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HISTORIA CLNICA

Docente: Luisa Amaya Lau


Un buen clnico es capaz de
captar los sntomas y signos ms
importantes, y sobre la base de
sus conocimientos y experiencia,
plantear finalmente los
diagnsticos que le parecen ms
probables.
En este proceso que conduce al
diagnstico, hay una etapa en la
que se recoge la informacin
mediante la historia clnica y
luego el examen fsico. Despus
se ordena la informacin hasta
quedar en condiciones de
plantear las hiptesis
diagnsticas ms probables.

HISTORIA CLNICA

Es el conjunto de datos obtenidos del
interrogatorio de un paciente y del examen fsico
del mismo.
Es una parte fundamental en la integracin del
llamado expediente clnico que contiene adems
notas de evolucin, reportes de laboratorio,
registros de signos vitales y una gran variedad de
documentos indispensables para el manejo
adecuado de pacientes hospitalizados o que se
atienden en la consulta externa.

documento
legal
contacto
punto de vista
clnico y legal
mdico y el
paciente

Tipo Asistencial
Tipo Preventivo
Tipo Social

es un
documento
vlido
que surge
desde
recoge
informacin
que
del
Informacin
necesaria para la
correcta atencin
de los pacientes

La conversacin con el paciente
es fundamental para conocer
qu le pasa.
En nios o personas con
trastornos mentales o de
conciencia, siempre va a ser
necesario recurrir a alguien que
nos pueda aportar informacin
(sus familiares directos,
testigos, etc.).
La informacin que se obtiene
es parte de la Historia Clnica.

Importancia
Es un documento:
- cientfico: (datos para investigaciones clnicas)
- docente: ,
- administrativo y
- humano.



PARTES DE LA HISTORIA CLNICA

La HC se subdivide en 2 grandes captulos:
- Interrogatorio y
- Examen fsico.

El interrogatorio comprende: datos de
identificacin del paciente, signos y sntomas
principales, antecedentes, principio y evolucin
del padecimiento e interrogatorio por aparatos y
sistemas.
El examen fsico incluye la revisin sistemtica y
exhaustiva de las diversas regiones anatmicas.

1) Identificacin del paciente
2) Problema principal o motivo de consulta
3) Enfermedad actual o anamnesis prxima
4) Antecedentes o anamnesis remota
5) Revisin por sistemas
Al registrar la informacin, se debe anotar la fecha y hora.
Identificacin del paciente
En esta parte se precisa quin
es la persona. Siempre debe ir
el nombre y la edad. Tambin
puede ser importante incluir
informacin, como: seguro de
salud, telfono, RUC,
actividad, profesin, etc.
Problema principal
En esta parte se menciona el
motivo por el cual la persona
consulta. Es una mencin
breve que permite decir en
forma resumida cul es la
naturaleza del problema. Por
ejemplo:El paciente consulta
por fiebre de 5 das, o por
presentar deposiciones de
color negro (o melena), etc.
Enfermedad actual
Esta es la parte ms importante de la
historia clnica.

En esta seccin se precisa qu le ha
pasado al paciente. Se mencionan en
forma ordenada los distintos sntomas
que la persona ha presentado.

Se debe investigar los sntomas segn
cmo se relacionan entre ellos, tal como
se da en muchos sndromes o
enfermedades. Por ejemplo, si la
persona est con tos, se investiga si
adems se presenta fiebre,
expectoracin, disnea, puntada de
costado, etc.
Enfermedad actual
Obtenida la informacin, se deja
constancia de las distintas
manifestaciones en la ficha clnica.

La informacin se ordena en forma
cronolgica. Es importante que el relato
sea fcil de entender.

Si son varios los problemas, se precisan
en prrafos diferentes.
Ejemplo de una persona que llega con hemorragia
digestiva: El paciente present anoche una
deposicin negra, de consistencia pastosa y de muy
mal olor. Hacia la madrugada tuvo otra deposicin de
similares caractersticas. Al ponerse de pie notaba que
se mareaba. No ha presentado dolor abdominal. No ha
ingerido aspirina ni antiinflamatorios. Es primera vez
que tiene este problema.
Ejemplo de una persona con una pielonefritis aguda:
La paciente es diabtica y comenz tres das atrs
a presentar dolor al orinar. Adems, orina muy
seguido y en pequeas cantidades. La orina es de
mal olor y algo turbia. Desde dos das atrs siente
dolor en la fosa lumbar derecha y ha presentado
fiebre sobre 38C.
Observaciones
Observaciones
Antecedentes mrbidos (mdicos, quirrgicos,
traumatismos )
Antecedentes ginecoobsttricos
Hbitos
Antecedentes sobre uso de medicamentos
Alergias
Antecedentes sociales y personales
Antecedentes familiares
Inmunizaciones
Segn su naturaleza:
Incluye enfermedades,
operaciones, traumatismos y
transfusiones que el paciente
ha tenido a lo largo de su vida.
Si en la anamnesis se
mencion alguna enfermedad
que tena el paciente, en esta
seccin se entregan ms
detalles: desde cunto tiene la
enfermedad, cmo ha
evolucionado, tratamiento.


Antecedentes
mrbidos
En las mujeres se debe precisar:
Edad de la primera menstruacin
espontnea (menarquia).
Edad en que dej de menstruar en
forma natural (menopausia).

Caractersticas de las menstruaciones:
- Duracin y cantidad de sangre.
Tambin se puede precisar si son
dolorosas.
- Frecuencia
- Fecha de la ltima menstruacin
(FUR). Esta informacin puede ser
importante: determinar posibilidades
de embarazo, momento de la
ovulacin, toma de muestras para
exmenes hormonales.

Antecedentes
ginecoobsttricos
Dismenorrea:
Menstruaciones
dolorosas
Hipermenorrea o
menorragia:
Menstruaciones
abundantes
Hipomenorrea:
Menstruaciones
escasas
Polimenorrea:
Si ocurren con
intervalos menores de
21 das
Oligomenorrea:
Si los intervalos son
entre 36 y 90 das
Amenorrea:
Si no ocurren
menstruaciones en 90
das
Metrorragia:
Si la hemorragia genital no
se ajustan al ciclo sexual
ovrico y son irregulares o
continuos
Algunos trminos usados respecto a las menstruaciones son:
Informacin sobre los embarazos:

Cuntos embarazos ocurrieron.
Si fueron de trmino o prematuros.
Si los partos fueron vaginales o por
cesrea.
Problemas asociados al embarazo
(hipertensin arterial, hiperglicemia,
muerte fetal, etc.)
Antecedentes de abortos
(espontneos o provocados).
Nmero de hijos vivos.
3 embarazos (de
gestaciones), 2
partos y 1 aborto
FO = G3P2A1
Frmulas obsttricas (FO)
FO = 2,0,1,0,2
2 partos de trmino,
ninguno prematuro,
un aborto espontneo,
ningn aborto
provocado y tiene 2
hijos vivos
La informacin sobre abortos se deben mencionar con
prudencia.
Los embarazos duran 40 semanas (9 meses), con
variaciones entre 37 y 42 semanas. Se define:

Parto de trmino: Ocurre pasadas las 37 semanas
de embarazo.

Parto de pretrmino o prematuro: Ocurre entre
las 22 y 36 semanas. El recin nacido pesa menos
de 2 500 g.

Aborto: Expulsin del feto antes de las 22 semanas
(habitualmente presenta un peso menor de 500 g)
Otras informaciones que pueden ser de inters:

Mtodos anticonceptivos

Presencia de otros flujos vaginales.

Fecha del ltimo frotis cervical (Papanicolaou o
PAP) o de la ltima mamografa.

Enfermedades o procedimientos ginecolgicos
(endometritis, infecciones de transmisin sexual,
histerectoma).

Hbitos
El hbito de fumar (tabaquismo). Se
debe precisar cuntos cigarrillos o
cajetillas fuma la persona cada da y
cuntos aos lleva fumando. Si ya dej de
fumar, se precisa desde cundo y la
cantidad que fumaba.

Ingesta de bebidas alcohlicas. Una
forma de evaluar este tipo de ingesta es
mediante una estimacin de la cantidad
de alcohol ingerida. Para esto se
identifica el licor, la concentracin de
alcohol que contiene y las cantidades
ingeridas. Por ejemplo, 340 mL de
cerveza, 115 mL de vino y 43 mL de un
licor de 40 grados, contienen
aproximadamente 10 g de alcohol. Un
litro de vino contiene aproximadamente
80 g de alcohol. Una ingesta de ms de 60
g diarios de alcohol en el hombre y 40 g
en las mujeres, puede daar el hgado.
Tipo de alimentacin. En
algunas personas es ms
importante de precisar; por
ejemplo, en obesos,
diabticos, personas con
dislipidemias o que han
bajado mucho de peso.

Uso de drogas no
legales: consumo de
marihuana, cocana, etc.

Hbitos
Medicamentos
Es importante identificar
qu medicamentos est
tomando el paciente y en
qu cantidad. En algunos
casos, tambin se deben
indicar los frmacos que el
paciente recibi en los das
o semanas anteriores.
Medicamentos
Se debe precisar:
El nombre genrico y su
concentracin
El nombre comercial
La forma de administracin (oral,
intramuscular, endovenosa).
La frecuencia de consumo

Ejemplos:
Atenolol 50 mg (Tenormin): 1 tableta
cada maana.
Atorvastatina 10 mg (Lipitor): 1
tableta con la comida.
Lisinopril 10 mg (Acerdil): 1 tableta
cada maana.
Alergias
Se deben investigar:
1) Medicamentos: penicilina, cefalosporinas,
fenitona, carbamazepina, medios de
contraste usados en radiologa, etc.
Adems, es necesario destacar en un
lugar visible esta condicin.
2) Alimentos, condimentos y aditivos.
3) Sustancias que estn en el ambiente:
plenes, pastos, ambientes hmedos
cargados de antgenos de hongos, polvo
de caros, contaminacin del aire con
productos qumicos, etc.
4) Sustancias que entran en contacto con
la piel: detergentes, jabones, productos
qumicos, metales, ltex y otros.
5) Picaduras de insectos: abejas, avispas,
etc.


En esta seccin se investigan
aspectos personales del paciente que
permitan conocerlo mejor. La
intencin es evaluar y comprender
cmo su enfermedad lo afecta y qu
ayuda podra llegar a necesitar en el
plano familiar, de su trabajo, de sus
relaciones interpersonales.

Otras informaciones: estado civil,
personas con las que vive,
composicin familiar, tipo de casa,
disponibilidad de agua potable,
actividad laboral, creencias religiosas,
actividad sexual, exposicin a
enfermedades infecciosas o
profesionales, viajes efectuados en
los meses anteriores.
Problemas
sociales y
personales
Tambin puede ser el lugar
para mencionar aspectos
especficos de sus creencias, de
su religiosidad.

Otros aspectos a investigar
son antecedentes sobre
actividad sexual, exposicin a
enfermedades infecciosas o
profesionales, viajes
efectuados en los meses
anteriores.


Problemas sociales y
personales
Problemas familiares
En esta seccin se precisan
enfermedades que presenten o hayan
presentado familiares cercanos por la
posibilidad que sean heredables.

Hipertensin arterial, diabetes
mellitus, dislipidemias, antecedentes
de enf. coronarias, cnceres de
distinto tipo (ej.: mama, colon),
alergias, asma, enfermedades
cerebrovasculares, trastornos
psiquitricos (ej.: depresin,
enfermedad bipolar), enfermedades
genticas, gota, hemofilia, etc.
Inmunizaciones
Segn el cuadro clnico que
presente el paciente puede ser
importante sealar las
inmunizaciones que el paciente
ha recibido.

Interrogatorio por sistemas
Una forma de ordenar esta revisin es por sistemas y en cada uno de ellos se
investigan manifestaciones que podran darse:
Sntomas generales: fiebre, cambios en el peso, malestar general, apetito,
trnsito intestinal, sudoracin nocturna, insomnio, angustia.
Sistema respiratorio: disnea, tos, expectoracin, hemoptisis, puntada de
costado, obstruccin bronquial.
Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxstica
nocturna, edema de extremidades inferiores, dolor precordial.
Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito, nuseas, vmitos, disfagia,
pirosis, diarrea, constipacin, melena.
Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo, poliaquiuria, poliuria,
nicturia, alteracin del chorro urinario, hematuria, dolor en fosas lumbares.
Sistema endocrino: baja de peso, intolerancia al fro o al calor, temblor fino,
polidefecacin, ronquera, somnolencia, sequedad de la piel.
Sistema neurolgico: cefalea, mareos, problemas de coordinacin,
parestesias.


Exploracin Fsica

Datos generales:
Peso real:
Peso habitual:
Estatura:
Pulso:
Temperatura:
Inspeccin general
Sexo, edad aparente, constitucin, conformacin, actitud, facies.
Movimientos anormales, marcha, estado de la conciencia.
Cabeza
Forma y volumen del crneo. (en nios fontanelas). Pelo, Piel. Ictericia.
Ojos.
Conjuntivas. Pupilas. Crneas. Reflejos. Fondo del ojo. Nariz. Odos.
Encas. Dientes. Amgdalas. Lengua. Faringe. Otros.
Cuello
Deformaciones. Movilidad. Laringe. Trquea. Tiroides. Vasos. Ganglios.
Puntos dolorosos.
Trax
Caras posterior, laterales, anterior. Inspeccin, palpacin, percusin y
Auscultacin. Glndulas mamarias.





Abdomen
Inspeccin: forma y volumen, circulacin colateral, cicatriz
umbilical, cicatrices,
Distribucin del vello, reflejos cutneos. Palpacin: vsceras, masas
tumorales,
Contenido del tero grvido. Orificios inguinales, umbilical,
femorales.
Percusin: rea heptica, distribucin de gases y lquidos, ascitis.
Auscultacin: ruidos intestinales, soplos vasculares, latidos
cardiacos fetales. Otros.
Exploracin rectal. Columna vertebral. Exploracin vaginal.
Extremidades
Piel. Edemas. Venas y arterias.
Ganglios. Articulaciones. Huesos.
Sensibilidad y motilidad. Reflejos, rotulino, aquiliano, plantar, otros.



Sntomas generales
Fiebre. Diaforesis. Astenia. Variaciones en el peso.
Anorexia.

Exmenes previos
Enumeracin y fecha.

Teraputica empleada
Tiempo de tratamiento. Medicamentos. Dosis diaria y
total
Resultados obtenidos.

Diagnsticos anteriores
Diagnstico actual
Nombre del mdico que elabor la historia clnica
El orden cmo se va recogiendo la informacin podr
variar, pero al final, lo importante, es captar lo que a
la persona le est ocurriendo, en qu circunstancias y
todo lo que pueda ser pertinente.








Al momento de presentar o escribir la informacin se
ordena de acuerdo a un esquema previamente
establecido que viene a ser el siguiente:

Ejemplo de la historia clnica de una paciente
que se hospitaliza

Fecha: __ / _________ / _____ . (Acordarse siempre de sealar la fecha en que
se efecta la Historia Clnica; a veces, incluso, conviene indicar la hora).
1) Identificacin del paciente
Sra. Rosa Ramos Mlaga,.
69 aos.
Labores de casa.
Vive con su marido.
Seguro: La Positiva.
2) Motivo de la hospitalizacin: mal control de su diabetes mellitus.
3) Anamnesis prxima. Paciente portadora de una diabetes mellitus, controlada
con rgimen (que sigue en forma irregular), e hipoglicemiantes orales. Desde
hace unos dos a tres meses presenta polidipsia, poliuria y ha bajado de peso.
Las veces que se ha controlado la glicemia, ha estado sobre 200 mg/dL. Desde
tres das atrs comenz a notar disuria dolorosa y poliaquiuria. Tambin ha
sentido un dolor sordo ubicado en la regin lumbar derecha y cree haber
tenido fiebre, pero no se la ha registrado. La orina la ha notado con olor ms
fuerte.

4) Antecedentes:
a) Mrbidos:
-Diabetes Mellitus del adulto, diagnosticada 10 aos atrs. Se trata con rgimen e
hipoglicemiantes orales.
-Hipertensin arterial de 8 aos de evolucin.
-Varios episodios de infecciones urinarias bajas.
b) Ginecoobsttricos: Menopausia a los 52 aos. Tuvo 2 hijos de trmino, uno de los
cuales pes 4.200 gramos al nacer. No se ha efectuado controles ginecolgicos ni
mamografas en los ltimos aos.
(Nota: se puede omitir informacin como la menarquia o las menstruaciones, ya
que no va a influir en el anlisis de su problema ms reciente)
c) Hbitos:
-Tabaquismo: fum un promedio de 12 cigarrillos diarios, durante 20 aos. Dej de
fumar 10 aos atrs.
-Alcohol: ocasionalmente toma una copa de vino con las comidas.
d) Medicamentos:
-Glibenclamida 5 mg (1 tableta al desayuno y 1 tableta con la comida).
-Lisinopril 5 mg (1 tableta en la maana)

e) Alergias: dice no tener alergias.
f) Antecedentes sociales y personales: la paciente vive con su
marido y una hija. Tiene dos hijos casados. Desempea labores
de casa. El apoyo que tiene de su familia es muy bueno.
g) Antecedentes familiares: su padre y una ta fueron diabticos; su
madre fue hipertensa.
h)Inmunizaciones: las de la infancia.

5) Revisin por sistemas: no ha tenido tos, disnea ni dolores
precordiales. Habitualmente tiende a ser algo constipada.
(Nota: la revisin por sistemas est dirigida a buscar otros sntomas.
Slo se anotan los hallazgos importantes que no forman parte de la
anamnesis ni los antecedentes. En esta parte de la historia clnica no
se deben repetir sntomas que ya fueron mencionados en las otras
secciones).

Comentario:
La informacin se ha presentado de acuerdo al esquema sugerido.
Al presentar los sntomas, se mencionan en la secuencia temporal en que
se presentan, pero se tienden a agrupan segn el sistema comprometido o
algn sndrome que los relaciona (por ejemplo, polidipsia, poliuria, y baja
de peso como manifestacin de una diabetes descompensada). Aunque
se ordene un poco la informacin, los hechos mismos no deben ser
alterados.
Con la informacin recogida, se puede plantear que se trata de una mujer
mayor, portadora de una diabetes mellitus del adulto e hipertensin
arterial, que se controla mal y que ingresa con una infeccin urinaria.
Las buenas historias clnicas contienen la informacin que es importante.
Deben ser fciles de leer y entender y, finalmente, permiten plantear las
hiptesis diagnsticas correspondientes.
Mientras ms prctica se tiene y mejores son los conocimientos sobre las
enfermedades, las historias clnicas son cada vez mejores. Se distingue
mejor lo importante de lo superfluo, se agrupan los sntomas en mejor
forma y se hacen interrogatorios ms dirigidos y eficientes.


Epicrisis
Resumen
Comprende los siguientes tpicos:
- Caracterizacin del paciente: sealando
antecedentes personales y familiares, motivo de la
consulta, sntomas iniciales y los sntomas
principales en que se bas el diagnstico.
- Diagnstico
- Diagnstico diferencial
Tratamiento.
Pronstico de la enfermedad.