REGISTRO CLINICO

Ficha Clínica: documento reservado y secreto, de utilidad para el enfermo, el establecimiento, la

investigación, la docencia y la justicia, en el cual se registra información del paciente y de su proceso de
atención médica.

Anamnesis: (Historia Clínica del paciente)

Parte del examen clínico, es una entrevista que reúne todos los datos personales, como clínicos del
usuario (hereditarios y familiares), antecedentes anteriores a la enfermedad y los relevantes de la
enfermedad actual.

Confidencialidad: Derecho que tiene una persona, en su calidad de paciente, a que su enfermedad no
sea de dominio público. En este sentido, es el paciente quien autoriza la divulgación de la información
asociada a su enfermedad. El límite de la confidencialidad está determinado por razones estrictamente
justificadas de orden médico o por razones de orden legal.

Con respecto a la confidencialidad de la ficha clínica:

Las historias clínicas deberán considerarse documentos reservados y secretos, de utilidad para el
paciente, el establecimiento, la investigación, la docencia y la justicia, por Io que no se podrá autorizar
su uso para otros fines, debiendo guardar el debido secreto profesional toda persona que interviene en
su elaboración o que tenga acceso a su contenido.
En este mismo sentido, las historias clínicas deberán ser resguardadas en un lugar seguro, a fin de evitar
su pérdida, violación o uso por personas no autorizadas, y deberán ser elaboradas con letra clara y
legible, conservando su estructura en forma ordenada, garantizando el resguardo y permanencia de la
documentación que la compone.
En el caso de utilizar fichas clínicas para fines de investigación y docencia, la identidad del paciente
siempre deberá tener carácter de reservado.
Sólo tendrán derecho a solicitar la información de la ficha clínica el paciente, el representante legal del
paciente, el médico cirujano tratante y la justicia.

Mediante la historia clínica y el examen físico, es posible llegar a conocer lo que al paciente le ocurre y
sobre la base de esta información se plantean los diagnósticos (hipótesis). Las anotaciones que se dejan
a lo largo del tiempo permiten saber lo que ha ido ocurriendo con el paciente (anamnesis recurrente).

Secciones que forman parte de la historia clínica:

1. Identificación del paciente.

2. Problema principal o motivo de consulta.
3. Enfermedad actual o anamnesis próxima.
4. Antecedentes.
Revisión por sistemas.
 No olvidar de comenzar la historia clínica con la fecha, y eventualmente la hora, en
que se entrevista y examina al paciente.

1) Identificación del paciente: (Datos Civiles)

En esta parte se identifica al paciente en cuanto a su nombre y edad. Cabe la posibilidad de agregar
más información como teléfono de su casa, a quién contactar en caso de necesidad, qué previsión
tiene, o qué actividad desarrolla etc.
Más adelante, en la sección de Antecedentes, existe una subdivisión de Antecedentes Sociales y
Personales, en la que es posible extenderse sobre aspectos que permiten conocer mejor al paciente
como persona.
De acuerdo a lo anterior, al momento de comenzar a escribir la historia clínica, se anota:
Fecha y hora.
Nombre completo del paciente.
Edad — Fecha de Nacimiento
Cédula de Identidad
Teléfono - Dirección.
A quién avisar en caso de necesidad.
Previsión.
Actividad que desempeña.

En pacientes que no son capaces de aportar su historia, conviene señalar la fuente de dónde provino la
información (por Ej.: la mamá, algún familiar con el que vive, un testigo).

2) Problema principal o motivo de consulta:

Esta sección es sólo una mención muy corta del motivo por el que consulta el paciente. Por ejemplo:
"El paciente consulta por tener dolor en la uña del primer ortejo pie derecho".

3) Enfermedad actual o Anamnesis Próxima.

Parte más fundamental de la historia clínica. Es en esta sección dónde se precisa la enfermedad que
está cursando el paciente al momento de consultar.
Se deben señalar los síntomas y manifestaciones de enfermedad que él o la paciente ha presentado,
cómo han evolucionado en el tiempo, y en la práctica, qué ha ocurrido.

El relato es como un cuento, en el que se van narrando los hechos ocurridos. Es un documento
histórico de Io que al paciente le ocurrió en los días, semanas o meses precedentes. Interesa que todo
esto se exponga en un lenguaje directo, bien redactado, fácil de entender, fiel a lo que realmente
ocurrió y, en lo posible, breve.
Cuando se trata de varios problemas, no necesariamente relacionados entre sí, conviene relatarlos en
párrafos diferentes.
 Si se comienza a contar sobre un síntoma, en ese párrafo conviene agotar sus distintos aspectos:
cuándo comenzó, cómo se presenta, con qué varía, con qué otras manifestaciones se asocian. Por
ejemplo:

"La paciente siente un inmenso dolor en el primer ortejo a causa de una onicocriptosis producida por
un pisotón en la micro, el dolor es mas intenso en la noche, existe secreción purulenta constante y en la
zona se observa un granuloma piógeno".

En el ejemplo se ve que se habla de la "onicocriptos', aunque lo más probable fue que la paciente
mencionó "uña encarnada". En este sentido, se debe escribir en la ficha clínica con un lenguaje más
técnico. No es necesario usar las mismas palabras que usó el paciente. Aunque un enfermo haya sido
desordenado para relatar sus síntomas, y primero hubiera contado lo que le pasó los días anteriores, y
después cómo estaba 3 meses antes, para después volver a los síntomas de una o dos semanas antes
de consultar, al escribir la ficha clínica el relato debe ser siguiendo el desarrollo cronológico real de la
enfermedad

4) Antecedentes.
En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados según su naturaleza. Estas secciones
son:

a. Antecedentes mórbidos (médicos, quirúrgicos, traumatismos).

b. Antecedentes ginecoobstétricos.
c. Hábitos.

d. Antecedentes sobre uso de medicamentos.

e. Alergias.

f. Antecedentes sociales y personales.

g. Antecedentes familiares.

h. Inmunizaciones.

A continuación se menciona qué se debe señalar:

a) Antecedentes mórbidos (médicos, quirúrgicos, traumatismos):

En esta parte se deben precisar las enfermedades, operaciones y traumatismos que el paciente ha
tenido a lo largo de su vida. Por supuesto, se precisarán aquellas patologías que sean más significativas.

c) Antecedentes ginecobstétricos: Esta sección es exclusiva del medico especialista o tratante.

c) Hábito: Entre los hábitos que se investigan destacan:
o El hábito de fumar (tabaquismo): Se debe precisar cuántos cigarrillos fuma la persona cada día y
cuántos años lleva fumando. En el caso de haber dejado de fumar, se precisa la cantidad de años que
han pasado desde que lo dejó, y una estimación de cuánto fumaba. .
o La inqesta de bebidas alcohólicas. Una forma de evaluar este tipo de ingesta es mediante una
estimación de la cantidad de alcohol ingerida. Se identifica el licor y las cantidades ingeridas.
o Tipo de alimentación. Este aspecto tiene especial importancia de precisar en personas obesas, en
quienes han bajado mucho de peso, pacientes diabéticos, con dislipidemias, afecciones coronarias o
Uso de droqas no leqales: consumo de marihuana, cocaína, etc.

d) Antecedentes sobre uso de medicamentos: Es importante identificar qué medicamentos está

tomando el paciente y en qué cantidad. En algunos casos, también se deben indicar los fármacos que el
paciente recibió en los días o semanas anteriores.
Los alumnos, al principio, desconocen la composición y características de los medicamentos que
consumen los pacientes. Para averiguar esto, conviene consultar libros que entregan esta información
(por ejemplo: Vademécum de fármacos).

e) Alergias: El tema de las alergias es muy importante ya que puede tener graves consecuencias
para la persona. Entre los alergenos, que son las sustancias ante las cuales se desencadenan las
respuestas alérgicas, hay varios que se deben investigar:

Medicamentos: alergia a penicilina o alguno de sus derivados "Ante la duda, conviene no correr
riesgos". Si se sabe que una persona es alérgica a algún medicamento (Alérgico algún Analgésico eje.:
dipirona), se debe destacar, anotarlo con letras grandes en la carátula de la carpeta.

Alimentos: Algunas personas presentan alergias a mariscos (por el yodo, povidona yodada), pescados,
nueces, maní, huevo, leche, algunos condimentos y aditivos.

Sustancias que están en el ambiente: Es el caso de pólenes, pastos, ambientes húmedos cargados de
antígenos de hongos, polvo de ácaros, contaminación del aire con productos químicos (Glutaraldehido),
etc.

Sustancias que entran en contacto con la piel: Puede ser el caso de detergentes, algunos jabones,
productos químicos, metales, látex y otros.

Picaduras de insectos: abejas, avispas, etc.

f) Antecedentes sociales y personales: En esta sección se investigan aspectos personales del

paciente que permitan conocerlo mejor. La intención es evaluar y comprender cómo su enfermedad lo
afecta y qué ayuda podría llegar a necesitar en el plano familiar, de su trabajo, de su previsión, de sus
relaciones interpersonales.
Es el caso del estado civil o las personas con las que vive. Del mismo modo se pueden incluir en esta
sección aspectos sobre su composición familiar, el tipo de casa que habita, si dispone de agua potable,
si hay animales domésticos; nivel de educación que tiene, actividad que desarrolla, la previsión o
seguro de salud que dispone, etc.

Toda esta información servirá para conocer mejor al paciente como persona, saber con qué recursos
cuenta para enfrentar su enfermedad y cuál es el grado de apoyo familiar, laboral, provisional y social
del que dispone.
También puede ser el lugar para mencionar aspectos específicos de sus creencias, de su religiosidad, de
los aspectos a los cuales no quisiera ser sometido en su tratamiento.

g) Antecedentes familiares: Aquí se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado

familiares cercanos como los padres y hermanos, por la posibilidad que algunas de ellas tengan
transmisión por herencia. Es este sentido es importante investigar la presencia de hipertensión,
diabetes mellitus, alteraciones de los lípidos, antecedentes de enfermedades coronarias, cánceres, (Ej.:
de mama o colon), enfermedades cerebro vasculares, alergias, asma, trastornos psiquiátricos,
enfermedades genéticas y otras (gota, hemofilia, etc.).

5) Revisión por sistemas: Esta revisión muchas veces varía de acuerdo a la especialidad del profesional
y la consulta del paciente. En nuestro caso la revisión por sistema sólo se limita al pie

FICHA CLINICA PODOLOGICA

Dentro de la atención podológica se incluye el llenado de documentación importante para el

registro de los pacientes y datos estadísticos de utilidad para el establecimiento.
Sin duda el documento mas importante es la ficha podológica, de este documento podremos obtener
una fuente riquísima de información para hoy y la posteridad.

Es fundamental que el alumno asuma con responsabilidad su participación en la ficha

podológica, en conciencia que se creerá firmemente en lo que él registre y firme con nombre y curso,
teniendo en cuenta que será leído por otros alumnos y profesionales que consideraran lo expuesto
como base para decidir el tratamiento y los pasos a seguir en el paciente.

1.- IDENTIFICACION DEL PACIENTE ESTA SECCION ES LLENADA EN RECEPCION ANTES QUE EL PACIENTE
ENTRE A LA CONSULTA, DE TODAS MANERAS DEBEMOS FIJARNOS QUE TODOS LOS DATOS ESTEN
COMPLETOS

2.-PROBLEMA PRINCIPAL O MOTIVO DE CONSULTA: Debemos consultarle al paciente cual es su

problema principal, en ocasiones el paciente presenta varias patologías y no alcanzaremos a realizar
todo en una sola atención, esto hace indispensable saber cual es su prioridad en la atención. (esto esta
en relación con lo que produce mayor dolor)

3.- ANTECEDENTES: Tomando en cuenta todos los aspectos antes estudiados debemos realizar las
preguntas de manera directa, clara y sin tecnicismos.
4.- ANTECEDENTES PODOLOGICOS: Aquí debemos observar el pie y la pierna,
Entendemos por problemas ortopédicos: dactilopatías (dedo en martillo, dedo en garra distal o total,
dedo invertido), pie plano anterior y otras alteraciones que indique el paciente.
La presión arterial la evaluaremos en la primera atención y en la posteridad, las veces que sea
necesario.
El pulso pedio debe evaluarse en todo paciente y en todas las atenciones, el reflejo, la sensibilidad y la
glicemia se evalúa solo en el paciente diabético.

5.- SIMBOLOGIAS PODOLOGICAS: APLICAMOS SIMBOLOGIA DE ACUERDO A LA REGION DEL PIE Y LA

TOPOGRAFIA UNGUEAL

Todo lo anterior se registra en la primera visita, en las atenciones siguientes registraremos lo que
concierne al motivo de la consulta y la atención podológica.

FECHA: ESPECIFICAMOS LA FECHA, LA HORA DE INICIO Y TERMINO DE LA ATENCION

TRATAMIENTO Y EVOLUCION: Se divide en: Observaciones, Tratamiento e Indicaciones.

1.- OBS: aquí escribimos todos los datos que presenta el paciente y que no fueron registrados
anteriormente o que no tienen simbología ej.: dermatomicosis pédica, hiperhidrosis, etc., si el paciente
presenta patologías nuevas, así como la evolución de los tratamientos anteriores o el no cumplimiento
de estos.

2.- TTO: se escriben todos los procedimientos podológicos realizados en la atención. Ejemplo: asepsia
inicial, fomentación, limpieza de surcos, onicotomia, resecado, pulido, asepsia final.

3.-IND. Se indicaran los pasos a seguir en su domicilio en relación a la educación y al tratamiento, se

especifica si se recomendó algún medicamento topico y se anota la fecha de la próxima atención.

IDENTIFICACION: se registra el nombre, apellido y el curso del alumno que realizo la atención.
 FICHA CLINICA

1.- Identificación del Paciente (Datos Civiles)

Nombre

R.u.t. Teléfonos

F.de Nacimiento Edad

Dirección Comuna

Estado Civil Actividad

Grupo Familiar Deportes

2.- Problema principal o motivo de consulta (Anamnesis Próxima)

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
____________

3.- Antecedentes (Anamnesis Remota)

a) Mórbidos

Operaciones Diabetes Mellitus

Enf. Crónicas H.T.A.

Traumatismos Otros

b) Hábitos Habito de fumar Ingesta alcohol

c) Medicamentos
 P.D P.D P.D

Reflejo Aquiliano Normal Disminuido Ausentes

d) Alergias
Sensib. Diapasón Normal Disminuido Ausentes

4.- Sensib. Dolorosa

Normal Disminuido Ausentes

Sensib. Térmica Normal Disminuido Ausentes

Pulso pedio Frecuencia Ritmo Fuerza

Normal Disminuid Ausente

o
ANTECEDENTES PODOLOGICOS

Ultima atención Podológica N? Calzado Glicemia

Problemas Ortopédicos Varices Presión Arterial

Ulceración Amputación
FECHA TRATAMIENTO Podólogo/Alumno