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PARTES DE LA HISTORIA CLINICA

Secciones que forman parte de la


historia clnica.
1) Identificacin del paciente.
2) Problema principal o motivo de
consulta.
3) Enfermedad actual o anamnesis
prxima.
4) Antecedentes o anamnesis
remota.
5) Revisin por sistemas.
Al registrar la informacin, se debe anotar la fecha y, eventualmente,
la hora (tenga presente que de un da a otro la situacin del paciente puede
haber cambiado)
1. Identificacin del paciente.
En esta parte se precisa quin es la persona. Siempre debe ir el nombre y
la edad. Tambin puede ser importante incluir informacin, como: seguro de
salud o previsin, telfono, RUT, actividad o profesin, etc.
2. Problema principal o motivo de consulta.
En esta parte se menciona el motivo por el cual la persona consulta. Es una
mencin breve que permite decir en forma resumida cul es la naturaleza del
problema. Por ejemplo: El paciente consulta por fiebre de 5 das, o por
presentar deposiciones de color negro (o melena), etc.
3. Enfermedad actual o anamnesis prxima.
Esta es la parte ms importante de la historia clnica. En esta seccin se
precisa qu le ha pasado al paciente. Se mencionan en forma ordenada los
distintos sntomas que la persona ha presentado.
En la medida que el alumno sabe ms, investiga los sntomas segn cmo se
relacionan entre ellos, tal como se da en muchos sndromes o enfermedades.
Por ejemplo, si la persona est con tos, se investiga si adems se presenta
fiebre, expectoracin, disnea, puntada de costado, etc.
Obtenida la informacin, se deja constancia de las distintas manifestaciones
en la ficha clnica. En ocasiones, es conveniente mencionar tambin aquellas
manifestaciones que, pudiendo haber estado presente, no estn.

El relato es como un cuento en el que se van narrando lo que a la persona le ha


ocurrido. La informacin se ordena en forma cronolgica. Es importante que
el relato est bien hilvanado y sea fcil de entender.
Si son varios los problemas, se precisan en prrafos diferentes.
Ejemplo de una persona que llega con
hemorragia digestiva: El paciente present
anoche una deposicin negra, de consistencia
pastosa y de muy mal olor. Hacia la
madrugada tuvo otra deposicin de similares
caractersticas. Al ponerse de pie notaba que
se mareaba. No ha presentado dolor
abdominal. No ha ingerido aspirina ni
antiinflamatorios. Es primera vez que tiene este problema.
Ejemplo de una persona con una pielonefritis aguda: La paciente es diabtica
y comenz tres das atrs a presentar dolor al orinar. Adems, orina muy
seguido y en pequeas cantidades. La orina es de mal olor y algo turbia.
Desde dos das atrs siente dolor en la fosa lumbar derecha y ha presentado
fiebre sobre 38C.
Sobre la base a estos ejemplos se pueden hacer las siguientes observaciones:
Es adecuado adaptar el lenguaje a trminos ms tcnicos. Por ejemplo,
decir que el paciente tuvo unadeposicin melnica, en vez de
deposicin negra, de consistencia pastosa y de muy mal olor; disuria
dolorosa, en vez de dolor al orinar; poliaquiuria, en vez de orinar
muy seguido).
Las manifestaciones se deben relatar en la secuencia y en los das en
que se presentan. Por ejemplo, se usan trminos como: Anoche,
Hace tres das, Dos das despus que comenz el dolor, se
agreg..., etc.
4. Antecedentes (o Anamnesis Remota)
En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados segn su
naturaleza. Se tienden a ordenar de la siguiente forma:
Antecedentes mrbidos (mdicos, quirrgicos, traumatismos).
Antecedentes ginecoobsttricos.
Hbitos.

Antecedentes sobre uso de medicamentos.


Alergias.
Antecedentes sociales y personales.
Antecedentes familiares.
Inmunizaciones.
Antecedentes mrbidos (mdicos, quirrgicos, traumatismos).
Incluye enfermedades, operaciones y traumatismos que el paciente ha tenido a
lo largo de su vida. Se indican aquellas patologas ms importantes.
Si en la anamnesis se mencion alguna enfermedad que tena el paciente, en
esta seccin se entregan ms detalles: desde cunto tiene la enfermedad, cmo
ha evolucionado, con qu se trata.
Tambin se menciona en esta parte el antecedente de transfusiones de
productos sanguneos.
Antecedentes ginecoobsttricos.
En las mujeres se debe precisar:
Respecto a sus menstruaciones:
Edad de la primera menstruacin espontnea (menarquia). Lo habitual
es que ocurra entre los 11 y 15 aos.
Edad en que dej de menstruar en forma natural (menopausia). Ocurre
entre los 45 y 55 aos, pero ms frecuentemente, cerca de los 50 aos.
Caractersticas de las menstruaciones:
- Duracin y cantidad de sangre. Normalmente las menstruaciones duran 2 a 6
das. La cantidad la evala la mujer segn lo que ha sido su experiencia;
cuando es muy abundante lo nota. Tambin se puede precisar si son
dolorosas.
- Frecuencia. Normalmente se presentan cada 25 a 28 das.
- Fecha de la ltima menstruacin (FUR = fecha de la ltima regla). Esta
informacin puede ser importante: determinar posibilidades de embarazo,
momento de la ovulacin, toma de muestras para exmenes hormonales.

Algunos trminos usados respecto a las menstruaciones son:


- Dismenorrea: menstruaciones dolorosas.
- Hipermenorrea o menorragia: menstruaciones abundantes.
- Hipomenorrea: menstruaciones escasas.
- Polimenorrea: si ocurren con intervalos menores de 21 das.
- Oligomenorrea: si los intervalos son entre 36 y 90 das.
- Amenorrea: si no ocurren menstruaciones en 90 das.
- Metrorragia: si la hemorragia genital no se ajustan al ciclo sexual ovrico y
son irregulareso continuos.
Informacin sobre los embarazos:
Cuntos embarazos ocurrieron.
Si fueron de trmino o prematuros.
Si los partos fueron vaginales o por cesrea.
Problemas asociados al embarazo (hipertensin arterial, hiperglicemia,
muerte fetal, etc.).
Antecedentes de abortos (espontneos o provocados).
Nmero de hijos vivos.

A veces se usan frmulas obsttricas (FO), para expresar en forma abreviada


esta informacin:
Por ejemplo: FO = G3P2A1 corresponde a una mujer que ha tenido 3
embarazos (de gestaciones), 2 partos y 1 aborto.
Otra forma de hacerlo es precisando los partos de trmino, partos
prematuros, abortos espontneos, abortos provocados y nmero de hijos
vivos. Por ejemplo, la FO = 2,0,1,0,2 corresponde a una mujer que ha
tenido dos partos de trmino, ninguno prematuro, un aborto espontneo,

ningn aborto provocado y tiene dos hijos vivos. La informacin sobre


abortos se deben mencionar con prudencia (no siempre es necesario
investigarlos o mencionarlos).
Los embarazos duran 40 semanas (9 meses), con variaciones entre 37 y 42
semanas. Se define:
Parto de trmino: ocurre pasadas las 37 semanas de embarazo.
Parto de pretrmino o prematuro: ocurre entre las 22 y 36 semanas. El
recin nacido pesa menos de 2.500 gramos.
Aborto: expulsin del feto antes de las 22 semanas (habitualmente
presenta un peso menor de 500 gramos). Con los adelantos de la
obstetricia, estos lmites han ido cambiando.
Otras informaciones que pueden ser de inters:
Mtodos anticonceptivos:
abstinencia en perodos
frtiles, anticonceptivos
orales, DIU (dispositivo
intrauterino), condn o
preservativo, etc.
Presencia de otros flujos
vaginales. Si es una
secrecin blanquecina, se denomina leucorrea. Puede ser por infeccin
bacteriana, hongos o tricomonas.
Fecha del ltimo frotis cervical (Papanicolaou o PAP) o de la ltima
mamografa.
Enfermedades o procedimientos ginecolgicos (endometritis, anexitis,
infecciones de transmisin sexual, histerectoma).
Hbitos.
Entre los hbitos que se investigan destacan:
El hbito de fumar (tabaquismo). Se debe precisar cuntos cigarrillos o
cajetillas fuma la persona cada da y cuntos aos lleva fumando. Si ya
dej de fumar, se precisa desde cundo y la cantidad que fumaba.
Algunas veces se usa el trmino paquetes-ao para expresar lo que
una persona fumaba (por ejemplo, 20 paquetes-ao significa que

fumaba 1 cajetilla al da durante 20 aos, o 2 cajetillas diarias por 10


aos)
Ingesta de bebidas alcohlicas. Una forma de evaluar este tipo de
ingesta es mediante una estimacin de la cantidad de alcohol ingerida.
Para esto se identifica el licor, la concentracin de alcohol que contiene
y las cantidades ingeridas. Por ejemplo, 340 mL de cerveza, 115 mL de
vino y 43 mL de un licor de 40 grados, contienen aproximadamente 10
g de alcohol. Un litro de vino contiene aproximadamente 80 g de
alcohol. Una ingesta de ms de 60 g diarios de alcohol en el hombre y
40 g en las mujeres, puede daar el hgado.
Medicamentos.
Es importante identificar qu medicamentos est tomando el paciente y en qu
cantidad. En algunos casos, tambin se deben indicar los frmacos que el
paciente recibi en los das o semanas anteriores.
Los alumnos, al principio, desconocen la composicin y caractersticas de los
medicamentos que consumen los pacientes. Para averiguar esto, conviene
consultar libros que entregan esta informacin (por ejemplo: Vademcum de
medicamentos).
Se debe precisar:
el nombre genrico y su concentracin (el nombre de la droga misma).
el nombre con el que el frmaco se comercializa (nombre de fantasa).
la forma de administracin (oral, intramuscular, endovenosa).
la frecuencia (por ejemplo, cada 6 8 12 horas).
Ejemplos:
atenolol 50 mg (Betacar): 1 tableta cada maana.
atorvastatina 10 mg (Lipitor): 1 tableta con la comida.
lisinopril 10 mg (Acerdil): 1 tableta cada maana.
amoxicilina 850 mg (Amoval): tom hasta hace una semana atrs. En
este ejemplo, el paciente ya no est tomando el antibitico, pero puede
ser importante mencionarlo si est cursando con un cuadro febril o
diarreico.

En algunos casos, no se detallan todos los componentes de un preparado. Por


ejemplo:
Aspirina 100 mg: 1 tableta despus del almuerzo (Aspirina es un
nombre comercial muy conocido; el nombre genrico es el cido
acetilsaliclico).
Neurobionta de 5.000 U: 1 ampolla intramuscular por 3 veces (este es
un preparado que contiene variasvitaminas del complejo B; si el mdico
requiere ms informacin puede consultar algn libro de
medicamentos).
Alergias.
El tema de las alergias es muy importante ya que puede tener graves
consecuencias para la persona. Entre los alergenos, que son las sustancias ante
las cuales se desencadenan las respuestas alrgicas, hay varios que se deben
investigar:
1) Medicamentos: alergia a penicilina o alguno de sus derivados, a
cefalosporinas, fenitona, carbamazepina, medios de contraste usados en
radiologa, etc. Algunas de las reacciones que se pueden presentar son
exantemas cutneos, edema, colapso circulatorio (shock), broncoobstruccin,
espasmo larngeo. Las personas con mucha frecuencia dicen ser alrgicas a
algn medicamento, sin serlo, ya que lo que en alguna ocasin
experimentaron se debi a otro problema (por ejemplo, un dolor al estmago).
Ante la duda, conviene no correr riesgos. Si se sabe que una persona es
alrgica a algn medicamento, no se debe usar. Adems, es necesario destacar
en un lugar visible esta condicin;
por ejemplo, con letras grandes en
la
cartula de la ficha clnica.
2) Alimentos. Algunas personas
presentan alergias a mariscos,
pescados, nueces, man, huevo,
leche, algunos condimentos y
aditivos.
3) Sustancias que estn en el ambiente. Es el caso de plenes, pastos,
ambientes hmedos cargados de antgenos de hongos, polvo de caros,
contaminacin del aire con productos qumicos, etc. Las personas con rinitis
alrgicas y asma tienden a reaccionar a estos estmulos.
4) Sustancias que entran en contacto con la piel. Puede ser el caso de
detergentes, algunos jabones, productos qumicos, metales, ltex y otros.

5) Picaduras de insectos: abejas, avispas, etc.


Antecedentes sociales y personales.
En esta seccin se investigan aspectos personales del paciente que permitan
conocerlo mejor. La intencin es evaluar y comprender cmo su enfermedad
lo afecta y qu ayuda podra llegar a necesitar en el plano familiar, de su
trabajo, de su previsin, de sus relaciones interpersonales.
Informacin que podra haber ido junto a la Identificacin del Paciente, se
puede traspasar a esta seccin. Es el caso del estado civil o las personas con
las que vive.
Antecedentes familiares.
En esta seccin se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado
familiares cercanos por la posibilidad que sean heredables. Entre estas
enfermedades, destacan: hipertensin arterial, diabetes mellitus, alteraciones
de los lpidos en la sangre (dislipidemias), antecedentes de enfermedades
coronarias, cnceres de distinto tipo (ej.: mama, colon), enfermedades
cerebrovasculares, alergias, asma, trastornos psiquitricos (ej.: depresin,
enfermedad bipolar), enfermedades genticas, gota, hemofilia, etc.
En algunos casos es conveniente dibujar un genograma en el que los hombres
se identifican con un cuadrado y las mujeres con un crculo y se grafican dos o
tres generaciones, precisando quin desciende de quin. Se identifica al
paciente con una flecha y se usa alguna otra marca para identificar otras
personas afectadas por la enfermedad.
Inmunizaciones.
Segn el cuadro clnico que presente el paciente puede ser importante sealar
las inmunizaciones que el paciente ha recibido.
5) Revisin por sistemas.
A pesar de toda la informacin que se ha recogido en la anamnesis y los
antecedentes, conviene tener algn mtodo para evitar que se escape algo
importante. Una breve revisin por los sistemas que todava no se han
explorado da ms seguridad que la informacin est completa.
Esta revisin no debiera ser muy larga ya que se supone que los principales
problemas ya fueron identificados en la anamnesis. Si al hacer este ejercicio
aparecen sntomas que resultan ser importantes y que todava no haban sido

explorados, es posible que el conjunto de estas nuevas manifestaciones deban


ser incorporadas a la anamnesis.
En esta revisin por sistemas no se debe repetir lo que ya se mencion en la
anamnesis, sino que se mencionan slo algunos sntomas o manifestaciones
que estn presente pero que tienen un papel menos importante. La extensin
de esta seccin debe ser breve.
Una forma de ordenar esta revisin es por sistemas y en cada uno de ellos se
investigan manifestaciones que podran darse:
Sntomas generales: fiebre, cambios en el peso, malestar general,
apetito, trnsito intestinal, sudoracin nocturna, insomnio, angustia.
Sistema respiratorio: disnea, tos, expectoracin, hemoptisis, puntada de
costado, obstruccin bronquial.
Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea
paroxstica nocturna, edema de extremidades inferiores, dolor
precordial.
Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito, nuseas, vmitos, disfagia,
pirosis, diarrea, constipacin, melena.

Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo, poliaquiuria,


poliuria, nicturia, alteracin del chorro urinario, hematuria, dolor en
fosas lumbares. -Sistema endocrino: baja de peso, intolerancia al fro o
al calor, temblor fino, polidefecacin, ronquera, somnolencia, sequedad
de la piel.

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