UCN, Escuela de Medicina Ayudanta de Anatoma ABDOMEN

Ayudante: Cristian Rodrguez C.

El abdomen es la parte del tronco ubicada entre el trax y la pelvis. El techo del abdomen es el diafragma; el abdomen se extiende hasta aproximadamente el 5 espacio intercostal anterior, por lo tanto, parte de sus vsceras estn protegidas por la caja torcica (porciones del hgado, estmago y bazo). El abdomen no posee suelo, pues se contina de inmediato con la cavidad pelviana, su lmite inferior es el estrecho superior de la pelvis. PARED ANTEROLATERAL DEL ABDOMEN De superficial a profundo: piel tejido subcutneo (fascia superficial) fascia profunda msculos fascia transversalis grasa extraperitoneal peritoneo parietal Limites: superior (reborde costal derecho e izquierdo), inferior (a ambos lados por una lnea que une las espinas iliacas anterosuperiores con la snfisis del pubis). Caractersticas Superficiales: - Ombligo, normalmente a la altura del disco intervertebral L3-L4 (mitad entre reborde costal y snfisis del pubis). - Lnea Alba, banda fibrosa en el plano medio que une apndices xifoides con snfisis del pubis. - Lnea Semilunar (desde IX cartlago costal al tubrculo del pubis), marca el lmite lateral del msculo recto abdominal. - Ligamento Inguinal, une espina iliaca anterosuperior con tubrculo del pubis, separa abdomen de muslo. - Snfisis del Pubis, dureza en extremo inferior de lnea alba. Cresta del pubis se palpa lateral a snfisis, y en su extremo se encuentra el tubrculo del pubis. - Pelvis, se palpa espina iliaca anterosuperior y cresta iliaca con su tubrculo iliaco. Planos: - Subcostal: Reborde costal (borde inferior de X cartlago costal), altura L3. - Transtubercular: Lnea que une tubrculos iliacos, altura L5. - Lnea Medioclavicular: Punto medio de clavcula con centro de ligamento inguinal. * Plano Transpilrico: Mitad entre sincondrosis xifoesternal y ombligo, altura L1; relacin con ploro, cuello pncreas, hilios

renales y IX cartlago costal. * Plano Transumbilical: Atraviesa horizontalmente el ombligo, junto con lnea media forma los 4 cuadrantes del abdomen. Entre los planos subcostal, transtubercular y lneas medioclaviculares se distinguen 9 regiones del abdomen (hipocondrio derecho, epigastrio, hipocondrio izquierdo; flanco derecho, regin umbilical, flanco izquierdo; regin inguinal derecha, hipogastrio y regin inguinal izquierda). Fascias Fascia Superficial: - Mayor parte de pared se extiende como 1 sola capa con cantidad variable de tejido adiposo. - Inmediatamente superior a ligamento inguinal se divide en 2 tnicas: tnica adiposa superficial (Camper) y tnica membranosa (Scarpa). - Vasos y nervios superficiales se sitan entre las 2 tnicas. - Tnica de Camper se une se contina con fascia superficial de muslo. - Tnica de Scarpa se une con fascia profunda del abdomen, fascia lata del muslo, y con fascia superficial del perineo (fascia de colles). Fascia Profunda: Firmemente adherida a msculos superficiales. Msculos Oblicuo Externo: - Origen: Cara Externa de V-XII costillas. - Insercin: Lnea Alba, tubrculo del pubis, mitad anterior de cresta iliaca. - Caudal, la aponeurosis se repliega y forma el ligamento inguinal. - Inervacin: 6 ltimos nervios torcicos y nv. Subcostal (ramo ventral T12) - Accin: comprime y refuerza vsceras msculo espiratorio accesorio flexiona y rota el tronco (contralateral). - Se contina con msculos serrato anterior e intercostal externo. - Sus fibras van en sentido inferoanterior medial. Oblicuo Interno: - Origen: Fascia Toracolumbar, 2/3 anterior de cresta iliaca y mitad lateral de ligamento inguinal. - Insercin: Bordes inferiores de X-XII costillas, lnea alba y pubis a travs de tendn conjunto. - Forma de abanico, sentido superoanterior, perpendicular al oblicuo externo. - Se contina con intercostal interno. - Junto a aponeurosis del msculo transverso forman el tendn conjunto. - Inervacin: ltimos 6 nervios torcicos y nv. Iliohipogstrico e Ilioinguinal (L1) - Accin: comprime y refuerza vsceras flexiona y rota el tronco (ipsilateral) msculo espiratorio accesorio.

 Transverso del Abdomen: - Origen: Cara interna VII-XII cartlagos costales, fascia toracolumbar, cresta iliaca, 1/3 lateral de ligamento inguinal. - Insercin: Lnea alba con aponeurosis del oblicuo interno y cresta del pubis a travs de tendn conjunto. - Direccin ms o menos horizontal, y en extremo inferior paralela a oblicuo interno. - Inervacin: dem. a oblicuo interno. - Accin: comprime y refuerza vsceras msculo espiratorio accesorio Plano Neurovascular: Entre msculos oblicuo interno y transverso del abdomen. Contiene nervios musculares y cutneos y diversas arterias. Recto del Abdomen: - 2 bandas separadas por lnea alba y unidos caudalmente. - Vaina anterior insertada en 3 o 4 intersecciones tendinosas. - Origen: Snfisis del pubis, cresta del pubis. - Insercin: apndice xifoides y cartlagos costales V-VII (cara externa). - Inervacin: 6 ltimos nervios torcicos. - Accin: flexin del tronco comprime vsceras deprime costillas estabiliza la pelvis. Vaina del Recto y Lnea Alba: - Compartimiento robusto que envuelve al recto abdominal, se forma por fusin de y separacin de las aponeurosis de los msculos abdominales planos. - Lateral, aponeurosis del oblicuo interno se divide en anterior y posterior. - Vaina Anterior, rama anterior aponeurosis oblicuo int. + aponeurosis del oblicuo ext. - Vaina Posterior, rama posterior aponeurosis oblicuo int. + aponeurosis transverso. - En la lnea media fibras se entremezclan y forman lnea alba. - 4 porcin inferior de la vaina es distinta porque aponeurosis del oblicuo interno no se divide y las 3 aponeurosis forman la vaina anterior. Se forma la Lnea Arqueada (trmino de vaina posterior del recto). - Porcin inferior del recto descansa sobre fascia transversalis. - Por interior de vaina pasan vasos epigstricos superiores e inferiores (anastomosis), porciones terminales de ltimos nervios y vasos torcicos y subcostales. Msculo Piramidal: - Pequeo situado en cara anteroinferior del recto del abdomen (80 % de las personas). - Se inserta en pubis y ligamento - Tensa lnea alba. Fascia Transversalis

- Por posterolateral se une con lmina anterior de fascia toracolumbar. - Es homnima al lugar donde cubre. - Pasa por conducto inguinal y forma la fascia espermtica interna (parte de tnica de cordn espermtico). - Se separa de peritoneo parietal por cantidad variable de tejido adiposo extraperitoneal. Nervios de la Pared Anterolateral - Pared anterior superior al ombligo inervada por nervios torcicos (prolongacin de intercostales) T7-T9. - Pared anterior rodeando al ombligo inervada por nervio T10. - Pared anterior inferior al ombligo inervada por nv T11, subcostal (T12) e Iliohipogstrico & Ilioinguinal (L1). - Nervios discurren entre msculos transverso y oblicuo interno en el plano neurovascular junto con vasos intercostales inferiores, subcostales, lumbares y circunflejos iliacos profundos (rama de vasos iliacos externos). Irrigacin Arterial de Pared Anterolateral - Arterias provenientes de arterias intercostales posteriores (X-XI espacios intercostales).y arterias provenientes de arteria subcostal se anastomosan con epigstrica superior (rama de torcica interna) y lumbares superiores. - Arteria Epigstrica Inferior (rama de la iliaca externa) se anastomosa con epigstrica superior (en profundidad de vaina del recto). - Arteria Circunfleja Iliaca Profunda (rama de la iliaca externa) se anastomosa con arterias intercostal inferior, subcostal y lumbar. - Arteria Epigstrica Superficial (rama de la femoral) y circunfleja iliaca superficial (rama de la femoral) irrigan superficie anterolateral. Drenaje Venoso - Vena epigstrica superficial y circunfleja iliaca superficial drenan en vena safena mayor o en la femoral. - Vena epigstrica superficial se anastomosa con vena torcica lateral (toracoepigstrica). - Venas epigstricas inferiores y circunflejas iliacas profundas tributarias de la vena iliaca externa. Drenaje Linftico - Vasos linfticos que acompaan a vasos arteriales profundos drenan a los linfonodos lumbares (articos) y linfonodos iliacos externos. - Vasos linfticos superficiales supraumbilicales drenan en linfonodos axilares y paraesternales, los infraumbilicales drenan en los linfonodos inguinales externos. Pliegues Peritoneales Elevacin de peritoneo parietal en cara interna de pared abdominal, que suele tener un borde libre.

Producido por resto de vaso sanguneos fetales o por ligamentos que amoldan peritoneo 1 pliegue superior al ombligo: ligamento falciforme, pliegue en la lnea media que sube hasta llegar al hgado y diafragma; en borde libre contiene el ligamento redondo (vestigio de la vena umbilical). 5 pliegues inferiores al ombligo: 2 umbilicales laterales (cubre a las arterias epigstricas inferiores), 2 umbilicales mediales (cubre a ligamentos umbilicales mediales o vestigios de las arterias umbilicales) y 1 umbilical mediano (cubre al ligamento umbilical mediano o vestigio del uraco, que une vejiga fetal con ombligo)

REGIN INGUINAL Lugar de suma importancia, debido a que constituye una zona de debilidad de la pared anterior del abdomen, sobretodo en el varn, debido a la penetracin prenatal del testculo y del cordn espermtico. Lugar de asiento de las hernias inguinales en ambos sexos. Conducto Inguinal - Tnel oblicuo de 4 cm. de longitud. - Trayecto inferomedial, superior y paralelo a mitad medial de ligamento inguinal. - 2 paredes (anterior y posterior). Techo (pared superior) y Suelo (pared inferior). - 2 orificios (anillo inguinal superficial y profundo). Pared Anterior: Aponeurosis del oblicuo externo y reforzada lateralmente por fibras del oblicuo interno. Pared Posterior: Fascia Transversalis y reforzada medialmente por tendn conjunto. Suelo: Ligamento Inguinal y su continuacin horizontal, el Ligamento Lacunar. Techo: Fibras en arco del oblicuo interno y transverso. - Anillo inguinal profundo lateral a arteria epigstrica inferior. Inmediatamente superior al punto medio del ligamento inguinal. - Anillo inguinal profundo originado por evaginacin de la fascia transversalis por proceso vaginal (evaginacin de peritoneo, que da lugar al descenso de los testculos y los ovarios). - Anillo inguinal superficial por encima de tubrculo del pubis, emerge Cordn Espermtico en el varn y Ligamento Redondo del tero en la mujer. - Del anillo inguinal superficial tambin emerge el nv. Ilioinguinal (por fuera del cordn espermtico) Cordn Espermtico Se inicia en el anillo inguinal profundo, lateral a arteria epigstrica inferior y termina en el borde posterior del testculo correspondiente. Componentes: - Conducto Deferente (msculo liso). - Arterias Testicular (rama de aorta), cremastrica y del conducto deferente. - Plexo Pampiniforme (plexo venoso), drena en la vena testicular. - Rama Genital de nv. Genitofemoral (inerva msculo cremster). - Nervios autnomos de arterias (simpticos) y nervios autnomos sensitivos (viscerales) del conducto deferente. 5

- Vasos linfticos que drenan en linfonodos lumbares y prearticos. Tnicas: - Fascia Espermtica Interna (originada por evaginacin de fascia transversalis del abdomen por proceso vaginal) - Msculo Cremster y Fascia Cremastrica (evaginacin de proceso vaginal y fascia transversalis adquiere fibras de msculo oblicuo interno junto con porcin de su fascia profunda). Msculo cremster inervado por rama genital del nv. genitofemoral (L1-L2), aproxima testculo ante bajas t (reflejo cremastrico) - Fascia Espermtica Externa (prolongacin de aponeurosis del oblicuo externo). Hernia Inguinal Protrusin de una vscera abdominal, habitualmente intestino delgado, por la zona del conducto inguinal. Existen 2 tipos de hernias: indirecta y directa. 1) Hernia Inguinal Indirecta: Es la ms frecuente, en ambos sexos. Abandona la cavidad abdominal lateral a los vasos epigstricos, atraviesa el anillo inguinal profundo, conducto inguinal y el anillo inguinal superficial.; por eso, esta hernia est cubierta por las 3 tnicas del cordn espermtico. Esta hernia se produce por la no obliteracin del proceso vaginal, y hay 2 tipos de ellas: congnita (al nacer, o en edades tempranas) y adquirida (persiste una pequea porcin del proceso vaginal y al hacer esfuerzos se produce la herniacin). 2) Hernia Inguinal Directa: Protruye a travs de la pared posterior del conducto inguinal, medial a los vasos epigstricos inferiores, hasta constituir la hernia que pasa por el anillo inguinal superficial o bien protruye por la pared abdominal anterior. Se produce por debilidad en los msculos abdominales y en una zona dbil conocida como tringulo inguinal (Hesselbach), que se encuentra medial al anillo inguinal profundo y vasos epigstricos inferiores y posterolateral al anillo inguinal superficial; los lmites del tringulo son la arteria epigstrica inferior por lateral, el ligamento inguinal por inferior y el recto abdominal por medial, y su pared la constituye la fascia transversalis y medialmente el tendn conjunto. El saco herniario esta compuesto por peritoneo y fascia transversalis (eventualmente tambin por fibras del tendn conjunto, en el caso que lo atravesara). CAVIDAD ABDOMINAL Y PERITONEO Cavidad Abdominal Es la porcin ms amplia de la cavidad abdominopelviana, se sita por encima del estrecho superior de la pelvis y se contina con la cavidad pelviana. La cavidad abdominal est cubierta por peritoneo parietal, por lo tanto, dentro de ella se encuentra la cavidad peritoneal. La cavidad abdominal, para efectos descriptivos, se puede dividir en 9 regiones y 4 cuadrantes. Segn la divisin de los planos medioclaviculares derecho e izquierdo, plano subcostal y plano transtubercular, la cavidad abdominal se divide en las regiones:

Hipocondrio Derecho (lbulo derecho del hgado, vescula, ngulo clico heptico). Epigastrio (lbulo izquierdo del hgado, esfago abdominal, estmago, primeras porciones del duodeno, cabeza, cuello y cuerpo del pncreas). Hipocondrio Izquierdo (porcin del estmago, cola del pncreas, bazo, ngulo clico esplnico). Flanco Derecho (colon ascendente). Regin Umbilical (porcin del estmago, colon transverso, asas intestinales, unin ileocecal). Flanco Izquierdo (colon descendente). Regin Inguinal Derecha (ciego, apndices vermiforme) Hipogastrio (asas intestinales, porcin terminal de colon sigmoide, recto). Regin Inguinal Izquierda (colon sigmoide).

Segn la divisin de los planos umbilical y medio, la cavidad abdominal se divide en 4 cuadrantes: Cuadrante Superior Derecho (mayor parte del hgado, vescula biliar, ngulo clico heptico, mitad de colon ascendente, y transverso, duodeno, ploro, cabeza de pncreas, asas intestinales). Cuadrante Superior Izquierdo (porcin pequea de hgado, porcin abdominal de esfago, estmago, bazo, resto del pncreas, unin duodenoyeyunal, mitad de colon transverso y descendente, ngulo clico esplnico, asas intestinales). Cuadrante Inferior Derecho (mitad de colon ascendente, unin ileocecal, apndices vermiforme, asas intestinales). Cuadrante Inferior Izquierdo (mitad de colon descendente, colon sigmoide, recto). Peritoneo y Cavidad Peritoneal Peritoneo: Membrana serosa, compuesta de mesotelio (clulas epiteliales planas), transparente, brillante y continua. Tapiza la cavidad abdominoplvica y envuelve a vsceras. Conforma una estructura de 2 capas: parietal (reviste la cara interna de la cavidad abdominoplvica) y visceral (envuelve los rganos abdominales). Intraperitoneal, se refiere a los rganos abdominales cubiertos de peritoneo visceral, casi completamente, como el estmago o el bazo, intestino delgado, etc. Retroperitoneal, son los rganos que quedan cubiertos por algo de peritoneo parietal, como los riones, colon ascendente, pncreas (excepto cola), porcin de duodeno, etc. En ambos casos, no se refiere al concepto de ubicarse entre capas de peritoneo, sino que por su desarrollo embrionario, estos rganos se relacionan invaginndose en el saco que forma al peritoneo o agregndose por fuera de este. Cavidad Peritoneal:

Entre las 2 capas se forma una cavidad virtual, de grosor capilar, que contiene una escasa cantidad de lquido que lubrica el espacio entre ambas superficies y provee de las clulas y elementos inmunolgicos para combatir infeccin. En el varn esta cavidad es cerrada; en cambio en la mujer, a travs de las trompas uterinas, se comunica con el exterior. El drenaje linftico se dirige a los vasos de la cara inferior del diafragma. La irrigacin e inervacin se realiza por los mismos elementos encargados de la zona de la pared abdominal correspondiente. Trminos Descriptivos del Peritoneo y Cavidad Peritoneal Mesenterio (meso): Doble capa peritoneal que resulta de la invaginacin del peritoneo por la traccin de un rgano. Constituye la prolongacin de las capas parietal y visceral, permite la comunicacin neurovascular con la pared. Los rganos que poseen meso (intraperitoneales) tienen mayor movilidad. Ej. Mesocolon del colon transverso. Omento: Doble capa peritoneal que conecta el estmago con otros rganos o con la pared abdominal. - Omento Mayor: Consta de 4 capas de peritoneo; parte desde la curvatura mayor del estmago, cuelga hasta la pelvis y se reinserta en el colon transverso (delantal, ligamento gastroclico), tambin tiene porciones que se conectan con el bazo (ligamento gastroesplnico) y diafragma (ligamento gastrofrnico). - Omento Menor: Conecta la curvatura menor del estmago y duodeno proximal con el hgado. Consta de los ligamentos hepatogstrico y hepatoduodenal, que en el hgado se insertan cerca del hilio heptico. Ligamento Peritoneal: Doble capa peritoneal que conecta rganos entre s o con la pared abdominal. - Ligamento Falciforme: Hgado y pared anterior del abdomen. - Ligamento Hepatogstrico y Hepatoduodenal: Ligamentos que forman parte del omento menor. El ligamento hepatoduodenal lleva en su espesor a la triada portal (vena porta, arteria heptica y conducto coldoco). - Ligamento Gastroclico, Gastroesplnico, Gastrofrnico: Ligamentos que forman parte del omento mayor. Pliegue Peritoneal: Reflexin (impresin) del peritoneo parietal hecha por ligamentos o vasos fetales obliterados. Ej. Pliegues Umbilicales. Receso o Fosa Peritoneal: Bolsa de saco creada por un plegamiento de peritoneo. Ej. Bolsa omental, receso retrocecal, receso rectouterino (de Douglas en la mujer), receso rectovesical (en el varn), receso vesicouterino.

Subdivisiones de la Cavidad Peritoneal Con la instalacin definitiva de los rganos fetales, la cavidad peritoneal queda dividida en: 1) Saco Mayor: Porcin principal y ms grande de la cavidad peritoneal; omento mayor, colon transverso y Mesocolon transverso dividen al saco mayor en:

Compartimiento Supraclico: Contiene al estmago, hgado y vescula biliar, y bazo. En el hgado, el peritoneo forma 2 recesos, los recesos subfrnicos (entre el hgado y la cara inferior del diafragma) y el receso hepatorrenal (entre el hgado y el rin derechos). Compartimiento Infraclico: Aloja al intestino delgado, colon ascendente y descendente. Compartimiento Infraclico se divide en derecho e izquierdo por el mesenterio del intestino delgado. Existe comunicacin directa entre ambos compartimientos del saco mayor, a travs de los surcos paraclicos (entre caras del colon ascendente y descendente con pared abdominal). Surco paraclico lateral derecho se comunica directamente con receso hepatorrenal y con la bolsa menor (bolsa omental). 2) Saco Menor o Bolsa Omental: Cavidad extensa, posterior al estmago y omento menor; posee: Receso Superior (transcavidad de los epiplones), entre el peritoneo que cubre al diafragma y la cara posterior del ligamento coronario del hgado. Receso Inferior, entre las tnicas dobles del ligamento gastroclico del omento mayor, las que despus se obliteran (4 capas de peritoneo). Orificio Omental (hiato de Winslow), detrs del ligamento hepatoduodenal (omento menor), sus lmites son: anterior (ligamento hepatoduodenal y triada portal), posterior (vena cava inferior y pilar derecho del diafragma, retroperitoneales), superior (lbulo caudado del hgado, Intraperitoneal), inferior (ampolla duodenal y triada portal). ESFAGO Y ESTMAGO Esfago - Envuelto por pilar derecho del diafragma. - 23-25 cm. desde la faringe y 40 cm. desde los incisivos (AD, arcada dentaria). - 4 impresiones: - Msculo Cricofarngeo (esfnter fisiolgico superior). - Arco artico - Bronquio principal izquierdo - Diafragma (esfnter fisiolgico inferior). - Se introduce al estmago por el cardias (detrs de VII cartlago costal). - Esfago abdominal (1 cm.), Retroperitoneal. - Borde derecho se contina con curvatura menor del estmago. - Borde izquierdo se contina con fondo del estmago, pero separado por escotadura cardaca. - Posee 2 tipos musculares: msculo estriado en 1/3 superior; y en el resto presenta msculo liso (longitudinal externa, circular interna). - Tiene mucosa interna que termina en lnea zeta y se contina con mucosa gstrica. - Irrigacin: Porcin torcica irrigada por ramas de las arterias bronquiales y arterias esofgicas ramas de la aorta. Porcin abdominal irrigada por ramas esofgicas de las arterias gstrica izquierda y frnica inferior izquierda. - Drenaje Venoso: Venas esofgicas drenan a vena zigos, venas intercostales superiores de ambos lados, vena frnica inferior izquierda y a vena gstrica izquierda. 9

- Drenaje Linftico: Porcin torcica drena a linfonodos traqueobronquiales y a conducto torcico. Vasos linfticos de la porcin abdominal drenan a linfonodos gstricos izquierdos y de estos a los celiacos. - Inervacin: Porcin torcica inervada por plexo esofgico que contiene ramas de los nervios esplcnico cardiopulmonar (simptico) y vago (parasimptico). La porcin abdominal est inervada por los troncos vagales anterior (izquierdo) y posterior (derecho), y el plexo nervioso simptico que rodea a las ramas esofgicas de las arterias gstrica izquierda y frnica inferior (fibras provenientes del plexo celiaco o solar). Varices Esofgicas Cuando ocurre un aumento de la presin en la vena porta y sus afluentes, se habla de hipertensin portal. Esto puede ocurrir como consecuencia de un dao crnico e irreversible del hgado (cirrosis heptica). Cuando hay hipertensin portal, la sangre tiende a regurgitar hacia las venas que comunican el sistema portal con el sistmico (anastomosis portosistmicas), esto produce vrices en estas venas. Las vrices habitualmente afectan a las venas rectales superiores (hemorroides) y a las venas esofgicas (afluentes de la arteria gstrica izquierda); cuando las venas esofgicas forman vrices, se tornan especialmente dbiles al paso del alimento y pueden romperse con facilidad. Cuando ocurre el rompimiento de la vriz, se produce una hemorragia profusa que puede causar la muerte de la persona en unos pocos minutos. Estmago (Intraperitoneal) - A la altura de los discos T10-T11 - Cuadrante superior derecho. - Ocupa parte de epigastrio, hipocondrio izquierdo y regin umbilical. - Lugar de mezcla, almacenamiento y digestin proteica del alimento. - 3 capas musculares: Longitudinal (externa) Circular (media) Oblicua (interna), para el movimiento de mezcla. - Mucosa gstrica forma pliegues, en mayor cantidad hacia caudal. - Curvatura Menor (borde derecho) cncava con escotadura angular en la unin entre cuerpo y porcin pilrica del estmago. - Curvatura Mayor (borde izquierdo) convexa, 4-5 veces ms grande que la menor. - Porciones: - Cardaca o Cardias: rodea al orificio del cardias, recibe al esfago abdominal. - Fondo: a la izquierda y por encima del cardias, se relaciona con curvatura diafragmtica izquierda. - Cuerpo: porcin mayor del estmago, entre fondo y antro pilrico. - Porcin Pilrica: antro ancho (se inicia en escotadura angular), conducto pilrico estrecho (1-2 cm.) se contina con el ploro. - Ploro: esfnter anatmico, con su pared muy robusta por gran presencia de msculo circular; lugar que normalmente est cerrado y en donde desemboca el quimo hacia la ampolla duodenal. - Relaciones: - Anterior con diafragma, lbulo izquierdo del hgado y pared abdominal. - Posterior con bolsa omental, estructuras retroperitoneales (pncreas y rin izquierdo) y porcin medial del bazo. - Superior con diafragma, posterosuperior con glndula suprarrenal izquierda. 10

- Inferior con mesocolon transverso y cuerpo y cola del pncreas. - Irrigacin: - Arteria Gstrica Izquierda, rama del trono celiaco, da ramas a la curvatura menor del estmago y termina en anastomosis con la arteria gstrica derecha. - Arteria Gstrica Derecha, rama de la arteria heptica propia y a su vez de la heptica comn (rama del tronco celaco), irriga curvatura menor. - Arteria Esplnica, rama del tronco celaco discurre dentro de ligamento gastroesplnico y da la arteria gastroomental izquierda que discurre dentro del omento mayor para irrigar la curvatura mayor del estmago y duodeno, y se anastomosa con la arteria gastroomental derecha. - Arteria Gastroomental Derecha, rama de la arteria gastroduodenal y a su vez de la heptica comn, irriga la curvatura mayor. - Arterias Gstricas Cortas, ramas de la arteria esplnica, son 5 ramas para el fondo y se anastomosan con las arterias gstrica y gastroomental izquierdas. - Drenaje Venoso: - Venas Gstricas Derecha e Izquierda drenan en Vena Porta. - Vena Gastroomental Derecha drena en la vena mesentrica superior. - Venas Gastroomental Izquierda y Venas Gstricas Cortas drenan en la vena esplnica. - Drenaje Linftico: reas de mayor a menor importancia: 1 Linfonodos Gstricos Izquierdos 2 Linfonodos Gastroomentales Derechos Linfonodos Celiacos 3 Linfonodos Gastroomentales Izquierdos 4 Linfonodos Gstricos Derechos Linfonodos Accesorios: - Linfonodos Pilricos (cara anterior de cabeza del pncreas). - Linfonodos Pancreatoesplnicos (a lo largo de vasos esplnicos). - Inervacin: - Inervacin parasimptica de troncos anterior y posterior del nv. Vago. - Inervacin simptica procedente de plexo celiaco (nv. esplcnico mayor T6T10), se distribuye por plexos que siguen las arterias gstricas y gastroomentales. INTESTINO DELGADO E INTESTINO GRUESO Intestino Delgado (6-7 mts.) Ocupa la mayor parte de la cavidad abdominal, comprende el duodeno, yeyuno e leon. Duodeno: - Mide aprox. 25 cm., en forma de C rodea la cabeza y cuello del pncreas. - Comienza en ploro, 2-3 cm. a la derecha de la lnea media y termina en un ngulo de 90 (ngulo de Treitz) a 2-3 cm. a la izquierda de la lnea media. - Porcin ms corta, ancha y fija del intestino delgado. - Retroperitoneal excepto la 1 porcin (ampolla duodenal). - Ampolla duodenal y 4 porcin se separan aprox. 5 cm. entre s. Porciones: - 1 Porcin (superior) o ampolla (bulbo) duodenal Mide 5 cm. aprox. Es la porcin ms mvil del duodeno

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En posicin anterolateral a cuerpo de L1. Primera mitad es totalmente intraperitoneal, posee mesenterio. Mitad distal sin mesenterio. Se insertan ligamento hepatoduodenal y omento mayor. Anterior se relaciona con peritoneo, vescula biliar y lbulo cuadrado del hgado. Posterior se relaciona con conducto biliar, vena porta, vena cava inferior, arteria heptica propia y arteria gastroduodenal. Superior se relaciona con cuello e infundbulo de vescula biliar. Inferior se relaciona con cuello del pncreas. No posee pliegues circulares en la mucosa.

- 2 Porcin (descendente) Mide aprox. 7.5 cm. En situacin retroperitoneal, lateral a L1-L3, paralela a la vena cava. En pared medial se encuentra la ampolla hepatopancretica (de Vater), unin del coldoco con la conducto pancretico. La ampolla de Vater, que posee un esfnter (esfnter de Oddi), se abre a la papila duodenal mayor. Superior a la papila mayor, se encuentra la papila menor del duodeno, lugar de salida del conducto pancretico accesorio (existente en el 10% de las personas). Anterior se relaciona con colon transverso y su meso, y algunas asas del intestino delgado. Posterior se relaciona con el hilio renal derecho, vasos renales, urter y msculo psoas mayor. Medial se relaciona con cabeza del pncreas, coldoco y conducto pancretico. Lateral se relaciona con rin derecho. Posee pliegues circulares en la mucosa. - 3 Porcin (horizontal) Mide aprox. 10 cm. Situacin retroperitoneal, anterior a cuerpo de L3. Por delante de vena cava inferior y aorta abdominal. Anterior se relaciona con la raz del mesenterio, vasos mesentricos superiores y asas intestinales. Posterior se relaciona con msculo psoas mayor derecho, urter derecho, vena cava inferior y aorta abdominal. Superior se relaciona con cabeza del pncreas y vasos mesentricos superiores. - 4 Porcin (ascendente) Mide aprox. 2.5 cm. 12

Asciende lateral a aorta, por delante de los vasos renales izquierdos, a la altura de L2. Se une al yeyuno en un ngulo de 90 (ngulo duodenoyeyunal o de Treitz). En situacin retroperitoneal. ngulo de Treitz reforzado por msculo suspensorio del duodeno (ligamento de Treitz), que se extiende desde el pilar derecho del diafragma, por detrs del pncreas (pared abdominal). Anterior se relaciona con el inicio de la raz del mesenterio y asas del yeyuno. Posterior se relaciona con msculo psoas mayor izquierdo y borde izquierdo de aorta. Medial se relaciona con cabeza del pncreas. Superior se relaciona con cuerpo del pncreas.

Irrigacin Arterial: - Arterias Pancreaticoduodenales Superior e Inferior, ramas de la arteria gastroduodenal (rama de la heptica comn y a su vez del tronco celaco) y mesentrica superior, respectivamente. - Arteria Supraduodenal, rama de la arteria gastroduodenal. - Anastomosis de ramas de las arterias gstrica derecha, gastroomental derecha y gastroduodenal. Drenaje Venoso: - Venas homnimas que desembocan principalmente en la vena mesentrica superior y en la vena porta. - Venas en porcin superior drenan en las pancreaticoduodenales superiores y posteriormente en la mesentrica superior. - Vena Prepilrica (anterior al ploro) drena en la vena gstrica derecha. Drenaje Linftico: - Vasos anteriores drenan a linfonodos pancreaticoduodenales y pilricos (a lo largo de arteria gastroduodenal en cabeza de pncreas) y luego a los linfonodos celiacos. - Vasos posteriores drenan a linfonodos mesentricos superiores. Inervacin: - Ramos del nv. Vago (parasimptico) y nervios simpticos a lo largo de arterias pancreaticoduodenales. Yeyuno e leon - En conjunto miden 6-7 mts. - Yeyuno comprende 2/5 partes del intestino delgado. - leon comprende los 3/5 restantes (60%). - No existe lmite claro entre uno y otro. - Yeyuno: - Suele estar vaci. - Ms grueso, vascularizado y rojizo que el leon. - Mayor parte se encuentra en regin umbilical. - Pliegues circulares bien desarrollados en la mucosa (se aprecian palpndolos). - Mesenterio yeyunal contiene menos tejido adiposo que el del leon. - Mayor irrigacin que en leon, pero las arcadas son ms largas. - leon: - Ocupa gran parte de regin hipogstrica e inguinal derecha. 13

- leon terminal generalmente se ubica en pelvis mayor y asciende por msculo psoas mayor y vasos iliacos derechos para penetrar en el ciego. - Pliegues circulares pequeos en porcin inicial y ausentes en porcin terminal. - Mesenterio contiene ms tejido adiposo que el del yeyuno. - Menor irrigacin, y arcadas arteriales ms cortas y complejas que en el yeyuno. - Mesenterio: - Forma de abanico. - Mide aprox. 15 cm. - Se dirige hacia abajo, oblicuo y hacia la derecha desde borde izquierdo de L2 hasta articulacin sacroiliaca. - Atraviesa 3 porcin del duodeno, aorta, vena cava inferior, msculo psoas mayor, urter derecho y vasos gonadales derechos. - Le proporciona movilidad al yeyuno e leon. - Porcin proximal del yeyuno y distal del leon son menos mviles. - Entre las 2 tnicas discurren vasos yeyunales e ileales, vasos linfticos, nervios y grasa extraperitoneal. - Mesenterio yeyunal contiene menos grasa que el ileal, por eso se ven ms vasos sanguneos (arcadas arteriales). - Irrigacin Arterial: Arterias proceden de Arteria Mesentrica Superior. Nace a nivel de L1 (1 cm. por debajo del tronco celiaco). Posterior a cuerpo del pncreas y vena esplnica. Se cruza por delante de vena renal izquierda, proceso uncinado del pncreas (escotadura pancretica) y 3 porcin del duodeno. Trayecto inferior desde raz de mesenterio hasta fosa iliaca derecha. 15-18 ramas intestinales se originan en borde izquierdo, estas se unen y forman arcadas arteriales, de las que nacen los vasos rectos que se anastomosan en la pared del intestino. Irrigacin del yeyuno es ms abundante que la del leon, pero arcadas del leon son ms cortas y complejas. 4 ramas nacen de borde derecho, de craneal a caudal: arterias pancreaticoduodenal inferior (anterior e inferior), clica media, clica derecha e ileoclica. - Drenaje Venoso: - Tributarias de vena mesentrica superior se disponen similar a arterias. - Vena Mesentrica Superior discurre por delante y a la derecha de arteria mesentrica superior. - Vena mesentrica superior sigue mismo trayecto que arteria homnima, pero detrs del cuello del pncreas se une a la vena esplnica para formar la vena porta. - Drenaje Linftico: - Vasos Quilferos drenan en Linfonodos Mesentricos (ubicados entre las arcadas) y de estos a los Linfonodos Mesentricos Superiores. - Vasos de porcin terminal de leon drenan en linfonodos ileoclicos y de estos a los linfonodos mesentricos superiores. - Inervacin: - Nervios del plexo mesentrico superior (simpticos del ganglio mesentrico superior y parasimptico de la rama posterior (celiaca) del vago). Intestino Grueso

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Mide aprox. 1.5 mts., comprende el ciego, apndice vermiforme, el colon (ascendente, transverso, descendente y sigmoide) y recto. Tiene 3 diferencias fundamentales con respecto al intestino delgado: 1. Posee 3 bandas engrosadas de msculo longitudinal, denominadas tenias clicas. 2. Formaciones de sacos de su pared, entre las tenias, llamadas haustras. 3. Su peritoneo posee pequeas bolsas rellenas de grasa, los apndices omentales. Ciego y Apndice Vermiforme - Ciego: - Saco que se contina con colon ascendente. - Mide entre 6-7 cm. - Intraperitoneal, pero no tiene mesenterio. - leon se abre en porcin superior de forma oblicua y se invagina por dentro para crear los labios superior e inferior (vlvula ileocecal), los que se unen a ambos lados y forman los frenillos de la vlvula ileocecal. Vlvula poco funcional. - 2.5 cm. por debajo de la unin ileocecal se observa el orificio por el que emerge el apndices vermiforme. - Apndice: - Tubo estrecho, vermiforme y ciego de aprox. 8 cm. de longitud. - Posee un mesenterio (mesoapndice) que lo suspende del mesenterio ileal. - Generalmente ocupa una posicin retrocecal (65%) en el Receso Retrocecal. - Suele localizarse en el punto medio de McBurney (unin de tercio lateralmedial de lnea que une la espina iliaca anterosuperior con ombligo). - Las 3 tenias del ciego confluyen en la base del apndice y crean una tnica que lo cubre por completo. - Irrigacin: - Ciego irrigado por Arterias Cecales anterior y posterior, ramas de la Arteria Ileoclica, rama de la Arteria Mesentrica Superior. - Apndice vermiforme irrigado por Arteria Apendicular, rama de la Ileoclica. - Drenaje Venoso: Vena Ileoclica (afluente de la vena mesentrica superior) drena la sangre de las venas cecal y apendicular. - Drenaje Linftico: - Vasos del ciego y apndice drenan en linfonodos del mesoapndice, el drenaje de estos se dirige a los linfonodos ileoclicos y luego a los linfonodos mesentricos superiores. - Inervacin: Fibras simpticas y parasimpticas que forman plexos cecal y apendicular provienen del plexo mesentrico superior. Apendicitis: Es la inflamacin del apndice que suele deberse a una obstruccin del lmen, habitualmente por materia fecal. Cuando no se evacuan las secreciones del apndice, se produce la inflamacin con obstruccin del flujo sanguneo (isquemia) e infiltrado leucocitario. Este cuadro doloroso comienza en la regin umbilical, y luego se traslada al cuadrante inferior derecho. Apendicectoma: Es la extirpacin del apndice producto de una apendicitis. Se realiza con una incisin en el cuadrante inferior derecho, en la zona del punto de McBurney, con separacin de planos musculares. Se procede a la localizacin del apndice (generalmente en el receso retrocecal); ligadura y divisin del mesoapndice (contiene vasos y nervios apendiculares); ligadura en la base del apndice, extirpacin y cauterizacin del mun. Cuando se dificulta la localizacin del apndice, se busca la confluencia de las tenias en la base apendicular. 15

Colon Ascendente: - 12-20 cm. - Retroperitoneal. 25% de las personas posee mesenterio corto. - Peritoneo forma un surco en la cara lateral, llamado surco paraclico derecho; este se conecta con el receso hepatorrenal y luego con la bolsa omental y su receso superior. - Desde ciego hasta ngulo clico heptico (flexura heptica). Irrigacin: Colon ascendente y ngulo clico heptico irrigados por arterias ileoclica y clica derecha (ramas derechas de la arteria mesentrica superior). Drenaje Venoso: Venas ileoclica y clica derecha, afluentes de la mesentrica superior. Drenaje Linftico: Vasos drenan a linfonodos paraclicos, epiclicos y clicos derechos, y de estos a los linfonodos mesentricos superiores. Inervacin: Fibras simpticas y parasimpticas del plexo mesentricos superior. Colon Transverso: - 45 cm. - Porcin ms grande y mvil del I. Grueso. - Situacin intraperitoneal. Posee mesocolon transverso que se une a borde inferior del pncreas y a omento mayor. - Cuelga suspendido del mesocolon transverso y desde ambos ngulos clicos suspendidos del diafragma por los ligamentos frenoclicos. - Atraviesa abdomen desde ngulos clicos heptico a esplnico. - ngulo clico esplnico superoposterior con respecto al heptico. - A diferencia del resto del colon, el colon transverso tiene pliegues triangulares y no circulares en su mucosa. - ngulos clicos tambin tienen pliegues triangulares. Irrigacin: Arteria clica media (2 rama derecha de la mesentrica superior), en ngulos clicos se anastomosa con arterias clicas derecha e izquierda a travs de las arterias marginales. Drenaje Venoso: Vena clica media drena en vena mesentrica superior. Drenaje Linftico: Vasos drenan en linfonodos clicos medios (siguen a arteria) y de estos a los linfonodos mesentricos superiores. Inervacin: - Nervios que acompaan a arterias clicas media y derecha vienen del plexo mesentrico superior (simptico y parasimptico). - Nervios que acompaan a arteria clica izquierda vienen del plexo mesentrico inferior. Colon Descendente: - 22-30 cm. - Se contina con colon sigmoide en fosa iliaca izquierda. - Calibre menor que el del colon ascendente. - Retroperitoneal, tiene un surco paraclico izquierdo. (1/3 de las personas posee mesenterio). - Anterolateral a rin izquierdo, msculo cuadrado y transverso del abdomen, y nervios iliohipogstrico e ilioinguinal. Irrigacin: - Arteria marginal (anastomosis de arterias clicas media e izquierda). - Arterias Clica Izquierda y Sigmoidea Superior, ramas de la Arteria Mesentrica Inferior. Drenaje Venoso: Vena Clica Izquierda drena en la Vena Mesentrica Inferior. 16

Drenaje Linftico: - Vasos de ngulo clico esplnico drenan en linfonodos clicos medios y a la vez en linfonodos mesentricos superiores. - Vasos drenan en linfonodos clicos izquierdos (intermedios), de aqu a los linfonodos mesentricos inferiores. Inervacin: Simptica desde nv. esplcnicos lumbares y parasimptica desde nv. esplcnicos plvicos (S2-S4). Desde plexo hipogstrico superior. Colon Sigmoide: - Forma de S, mide aprox. 40 cm. - Se extiende desde estrecho superior de la pelvis hasta S3 en donde se une al recto. - Cuando terminan las tenias comienza el recto. - Situacin intraperitoneal, posee mesocolon transverso en forma de V. - Gran amplitud de movimiento. - Suele ocupar la bolsas rectovesical (varn) y rectouterina (de Douglas, en la mujer). - Apndices omentales muy grandes. - Unin rectosigmoidea a 15 cm. del ano. - Anterior a vasos iliacos externos izquierdos, plexo sacro izquierdo y msculo piriforme izquierdo. Irrigacin: 2 o 3 arterias sigmoideas ramas de la arteria mesentrica inferior, sigmoidea ascendente se anastomosa con clica descendente. Drenaje Venoso: Venas sigmoideas drenan en vena mesentrica inferior. Drenaje Linftico: Vasos drenan en linfonodos sigmoideos, luego a linfonodos intermedios y posteriormente a linfonodos mesentricos inferiores. Inervacin: Simptica de nv. esplcnicos lumbares y parasimptica de nv. esplcnicos plvicos desde el plexo hipogstrico superior. Recto: - Origen en S3 (unin rectosigmoidea). - Porcin terminal fija del I. Grueso. Mide aprox. 12-15 cm. - Situacin retroperitoneal, cubierto parcialmente por peritoneo. - Se contina por inferior con el conducto anal. - Descrito en el captulo de pelvis y perin. Conducto Anal: - Porcin terminal del tracto gastrointestinal. - Mide aprox. 4 cm. y termina en el ano. - Posee 2 esfnteres (interno y externo). - Importancia clnica por sus anastomosis venosas, plexo hemorroidal. - Ubicado en zona del perin, descrito en el captulo de pelvis y perin. Colitis: Inflamacin del colon o porciones de este, habitualmente debido a procesos infecciosos o autoinmunes. Puede acompaarse de exudaciones y/o ulceraciones, y cursar con diarrea secretora. Colectoma: Extirpacin del colon, ya sea total (desde porcin terminal de leon hasta el ano) o parcial (algunas porciones del colon) para conectar luego los 2 extremos terminales. La Colectoma generalmente est indicada para casos de enfermedad inflamatoria crnica (colitis ulcerosa) o tumores de porciones del colon (la mayora en el recto). Despus de la Colectoma se debe hacer una derivacin a la pared anterior del abdomen (ano artificial) o al ano, si este persiste. Esta derivacin se denomina colostoma. 17

HGADO Y VAS BILIARES, PNCREAS Y BAZO Bazo: - rgano intraperitoneal, excepto el hilio. - Masa de tejido linftico ms importante del cuerpo. - Comprendido entre tnicas del mesogastrio dorsal (meso del estmago). - Conectado a curvatura mayor del estmago por el ligamento gastroesplnico (lleva los vasos cortos y gastroomentales izquierdos), se inserta en hilio esplnico. - Conectado a porcin superior del rin izquierdo (por posteromedial) por ligamento esplenorrenal. - Posicionado entre IX y XI costillas izquierdas, en hipocondrio izquierdo. - Cara diafragmtica convexa; cara interna con hilio y 3 impresiones (renal, gstrica y clica). - Posee escotaduras en borde superior (vestigios de bazo fetal lobulado). Borde anterior ntido, bordes posterior e inferior son redondeados. - Medialmente, no se extiende ms all de la lnea medioclavicular. Irrigacin: Arteria Esplnica, rama mayor del tronco celiaco. Discurre posterior a bolsa omental, entre tnicas del ligamento esplenorrenal, con trayecto por borde superior del pncreas. Drenaje Venoso: Vena Esplnica, se une a vena mesentrica superior, por detrs del cuello del pncreas, para formar la Vena Porta. Drenaje Linftico: Vasos drenan en Linfonodos Pancreaticoesplnicos (borde superior y cara posterior del pncreas) y de estos a los mesentricos superiores. Inervacin: Nervios del plexo celaco (nv. esplcnico mayor, simptico), se distribuyen por ramas de la arteria esplnica. Fundamentalmente funcin vasomotora, aunque pueden contraer el bazo para liberar ms sangre a la circulacin. Pncreas: - Glndula exocrina y endocrina, blanda, gris-rosada, de aprox. 12-15 cm. - Situado en regin epigstrica e hipocondrio izquierdo, cabeza en L1-L3. - Posicin transversal, por detrs de bolsa omental, cerca del plano transpilrico. En l se inserta el mesocolon transverso. - Retroperitoneal, excepto su cola (entre tnicas de ligamento esplenorrenal). - Borde superior ntimamente ligado a trayecto de Arteria Esplnica. - Cabeza: * Abrazada por duodeno. * Proceso Uncinado, posterior a vasos mesentricos superiores. * Plano Posterior, vasos renales derechos, vena cava, vena renal izq. * Coldoco se apoya en cara posterior y a veces se incluye dentro. * Limita lateralmente con vasos mesentricos superiores, que pasan por detrs del cuello del pncreas. - Cuello: * Surco en cara posterior para vasos mesentricos superiores. * Por detrs se forma la vena porta (vena esplnica + mesentrica sup.) - Cuerpo: * Cara posterior en contacto con aorta, arteria mesentrica superior, 18

glndula suprarrenal y rin izquierdo con vasos. * Cara anterior, se inserta mesocolon transverso. * En borde superior se forma una tuberosidad omental, que se contacta con el omento menor (inmediatamente inferior a tronco celiaco). - Cola: * Pasa entre las 2 tnicas del ligamento esplenorrenal, junto con vasos esplnicos, termina en contacto con el hilio esplnico. Conductos Pancreticos: - Principal (Wirsung): Se origina en la cola y se dirige por la superficie posterior. En su extremo posee un esfnter propio, luego se contacta con el coldoco y se unen a nivel de la ampolla de Vater (con su esfnter de Oddi) que desemboca en el duodeno en la papila mayor. - Accesorio: drena parte de la cabeza y en general se conecta al de Wirsung (excepto en el 10% de las personas en donde desemboca en la papila menor del duodeno). Irrigacin: - Arteria Pancreaticoduodenal Superior (ramas anterior y posterior), rama de la Gastroduodenal; y Arteria Pancreaticoduodenal Inferior (ramas anterior y posterior), 1 rama derecha de la Mesentrica Superior se anastomosan para formar las arcadas anterior y posterior de la cabeza del pncreas. - Arteria Esplnica emite varias ramas para el cuello, cuerpo y cola del pncreas. Drenaje Venoso: Mayora de venas drenan en vena esplnica, tambin en venas mesentrica superior y porta. Drenaje Linftico: Vasos drenan en Linfonodos Pancreaticoesplnicos y Pilricos, de aqu principalmente a los linfonodos celiacos, tambin a los mesentricos superiores y a los hepticos. Inervacin: Desde plexo celiaco y mesentrico superior (nervios vago y esplcnicos torcicos), nervios siguen a las arterias. Dolor, nv. esplcnicos. Pancreatitis: Es la inflamacin del pncreas como consecuencia del bloqueo del conducto de Wirsung y el consecuente reflujo de jugo pancretico. El jugo pancretico, compuesto por enzimas proteolticas inactivas, al acumularse y aumentar su concentracin comienza a consumir y digerir al propio pncreas y estructuras vecinas; este es el fenmeno que causa inflamacin y destruccin del tejido pancretico. El bloqueo del conducto de Wirsung se puede producir por un tumor en la cabeza del pncreas, por el impacto de clculos biliares en la ampolla de Vater (coledocolitiasis), por edema de la cabeza del pncreas, entre otras causas. Hgado: - Glndula ms grande del cuerpo. - rgano abdominal de mayor tamao (2% del peso del cuerpo en adulto). - Mltiples funciones metablicas, de almacenaje de glucgeno, produccin de bilis (para la digestin de las grasas) y recibe todo el producto de la digestin a travs de la vena porta. - Ligamento falciforme lo fija al diafragma y pared anterior del abdomen. - Color rojo-pardo de consistencia blanda. - Rodeado por cpsula de Glisson (tejido conjuntivo robusto), blanda (vivo). - Se extiende desde la V costilla hasta el reborde costal derecho, movindose con la respiracin y en bipedestacin. Ocupa hipocondrio derecho y parte del epigastrio e hipocondrio izquierdo. 19

- Fijo a diafragma por ligamentos triangulares, falciforme y coronario. - Ligamento Coronario: reflexin de peritoneo, forma los recesos subfrnicos y hepatorrenal (ligamento coronario inferior o hepatorrenal). - Hgado no es retroperitoneal, pero tiene una porcin desnuda en contacto directo con el diafragma. - Cara diafragmtica lisa y convexa, la mayor parte posee peritoneo (receso subfrnico) excepto en el rea desnuda (entre bordes de reflexin de lig. coron.). - Cara visceral relacionada con porcin superior derecha de estmago, porcin superior del duodeno, omento menor, vescula biliar, ngulo clico heptico, vasos y nervios. Cubierta por peritoneo excepto en zona del hilio. - Hilio heptico, fisura transversal (5 cm.) en cara visceral; contiene la vena porta, arteria heptica propia, conducto heptico, plexo nervioso heptico y vasos linf. Divisin Funcional: Lbulo Derecho e Izquierdo con irrigacin arterial, drenaje venoso y va biliar propios. Separados por plano de las fosas que contienen a la vena cava inferior y vescula biliar. Divisin Descriptiva: * Lbulo Derecho a la derecha del plano de las fosas * Lbulo Caudado entre la fosa de la cava inferior y fisura para el ligamento venoso (o tambin lnea de insercin del omento menor); caudal se extiende hasta el hilio heptico; por posterior se ubica el receso superior de la bola omental (bolsa menor). * Lbulo Cuadrado entre fosa de vescula biliar y fisura para el ligamento redondo; caudal al lbulo caudado, los separa el hilio. * Lbulo Izquierdo a la izquierda de los lbulos caudado y cuadrado, separado de estos por la insercin del ligamento falciforme. Segmentos Vasculares: - Lbulos derecho e izquierdo funcionales son independientes con respecto a su irrigacin arterial, portal, drenaje biliar y drenaje venoso. Y segn este criterio, cada lbulo se puede dividir a su vez en 4 segmentos (I posterior, II lateral, III lateral anterior izquierdo, IV medial; V medial anterior, VI lateral anterior derecho, VII lateral posterior, VIII , medial posterior). - Venas hepticas se sitan entre los segmentos adyacentes. Irrigacin: - Arteria Heptica Propia, rama de la arteria heptica comn que procede del tronco celiaco. Se dirige generalmente anterior a vena porta y posterior al coldoco (triada portal), en la profundidad del ligamento hepatoduodenal. La arteria heptica propia proporciona el 30% de la irrigacin sangunea del hgado y el 50% del suministro de oxgeno. En el hilio heptico se divide en las arterias hepticas derecha, media e izquierda. - Vena Porta, trae sangre venosa con los productos de la digestin, representa el 70% de la irrigacin sangunea del hgado y el 50% del suministro de oxgeno. Se dirige posterior en la triada portal y anterior a orificio omental. * Sangre de arteria y vena se juntan en los sinusoides hepticos. Drenaje Venoso: - Venas sinusoidales drenan en las venas centrales, que forman las venas sublobulillares que van a drenar en las venas hepticas izquierda y derecha (y a veces media, para el lbulo caudado). Las venas hepticas desembocan en la vena cava inferior justo por debajo del diafragma. Drenaje Linftico: - Linfonodos Hepticos Profundos drenan en los Linfonodos Hepticos 20

en el omento menor, de aqu a los linfonodos celiacos. - Vasos superficiales drenan en Linfonodos Hepticos. - Algunos vasos profundos drenan en Linfonodos Frnicos, de aqu a los paraesternales y luego a los conductos torcico y linftico derecho. Inervacin: - Plexo Heptico, derivado del plexo celiaco (simptico y parasimptico). Va Biliar: La bilis es segregada por los hepatocitos hacia los canalculos biliares, desde estos, la bilis es drenada a los conductos biliares interlobulillares que al unirse forman los conductos hepticos derecho e izquierdo en el hilio heptico. Los conductos hepticos se unen formando el conducto heptico comn, que al unirse con el conducto cstico, forma el coldoco. - Coldoco: * 8-10 cm. de largo 5-6 mm. de dimetro. * Discurre por triada portal (anterior a arteria heptica propia y vena porta). * Trayecto posterior a 1 porcin del duodeno y cabeza del pncreas. * Se une a conducto de Wirsung y forman la ampolla de Vater, que desemboca en la papila mayor de la 2 porcin del duodeno. * Extremo distal posee msculo circular que forma el esfnter del coldoco. Irrigacin: - Porcin proximal por Arteria Cstica, rama de la arteria heptica derecha. - Porcin intermedia por ramas de la arteria heptica derecha y arterias supraduodenales (ramas de la gastroduodenal). - Porcin distal por ramas de la arteria pancreaticoduodenal superoposterior Drenaje Venoso: - Venas de la porcin proximal llegan directamente al hgado. - Venas de la porcin distal drenan en vena pancreaticoduodenal superoposterior, la que a su vez desemboca en la vena porta. Drenaje Linftico: Vasos drenan a linfonodos csticos (cuello de vescula biliar), del orificio omental y hepticos; los que drenan a los linfonodos celiacos. - Vescula Biliar y Conducto Cstico Vescula Biliar: - Saco de color azul verdoso, normalmente cubierto de peritoneo en caras posterior e inferior y a veces es intraperitoneal - Se divide en cuello, cuerpo y fondo - Funcin de concentrar la bilis, al extraer el agua de esta. - Posee las mismas tnicas que las vas digestivas, pero no posee muscular de la mucosa. - El Fondo se proyecta por debajo del borde inferior del hgado, en el cruce de la lnea medioclavicular con la punta de la IX costilla. Se relaciona por posterior con la 2 porcin del duodeno. - El Cuerpo se relaciona con la cara visceral del hgado y 1 porcin del duodeno. - El cuello es torcionado y tiene forma de S, situado inmediatamente a la derecha del orificio omental, se contina con el conducto cstico. En mucosa se forman pliegues espirales (vlvula de Heister). - Vescula se contrae por accin de la colecistocinina, para expulsar la bilis concentrada hacia el duodeno (emulsin de grasas). Conducto Cstico: - Mide entre 2-4 cm. de largo. - Se une a conducto heptico (dentro de omento menor) y forman el 21

coldoco. - Mucosa se contina con la del cuello de la vescula, con pliegues espirales (la mantiene abierta). Irrigacin: Arteria Cstica, rama de la arteria heptica derecha. Drenaje Venoso: - Venas del fondo y cuerpo entran directamente en el hgado. - Venas csticas (cuello y conducto) drenan en rama derecha de v. porta. Drenaje Linftico: Vasos drenan en Linfonodo Cstico (cuello de la vescula biliar), luego a los linfonodos hepticos y de aqu a los linfonodos celiacos. Inervacin: Fibras que acompaan a arteria cstica provienen de plexo celaco (simpticas), nv. vago (parasimpticas) y nv. frnico derecho (sensitivas). Vena Porta y Anastomosis Porto-sistmicas: Sistema que recoge la sangre de la porcin abdominal del tracto GI , vescula biliar, pncreas y bazo, y la transporta al hgado. La vena porta se forma detrs del cuello del pncreas por la unin de las venas mesentrica superior y esplnica, a esta ltima se une (por detrs del pncreas) la vena mesentrica inferior. La vena porta asciende hacia el hgado por el ligamento hepatoduodenal junto con la arteria heptica propia y el coldoco (triada portal); en el hilio heptico se divide en los ramos derecho e izquierdo que entran a cada lbulo funcional. La vena porta contribuye con el 70% de la irrigacin sangunea del hgado, su sangre posee los productos de la digestin y contiene ms oxgeno que el comn de la venas (por eso contribuye con el 50% de la oxigenacin del hgado). El sistema portal se comunica con el sistmico en varios puntos. Cuando ocurre hipertensin portal (como consecuencia de flujo heptico dificultoso) la sangre retorna hacia estas anastomosis para poder llegar al corazn (el sistema portal no dispone de vlvulas). Estas anastomosis se ubican en varias zonas: 1. Afluentes esofgicas de la vena gstrica se anastomosan con las venas esofgicas que drenan en la vena zigos. 2. Vena rectal superior (afluente de la v. mesentrica inferior) se anastomosa con las venas rectales media e inferior (drenan en las v. iliaca interna y pudenda interna). 3. Venas paraumbilicales del lig. Falciforme se anastomosan son venas subcutneas de la pared anterior del abdomen (cabeza de medusa). 4. Venas afluentes de la esplnica se anastomosan con vena renal izquierda. 5. Venas comunicantes cortas entre la esplnica y clica izquierda se anastomosan con venas lumbares en la pared posterior del abdomen.

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