Pared Abdominal y Hernias

Planos de superficie a profundidad:

1.- Piel:
a. Epidermis.
b. Dermis:
- Lineas de Langer: dirección de las fibras colágenas.
- Líneas de Kraissl: dirección que se arruga con la piel contraída.

2.- TCSC:
a. Camper: adiposa, hay venas y arterias.
b. Scarpa: membranosa (pseudoaponeurosis).

3.- Plano muscular:

Medial:
a) Recto abdominal: de la sínfisis de pubis al 5° - 6° costilla, 7° cartílago
costal y apéndice xifoides. Recubierto de una sólida vaina formada por
las aponeurosis bilaminares de los 3 músculos laterales. Desde el reborde
costal hasta un punto a media distancia entre el ombligo y el pubis
(Línea semicircular de Douglas), la vaina posterior está formada por la
lámina posterior de la aponeurosis del oblicuo interno, la aponeurosis del
transverso, y la fascia transversalis; inferior a esta altura, la pared
posterior está formada solamente por la fascia transversalis.

1. Cintura de Spiegel. 2. Músculo trasverso.

3. Hoja posterior de vaina de los rectos. 4. Línea aqueada (Douglas).
5. Línea de Spiegel. 6. Aponeurosis de Spiegel.

Corte transversal de la pared abdominal anterior: A. X arriba línea Douglas (2/3), B. X debajo (1/3).

1. Oblicuo >; 2. Oblicuo <; 3. Transverso; 4. Recto; 5. Fascia transversalis; 6. Peritoneo;

7. Ligamento redondo; 8. Arteria epigástrica; 9. Arteria umbilical; 10. Uraco; 11. Fascia prevesical.
a. Espacio preaponeurótico; b. espacio premuscular; c. espacio prefascial; d. espacio preperitoneal;
e. espacio omentoparietal.

b) Piramidal: cresta del pubis y tejidos ligamentosos de la sínfisis, se inserta en la línea alba.

Lateral: sus fibras son más o menos paralelas a medida que se aproxima a su inserción en la vaina del recto.
a) Oblicuo > o externo: del borde inf de las últimas 8 costillas hacia línea alba (apófisis xifoides al pubis),
cresta iliaca y EIAS. “Manos en los bolsillos delanteros”. La fascia oblicua ext (innominada o de
Gallaudet) en el cordón espermático forma la fascia espermática externa; la aponeurosis se une a
la del oblicuo < y transverso para formar la vaina de los rectos y la línea alba.
- Lig Inguinal (Arco crural, de Falopio, de Poupart): borde inf de la aponeurosis del O >
suspendido entre EIAS a la espina del pubis.
- Lig Gimbernat (Lacunar): extensión aponeurótica del O > sobre la espina del pubis.
- Lig Iliopectineo (Cooper): Sólida conjunción periosticoligamentosa entre la rama superior del
pubis, la fusión de la fascia transversalis y el ligamento iliopubiano,
- Anillo inguinal externo o superficial: apertura triangular a 1 – 1.5cm del borde sup y lat de la
espina del pubis. Permite el paso del cordón espermático/lig redondo.
o Pilar superior (medial): se inserta en la cara anterior de la espina, en la sínfisis y en el
hueso del pubis. Las fibras cruzan la línea media para insertarse en la espina opuesta.
o Pilar inferior (lateral): se inserta en la espina y el pecten del pubis (lig. Lacunar).

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 b) Oblicuo < o interno: de la fascia tracolumbar y cresta iliaca hacia las 4 últimas costillas,
línea alba y pubis- “manos en los bolsillos traseros”. Forma el Cremaster.

c) Transverso abdominal: de las ultimas 6 costillas, fascia dorsolumbar y cresta iliaca hacia la línea alba
y pubis. Las fibras del transverso avanzan medialmente, las superiores se vuelven aponeuróticas
cerca de la línea media, a la altura del ombligo lo hacen lateral al recto y las inferiores hasta el
borde lateral del anillo inguinal superficial.
- Lig iliopubiano (Cintilla de Thompson): espesamiento aponeurótico inguinal del transverso,
desde la EIAS hasta la rama superior del pubis y del ligamento de Cooper, proyectado en
situación paralela y posterior al ligamento inguinal.
- Anillo Inguinal profundo.

La irrigación superficial está dada x 3 ramas de la femoral: iliaca circunfleja superficial, epigástrica superficial y
pudenda externa superficial. La profunda está dada por las intercostales posteriores 10 y 1, rama ant de la
subcostal y de las 4 lumbares y la iliaca circunfleja profunda. El recto es iirigado por las art epigástricas sup (rama
de mamaria int) e inf (rama de iliaca ext), que van posteriormente. Inervación: T7 a T12 + L1

4.- Espacio extraperitoneal o subperitoneal:

a. Espacios lateroperitoneales.
b. Espacios preperitoneales: espacio virtual situado entre el peritoneo y la fascia transversalis, está
ocupado por grasa y aloja el paquete vasculonervioso que discurre hacia la pierna, el conducto
deferente y los vasos del cordón espermático.
- Espacio de Retzius es de situación retropúbica (prevesical).
- Espacio de Bogros es la extensión lateral del
anterior (retroinguinocrurales).
c. Espacio subperitoneal o pélvico.
d. Espacios retroperitoneales

5.- Peritoneo.

Región umbilical:

Durante el periodo de circulación fetal:

- Vena umbilical izq.
- Conducto vitelointestinal.
- Arteria y vena vitelinas.
- Uraco.
- Arterias umbilicales (2).

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En el RN las estructuras que atraviesan el anillo umbilical son:
- Vena umbilical izq (lig redondo del hígado).
- Uraco (lig umb medio).
- Arterias umbilicales (lig umbilicales mediales).

Anillo umbilical: los lig umbilicales mediales (Art umb obliteradas) y el uraco (Conducto alantoideo obliterado)
contribuyen a la formación del anillo umbilical fibroso. El lig redondo (vena umb obliterada) se origina en el
borde inferior del anillo y pasa superiormente al lig falciforme.

Región Inguinofemoral:

Conducto Inguinal: Hendidura oblicua de aprox 4cm de longitud, localizada entre 2 y 4cm superiormente al
ligamento inguinal, entre las aberturas de los anillos inguinales externo (superficial) e interno (profundo).

Paredes:
- Anterior: aponeurosis del oblicuo >.
- Posterior: fascia transversalis.
- Superior: tendón conjunto.
- Inferior: ligamento inguinal.

Límites de los anillos:

- Anillo externo: apertura triangular en la
aponeurosis del oblicuo >, cuya base es
parte de la cresta púbica y cuyos lados
están formados por 2 pilares: sup (medial;
formado x la a. oblicuo >, se inserta en el
borde lat de la vaina del recto y en el
tendón del recto) e inf (lat; formado por
el lig inguinal, se inserta en la espina del
pubis).
- Anillo interno: apertura en “U” o “V” invertida en la fascia transversalis, cuyos brazos ant – post son
un engrosamiento de la fascia y el bode inferior x la cintilla iliopúbica.

Contenido:
Hombre: Cordón espermático.
- Tres nervios: ramas genitales del abdominogenital mayor (iliohipogastrico), abdominogenital
menor (ilioinguinal) y genitocrural.
- Tres arterias: deferencial (rama de la vesical inferior), espermática o testicular (rama de la
aorta) y funicular o cremastérica (rama de la epigástrica).
- Dos plexos venosos: anterior (termina en la VCI a la derecha y en la vena renal izquierda a la
izquierda) y posterior (desemboca en la vena epigástrica).
- Conducto deferente.
Mujer:
- Ligamento redondo uterino (se inserta en el monte de Venus y desde ahí por el trayecto
inguinal ingresa al abdomen y termina en el cuerno uterino).

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Cuadrilátero de Fruchaud:
- Arriba: línea horizontal que pasa por las espinas ilíacas antero-superiores.
- Abajo: línea paralela a la anterior que pasa por la espina del pubis.
- Afuera: línea vertical que pasa a 1 cm por dentro de la espina ilíaca ant-sup.
- Adentro: línea paralela a la anterior que pasa a 1 centímetro de la línea media.

Agujero miopectíneo de Fruchaud: abertura de la pared abdominal inferior. Limites:

- Arriba: transverso y oblicuo < (tendón conjunto).
- Medial: borde lateral del músculo recto.
- Lateral: músculo iliopsoas.
- Abajo: pecten del pubis.

Esta superficie está cubierta por detrás por la fascia transversalis. El ligamento inguinal
(reforzado por el ligamento iliopubico de Thompson por detrás) lo divide en 2 sectores:
- Superior o inguinoabdominal.
- Inferior o inguinocrural.

Triangulo de Hesselbach:
- Borde lateral: Vasos epigástricos inferiores (profundos).
- Borde medial: musculo recto abdominal.
- Borde inferior: ligamento inguinal.

Conducto Femoral (Crural): conducto cónico, de 1.25 a 2cm de

longitud, diámetro transverso entre 8 y 27mm.

Límites:
- Anterior: cintilla iliopúbica (int) y lig inguinal (ext).
- Posterior: fascia iliaca y ligamento pectíneo de Cooper.
- Medial: fascia transversalis, lig lacunar (medialmente).
- Lateral: vaina femoral y vena femoral.

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 Contenido: Tejido conectivo areolar y el ganglio linfático de
Cloquet o de Rosenmueller.

Anatomía laparoscópica de la región inguinal: en el peritoneo, se forman 3 fosas, separadas por pliegues o
ligamentos.
- Fosa supravesical: situada entre el lig o pliegue umbilical medio (uraco) y el lig o pliegue umbilical
medial (art umbilical). Acá se produce la hernia supravesical ext.
- Fosa media: entre el lig umbilical medial y el lig umbilical lateral (art y ven a epigásticas inferiores o
profundas. Acá se produce la hernia inguinal directa.
- Fosa lateral: lateral al lig umbilical lateral. Acá se produce la hernia inguinal indirecta.

Áreas de riesgo:
- Triángulo maldito: formado por los vasos gonadales lateralmente y el conducto deferente
medialmente. Estas estructuras anatómicas se unen en el anillo inguinal profundo. Contiene los vasos
iliacos externos, la vena iliaca circunfleja profunda, la rama genital de N. genitofemoral y el nervio
femoral profundo.
- Triángulo del dolor: formado por la cintilla iliopúbica inferolateralmente y los vasos gonadales
superomedialmente. Contiene N. cutáneo femoral lateral, cutáneo femoral anterior, rama femoral
del genitofemoral y femoral.
- Triángulo de la muerte (Doom): red
arterial formada por la arteria iliaca
común, iliaca ext e int, obturatriz,
obturatriz aberrante y epigástrica
inferior; junto a sus venas. Límites:
o Conducto deferente en su
cara interna.
o Vasos espermáticos en la
externa.
o Vértice en el anillo inguinal
interno.

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Pared posterior (Lumbar):

Hernia de Petit Hernia Grynfelt

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 Hernias

Salida o protrusión de estructuras o tejidos rodeados de peritoneo a través de orificios naturales.

Partes: Saco, Contenido y Anillo.

Clasificación:

1. Localización.
1.1 Inguinal: mixta o en pantalón (las 2).
1.1.1 Indirecta 56% “♂”, frecuente en RN.
1.1.2 Directa 22%, frecuente en adultos mayores.
1.2 Umbilical (13%).
1.3 Crural (6% “♀”).

2. Etiología:
2.1 Congénita.
2.2 Adquirida.

3. Estadio:
3.1Reductible:
3.1.1 Coercible.
3.1.2 Incoercible.
3.2 Irreductible:
3.2.1 Incarcerada o atascada: puede haber interrupción del tránsito intestinal, sin comprometer
la irrigación sanguínea de la víscera incarcerada.
3.2.2 Estrangulada: hay bloqueo del tránsito intestinal y de la irrigación del asa herniada,
pudiendo ir la víscera a la necrosis, gangrena y perforación.

4. Órgano contenido:
4.1 Richter: peñizcamiento, borde antimesenterico intesinal, enterocele parcial.
4.2 Littré: divertículo de Meckel.
4.3 Amyard: apéndice inflamado.

5. Relación con peritoneo:

5.1 Preperitoneal (grasa extraperitoneal).
5.2 Completa.
5.3 Deslizamiento: la víscera contenida forma parte del saco, es inseparable.

CC: Tumoración y Dolor.

Maniobra de taxia: reducción manual, en menos de 6 hrs de inicio de cuadro clínico.

Maniobra de Landivar: directa vs indirecta.

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Hernias ventrales
Hernia Epigástrica: se caiza en la línea alba, y se extiende desde la apófisis xifoides hasta el ombligo (a 2 cm x
encima). La línea Alba se encuentra entre los bordes mediales de los rectos abdominales y se extiende desde el
Xifoides hasta la sínfisis del pubis. Consiste en una banda de tejido fibroso y denso formado por la fusión de las
aponeurosis de los oblicuos externos e internos y el músculo transverso que se une con ellos desde el lado opuesto
de la línea media. La línea Alba se amplía conforme se acerca al Xifoides llegando a veces entre 1,25 a 2,5 cm
de ancho. En la porción supraumbilical de la línea Alba las fibras entrelazadas de las aponeurosis dejan
pequeños orificios elípticos a través de los cuales pasan los vasos y nervios. Atrás de estas aperturas el tejido
graso extraperitoneal o preperitoneal se hernia hacia el TCSC, produciendo la hernia epigástrica.

Hernia Umbilical: 10% RN (> en prematuros), cierran a los 5 años, sino  Cx. En los adultos descartar nódulo
paraumbilical (metástasis x adenocarcinoma pancreático) llamado signo de Sor Mary Joseph.

Hernia de Spiegel: 1%; defecto parietal que se origina en la línea semilunar de Spiegel (transición entre el sector
muscular (lateral) y el aponeurótico (medial) del músculo transverso del abdomen). La banda aponeurótica
ubicada entre esta línea y el borde lateral del recto anterior del abdomen ha sido denominada aponeurosis de
Spiegel; la mayoría se produce en la unión de la línea semilunar de Spiegel y la línea semicircular de Douglas. La
zona de mayor ancho de la aponeurosis de Spiegel se encuentra entre la línea umbilical y biilíaca ("cinturón de
Spiegel") y es allí donde tienen lugar más del 90 % de las hernias.

Hernias inguinofemorales:
Hernia Inguinal Directa: Es adquirida. La hernia protruye
por la pared posterior del conducto inguinal (debilidad
de la pared), por dentro del triángulo de Hessalbach.
Protuyen hacia delante, habitualmente no producen
encarceramiento o estrangulación, pero pueden
contener en sus paredes una víscera vecina (vejiga).

Hernia Inguinal Indirecta: Es congénita, se produce por

la persistencia del conducto peritoneovaginal
permeable y emerge por fuera de triángulo de
Hessalbach. Pasado el primer mes de nacido la
obliteración de éste es la regla, pero es frecuente que
entre los 2 a 4 años se presenten anomalías
peritoneovaginales.

Hernia Inguinal indirecta en mujeres, por defecto

congénito por falta de obliteración del proceso vaginal
o canal de Nuck. Éste se oblitera al 7mo, pudiéndose
hallar permeable entre el 8° y 10° mes de nacida.

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Hernia crural: Protusión de grasa preperitoneal o de vísceras intraperitoneales a través de una
debilidad de la fascia transversalis en el anillo crural siguiendo el canal femoral. El anillo comunica a
la cavidad abdominal con el triángulo de Scarpa. Este anillo da paso a los vasos iliacos, que a este nivel se
convierten en vasos femorales. Usualmente tiene un saco, pero puede estar constituida sólo por grasa
preperitoneal. Tiende a ser pequeña y asintomática o síntomas leves hasta que se complica, por incarceración
o estrangulación.

Clasificación de Nhyus:
- Tipo I: Hernia inguinal indirecta con anillo interno normal.
- Tipo 2: Hernia inguinal indirecta con aumento del tamaño del anillo interno.
- Tipo 3:
Tipo 3 a: hernia inguinal directa.
Tipo 3 b: hernia inguinal mixta o «en pantalón».
Tipo 3 c: hernias crurales
- Tipo 4: Todas las hernias recurrentes.

Clasificación de Stoppa:
- Tipo 1: Hernia indirecta con anillo interno normal continente, mide menos de 2 cm. La encontramos
sobre todo en personas jóvenes.
- Tipo 2: Hernia indirecta, anillo interno mide más de 2 cm. Las del tipo I, con factores agravantes, pueden
entrar en este grupo.
- Tipo 3: Hernias indirectas, directas y crurales con pared posterior debilitado. También tipo 2 con factores
agravantes.
- Tipo 4: Hernias recurrentes y tipo 3 complicada con factores agravantes. Subdivisión aplicando la
clasificación de Campanelli (Hernias recidivadas):
- Tipo 4 R1: 1ra recidiva de una hernia inguinal pequeña (<2cm) de un paciente no obeso.
- Tipo 4 R2: 1ra recidiva de una hernia directa pequeña (<2cm), con localización suprapúbica
en paciente no obeso.
Tipo 4 R3: hernias bilaterales recurrentes, recidivas femorales, hernias recidivadas y
estranguladas, destrucciones - eventraciones del piso inguinal, etc.

A. Aponeurosis Oblicuo Externo; B. Músculo Oblicuo Interno; C. Aponeurosis del Trasverso; D. Fascia
Transversalis; E. Peritoneo; F. Saco; G. Lig Cooper; H. Publs; I. Lig lngulnal; J. Cordon espermático; K. Malla.

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