Puerperio Patolgico

Dr. Miguel Montes C. Doctor en Medicina

Puerperio Patolgico
Fiebre Puerperal

Definicin:

Fiebre de 38 C o mas entre el 2do. y 10mo. da del puerperio.

Incidencia: 2 a 8% Factores de riesgo:

Parto operatorio, RPM, parto prolongado, tactos repetidos, condicin socioeconmica baja, etc.

Puerperio Patolgico
Fiebre Puerperal

Causas:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Endometritis Infeccin del tracto urinario Infecciones del tracto genital inferior Infecciones de herida operatoria Infecciones pulmonares Tromboflebitis Mastitis

Puerperio Patolgico Endometritis

Definicin:

Es una infeccin ascendente de patgenos del tracto genital inferior (aerobios y anaerobios). 4,1% post cesrea y 0,4% post parto vaginal.
MICROORGANISMOS CAUSALES: ESTREPTOCOCOS ANAEROBIO, E. COLI, Y OTROS COLIFORMES Y BACTEROIDES ESTREPTOCOS PYOGENES, CLOSTRIFIUM PERFRINGENS Y STAPHYLO AURENS.

Etiologa:

Factores asociados

RPM mas de 24 h. Corioamnionitis Numero excesivo de exmenes vaginales Trabajo de parto prolongado

Puerperio Patolgico Endometritis

Factores asociados
Electrodos en el cuero cabelludo Cesrea (antibiticos profilctico perioperatorio) Anemia (controversial) Nutricin deficiente (inmunidad celular deficiente) Obesidad Estado socioeconmico bajo Coito cerca del termino Vaginosis bacteriana

Puerperio Patolgico Endometritis

Hallazgos Clnicos: Sntomas y Signos

Fiebre, escalofros, dolor abdominal bajo, inapetencia y secrecin vaginal maloliente Malestar general, hipersensibilidad, leo , hipotensin y sepsis generalizada. Suele desarrollarse en el 2do y 5to da del puerperio Evolucin temprana: estreptococo beta hemoltico En el 3 4 dia : (E. coli u organismos anaerobios)

Endometritis

Puerperio Patolgico Endometritis

Datos de laboratorio:
Leucocitosis por encima de 20,000 Cultivo de loquios Examen de orina

Puerperio Patolgico Endometritis

Tratamiento:

Depender del microorganismo causante y de la gravedad de la enfermedad.

Penicilina G sdica 2-4 mill EV cada 4 h. Gentamician 80 mg cada 8 h o amikacina Cloranfenicol 1 gr EV cada 8 horas

Clindamicina 600 mg EV cara 6 horas o metronidazol

Estado funcional alterado Traumatismo del parto Exmenes plvicos frecuentes Contaminacin casi continua del perineo Cateterismo vesical 24%

Puerperio Patolgico Infeccin de las vas urinarias

Hallazgos Clnicos

Puerperio Patolgico Infeccin de las vas urinarias

Disuria, polaquiuria, urgencia y fiebre Antecedente de infeccin crnica y bacteriuria La retencin urinaria posparto sin anestesia indica infeccin E. coli es el agente mas frecuente (75%)

Tratamiento:

Puerperio Patolgico Infeccin de las vas urinarias

Cistitis no complicada:
antibiticos con actividad especifica va parenteral (ampicilina, cefalosporina, aminoglucosido).

Pielonefritis:

Puerperio Patolgico Neumona

Factores de riesgo

Antecedente de enfrmedad pulmonar obstructiva Fumadoras Anestesia general Tos productiva, dolor torxico, fiebre, escalofros Infiltrado en la Rx de trax Frotis de esputo y cultivo Agente: streptococcus pneumoniae y Mycoplasma hidratacin, oxigenacin y antibiticos

Hallazgos clnicos:

Tratamiento:

Infeccin de herida operatoria de Cesrea

Incidencia: 4 -12 % Etiologa:

Puerperio Patolgico

Factores de riesgo: obesidad, diabetes, hospitalizacin prolongada, RPM, corioamnionitis, T de P prolongado, indicacin de urgencia y anemia. Fiebre en el 4 5 dia posoperatorio. Signos inflamatorios de herida operatoria Microorganismo frecuentes: Staphylococcus aureus, algunas veces barteroides Evacuacin inicial Antibiticos

Hallazgos clnicos:

Tratamiento:

Puerperio Patolgico Mastitis

Incidencia: 1 a 5% Etiologa:

Microorganismo de los orificios nasales del neonato Staphylococcus aureus en el 95% de los casos Es mas comn en primparas que multparas Congestin mamaria, mastitis congestiva absceso mamario Resultado de un traumatismo en el pezn Ocurre 2 a 3 semanas posparto Turgencia y eritema y puede haber supuracin Generalmente afecta a una mama Dicloxacilina 250 mg o cefalosporina 500 mg cada 6 horas por 10 dias. Antiinflamatorios

Hallazgos clnicos:

Tratamiento:

mastitis

Puerperio Patolgico Hemorragia puerperal

Incidencia: 5 8% Causa de mortalidad materna Consecuencia: Shock, necesidad de transfusiones, sndrome de Sheehan ,etc. Clasificacin:

Hemorragia puerperal temprana: primeras 24 horas:

Atonia uterina, laceraciones, retencin de restos, rotura uterina inversin uterina, trastornos de la coagulacin

Hemorragia puerperal tarda: entre las 24 horas y las 6 semanas posparto:

Sub involucin del lecho placentario uterino Retencin de productos de la concepcin

Hemorragia puerperal: Factores de Riesgo

Puerperio Patolgico

Sobredistensin uterina (embarazo gemelar, polihidroamnios, macrosoma). Antecedentes de hemorragia posparto. Multiparidad. Infeccin ovular. Trabajo de parto prolongado. Placenta previa. Partos precipitados

Puerperio Patolgico Hemorragia puerperal: Etiologa

Causas frecuentes de sangrado:

Inercia uterina: 50 a 90% Desgarros del tracto del genital 6% Retencin de restos placentarios, membranas. Inversin uterina. Coagulopatas.

Causas menos frecuentes:

Puerperio Patolgico
Hemorragia puerperal
Inercia uterina: Disminucin de la actividad contrctil del tero por sobredistencin de la fibra muscular con disminucin o prdida de la capacidad contrctil del tero Se asocia a:

uso de sedantes. malformaciones congnitas. polihidroamnios. embarazo gemelar. obesidad. partos prolongados. infeccin amnitica

Hemorragia puerperal: Medidas

Inercia uterina Clnica:

Puerperio Patolgico
especficas

hemorragia ausencia de dolor que precede al desprendimiento tero blando supraumbilical, que se contrae con masaje uterino, pero que rpidamente se relaja. Maniobra de Cred para estimular la contraccin uterina. Oxitocina: 20-40U en 1 lt de solucin glucosada 5% Methergin 0,2 IM Prostaglandinas Transfusin sangunea.

Tratamiento:

especficas Inercia uterina frente al fracaso del tratamiento mdico, es quirrgico: Electroversin uterina: es la descarga elctrica sobre el tero con 40-50 joules (mximo 100). Ligadura de vasos:

Hemorragia puerperal: Medidas

Puerperio Patolgico

Arterias uterinas Arterias iliacas internas

Histerectoma

Hemorragia puerperal: Medidas

Puerperio Patolgico

especficas Desgarros del canal del parto:

Clnica:

sangrado mayor del esperado. tero retrado. pruebas de coagulacin normales. al examen se observa lesin en el canal del parto. Sutura con puntos hemostticos separados o continuos. Histerectoma, en caso de ruptura uterina

Tratamiento:

Hemorragia puerperal: Retencin

de placenta y de membranas

Puerperio Patolgico

A) Total :

B) Parcial:

Distocias dinmicas: inercia y anillos de contraccin. Distocia anatmica: adherencia anormal de la placenta

Restos placentarios De membranas.

Hemorragia puerperal: Retencin

de placenta y de membranas

Puerperio Patolgico

Inercia:
actividad contrctil insuficiente (uso de sedantes o factores de riesgo). C. clnico: hemorragia, flacidez ausencia de dolor. Tratamiento: masajes, ocitcicos, extraccin manual de placenta

Puerperio Patolgico
Hemorragia puerperal

Distocia anatmica: adherencia anormal (placenta accreta).

Etiopatogenia: decidua basal defectuosa o ausente. Ausencia del plano de clivaje. Total o parcial. Tipos: ccreta, ncreta y prcreta Tratamiento: Extraccin manuel de placenta. HTA

Hemorragia puerperal: Retencin

de restos placentarios

Puerperio Patolgico

Retencin de uno a varios cotiledones por adherencias anormales, alumbramiento mal dirigidos, cotiledones aberrantes. Diagnstico :
Sangrado genital. Examen de la placenta.

Tratamiento:

Curetaje uterino

Alumbramiento Patolgico
Retencin de restos placentarios

Hemorragia puerperal:
de membranas

Retencin

Maniobras incorrectas, membranas disociadas y friables. Examen de placenta y membranas Predispone a infecciones Tratamiento: ocitcicos, antibiticos (curetaje)

Puerperio Patolgico
Hemorragia puerperal Inversin del tero

Es una emergencia obsttrica. Complicacin grave. Es una invaginacin del fondo y/o cuerpo del tero dentro de si mismo. Frecuencia: 1/20,000 50,000

Puerperio Patolgico
Hemorragia puerperal Inversin del tero

Clasificacin:
Incompleta : fondo del tero llega hasta el OCI. Completa : el fondo del tero protruye a travs del OCI. Prolapso : el fondo sale de la vagina.

Puerperio Patolgico
Hemorragia puerperal Inversin del tero

Factores de riesgo:
traccin vigorosa del cordn. cordn umbilical corto. placenta adherente. implantacin de placenta en fondo del tero. malformacin uterina

Hemorragia puerperal: Inversin del tero

Puerperio Patolgico

Clnica:
Dolor intenso en hipogastrio. Hemorragia (94%), signo inicial por atona uterina. Shock (40%), hipovolmico y neurognico. Ausencia de fondo uterino a la palpacin. Presencia de masa firme y dura en el canal del parto.

Puerperio Patolgico
Hemorragia puerperal Inversin del tero

Evolucin
Correccin espontnea Cronicidad. Pronstico: depende de la reposicin

Tratamiento

Profilctico Curativo Laparotoma

Alumbramiento Patolgico
Inversin del tero

Alumbramiento Patolgico
Inversin del tero

Alumbramiento Patolgico
Inversin del tero

HIPOPITUITARISMO POSTPARTO (Sndrome de Sheehan

Es poco frecuente, pero muy grave. Corresponde a una necrosis de la hipfisis anterior Secundaria a una hemorragia profusa del parto. El dficit hormonal se manifiesta cuando se necrosa ms del 75% de la glndula.

HIPOPITUITARISMO POSTPARTO (Sndrome de Sheehan

Clnica :

Ausencia de lactancia ( precoz). Hipogonadotrfico, hipogonadismo. Disminucin del vello axilar y pubiano. Cncer ginecolgico. Preeclampsia- eclampsia. sustitucin hormonal de por vida.

Tratamiento:

EMBOLIA DE LQUIDO AMNITICO

Etiologa:
la presin intrauterina aumentada (hipersitola, exceso de volumen ovular) Brusco paso de lquido amnitico rico en tromboplastina a la circulacin general materna

EMBOLIA DE LQUIDO AMNITICO

Clnica: (puede producir dos cuadros)

Embolia pulmonar: Se caracteriza por disnea, cianosis, colapso vascular perifrico, convulsiones, o coma siendo de alta mortalidad. Hemorragia por incoagulabilidad sangunea: clnicamente se produce en forma hiperaguda.

Puerperio Patolgico
Tromboflebitis plvica sptica

Es rara pero grave. Patogenia:

La infeccin puerperal puede extenderse a lo largo de los trayectos venosos y ocasionar trombosis Extensin a venas ovricas Puede comprometer uno o los dos plexos venosos ovricos Raras veces llega a las venas cava inferior y vena renal

Frecuencia: 1/9000 800

Puerperio Patolgico
Tromboflebitis plvica sptica

Cuadro clnico: Hallazgos abdominales vagos Picos febriles, taquicardia Sospechar cuando la fiebre puerperal no mejora con antibitico terapia,

Los agentes causantes son habitualmente anaerobios: Peptococo, peptoestreptococo y bacteroides. Clinicamente el diagnostico es difcil:
TC , RM

Puerperio Patolgico

Formas clnicas:

Tromboflebitis venosa plvica sptica

Sndrome de la vena ovrica: se inicia entre el 2 y 5 da del puerperio. Se caracteriza por dolor intenso en hemiabdomen inferior y fiebre alta. Fiebre enigmtica: forma de presentacin insidiosa y se observa en pacientes que no responden a la terapia antibitica, fiebre de tipo supurativo y taquicardia

Uso de anticoagulantes: Heparina

Por su gentil atencin, muchas gracias.