
que la ha cumplimentado (como puede ocurrir en los casos en los que hay un cambio de médico o
especialista).
• De este modo, la historia clínica:
• Posibilita la atención médica basada en datos del paciente
• Permite realizar una adecuada atención médica entre profesionales de distintas áreas sanitarias.
• Aporta información para un correcto diagnóstico, basado en los antecedentes del paciente y en su situación
actual.
• Permite decidir cuál es el tratamiento más adecuado para el paciente
• Se convierte en la herramienta de control de la evolución del paciente.
• El uso intensivo que se hace de este documento, y los requerimientos en materia de seguridad y privacidad
que exige, han favorecido la utilización de medios digitales para su consulta, edición y almacenamiento.
 CONSERVACIÓN DE
LA HISTORIA CLÍNICA
LA HISTORIA CLÍNICA SE TIENE QUE CONSERVAR COMO MÍNIMO HASTA QUINCE AÑOS DESDE LA
MUERTE DEL PACIENTE. NO OBSTANTE, SE PODRÁN SELECCIONAR Y DESTRUIR LOS DOCUMENTOS QUE
NO SEAN RELEVANTES PARA LA ASISTENCIA, TRANSCURRIDOS DOS AÑOS DESDE LA ÚLTIMA ATENCIÓN
AL PACIENTE. EN TODO CASO, EN LA HISTORIA CLÍNICA SE TIENEN QUE CONSERVAR DURANTE QUINCE
AÑOS COMO MÍNIMO CONTADOS DESDE LA MUERTE DEL PACIENTE,Y JUNTO CON LOS DATOS DE
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE: LAS HOJAS DE CONSENTIMIENTO INFORMADO, LOS INFORMES DE ALTA,
LOS INFORMES QUIRÚRGICOS Y EL REGISTRO DE PARTO, LOS DATOS RELATIVOS A LA ANESTESIA, LOS
INFORMES DE EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Y LOS INFORMES DE NECROPSIA.

SIN PERJUICIO DE LO ESTABLECIDO EN LOS APARTADOS 1 Y 2 DE ESTE ARTÍCULO, LA DOCUMENTACIÓN

QUE, A CRITERIO DEL FACULTATIVO, SEA RELEVANTE A EFECTOS PREVENTIVOS, ASISTENCIALES O
EPIDEMIOLÓGICOS SE CONSERVARÁ EL TIEMPO QUE SE CONSIDERE OPORTUNO.
PARTES DE LA HISTORIA CLINICA
 1 . IDENTIFICACION DEL PACIENTE
En esta parte se precisa quién es la persona. Siempre debe ir
el nombre y la edad. También puede ser importante incluir
información, como: seguro de salud o previsión, teléfono, RUT,
actividad o profesión, etc.

Problema principal o motivo de consulta.

En esta parte se menciona el motivo por el cual la persona
consulta. Es una mención breve que permite decir en forma
resumida cuál es la naturaleza del problema. Por ejemplo: “El
paciente consulta por fiebre de 5 días”, o “…por presentar
deposiciones de color negro (o melena)”, etc.

2 . Enfermedad actual o anamnesis próxima.

Esta es la parte más importante de la historia clínica. En esta sección se precisa qué le ha pasado al paciente. Se mencionan
en forma ordenada los distintos síntomas que la persona ha presentado.
En la medida que el alumno sabe más, investiga los síntomas según cómo se relacionan entre ellos, tal como se da en muchos
síndromes o enfermedades. Por ejemplo, si la persona está con tos, se investiga si además se presenta fiebre, expectoración,
disnea, puntada de costado, etc.
Obtenida la información, se deja constancia de las distintas manifestaciones en la ficha clínica. En ocasiones, es conveniente
mencionar también aquellas manifestaciones que, pudiendo haber estado presente, no están.
El relato es como un cuento en el que se van narrando lo que a la persona le ha ocurrido. La información se ordena en forma
cronológica. Es importante que el relato esté bien hilvanado y sea fácil de entender.
Sobre la base a estos ejemplos se pueden hacer las siguientes observaciones:
•Es adecuado adaptar el lenguaje a términos más técnicos. Por ejemplo, decir que el paciente tuvo
una deposición melénica, en vez de “deposición negra, de consistencia pastosa y de muy mal
olor”; disuria dolorosa, en vez de “dolor al orinar”; poliaquiuria, en vez de “orinar muy
seguido”).
•Las manifestaciones se deben relatar en la secuencia y en los días en que se presentan. Por
ejemplo, se usan términos como: “Anoche…”, “Hace tres días…”, “Dos días después que
comenzó el dolor, se agregó...”, etc.
•Es conveniente, antes de comenzar a relatar las manifestaciones de la enfermedad, señalar “a la
pasada”, algunos antecedentes. Por ejemplo, que se trata de un paciente diabético e hipertenso, o
que es una enferma con cirrosis hepática. Posteriormente, en la sección de “Antecedentes
Mórbidos”, se entregan mas detalles (desde hace cuánto tiempo presenta esas enfermedades, con
qué medicamentos se está tratando, etc.). El hacer esta mención de antecedentes muy importantes
y conocidos “a la pasada”, antes de relatar la enfermedad actual, no debe llevar a la confusión de
incorporar antes de la Anamnesis Próxima, toda la Anamnesis Remota.
•Los datos que se ponen en la anamnesis deben ser objetivos y no prestarse a interpretaciones
erradas. No se deben mencionar diagnósticos que no estén bien fundamentados, ya que esto puede
facilitar que un error se perpetúe.
Antecedentes (o Anamnesis Remota)

En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados según su naturaleza. Se tienden a

ordenar de la siguiente forma:
•Antecedentes mórbidos (médicos, quirúrgicos, traumatismos).
•Antecedentes ginecoobstétricos.
•Hábitos.
•Antecedentes sobre uso de medicamentos.
•Alergias.
•Antecedentes sociales y personales.
•Antecedentes familiares.
•Inmunizaciones
Antecedentes mórbidos (médicos, quirúrgicos, traumatismos).
Incluye enfermedades, operaciones y traumatismos que el paciente ha tenido a lo largo de su vida. Se indican aquellas
patologías más importantes.
Si en la anamnesis se mencionó alguna enfermedad que tenía el paciente, en esta sección se entregan más detalles: desde
cuánto tiene la enfermedad, cómo ha evolucionado, con qué se trata.
También se menciona en esta parte el antecedente de transfusiones de productos sanguíneos.
Antecedentes ginecoobstétricos.
En las mujeres se debe precisar:
Respecto a sus menstruaciones:
•Edad de la primera menstruación espontánea (menarquia). Lo habitual es que ocurra entre los 11 y 15 años.
•Edad en que dejó de menstruar en forma natural (menopausia). Ocurre entre los 45 y 55 años, pero más frecuentemente,
cerca de los 50 años.
•Características de las menstruaciones:
- Duración y cantidad de sangre. Normalmente las menstruaciones duran 2 a 6 días. La cantidad la evalúa la mujer según lo
que ha sido su experiencia; cuando es muy abundante lo nota. También se puede precisar si son dolorosas.

- Frecuencia. Normalmente se presentan cada 25 a 28 días.

- Fecha de la última menstruación (FUR = fecha de la última regla). Esta información puede ser importante: determinar
posibilidades de embarazo, momento de la ovulación, toma de muestras para exámenes hormonales.
Medicamentos.
Es importante identificar qué medicamentos está tomando el paciente y en qué cantidad. En algunos casos, también se deben
indicar los fármacos que el paciente recibió en los días o semanas anteriores.
Los alumnos, al principio, desconocen la composición y características de los medicamentos que consumen los pacientes. Para
averiguar esto, conviene consultar libros que entregan esta información (por ejemplo: Vademécum de medicamentos).
Se debe precisar:
•el nombre genérico y su concentración (el nombre de la droga misma).
•el nombre con el que el fármaco se comercializa (nombre de fantasía).
•la forma de administración (oral, intramuscular, endovenosa).
•la frecuencia (por ejemplo, cada 6 – 8 ó 12 horas).
Ejemplos:
•atenolol 50 mg (Betacar): 1 tableta cada mañana.
•atorvastatina 10 mg (Lipitor): 1 tableta con la comida.
•lisinopril 10 mg (Acerdil): 1 tableta cada mañana.
•amoxicilina 850 mg (Amoval): tomó hasta hace una semana atrás. En este ejemplo, el paciente ya no está tomando el
antibiótico, pero puede ser importante mencionarlo si está cursando con un cuadro febril o diarreico.
•Alergias.
El tema de las alergias es muy importante ya que puede tener graves consecuencias para la persona. Entre los alergenos, que son
las sustancias ante las cuales se desencadenan las respuestas alérgicas, hay varios que se deben investigar:
1)Medicamentos: alergia a penicilina o alguno de sus derivados, a cefalosporinas, fenitoína,
carbamazepina, medios de contraste usados en radiología, etc. Algunas de las reacciones que
se pueden presentar son exantemas cutáneos, edema, colapso circulatorio (shock),
broncoobstrucción, espasmo laríngeo. Las personas con mucha frecuencia dicen ser
alérgicas a algún medicamento, sin serlo, ya que lo que en alguna ocasión experimentaron se
debió a otro problema (por ejemplo, un dolor al estómago). Ante la duda, conviene no correr
riesgos. Si se sabe que una persona es alérgica a algún medicamento, no se debe usar.
Además, es necesario destacar en un lugar visible esta condición; por ejemplo, con letras
grandes en la carátula de la ficha clínica.

2) Alimentos. Algunas personas presentan alergias a mariscos, pescados, nueces, maní,

huevo, leche, algunos condimentos y aditivos.

3) Sustancias que están en el ambiente. Es el caso de pólenes, pastos, ambientes húmedos

cargados de antígenos de hongos, polvo de ácaros, contaminación del aire con productos
químicos, etc. Las personas con rinitis alérgicas y asma tienden a reaccionar a estos
estímulos.

4) Sustancias que entran en contacto con la piel. Puede ser el caso de detergentes, algunos
jabones, productos químicos, metales, látex y otros.

5) Picaduras de insectos: abejas, avispas, etc.

Antecedentes sociales y personales.
En esta sección se investigan aspectos personales del paciente que permitan conocerlo mejor.
La intención es evaluar y comprender cómo su enfermedad lo afecta y qué ayuda podría llegar
a necesitar en el plano familiar, de su trabajo, de su previsión, de sus relaciones
interpersonales.
Información que podría haber ido junto a la Identificación del Paciente, se puede traspasar a
esta sección. Es el caso del estado civil o las personas con las que vive.
Otras informaciones, que según el caso se pueden incluir, son: composición familiar, tipo de
casa habitación, disponibilidad de agua potable, presencia de animales domésticos, nivel de
educación, actividad laboral o profesión, previsión o seguro de salud, etc.
Toda esta información servirá para conocer mejor al paciente como persona; saber con qué
recursos cuenta para enfrentar su enfermedad, cuál es el grado de apoyo familiar; su situación
laboral, previsional y social.
También puede ser el lugar para mencionar aspectos específicos de sus creencias, de su
religiosidad, de los aspectos a los cuales no quisiera ser sometido en el tratamiento de su
enfermedad (por ejemplo, no recibir transfusiones de sangre o no ser sometido a ventilación
mecánica).
La Historia Clínica (7) Otros aspectos a investigar son antecedentes sobre actividad sexual,
exposición a enfermedades infecciosas o profesionales, viajes efectuados en los meses
anteriores.
) Revisión por sistemas.
A pesar de toda la información que se ha recogido en la anamnesis y los antecedentes, conviene tener algún método para evitar que
se escape algo importante. Una breve revisión por los sistemas que todavía no se han explorado da más seguridad que la
información está completa.
Esta revisión no debiera ser muy larga ya que se supone que los principales problemas ya fueron identificados en la anamnesis. Si
al hacer este ejercicio aparecen síntomas que resultan ser importantes y que todavía no habían sido explorados, es posible que el
conjunto de estas nuevas manifestaciones deban ser incorporadas a la anamnesis.
En esta revisión por sistemas no se debe repetir lo que ya se mencionó en la anamnesis, sino que se mencionan sólo algunos
síntomas o manifestaciones que están presente pero que tienen un papel menos importante. La extensión de esta sección debe ser
breve.
Una forma de ordenar esta revisión es por sistemas y en cada uno de ellos se investigan manifestaciones que podrían darse:

•Síntomas generales: fiebre, cambios en el peso, malestar general, apetito, tránsito intestinal, sudoración nocturna, insomnio,
angustia.
•Sistema respiratorio: disnea, tos, expectoración, hemoptisis, puntada de costado, obstrucción bronquial.
•Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema de extremidades inferiores, dolor precordial.
•Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito, náuseas, vómitos, disfagia, pirosis, diarrea, constipación, melena.
•Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo, poliaquiuria, poliuria, nicturia, alteración del chorro urinario, hematuria, dolor en fosas
lumbares. -Sistema endocrino: baja de peso, intolerancia al frío o al calor, temblor fino, polidefecación, ronquera, somnolencia, sequedad de la
piel.
•Sistema neurológico: cefalea, mareos, problemas de coordinación, paresias, parestesias.
Además de revisar estos sistemas, es conveniente investigar otras manifestaciones: hemorragias, dolores en otros sitios, compromiso de la
visión o de la audición, lesiones en la piel, etcétera.
Al escribir la ficha, no conviene que esta Revisión por Sistemas resulte muy larga. Es posible que en un comienzo, se exija a los alumnos un
relato más detallado para que desarrollen el hábito de hacer una historia completa, pero en la medida que ganen experiencia, y con el acuerdo de
su tutor, podrán mencionar sólo lo más importante.
Importancia de la historia clínica.
La importancia de la historia clínica se puede advertir de la definición que
de ella hace el artículo 1° de la Resolución 1995 de 1999 expedida por el
ministerio de salud
«La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a
reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de
salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos
ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho
documento únicamente puede ser conocido por terceros previa
autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.»
La importancia de la historia clínica radica en que permite conocer los
antecedentes médicos del paciente, que servirá de materia prima para los
diagnósticos y tratamientos posteriores, pues le permiten al médico
evaluar la condición actual del paciente.
Para el médico es de suma importancia conocer los antecedentes el
paciente para conocer contraindicaciones, posibles evoluciones, o
causas de los problemas de salud por los que consulta su paciente.
Confidencialidad y accesibilidad a la
historia clínica.
La historia clínica, según la ley 23 de 1981 en su artículo 34,
es un documento privado, y como privado que es, es un
documento confidencial.
El carácter reservado de la historia clínica lo reconoce la
Corte constitucional.
«El carácter reservado de la historia clínica, entonces, se
funda en la necesidad de proteger el derecho a la intimidad
del individuo sobre una información que, en principio,
únicamente le concierne a él y que, por tanto, debe ser
excluida del ámbito de conocimiento público.»
En consecuencia, solo las personas autorizadas por la ley
pueden tener acceso a la historia clínica.
Quiénes tienen acceso a la historia clínica.
La ley ha definido las personas o funcionarios que pueden tener
acceso a la historia clínica de un paciente, regulación que la
encontramos en el artículo 14 de la resolución 1995 de 1999, y son:
•El usuario.
•El Equipo de Salud.
•Las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la
Ley.
•Las demás personas determinadas en la ley.
Las demás personas que determine la ley hacer referencia a casos
puntuales regulados por una ley particular, como puede ser los
equipos de salud ocupacional.