SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO

Dr Rafael Salas Manrique Endocrinologa

DEFINICIONES

Una condicin caracterizada por oligomenorrea y exceso de andrgenos

Es el prototipo de anovulacin crnica hiperandrognica.

DEFINICIONES

Es un desorden de etiologa desconocida y esta asociada con anovulacin, hirsutismo, obesidad y mltiples quistes en los ovarios. Desorden heterogneo, que presenta diferentes combinaciones de rasgos individuales y que podran significar diferentes etiologas

DEFINICIONES

ANDROGENIZACIN: Signos clnicos o de laboratorio consistentes con un exceso de andrgenos: vello corporal excesivo, acne, prdida de cabello, niveles elevados de testosterona, DHEAS y un nivel reducido de la globulina que se liga a las hormonas sexuales.

DEFINICIONES

OVARIOS POLIQUISTICOS: Evidencia con ultrasonido de ovarios poliquisticos con la presencia de 12 o ms folculos de 2-8 mm o un volumen ovrico mayor de lo normal

DEFINICIONES

OLIGOMENORREA: Consistente en periodos menstruales con intervalos mayores de 35 das o alrededor de 8 o menos periodos menstruales anualmente.

Ovarios poliquisticos

El sndrome de ovarios poliqusticos (SOPQ)

Tiene una prevalencia del 3 al 10 % de la poblacin femenina en edad reproductiva 75,0% en los casos de infertilidad anovulatoria 83,0% en las mujeres que presentan acn.

PREVALENCIA

ULTRASONOGRAFIA: 21% IRREGULARIDAD MENSTRUAL: 4.4 a 7.4% OLIGOMENORREA MAS HIPERANDROGENISMO: 3.5 A 11.2 %

CONSECUENCIAS
RIESGO INCREMENTADO: diabetes mellitus tipo 2 dislipidemias cncer endometrial POSIBLE RIESGO hipertensin enfermedad cardiovascular diabetes gestacional enfermedad hipertensiva del embarazo cncer de ovario IMPROBABLE Cncer de mama

Ovarios poliquisticos

Las mujeres con SOPQ poseen un patrn aberrante de la secrecin de diversas hormonas. A nivel hipotalmico se ha demostrado un aumento de la secrecin pulstil del factor liberador de gonadotropinas (GNRH). A nivel hipofisario la LH se puede encontrar ms frecuentemente aumentada, aunque tambin normal. la hormona folculo estimulante (FSH) puede encontrarse normal o disminuida. el ndice LH/FSH es frecuentemente mayor de 3. A nivel ovrico existe hiperandrogenismo, aunque en algunos casos pudieran hallarse niveles normales las suprarrenales pueden contribuir a este. En cuanto a los estrgenos, su produccin ininterrumpida se considera esencial para el diagnstico.

PATOGENIA

PATOGENIA

Respuesta excesiva de la LH a las gonadotropinas es un hallazgo consistente en la PCOS, valores de FSH son similares a las pacientes que ovulan. Respuesta aumentada de la LH refleja en parte los niveles de E2 plasmtico y de estrona presentes en el PCOS, los que seran sensibilizadores. La hiperandrogenemia en cambio evitara la respuesta aumentada de la FSH. La respuesta a la GnRH esta influenciada por la ocurrencia de una ovulacin reciente

PATOGENIA gonadotrofinas pulsos

En la PCOS los pulsos de GnRH son ms frecuentes y amplios lo que ocasionara una acclica secrecin de gonadotropinas Diferente la secrecin de la LH o FSH.

Anormalidades en la amplitud y frecuencia de los pulsos espontneos de LH en mujeres con PCOS

Causas: desconocidas, intrnsecas a un defecto hipotalmico o secundarias a un aumento de estrgenos , andrgenos o insulina.

Neuroendocrine Aspects of Polycystic Ovary Syndrome

PATOGENIA

Neurotransmisores fueron implicados en la anormalidad hipotalmica.

Actividad dopaminrgica disminuida en un 10 a 20%,

hiperprolactinemia, coincidente. Sin embargo no

hay mejora significativa con el uso de bromocriptina tono opiode reducido en el hipotlamo. Tambin fue encontrado en la PCOS, pero estrgenos y

progesterona influenciaran en este.

PATOGENIA

Estrgenos, la Hiptesis de la estrona sugera que un exceso de estrona ocasionara el aumento en la elevacin de LH, no es sustentada. Progesterona ha demostrado ser un efectivo reductor de los pulsos de GnRH Andrgenos, la elevacin de estos ocasionaran modificaciones en la actividad hipotalmica del pulso de GnRH que llevaran a un aumento de LH. Se sustenta en que el bloqueo y/o disminucin de los mismos (reseccin en cua de ovario) ocasionan mejora notable Insulina, cuya resistencia es un hallazgo

PATOGENIA
Funcin de la adrenal Es frecuente encontrar hiperandrogenismo adrenal en pacientes con PCOS. Sobre actividad de la 17-hidroxilasa/17,20liasa en corteza adrenal y ovarios Sobreproduccin de 17 cetoesteroides Hiperinsulinemia afectan la esteroidognesis ovrica y tambin adrenal

PATOGENIA
Accin de la insulina Andrgenos producen resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia a su vez hiperandrogenismo. Los niveles de andrgenos disminuyen al disminuir los niveles de insulina con metformina o troglitazone. Tambin mejora la actividad de la 17,20 liasa. Sin embargo al parecer tendra que haber una predisposicin ovrica. Dicha accin parece estar mediada por receptores de

insulina y de IGF Interviene en el arresto folicular prematuro

Amplificando la respuesta de la teca a la LH

PATOGENIA

Los niveles crnicamente elevados de insulina llevan a la sobre produccin de andrgenos y HL Desencadenando problemas de falta de ovulaciones o muy irregulares. Los pacientes con hiper insulinemia no responden adecuadamente a la insulina y continuamente la estn secretando como tratando de llegar a un balance fisiolgico. Por esto se establece un ciclo continuo de anovulaciones.

Insulin Action in the Polycystic Ovary Syndrome

PATOGENIA
Factores de crecimiento

El sistema de IGF juega un importante rol como regulador intraovrico Los estadios iniciales de reclutamiento y crecimiento en estadio antral no son alterados como si la seleccin de folculo dominante, lo que ocasiona acumulacin de pequeos folculos antrales y anovulacin.

Funcin de la granulosa

Cuadro clnico
El SOP desencadena muchos sntomas que afectan diferentes partes del cuerpo:

Amenorrea (ausencia de ciclos menstruales) Oligomenorrea (ciclos irregulares) Hirsutismo y/o acne que se observa hasta en un 70% de las pacientes Infertilidad observada en 55-70% de los casos Ovarios Poliquisticos

Cuadro clnico

Obesidad o aumento de peso. Un 70% de las pacientes con PCOS son obesas y el resto (30%) son delgadas. Acanthosis nigricans la cual es una pigmentacin cutnea o desorden de la piel pre-maligno Dolor Plvico Crnico Hipertensin

Cuadro clnico

Colesterol y triglicridos elevados Riesgo elevado de diabetes tipo II el cual se estima que esta a un 65% a la edad de 50 aos. Cncer uterino con un riesgo de presentarse tres veces mayor Perdidas tempranas de embarazo Diabetes asociada con el embarazo. Riesgo 4 veces mayor. Hipertensin durante el embarazo

Androgenizacin

Clasificacin general del hirsutismo

Causas endocrinas

Hirsutismo funcional
Ovrico

Adrenal

Sndrome del ovario poliqustico Sndrome ovario poliqustico like Hiperplasia suprarrenal congnita Hiperandrogenismo adrenal

Hirsutismo orgnico

idioptico

Tumores ovricos Tumores adrenales, sndrome de Cushing Hipofisario

Causas no endocrinas

Enfermedad de Cushing

Hirsutismo yatrognico

Hirsutismo

Exmenes Auxiliares
a) Testosterona total srica (200 ng/dl) b) DHEA-S y (7000 ng/dl) c) 17 hidroxiprogesterona (3 ng/dl) (excluir Ca ovarico o adrenal) d) T4, TSH y PRL pool e) LH (un tercio normal) FSH y estradiol f) androstenediona g) Ecografa ovrica h) Perfil lipdico

DIAGNOSTICO
Reportado por primera vez en 1935 por Stein and Leventhal Disfuncin menstrual Oligomenorrea puede ser explicada por PCOS en el 90% de los casos. Comnmente el sangrado uterino es menor de 6 veces por ao pero puede ser mensual. Tiene inicio en la pubertad

DIAGNOSTICO
Exceso de andrgenos

Hirsutismo (80%) distribucin del vello terminal (grueso y oscuro) en patrones masculinos: cara, trax, perin etc. (escala de Ferriman-Gallawey) Inicio en la pubertad o poco despus. Calvicie en rea temporal. Acn. Signos de virilizacin como clitoromegalia y hbito corporal masculino no son usuales en la PCOS sino mas bien de un severo desorden hiperandrognico

DIAGNOSTICO
Infertilidad

anovulacin es la causa principal se ha observado aumentada frecuencia de prdidas espontneas aproximadamente el 50% patrn andrgino Hiperinsulinismo, 20 a 40% pasada la cuarta decada tienen DM o intolerancia a la glucosa. Acntosis nigricans

Obesidad

Resistencia a la insulina

DIAGNOSTICO
Perfil hormonal

Andrgenos: niveles sricos elevados. Testosterona y androstenediona incrementados. SHBG disminuido (en obesos) DHEA-S elevados en el 50% Estrgenos niveles no incrementados. Progesterona en esencia no existe. LH incrementado y FSH normal. Resistencia a la insulina e hiperinsulinemia

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Hipertecosis ovrica Hiperplasia Adrenal congnita

forma incompleta de deficiencia de 21 hidroxilasa

Sndrome de Cushing Neoplasias productoras de andrgenos

TRATAMIENTO DEL HIPERANDROGENISMO

SUPRESIN OVARICA Contraceptivos Orales Ciproterona Agonistas de la GnRH SUPRESION ADRENAL Glucocorticoides BLOQUEADORES DE LOS RECEPTORES ANDROGENICOS Espironolactona Flutamida Ciproterona INHIBIDORES DE LA 5 REDUCTASA Finasteride

TRATAMIENTO
HIRSUTISMO Mtodos mecnicos son exitosos y no ocasionan empeoramiento del cuadro. Objetivo de tratamiento es disminuir grosor y pigmentacin de vello y reducir frecuencia de mtodos mecnicos. Responde mejor a antiandrgenos que a supresin de ovarios o adrenal. Se requiere usualmente por lo menos 6 meses de tratamiento.

TRATAMIENTO
Antiandrgenos:

Espironolactona:(antagonista de la aldosterona) competitividad con los receptores andrognicos, 67% de afinidad. 25 a 200 mg bid. Dosis usual 100mg bid con mximo de 400 mg bid. Mejor efecto si se usa con contraceptivo oral. Efectos colaterales: mas frecuente es el acortamiento de la frecuencia menstrual; incrementa el K srico por lo cual de usarse con cuidado en pacientes mayores, diabticos, etc.

TRATAMIENTO
Antiandrgenos:

Ciproterona: Es una progestina potente y moderado antiandrgeno y dbil glucocorticoide. Efectivo en suprimir secrecin andrognica ovrica. Disponible como contraceptivo oral (2mg mas 35 ug de EE) y en 10 y 50 mg para el tratamiento del cncer de prstata Dosis de 25 a 100 mg/da, los primeros 10 das del ciclo. Puede ocurrir retraso menstrual y hasta amenorrea y en algunos casos ganancia de peso y edema

TRATAMIENTO
Antiandrgenos: Flutamida: Es un antiandrgeno usado

ampliamente en el cncer de prstata. Produce la disminucin de LH, andrgenos y ovulacin. Dosis: 125 o 250 mg bid. Con o sin contraceptivo oral. Inconveniente es el costo y la hepatotoxicidad, piel seca, incremento del apetito, nauseas y diarrea.

TRATAMIENTO
Antiandrgenos: Finasteride: Inhibe la conversin de

testosterona a DHT, el andrgeno activo en el folculo piloso. Dosis 5 mg/ da para cncer de prstata y 1 mg/d para calvicie. No recomendado en mujeres por efecto adverso en el embarazo.

TRATAMIENTO
Reductores de los niveles de insulina:

Perdida de peso Diazoxido Metformina: 500mg tid. Reduccin de insulina, andrgenos, LH e IMC Tiazolidinedionas 200 a 400mg /da

GRACIAS