FUNDACIN NUESTRAS MANOS Salud mental comunitaria.

HISTORIA CLNICA PSICOLGICA

FORMATO PRE-ESTABLECIDO H.C.Ps.No. _______________ Entrevistador:_____________________________ Fecha 1ra Consulta:____________ I. DATOS DE FILIACIN

Nombre:____________________________________________Edad:_______________
Ap. Paterno Ap. Materno Mes Nombres Da Ao Dist. Prov. Dpto.

Fecha y lugar de nacimiento: _______________________________________________ Instruccin:_____________________________Ocupacin:_______________________ Estado Civil: ___________________Religin:__________________________________ Nombre del conyugue: ______________________________ Telf. _________________ Hijos: ___________________________________________ Edades: _______________ Centro de estudios y/o trabajo: ____________________Grado: _______Ciclo:_______ Lugar de residencia:_________________________ Tiempo de residencia:___________ Procedencia:_____________________________ Telfonos: _____________________ Email: ________________________________ Informante: _______________________

II.

PROBLEMA ACTUAL

1. Motivo De consulta - Problema actual:

2. Inicio y Curso (sntomas):

3. Episodios previos (inicio y curso sntomas): Tiempo del problema:

El da anterior:
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Que le sucedi ese da:

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Que hizo: Como se calmo: Hablo con alguien del Problema:

4. Factores desencadenantes del problema Actual (agravantes y repercusin en su vida social, riesgos para s o los dems):

5. ltimos Tratamientos Recibidos (fsicos y psicolgicos): Fecha: Tipo: Fecha: Tipo: Fecha: Tipo: Fecha: Tipo: 6. Auto descripcin de la Personalidad: Cmo podra describir su personalidad?

Cual se su filosofa de vida?

III.

HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL

1. Gestacin (pre natalidad): Edad de la madre al nacer: 2. Parto: Tipo de atencin: Eutcico: Distcico: Por qu?: Fue a trmino? SI ( ) NO ( ): Presentacin (utilizacin de Frceps, cesrea) Postnatalidad: Estatura al nacer: Peso: Permetro Ceflico: Torxico: Llor:
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Reflejos (...):

3. Desarrollo Psicomotor: Lenguaje: Juego: A QUE EDAD Camin: Control de esfnteres: ENCOPRESIS si ( ) no ( ) CONTROL A LOS ( ) aos ENURESIS si ( ) no ( ) CONTROL A LOS ( ) aos. Motricidad fina: Motricidad gruesa: Movimiento de pinza: 4. Alimentacin infancia:

5. Crianza por parte de los padres: Solo Madre: Solo Padre: Otros parientes (indicar):

6. Juego infantil: Juega solo o con otros nios:

Amigos imaginarios.

7. Carcter y comportamiento en los primeros aos:

Con los hermanos:

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8. Relacin social (niez): Con los padres:

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Otros familiares: Conocidos: Extraos de la misma edad o diferente edad: Grado de integracin a ellos:

9. Escolaridad: Ingreso a la escuela (se adapt?): Integracin con los condiscpulos: Comportamiento en el saln de clases: En las horas de esparcimiento: (recreo): Relacin con los dems: Aislamiento: Explique:

10. Experiencias durante los estudios primarios (recurso y apoyo, problemas de conducta, indisciplina): Dificultades acadmicas (cmo enfrentaba los exmenes):

11. Experiencias durante la secundaria: recurso y apoyo, problemas conducta indisciplina): Dificultades acadmicas (cmo enfrentaba los exmenes):

12. Experiencias durante los estudios superiores (recurso y apoyo, problemas de conducta, indisciplina): Dificultades acadmicas: Pgina

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13. Problemas afectivos o conducta durante su niez:

14. Problemas afectivos en la Pubertad, desde la pubescencia cuando se dan los cambios fisiolgicos y aumento del Ritmo Maduracional (caractersticas Sexuales Primarias y Secundarias otras particularidades):

15. Particularidades de la adolescencia:

16. Problemas afectivos o de conducta en la Adolescencia:

17. Grado de armona entre la Madurez Biolgica y Psicolgica:

18. Desarrollo de la Voluntad (rapidez, decisin y ejecucin):

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19. Grado de autonoma en la deliberacin y la accin:

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20. Persistencia en el esfuerzo:

21. Jerarqua de valores (concepcin de la vida y el mundo): Estilo de vida: Sexualidad activa e inactiva:

22. Problemas legales: Norma a nivel familiar:

23. Servicio Militar Obligatorio: Preferencias en el SMO:

24. Hbitos e intereses (consumo de alcohol, drogas, etc.):

25. Enfermedad y accidentes (desde la niez hasta la actualidad): Pgina

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26. Eleccin de profesin u Oficio (libre, influenciado o forzado):

27. Ambiente social Actual Trabajo (actual y anteriores): Vivienda:

Economa:

Relaciones con sus jefes, superiores, compaeros, subalternos:

Crecimiento psicosocial:

Ambiciones laborales:

Cambios de profesin, oficios o trabajo (frecuentes, circunstanciales y sus causas):

Cuadro Familiar:

Relaciones Interpersonales:

Religin:

Recreacin:

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28. Conducta sexual (inicio y vida sexual, desde los juegos infantiles a la actualidad) Relacin con las personas del mismo sexo y del sexo opuesto:

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29. Eleccin de la pareja: Le cuesta trabajo elegir pareja?:

Fiel y exigente?:

Noviazgo (nmero y duracin de ellos)

Matrimonio (edad del paciente y la pareja)

Qu opina del matrimonio?: Particularidades del da de la boda:

Vida Matrimonial (armona o desarmona conyugal):

Separacin:

Divorcio (causas)

30. Problemas y periodos crticos particularidades del climaterio, menopausia y edad crtica: Sntesis de lo encontrado:

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IV.

ANTECEDENTES FAMILIARES

(Se sealan los datos correspondientes a la filiacin de toda la parentela del paciente, relaciones familiares, carcter y personalidad, antecedentes clnicos Psicolgicos y afines) ANTECEDENTES FAMILIARES 1. Rama Paterna: Abuelo: Abuela: Padre: Tos paternos:

2. Rama materna: Abuelo:

Abuela:

Padre:

Tos maternos:

3. Hermanos (as):

4. Esposo (a):

5. Hijos:

6. Colaterales (de manera general los datos de algn pariente colateral que haya sufrido trastornos mentales u orgnicos, conducta delictiva, etc.)
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V.

SUMARIO DIAGNSTICO RESULTADOS DE EXAMEN TRATAMIENTO Y EVOLUCIN

1. SUMARIO DIAGNSTICO:
SIGNOS Y SNTOMAS PATLOGAS, SNDROMES. TRASTORNOS NIVEL DE AFECTACIN (LEVE, MODERADO, GRAVE)

Aproximacin diagnstica: Conclusin diagnstica:

2. EXAMEN CONDUCTUAL Y DE LAS FACULTADES PSQUICAS Sntesis de lo encontrado:

3. EVALUACIN PSICOLGICA: BATERAS APLICADAS:

BATERA RESULTADO

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Sntesis de los hallazgos en las bateras:

4. PROGRAMA DE TRATAMIENTO PROPUESTO:

5. EVOLUCIN:

Firma responsable:

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________________________________ Nombre: Cargo: Universidad: Telf.: E-mail:

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