LA HISTORIA CLNICA

Es el documento mdico legal, que registra los datos, de identificacin y de los

procesos relacionados con la atencin del paciente, en forma ordenada, integrada,
secuencial e inmediata de la atencin que el mdico u otros profesionales brindan al
paciente.
Tiene importancia clnica, legal, cientfica, acadmico.
La conversacin con el paciente es fundamental para conocer qu le pasa. En nios o
personas con trastornos mentales o de conciencia, siempre va a ser necesario recurrir
a alguien que nos pueda aportar informacin (sus familiares directos, testigos, etc.). La
informacin que se obtiene es lo que viene a constituir la Historia Clnica.
El orden cmo se va recogiendo la informacin podr variar de una persona a otra, de
cmo surgen las oportunidades de hacer una u otra pregunta, pero al final, lo
importante, es captar lo que a la persona le est ocurriendo, en qu circunstancias y
todo lo que pueda ser pertinente.
Al momento de presentar o escribir la informacin se ordena de acuerdo a un
esquema previamente establecido que viene a ser el siguiente.
Secciones que forman parte de la historia clnica.
1) Identificacin del paciente.
2) Problema principal o motivo de consulta.
3) Enfermedad actual o anamnesis prxima.
4) Antecedentes o anamnesis remota.
5) Revisin por sistemas.
Al registrar la informacin, se debe anotar la fecha y, eventualmente, la hora. Se debe
tener presente que de un da a otro la situacin del paciente puede haber cambiado
1. Identificacin del paciente.
En esta parte se precisa quin es la persona. Siempre debe ir el nombre y la edad.
Tambin puede ser importante incluir informacin, como: seguro de salud, telfono,
actividad o profesin, etc.
2. Problema principal o motivo de consulta.
En esta parte se menciona el motivo por el cual la persona consulta. Es una
mencin breve que permite decir en forma resumida cul es la naturaleza del
problema. Por ejemplo: El paciente consulta por fiebre de 5 das, o por
presentar deposiciones de color negro (o melena), etc.
3. Enfermedad actual o anamnesis prxima.
Esta es la parte ms importante de la historia clnica. En esta seccin se precisa
qu le ha pasado al paciente. Se mencionan en forma ordenada los distintos
sntomas que la persona ha presentado.

En la medida que el alumno sabe ms, investiga los sntomas segn cmo se
relacionan entre ellos, tal como se da en muchos sndromes o enfermedades. Por
ejemplo, si la persona est con tos, se investiga si adems se presenta fiebre,
expectoracin, disnea, puntada de costado, etc.
Obtenida la informacin, se deja constancia de las distintas manifestaciones en la
ficha clnica. En ocasiones, es conveniente mencionar tambin aquellas
manifestaciones que, pudiendo haber estado presente, no estn.
El relato es como un cuento en el que se van narrando lo que a la persona le ha
ocurrido. La informacin se ordena en forma cronolgica. Es importante que el
relato est bien hilvanado y sea fcil de entender.
Si son varios los problemas, se precisan en prrafos diferentes.
Ejemplo de una persona que llega con hemorragia digestiva: El paciente present
anoche una deposicin negra, de consistencia pastosa y de muy mal olor. Hacia la
madrugada tuvo otra deposicin de similares caractersticas. Al ponerse de pie
notaba que se mareaba. No ha presentado dolor abdominal. No ha ingerido aspirina
ni antiinflamatorios. Es primera vez que tiene este problema.
Ejemplo de una persona con una pielonefritis aguda: La paciente es diabtica y
comenz tres das atrs a presentar dolor al orinar. Adems, orina muy seguido y
en pequeas cantidades. La orina es de mal olor y algo turbia. Desde dos das atrs
siente dolor en la fosa lumbar derecha y ha presentado fiebre sobre 38C.
Sobre la base a estos ejemplos se pueden hacer las siguientes observaciones:

Es adecuado adaptar el lenguaje a trminos ms tcnicos. Por ejemplo,

decir que el paciente tuvo una deposicin melnica, en vez de deposicin
negra, de consistencia pastosa y de muy mal olor; disuria dolorosa, en vez
de dolor al orinar; poliaquiuria, en vez de orinar muy seguido).

Las manifestaciones se deben relatar en la secuencia y en los das en que

se presentan. Por ejemplo, se usan trminos como: Anoche, Hace tres
das, Dos das despus que comenz el dolor, se agreg..., etc.

Es conveniente, antes de comenzar a relatar las manifestaciones de la

enfermedad, sealar a la pasada, algunos antecedentes. Por ejemplo, que
se trata de un paciente diabtico e hipertenso, o que es una enferma con
cirrosis heptica. Posteriormente, en la seccin de Antecedentes Mrbidos,
se entregan ms detalles (desde hace cunto tiempo presenta esas
enfermedades, con qu medicamentos se est tratando, etc.). El hacer esta
mencin de antecedentes muy importantes y conocidos a la pasada, antes
de relatar la enfermedad actual, no debe llevar a la confusin de incorporar
antes de la Anamnesis Prxima, toda la Anamnesis Remota.

Los datos que se ponen en la anamnesis deben ser objetivos y no prestarse

a interpretaciones erradas. No se deben mencionar diagnsticos que no
estn bien fundamentados, ya que esto puede facilitar que un error se
perpete.

4. Antecedentes (o Anamnesis Remota)

En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados segn su naturaleza.
Se tienden a ordenar de la siguiente forma:
a. Antecedentes mrbidos (mdicos, quirrgicos, traumatismos).
b. Antecedentes ginecoobsttricos.
c. Hbitos.
d. Antecedentes sobre uso de medicamentos.
e. Alergias.
f.

Antecedentes sociales y personales.

g. Antecedentes familiares.
h. Inmunizaciones.
a. Antecedentes mrbidos (mdicos, quirrgicos, traumatismos).
Incluye enfermedades, operaciones y traumatismos que el paciente ha tenido a
lo largo de su vida. Se indican aquellas patologas ms importantes.
Si en la anamnesis se mencion alguna enfermedad que tena el paciente, en
esta seccin se entregan ms detalles: desde cunto tiene la enfermedad,
cmo ha evolucionado, con qu se trata.
Tambin se menciona en esta parte el antecedente de transfusiones de
productos sanguneos.
b. Antecedentes ginecoobsttricos.
En las mujeres se debe precisar:
-

Caractersticas de las menstruaciones:

Edad de la primera menstruacin espontnea (menarquia). Lo habitual es que

ocurra entre los 11 y 15 aos.

Edad en que dej de menstruar en forma natural (menopausia). Ocurre entre

los 45 y 55 aos, pero ms frecuentemente, cerca de los 50 aos.

Duracin y cantidad de sangre. Normalmente las menstruaciones duran 2 a 6

das. La cantidad la evala la mujer segn lo que ha sido su experiencia;
cuando es muy abundante lo nota. Tambin se puede precisar si son
dolorosas.
Frecuencia. Normalmente se presentan cada 25 a 28 das.
Fecha de la ltima menstruacin (FUR = fecha de la ltima regla). Esta
informacin puede ser importante: determinar posibilidades de embarazo,
momento de la ovulacin, toma de muestras para exmenes hormonales.

Trminos.
Dismenorrea: menstruaciones dolorosas.
Hipermenorrea o menorragia: menstruaciones abundantes.
Hipomenorrea: menstruaciones escasas.
Polimenorrea: si ocurren con intervalos menores de 21 das.
Oligomenorrea: si los intervalos son entre 36 y 90 das.
Amenorrea: si no ocurren menstruaciones en 90 das.
Metrorragia: si la hemorragia genital no se ajustan al ciclo sexual ovrico y son
irregulares o continuos.
Informacin sobre los embarazos:

Cuntos embarazos ocurrieron.

Si fueron de trmino o prematuros.

Si los partos fueron vaginales o por cesrea.

Problemas asociados al embarazo (hipertensin arterial, hiperglicemia, muerte

fetal, etc.).

Antecedentes de abortos (espontneos o provocados).

Nmero de hijos vivos.

Los embarazos duran 40 semanas (9 meses), con variaciones entre 37 y 42
semanas. Se define:
-

Parto de trmino: ocurre pasadas las 37 semanas de embarazo.

Parto de pretrmino o prematuro: ocurre entre las 22 y 36 semanas. El

recin nacido pesa menos de 2.500 gramos.

Aborto: expulsin del feto antes de las 22 semanas (habitualmente

presenta un peso menor de 500 gramos). Con los adelantos de la
obstetricia, estos lmites han ido cambiando.

Otras informaciones que pueden ser de inters:

Mtodos anticonceptivos: abstinencia en perodos frtiles, anticonceptivos

orales, DIU (dispositivo intrauterino), condn o preservativo, etc.

Presencia de otros flujos vaginales. Si es una secrecin blanquecina, se

denomina leucorrea. Puede ser por infeccin bacteriana, hongos o tricomonas.

Fecha del ltimo frotis cervical (Papanicolaou o PAP) o de la ltima

mamografa.

Enfermedades o procedimientos ginecolgicos (endometritis, anexitis,

infecciones de transmisin sexual, histerectoma).

c. Hbitos.
Entre los hbitos que se investigan destacan:

El hbito de fumar (tabaquismo). Se debe precisar cuntos cigarrillos o

cajetillas fuma la persona cada da y cuntos aos lleva fumando. Si ya
dej de fumar, se precisa desde cundo y la cantidad que fumaba.
Algunas veces se usa el trmino paquetes-ao para expresar lo que
una persona fumaba (por ejemplo, 20 paquetes-ao significa que
fumaba 1 cajetilla al da durante 20 aos, o 2 cajetillas diarias por 10
aos)

Ingesta de bebidas alcohlicas. Una forma de evaluar este tipo de

ingesta es mediante una estimacin de la cantidad de alcohol ingerida.
Para esto se identifica el licor, la concentracin de alcohol que contiene
y las cantidades ingeridas. Por ejemplo, 340 mL de cerveza, 115 mL de
vino y 43 mL de un licor de 40 grados, contienen aproximadamente 10 g
de alcohol. Un litro de vino contiene aproximadamente 80 g de alcohol.
Una ingesta de ms de 60 g diarios de alcohol en el hombre y 40 g en
las mujeres, puede daar el hgado.

Tipo de alimentacin. En algunas personas es ms importante de

precisar; por ejemplo, en obesos, diabticos, personas con dislipidemias
o que han bajado mucho de peso.

Uso de drogas no legales: consumo de marihuana, cocana, etc.

d. Medicamentos.
Es importante identificar qu medicamentos est tomando el paciente y en qu
cantidad. En algunos casos, tambin se deben indicar los frmacos que el
paciente recibi en los das o semanas anteriores.
Los alumnos, al principio, desconocen la composicin y caractersticas de los
medicamentos que consumen los pacientes. Para averiguar esto, conviene
consultar libros que entregan esta informacin (por ejemplo: Vademcum de
medicamentos).
Se debe precisar:

el nombre genrico y su concentracin (el nombre de la droga misma).

el nombre con el que el frmaco se comercializa (nombre de fantasa).

la forma de administracin (oral, intramuscular, endovenosa).

la frecuencia (por ejemplo, cada 6 8 12 horas).

Ejemplos:

atenolol 50 mg (Betacar): 1 tableta cada maana.

atorvastatina 10 mg (Lipitor): 1 tableta con la comida.

lisinopril 10 mg (Acerdil): 1 tableta cada maana.

amoxicilina 850 mg (Amoval): tom hasta hace una semana atrs. En

este ejemplo, el paciente ya no est tomando el antibitico, pero puede
ser importante mencionarlo si est cursando con un cuadro febril o
diarreico.

En algunos casos, no se detallan todos los componentes de un preparado. Por

ejemplo:

Aspirina 100 mg: 1 tableta despus del almuerzo (Aspirina es un

nombre comercial muy conocido; el nombre genrico es el cido
acetilsaliclico).

Neurobionta de 5.000 U: 1 ampolla intramuscular por 3 veces (este es

un preparado que contiene variasvitaminas del complejo B; si el mdico
requiere ms informacin puede consultar algn libro de
medicamentos).

e. Alergias.
El tema de las alergias es muy importante ya que puede tener graves
consecuencias para la persona. Entre los alergenos, que son las sustancias
ante las cuales se desencadenan las respuestas alrgicas, hay varios que se
deben investigar:
-

Medicamentos: alergia a penicilina o alguno de sus derivados, a

cefalosporinas, fenitona, carbamazepina, medios de contraste usados
en radiologa, etc. Algunas de las reacciones que se pueden presentar
son exantemas cutneos, edema, colapso circulatorio (shock),
broncoobstruccin, espasmo larngeo. Las personas con mucha
frecuencia dicen ser alrgicas a algn medicamento, sin serlo, ya que lo
que en alguna ocasin experimentaron se debi a otro problema (por
ejemplo, un dolor al estmago). Ante la duda, conviene no correr
riesgos. Si se sabe que una persona es alrgica a algn medicamento,
no se debe usar. Adems, es necesario destacar en un lugar visible esta
condicin; por ejemplo, con letras grandes en la cartula de la ficha
clnica.
Alimentos. Algunas personas presentan alergias a mariscos, pescados,
nueces, man, huevo, leche, algunos condimentos y aditivos.
Sustancias que estn en el ambiente. Es el caso de plenes, pastos,
ambientes hmedos cargados de antgenos de hongos, polvo de
caros, contaminacin del aire con productos qumicos, etc. Las
personas con rinitis alrgicas y asma tienden a reaccionar a estos
estmulos.

f.

Sustancias que entran en contacto con la piel. Puede ser el caso de

detergentes, algunos jabones, productos qumicos, metales, ltex y
otros.
Picaduras de insectos: abejas, avispas, etc.

Antecedentes sociales y personales.

En esta seccin se investigan aspectos personales del paciente que permitan
conocerlo mejor. La intencin es evaluar y comprender cmo su enfermedad lo
afecta y qu ayuda podra llegar a necesitar en el plano familiar, de su trabajo,
de su previsin, de sus relaciones interpersonales.
Informacin que podra haber ido junto a la Identificacin del Paciente, se
puede traspasar a esta seccin. Es el caso del estado civil o las personas con
las que vive.
Otras informaciones, que segn el caso se pueden incluir, son: composicin
familiar, tipo de casa habitacin, disponibilidad de agua potable, presencia de
animales domsticos, nivel de educacin, actividad laboral o profesin,
previsin o seguro de salud, etc.
Toda esta informacin servir para conocer mejor al paciente como persona;
saber con qu recursos cuenta para enfrentar su enfermedad, cul es el grado
de apoyo familiar; su situacin laboral, previsional y social.
Tambin puede ser el lugar para mencionar aspectos especficos de sus
creencias, de su religiosidad, de los aspectos a los cuales no quisiera ser
sometido en el tratamiento de su enfermedad (por ejemplo, no recibir
transfusiones de sangre o no ser sometido a ventilacin mecnica).
La Historia Clnica (7) Otros aspectos a investigar son antecedentes sobre
actividad sexual, exposicin a enfermedades infecciosas o profesionales, viajes
efectuados en los meses anteriores.

g. Antecedentes familiares.
En esta seccin se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado
familiares cercanos por la posibilidad que sean heredables. Entre estas
enfermedades, destacan: hipertensin arterial, diabetes mellitus, alteraciones
de los lpidos en la sangre (dislipidemias), antecedentes de enfermedades
coronarias, cnceres de distinto tipo (ej.: mama, colon), enfermedades
cerebrovasculares, alergias, asma, trastornos psiquitricos (ej.: depresin,
enfermedad bipolar), enfermedades genticas, gota, hemofilia, etc.
En algunos casos es conveniente dibujar un genograma en el que los hombres
se identifican con un cuadrado y las mujeres con un crculo y se grafican dos o
tres generaciones, precisando quin desciende de quin. Se identifica al
paciente con una flecha y se usa alguna otra marca para identificar otras
personas afectadas por la enfermedad.

h. Inmunizaciones.
Segn el cuadro clnico que presente el paciente puede ser importante sealar
las inmunizaciones que el paciente ha recibido.
Los adultos podran recibir vacunas contra influenza, hepatitis A y B,
neumococos, Haemophylus influenzae, o recibir dosis de refuerzo de toxoide
tetnico.
En nios habitualmente se sigue un programa de vacunacin mediante el cual
se protege contra sarampin, coqueluche, ttanos, difteria, tuberculosis,
poliomielitis, parotiditis, rubola, neumococos, y eventualmente hepatitis A y B.
5.

Revisin por sistemas.

A pesar de toda la informacin que se ha recogido en la anamnesis y los
antecedentes, conviene tener algn mtodo para evitar que se escape algo
importante. Una breve revisin por los sistemas que todava no se han explorado da
ms seguridad que la informacin est completa.
Esta revisin no debiera ser muy larga ya que se supone que los principales
problemas ya fueron identificados en la anamnesis. Si al hacer este ejercicio
aparecen sntomas que resultan ser importantes y que todava no haban sido
explorados, es posible que el conjunto de estas nuevas manifestaciones deban ser
incorporadas a la anamnesis.
En esta revisin por sistemas no se debe repetir lo que ya se mencion en la
anamnesis, sino que se mencionan slo algunos sntomas o manifestaciones que
estn presente pero que tienen un papel menos importante. La extensin de esta
seccin debe ser breve.
Una forma de ordenar esta revisin es por sistemas y en cada uno de ellos se
investigan manifestaciones que podran darse:

Sntomas generales: fiebre, cambios en el peso, malestar general, apetito,

trnsito intestinal, sudoracin nocturna, insomnio, angustia.

Sistema respiratorio: disnea, tos, expectoracin, hemoptisis, puntada de

costado, obstruccin bronquial.

Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxstica

nocturna, edema de extremidades inferiores, dolor precordial.

Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito, nuseas, vmitos, disfagia, pirosis,

diarrea, constipacin, melena.

Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo, poliaquiuria, poliuria,

nicturia, alteracin del chorro urinario, hematuria, dolor en fosas lumbares.
-Sistema endocrino: baja de peso, intolerancia al fro o al calor, temblor fino,
polidefecacin, ronquera, somnolencia, sequedad de la piel.

Sistema neurolgico: cefalea, mareos, problemas de coordinacin, paresias,

parestesias.

Adems de revisar estos sistemas, es conveniente investigar otras

manifestaciones: hemorragias, dolores en otros sitios, compromiso de la visin o
de la audicin, lesiones en la piel, etctera.
Al escribir la ficha, no conviene que esta Revisin por Sistemas resulte muy larga.
Es posible que en un comienzo, se exija a los alumnos un relato ms detallado
para que desarrollen el hbito de hacer una historia completa, pero en la medida
que ganen experiencia, y con el acuerdo de su tutor, podrn mencionar slo lo ms
importante.