PRESENTACION DE CASO CLINICO

ALUMNOS:
FUENTEZ CAMPUZANO GONZALO GONZALEZ ABAD BLANCA GONZALEZ RAMIREZ MA. EUGENIA GREENWELL ALEMAN DANIEL JESUS JUAREZ JUAREZ ADELAIDA SALAZAR TAFOLLA MAGDALENA SANCHEZ ZAYAS REGINA

FICHA DE IDENTIFICACION           Nombre: García León Ángel Edad: 85 años Sexo: Masculino Estado civil: Casado Lugar y fecha de nacimiento: Estado de México Nacionalidad: Mexicana Domicilio: Sin Datos Escolaridad: Sabe leer y escribir Ocupación: Desempleado Religión: Católica .

tratamiento por medico general. hace 2 años. Incontinencia fecal de 8 meses de evolución. A. E. no tabaquismo ni toxicomanías. Madre finada a los 71 años de edad. Realiza tres comidas al día malas en cantidad y calidad. refiere perdida de peso desde hace un año aproximadamente (20 kgs). .N.P. hacinamiento negativo alcoholismo desde los 20 años de edad. Niega alérgicos.P. refiere enfermedad pulmonar no especificada. presentando Con hemiplejia del lado izquierdo Neumonía en enero del 2011. igual que el familiar con quien vive. alimentación baja en proteínas.F.P. no cuenta con los servicios básicos de urbanización.P. se desconocen mas datos. quirúrgicos.V. debido a HAS.HISTORIA CLINICA       A. Esquema de inmunizaciones desconoce.C. traumáticos. higiene deficiente. ingresado y tratado en este Hospital. suspendiendo su ingesta a los 50 años. por notas anteriores del expediente clínico refiere fibrosis pulmonar. HAS de 30 años de evolución desconoce tratamiento.H. transfucionales. exposición de humo de leña por 35 años. hasta los 50 años ingiriendo bebidas cada semana hasta llegar a la embriaguez. Vive en casa de su hijo. A.

Inicia el día 16 de marzo con dificultada para respirar. a acompañado de malestar general.HISTORIA CLINICA  P. astenia.  Persiste la sintomatología incrementándose por lo cual acude a valoración el día 17 de marzo del presente año. y tos productiva verde. y fiebre no cuantificada. adinamia. Se agrega rinorrea hialina. aislada no cianosante ni hemetizante. .A.

con 6 personas sin hacinamiento. obrero el cual no tiene tiempo de atenderlo percibe un bajo salario y por ello no les brinda ayuda financiera repercutiendo esto en sus hábitos higiénico dietéticos y de salud. no sale a realizar actividades fuera de la casa y se encuentra aislado y atendido por su esposa de 76 años con diagnostico de CACU de 20 años de evolución la cual es independiente en todas sus funciones.HISTORIA CLINICA  Evaluación Social: Vive en casa de materiales perdurables (tabique y cemento). . su hijo de 51 años casado con 4 hijos.

hipotrofia bitemporal. trasmisión de la voz aumentada con estertores subcrepitantes disminuidos. pulsos presentes. Talla: 1. narinas con secreción verdosa. FR: 40 rpm. genitales acorde a la edad y sexo. desorientado en tiempo y espacio. IMC 19. con perístasis.8 (bajo de peso).74. Peso: 60 kg. 96 lpm. ojos con reflejos fotomotor y consensual presentes. TEMP: 37. conciente. sin soplos. . F.HISTORIA CLINICA    E. Paciente. moderadamente hidratado. extremidades integras. reflejos osteotendinosos disminuidos. con ausencia de piezas dentarias. edema negativo.C.F. cavidad oral moderadamente hidratada. integro. respiratorio con aplexion y amplexacion reducidas. orientado en persona. Abdomen plano sin alteraciones en piel. ruidos cardiacos normales en intensidad y frecuencia. transmisión de las vibraciones vocales reducidas. adelgazado.: signos vitales T/A 100/70. cuello con traque central. con cataratas bilaterales. pulsos carotideos sincrónicos. Cráneo sin alteraciones. con sibilancias.5.

0.: 14. Cl: 104.7%. Gasometría Arterial: pH 7.: leucocitos 2/3 por campo. BH: leucocitos 13.K. linfocitos 3. con una imagen cavitada en región apical derecha sugestiva de una bula. Urea: 87.2. partes Oseas sin perdida de continuidad.8. Na: 137. Glucosa: 136 mg/dl.7. Radiografía de Tórax: tejidos blandos reducidos en grosor. K: 4. con cardiomegalia. Bill: 0. 45.9 Hto.5. E. pO2.9. HCO3 19. 37. Hb. E.1.46.G.O.G presenta bloqueo de rama izquierda. bacterias escasas glucosa 1000 mg/dl.3. Tpt: 36. Nitritos negativo. 1. pCO2. Ca: 8. plaquetas 275 000.7.HISTORIA CLINICA        LAB. 28. campos pulmonares con presencia de patrón en panal de abeja.7. Crea: 3. 14.8. INR. .3. neutrofilos 93. Tp.4%.8.

0/6 G (Dependiente en las 6 funciones) .ESCALAS DE VALORACION KATZ.

0/8 Carece de actividades instrumentadas de la vida diaria .ESCALAS DE VALORACION Lawton.

ni la memoria. orientado en una esfera (persona). 6 . con funciones mentales superiores limitadas. no logra el calculo.ESCALAS DE VALORACION 3  Mini Mental (MMSE) 2 1 6/30 Conciente.

ESCALAS DE VALORACION  Depresión Geriátrica 15/15 Depresión Severa 15 .

incontinencia fecal y depresión (trastorno del afecto).Y riesgo de mala nutrición. Asociado a comorbilidades. con funciones mentales superiores limitadas (no logra el calculo. Valorar algún proceso patológico (oncológico). ni la memoria). con datos de Sx.CONCLUSION DIAGNOSTICA Neumonía Adquirida en la Comunidad Enfermedad renal aguda HAS controlado Fibrosis pulmonar Bloque de rama izquierda       Paciente de 85 años de edad. motivo por el cual es dependiente. geriátrico presentando dismovilidad. con deterioro funcional alto. . con incapacidad para desarrollar las actividades básicas e instruméntales.

T/A 2 por turno. De proteína.. cama con barandales arriba.soluciones Fisiológica 500 ml. O2 X puntas PN 3litros por minuto. p/24 2. bastón etc. Proporcionar objetos transicionales 5.. líquidos a libre demanda en posición semifowler.otros Interconsulta con el servicio de psicología y psiquiatría   . Colocación de un reloj y calendario en la habitación del paciente. Contar con sus aparatos auxiliares (lentes. cuantificar uresis por turno.. almodipino 5 mg. con 600 gr. apoyo psicológico al paciente en todo momento. Diluir en sol.. glicemia prepandial y reportar menor de 80 y mas de 180. Vo. Aloperidol 5 mg. protección de salientes óseas. Signos vitales por turno. c/24. realizar baño de acuerdo a costumbres del paciente. placa dental. reportar mayor de 38 grados. Vo. Oximetría de pulso. c/24.. c/24 hrs. Salina y pasar a las 22:00 hrs.. fisioterapia pulmonar dos por turno. con trol especifico de líquidos.medicamentos: Omeprazol 40 mg.cuidados específicos de enfermería.dieta: PLAN TERAPEUTICO Papilla de 1800 calorías.        1. vigilar datos de dificultad respiratoria. ceftriaxona 2 gr. MNB c/pulmicot c/12. MNB c/convibent c/6 hrs.). 4. Proporcionar un ambiente de tranquilidad. cambios de posición cada 2 horas. . curva térmica. vigilar numero y características de evacuaciones. 3.

Orientación a familiares y cuidador primario sobre la importancia de realizar ejercicios pasivos activos para la funcionalidad del paciente. tener empatía y que se sienta escuchado). Orientación sobre la importancia de la administración de medicamentos en sus horarios establecidos. Integración social (integral. y ocupacional. Contar con redes de apoyo centrales Orientación dietetico-higienico.( higiene del sueño) Orientación sobre cambios de posición con ortesis (protección de salientes Oseas). integrada. integradora.RECOMENDACIONES PARA LA CASA            Proporcionar un ambiente tranquilo( iluminación. Orientación en la terapia física. Asistencia geronto-geriatrica periódica . terapéutica y rehabilitación).) Apoyo psicológico en todo momento (Dejar que ventile sus sentimientos. orientación etc. Uso de medias de compresión neumática.

 GRACIAS .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful