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VERTIGO POSICIONAL PAROXISTICO BENIGNO

Hay multitud de cuadros que pueden dar una clnica vertiginosa, entre ellos destacan:
Neuronitis vestibular Laberintitis Vrtigo posicional benigno Sndrome de Mnire Fstula perilinftica Vrtigo postraumtico Accidente cerebrovascular agudo vertebrobasilar Jaqueca vertebrobasilar Esclerosis mltiple (es raro un vrtigo aislado como primera manifestacin) Procesos expansivos de fosa posterior Txicos y frmacos Epilepsia del lbulo temporal. Hoy nos centraremos en el vrtigo posicional paroxstico benigno.

DEFINICION:
Es la causa ms comn de vrtigo. Consiste en crisis breves de segundos de duracin, muy intensas, desencadenadas por los cambios de posicin, y caracterizadas por la presencia de nistagmus.

ETIOLOGA:
En la mitad de los casos no se identifica la causa (idioptica). Cuando la causa es conocida suele ser debido a un traumatismo craneoenceflico o a una laberintitis infecciosa. Otras causas menos frecuentes: insuficiencia vertebrobasilar, enfermedad de Mnire, reposo prolongado en cama, posestapedectoma, ototoxicidad, laberintits lutica y otitis media crnica.

CLINICA:
Crisis de vrtigo de segundos de duracin desencadenado por movimientos posturales o crvico-ceflicos, que pueden ocurrir al levantarse, acostarse o cambiar de postura en la cama, al realizar giros de cabeza laterales como de hiperextensin o flexin.

Canal semicircular posterior (la ms frecuente): al hiperextender o flexionar la cabeza. Canal semicircular horizontal: al darse la vuelta en la cama. En general, el paciente es capaz de identificar el lado responsable. Frecuentemente se asocia a sintomatologa neurovegetativa (nuseas, vmitos y sudoracin), y sensacin de ansiedad, pero NO EXISTE CLINICA OTOLOGICA. La evolucin ms habitual es a la remisin espontnea, aunque en ocasiones se producen exacerbaciones y remisiones peridicas. Un pequeo porcentaje de pacientes presenta un VPPB atpico con mala respuesta al tratamiento, que provoca un curso evolutivo ms largo, por lo que es necesario descartar patologa vestibular (enfermedad de Mnire, traumatismo laberntico, etc) o patologa central asociada.

DIAGNOSTICO:
Se basa en una historia compatible unido a la aparicin de vrtigo y nistagmo al realizar las maniobras de provocacin, aunque un resultado negativo, no excluye la existencia de un VPPB. No se debe olvidar realizar previamente una otoscopia bilateral y una exploracin neurolgica bsica. La principal maniobra de provocacin es la de DixHallpike. ManiobradeDixHallpike.wmv

Esta prueba se considera positiva cuando desencadena clnica de VRTIGO Y NISTAGMO. El nistagmo se caracteriza por:

Periodo de latencia: tiempo que transcurre entre el movimiento brusco de cabeza y la aparicin de nistagmo, unos 5-30segundos. Agotamiento: desaparece tras 15-20 segundos. Fatigabilidad: tras repeticiones sucesivas de la maniobra desencadenate el nistagmo va disminuyendo.
El nistagmo desencadenado se denomina geotrpico porque la fase rpida se dirige al odo ms declive; horizonto-rotatorio: en el canal posterior puramente horizontal: en el canal horizontal.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

VERTIGO CERVICAL: tambin depende de la posicin pero no se acompaa de nistagmo. Suele acompaarse de cervicalgia severa mientras mantiene una posicin cervical forzada.
ATAQUES ISQUEMICOS TRANSITORIOS: ms frecuente en pacientes con FRCV. Suelen existir sntomas neurolgicos asociados. Nistagmo con caractersticas de vrtigo central. NEURITIS VESTIBULAR: cursa con un cuadro vertiginoso muy intenso con importante desequilibrio, de horas o das de duracin. LESIONES DEL ANGULO PONTOCEREBELOSO Y CEREBELO (tumores de fosa posterior, esclerosis mltiple o hemorragias cerebelosas) especialmente si en la prueba de Dix-Hallpike se observa un nistagmo atpico, es decir, sin latencia, fatiga ni agotamiento y con un componente fundamentalmente vertical que permanece mientras se mantiene la posicin de hiperextensin cervical.

ENFERMEDAD DE MNIRE: las crisis suelen durar de 30 min a varias horas, no se desencadenan con los movimientos ceflicos y se acompaan de clnica otolgica (acfenos, disminucin de la audicin, etc.) VRTIGO ASOCIADO A CEFALEA: el 25% de los pacientes con migraa refiere clnica vertiginosa, bien de manera sbita con sensacin ilusoria de giro de objetos, o bien como sensacin ms inespecfica de mareo o inestabilidad. Puede aparecer como aura, durante el episodio de migraa o bien de manera residual despus de sta. ORTOSTATISMO: algunos pacientes pueden referirlo como mareo o vrtigo, refieren que ocurre siempre que se levantan, no solo por la maana en cama y no tienen sensacin de giro de objetos.

VERTIGO PERIFERICO
Periodo de latencia 2-20 seg antes de la aparicin de nistagmo Nistagmo agotable (<30seg) Fatigabilidad Nistagmo de direccin fija en una posicin de la cabeza Vrtigo intenso de inicio brusco Crisis agudas de segs o semanas de duracin, asintomtico entre crisis Sntomas neurovegetativos presentes e intensos Signos de focalidad ausentes Pruebas cerebelosas no alteradadas Desencadenamiento del vrtigo en una posicin determinada

VERTIGO CENTRAL
Inicio inmediato No agotable (>30 seg) Persiste con la repeticin Nistagmus de direccin variable Vrtigo leve o ausente, insidioso Constante, puede durar ms de un mes. Pueden faltar Signos de focalidad presentes Pruebas cerebelosas alteradas Ms de una posicin

TRATAMIENTO: No existen estudios que evalen la eficacia del tratamiento mdico en la curacin y mejora del VPPB, por lo que el uso de estos frmacos quedara reservada para controlar las manifestaciones vegetativas asociadas al cuadro. TRATAMIENTO SINTOMATICO: Reposo absoluto en cama Ambiente apropiado (evitar ruidos y luces intensas) Fluidoterapia vo o iv para reposicin de lquidos si abundantes vmitos.

TRATAMIENTO MEDICO:
Cuando la sintomatologa sea leve: -Sulpiride (Dogmatil) 50mg/8h vo -Dimenhidrinato (biodramina) 50 mg/8h vo. Sintomatologa ms intensa: -Sulpiride (Dogmatil) 1 amp/8h im. Si importante cortejo vegetativo: -Tietilperazina (Torecan) 6.5mg/8h vo, v.rectal. -Dimenhidrinato 100 mg/8h + diazepam 5 mg/8h vo o 1amp 10 mg iv diluido en infusin lenta. Cuando existan nuseas o vmitos aadiremos: -Domperidona (motilium) 10-20 mg/6-8h vo. 60mg/12h v.rectal. -Metoclopramida (primperan) 10 mg/8h vo, im, iv disuelto. Tratamiento entre crisis: -Betahistina (Serc) 1cp/8h vo.

TRATAMIENTO REHABILITADOR: El tratamiento de eleccin del VPPB son las maniobras de rehabilitacin, que persiguen, mediante una serie de movimientos posturales, desplazar las partculas desde los canales semicirculares al utrculo, donde no existe estimulacin neurosensorial y, por tanto, no desencadenan clnica de vrtigo. Es importante explicarle al paciente la naturaleza benigna de su patologa, el mecanismo desencadenante y cmo esperamos resolverlo para obtener una buena colaboracin a la hora de realizar las maniobras rehabilitadoras. ManiobradeEpley.wmv

Esta maniobra tiene una tasa de resolucn de entre el 90 y 97% tras dos sesiones de tratamiento, constatada en estudios.

Posibles contraindicaciones: -Cervicalgias por cervicoartrosis o hernias discales conocidas que limiten la movilidad cervical y no permitan realizar las maniobras con seguridad y comodidad. -Patologas que impidan sentar al paciente en la camilla. Es recomendable solicitar el consentimiento verbal del paciente una vez explicados los posibles efectos secundarios, sobre todo los derivados de los sntomas vegetativos.

Tras realizar los ejercicios de recolocacin, independientemente del tratamiento mdico se recomienda realizar una serie de ejercicios en el domicilio para seguir con la rehabilitacin vestibular. El ejercicio ms sencillo es el de flexo-extensin del cuello con la mirada fija en un punto primero y luego el mismo movimiento de cabeza acompaado por los ojos. Se puede hacer lo mismo con giros laterales de la cabeza. Conviene realizarlos 2 veces al da (maana y noche) unas 10 veces cada vez. Otro ejercicio con ms dificultad para su realizacin, es el de Brand-Daroff, que no pueden realizarse en pacientes con dificultad para la movilizacin o patologa vertebral. Este ciclo se realizar 2 o 3 veces seguidas, repitindose 3 veces al da durante 2 semanas. EjerciciosdeBrandtDaroff.wmv

Al cabo de 1 semana hay que volver a citar al paciente, evaluamos la clnica durante los das previos y realizamos la maniobra de Dix-Hallpike. En caso de persistencia de la sintomatologa o exploracin positiva, debemos repetir la maniobra de reposicin canalicular. TRATAMIENTO QUIRURGICO: Se reserva para un 5-10% de los casos de VPPB que no responden al tratamiento rehabilitador. En el momento actual, el proceso quirrgico ms utilizado es la oclusin del canal semicircular posterior.

CUANDO DERIVAR?

Cuando el VPPB no responde al tratamiento rehabilitador. Sospecha de VPPB bilateral o que afecte a ms de un canal semicircular. Sospecha de VPPB secundario a patologa neurolgica (existen entidades neurolgicas como tumores del ngulo pontocerebeloso, neurinomas del VIII par craneal, insuficiencia vertebrobasilar, etc., que pueden simular un VPPB pero cuyo nistagmo no tendr las caractersticas que hemos descrito. Sospecha de VPPB relacionado con patologa tica subyacente en cuyo caso se asociar clnica otolgica: acfenos, hipoacusia, etc., por lo tanto, deberamos derivar para descartar posible patologa ORL de base como enfermedad de Mnire, otoesclerosis, entre otras.

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