INFECCIÓN PUERPERAL

Endometritis puerperal

● Es una de las causas más comunes de morbilidad febril posparto.

● Patogenia: Durante el trabajo de parto y el parto, la flora cervicovaginal endógena migra
hacia la cavidad uterina, contaminando así su contenido normalmente estéril lo que
genera una una infección bacteriana de la cavidad uterina, con compromiso
principalmente endometrial, pero ocasionalmente miometrial (endomiometritis) y
parametrial.

Etiología: Corresponde a una infección polimicrobiana que involucra la mezcla de dos a

tres aerobios (Estreptococos del grupo A y B, Staphylococcus, Klebsiella, Proteus,
Enterobacter, Enterococcus, E. coli) y anaerobios (Peptostreptococcus, Peptococcus,
Bacteroides, Fusobacterium, Prevotella y Clostridium) del tracto genital

Factores de riesgo
● Parto por cesárea es el factor de riesgo dominante, especialmente cuando se realiza
después del inicio del trabajo de parto. Por lo que para su prevención es fundamental la
profilaxis antibiótica preoperatoria.
● Pacientes con vaginosis bacteriana que se someten a cesárea
● Corioamnionitis
● Trabajo de parto prolongado
● Rotura prolongada de membranas
● Múltiples exámenes cervicales
● Gran cantidad de meconio en líquido amniótico
● Nivel socioeconómico bajo
● DM materna o anemia grave
● Parto prematuro o postermino
● Parto vaginal quirúrgico
● Obesidad
● Infección por VIH
● Colonización por Estreptococos del grupo BS
● Fuerte colonización vaginal por E. coli

Patogénesis
● Durante el trabajo de parto y el parto, la flora cervicovaginal endógena que migra hacia
la cavidad uterina. El desarrollo de la infección esta relacionado con una interacción
entre factores locales (presencia de tejido dañado, cuerpo extraño) los mecanismos de
defensa del huésped, el tamaño del inóculo bacteriano y la virulencia de la bacteria

Diagnóstico de endometritis puerperal

Los hallazgos clínicos clave presentes en la mayoría de las mujeres son:
 ● Fiebre
● Sensibilidad uterina
● Taquicardia paralela al aumento de temperatura
● Dolor abdominal bajo en la línea media

La sospecha incrementa ante la presencia de fiebre > 38°C, en dos tomas separadas
por 6 horas, habitualmente en el 3-5 día del puerperio, asociado a alguno de los
siguientes signos:
● Sensibilidad uterina
● Subinvolución uterina (sin retracción adecuada)
● Loquios turbios o de mal olor

El diagnóstico es eminentemente clínico, sin embargo, debe solicitarse un

hemograma con recuento de leucocitos, pues habitualmente se presenta
leucocitosis. En caso de fiebre alta es útil un hemocultivo.

Las endometritis que ocurren en el primero o segundo día postparto son causadas
frecuentemente por Estreptococo grupo A. Si la infección se desarrolla en los días
3-4 del puerperio, los organismos etiológicos más frecuente son bacterias entéricas,
como E. Coli o bacterias anaeróbicas. Las endometritis que se desarrollan después
de 7 días del parto son causadas con mayor frecuencia por Chlamydia Trachomatis.
Las endometritis en contexto de cesárea son causadas más frecuentemente por
bacilos Gram negativos, especialmente Bacteroides.

Tratamiento
Dada la microbiología de estas infecciones, se utilizan antibióticos de amplio espectro
en el tratamiento empírico.
● Clindamicina 900 mg EV c/8 h + Gentamicina 5 mg/kg/día EV cada 24 horas..
● En px que no responden a este tto en 24 a 48 horas, se debe agregar ampicilina, en dosis
de 2gr IV C/6 hrs.
● En alérgicos a penicilinas se debe poner vancomicina.
 Infección urinaria en puerperio
Cambios vesicales del post parto
● Hiperfiltración glomerular
● Dilatación de uréteres y cálices renales hasta 2-8 ss después del parto
● Traumatismo vejiga (hemorragia de la sub mucosa y edema): por la duración del parto y
asistencia del parto (instrumentado, episiotomía o laceraciones). Se asocia a bacteriuria.
● Insensibilidad a la presión en su interior vesical.
● Después del parto, la vejiga queda con mayor capacidad.
● Retención urinaria (sensación de estar lleno y su vaciado espontáneo)
○ Llenado rápido de vejiga: LEV suministrados durante el parto o oxitocina ya que
tiene un recto antidiurético.
○ Difícil vaciado espontáneo: efecto de la anestesia, traumatismo en la vejiga.
○ Factores de riesgo: nulíparas, parto por cesárea, laceraciones perineales,
inducción con oxitocina, parto vaginal quirúrgico, cateterismo.

Distensión excesiva, el vaciado incompleto y la orina residual llevan a que sea más probable ITU.

Williams obstetricia

Factores de riesgo
Se asocian más con UTI
● Cesárea
● Edad materna (jóvenes)
● Obesidad materna
● Diabetes Mellitus
● Nuliparidad
● Presencia de vaginosis bacteriana
 ● Preeclampsia
● Parto post termino
● Ruptura prolongada de membranas
● Parto vaginal instrumentado
● Anemia
● Muchas examinaciones vaginales
● Líquido amniótico meconiado
● Pérdida de sangre > 1000 mL
● Retiro manual de placenta

Axelsson, Daniel, Brynhildsen, Jan and Blomberg, Marie. "Postpartum infection in relation to
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Definiciones

● Bacteriuria asintomática: a la presencia de bacterias en orina cultivada (más de 100.000

colonias por ml) sin que existan síntomas clínicos de infección del tracto urinario.
● Cistitis aguda
○ Síndrome miccional: disuria, polaquiuria, tenesmo, urgencia miccional
○ Bacteriuria significativa es >100.000 UFC de un único uropatógeno recogidas por
micción espontánea en 2 muestras consecutivas, >1.000 s
● Pielonefritis aguda
○ Síndrome miccional con fiebre alta que cursa en picos, malestar general, dolor
lumbar intenso y constante, unilateral o bilateral, sudoración, escalofríos,
náuseas, vómitos.
 ○ La pielonefritis aguda tiene un cuadro clínico variable. El primer signo de
infección renal puede ser fiebre, seguido más tarde por sensibilidad en el ángulo
costovertebral, náuseas y vómitos.

Epidemiología

● 3% de las mujeres tienen ITU en el puerperio

● Para las mujeres dadas de alta del hospital de partos, la frecuencia máxima de infección
urinaria fue 6 días después del parto.
● Las infecciones urinarias son poco frecuentes después del parto debido a la diuresis
normal encontrada en ese momento.

Etiología

● Bacilos gram negativos: Escherichia coli, procedente de la flora enterobacteriana se

presenta en 80-90% casos.También se pueden producir por Proteus mirabilis, Klebsiella
pneumoniae.
● Cocos gram positivos: Enterococcus spp, Staphylococcus saprophyticus o streptococcus
agalactiae (SGB). A mayor edad gestacional, mayor probabilidad de Gram positivos
principalmente SGB.

Laboratorios →

● Hemograma: La determinación del recuento de glóbulos blancos no predice una

infección inminente, ya que la leucocitosis de hasta 15.000 células/microlitro ocurre con
frecuencia en pacientes posparto. La evaluación de laboratorio del recuento y diferencial
de glóbulos blancos debe reservarse para pacientes en los que existe una sospecha
clínica de infección.
● Uroanálisis: La leucocituria o piuria se define como la presencia de más de 5 leucocitos
por campo (40×) en orina centrifugada, que equivalen a un recuento de más de 20
leucocitos/µl en orina sin centrifugar. En pacientes sintomáticos se detecta piuria en el
95% de las ocasiones, mientras que la ausencia de piuria hace poco probable el
diagnóstico de infección del tracto urinario.
● Urocultivo: En pacientes sintomáticos, la presencia de más de 100.000 UFC se considera
significativa y debe instaurarse tratamiento antibiótico.
● PCR

Tratamiento

Es importante explicar que no contraindica la lactancia

● Nitrofurantoina
○ 100 mg cada 12 horas por 7 días
● Fosfomicina
○ 3 gramos dosis única
● Amoxicilina
 ○ 500 mg cada 8 horas por 5-7 días
● Amoxi clavulanato
○ 500 mg cada 8 horas por 5-7 días
● Cefalexina
○ 500 mg cada 6 horas 5-7 días
● Cefpodoxime
○ 100 mg cada 12 horas 5-7 días

Tromboflebitis séptica pélvica

La tromboflebitis séptica pélvica puede ocurrir en los casos de daño pélvico endotelial, estasis
venosa e hipercoagulabilidad. Usualmente se encuentra asociada a endometritis/parametritis
posparto posteriores a una cesárea realizada en el contexto de corioamnionitis.
● Epidemiología: La tromboflebitis séptica pélvica es una complicación rara del embarazo,
se sugiere que la incidencia es de 1 en 3000 embarazos, 1 en 9000 en partos vaginales y
1 en 800 en cesáreas.
● Factores de riesgo:
○ Cesárea.
○ Mujeres con infecciones en periparto o en postparto como corioamnionitis o
endometritis, respectivamente.
○ Aborto inducido.
○ Edad materna <20 años.
○ Gestación múltiple.
○ Preeclamsia.
● Fisiopatología: Las condiciones fisiológicas del posparto cumplen con la triada de Virchow
para la patogénesis de una trombosis (daño endotelial, estasis venosa e
hipercoagulabilidad):
○ Daño endotelial: el daño endotelial puede ocurrir como resultado de un trauma
intraparto a estructuras vasculares, como resultado de una infección uterina o por
una cirugía pélvica. La evaluación histopatológica muestra a nivel perivascular y en
la íntima exudados y microabscesos.
○ Estasis venosa: ocurre como resultado de la dilatación venosa ovárica inducida por el
embarazo y por las presiones venosas ováricas bajas en el posparto. Estos cambios
pueden conducir a un flujo venoso ovárico retrógrado (de izquierda a derecha),
explica por qué la tromboflebitis se observa con más frecuencia en el lado derecho.
○ Estado de hipercoagulabilidad propio del embarazo.
● Microbiología: debido a que normalmente los hemocultivos en la tromboflebitis séptica
pélvica son negativos y como típicamente no se obtienen cultivos de tejidos, la
microbiología no se encuentra bien definida. Sin embargo, basándonos en datos
limitados, el espectro de patógenos asociados con esta enfermedad resulta similar a la
de otras infecciones pélvicas e incluye: estreptococos, staphylococcus, enterobacterias y
anaerobios.
● Clínica:
○ Presentación: las pacientes con esta patología pueden presentarse con dos
síndromes:
■ Tromboflebitis de la vena ovárica: se presentan 1 semana después del parto
 con un cuadro clínico agudo consistente en fiebre y dolor abdominal. El dolor
abdominal se localiza generalmente en el lado de la vena afectada
(generalmente la derecha), pero pueden referirlo en la espalda o en flancos.
La pelvis es sensible a la palpación y algunas pacientes pueden presentar
una masa similar a una cuerda que se extiende centralmente desde el útero
hasta la parte superior lateral del abdomen, que será palpable al examen
físico. Finalmente, pueden aparecer síntomas gastrointestinales pero
generalmente son leves.
■ Tromboflebitis pélvica séptica profunda: algunas pacientes presentan un
cuadro clínico un poco más sutil, consistente en fiebre en el posparto
temprano (generalmente entre 3 y 5 días, pero el inicio puede retrasarse
hasta 3 semanas). Las pacientes no se encuentran gravemente enfermas y
la fiebre o escalofríos pueden ser los únicos síntomas referidos. No se
encuentra sensibilidad pélvica o abdominal, y las imágenes radiográficas
generalmente no identifican la trombosis de una vena específica. Estas
pacientes se identifican por la fiebre persistente a pesar de usar los
antibióticos apropiados para una presunta endometritis o infección pélvica, y
la respuesta posterior a la anticoagulación.
○ Complicaciones:
■ Tromboembolismo pulmonar: 2% de los casos.
■ Otras complicaciones trombóticas: como migración retrógrada del trombo del
sistema iliofemoral a las piernas, una extensión proximal al diafragma o
distal a la vena femoral, una trombosis de la vena renal o una obstrucción
ureteral.
● Diagnóstico
○ Sospechar en pacientes que tienen fiebre persistente de tres a cinco días de
duración, a pesar de la terapia con antibióticos, y sin evidencia de absceso
semanas después de un parto vaginal, cesárea o cirugía pélvica.
○ Durante el examen físico abdominal se debe averiguar si hay dolor en el
hemiabdomen inferior o en la pelvis o si se palpa alguna masa. Una masa que
parece un cordón palpable en el abdomen (un hallazgo poco común) debe
aumentar la sospecha de una trombosis pélvica.
○ Las pruebas de laboratorio básicas incluyen un hemograma completo con
diferencial, uroanálisis, cultivo de orina y hemocultivos.
○ El TAC cuándo se realiza con contraste se puede evidenciar una vena que está
agrandada de diámetro, tiene un trombo central de baja densidad, con una pared
adelgazada.
○ El estudio de resonancia magnética ideal es la venografía por resonancia magnética
(MRV) con gadolinio para resaltar cualquier defecto de llenado de las venas pélvicas,
aunque la resonancia magnética sin contraste también puede ser útil. Los vasos
trombosados aparecen brillantes en la resonancia magnética, mientras que los vasos
con flujo sanguíneo normal aparecen oscuros
● Tratamiento
○ Antibioticoterapia y anticoagulación sistémica como tratamiento más común. Deben
ser tratados de manera intrahospitalaria.
○ Se recomienda la anticoagulación para prevenir una mayor trombosis para disminuir la
posibilidad de propagación de un émbolo séptico.
○ Se puede usar un bolo inicial de 5000 unidades de heparina no fraccionada seguido de
una infusión continua de 16 a 18 UI/kg con una meta de PTT de 1.5 a 2 veces el
valor basal del paciente. Se puede utilizar heparina de bajo peso molecular cómo por
ejemplo enoxaparina a 1 mg/kg por vía subcutánea cada 12 horas.
 ○ Se sugiere antibioticoterapia parenteral que sea eficaz contra el estreptococo,
enterobacterias y los anaerobios.
○ El régimen puede ser de dos medicamentos cómo la clindamicina y la gentamicina.
También se le podría agregar uno tercero cómo la ampicilina/sulbactam
especialmente si la paciente no responde al régimen doble.
■ PIP/TZ: 4,5 g c/ 8 hrs
■ Meropenem 1 g c/ 8 hrs o ertapenem 1 g c/ 24 hrs
■ Ceftriaxona 1 g c 24 hrs + metronidazol 500 mg c/ 8 hrs
■ Cefepima 2 g c/ 8 hrs + metronidazol 500 mg c/ 8 hrs
○ Se sugiere seguir el tratamiento hasta que el paciente esté afebril por 48 a 72 horas y
la leucocitosis haya disminuido.
○ Si hay un hemocultivo positivo u otras complicaciones se debe dejar la terapia por más
tiempo, alrededor de una a dos semanas más.

Infección de la episiotomía

Se define la fiebre posparto como una temperatura oral > o igual a 38*C que se presente en dos
de los primeros 10 días posparto, excluyendo las primeras 24 horas. Se excluye este tiempo
dado que es común que se presente fiebre de bajo grado durante este periodo y suele
resolverse espontáneamente.
Se evidencio en una revisión sistemática que la tasa de infección relacionada a la episiotomía
varía en un rango de 0,1 hasta un 24%.
La infección perineal y con ello la ruptura de la episiorrafia, usualmente se localizan en piel y
tejido subcutáneo adyacente. Al examen físico podemos evidenciar un area edematizada y
eritematosa con exudado purulento.
El tratamiento consiste en una apertura de la herida, drenaje, irrigación con solución salina y
desbridamiento del material purulento y el tejido necrótico. No se requieren antibióticos a
menos de que dicha infección se acompañe de celulitis.
El área sanará primero con tejido de granulación pero los defectos amplios podrán suturarse de
nuevo cuando la superficie de la herida esté libre de exudado y totalmente cubierta con tejido
de granulación.

Infección de episiotomía.
● Se encuentra usualmente confinada a la piel y el tejido subcutáneo adyacente, y se limita
por la fascia de Camper.
Debe sospecharse en pacientes con:
● Dolor significativo en el área perineal, o en las caderas
● Eritema y edema bajo el sitio de la episiotomía
El examen pélvico puede detectar la presencia de hematomas o abscesos.
● Si no hay evidencia de un absceso o una posible extensión, los baños de asiento suelen
ser un tratamiento eficaz.
● Si existe sospecha de un absceso lo ideal es hacer un TAC con el objetivo de determinar
si el absceso se localiza en el espacio retroperitoneal o en el área glútea, teniendo en
cuenta que una infección severa puede extenderse al elevador del ano, el plexo
lumbosacro, la cápsula del fémur, y al espacio retropsoas.
 ● El compromiso de la fascia de Colles y la de Scarpa pueden resultar en fascitis
necrotizante.
● El tratamiento consiste en exploración de la herida (episiotomía), drenaje, y
desbridamiento. La herida es luego reparada cuando se evidencie tejido de granulación.

¿Cuándo reconsultar al médico?

● Si el dolor empeora
● Si se pasan 4 dias sin hacer deposicion
● Si se expulsan coagulos mas grandes que una nuez
● Si el flujo tiene mal olor
● Si la herida parece abrirse

Cuidados de la episiotomía.
● Mantener la zona limpia y seca ES LO MÁS IMPORTANTE. Se debe secar cuidadosamente
con toallas suaves, a toques, evitando hacer un efecto de arrastre que pueda tirar de los
nudos de los puntos.
● Después de orinar o hacer deposición rociar la zona con agua caliente y secar con
toallitas húmedas dando palmaditas. No usar papel higiénico.
● Vigilar diariamente la herida y realizar lavados con jabón neutro. No es necesario hacer
curaciones ni aplicar productos antisépticos.
● Utilizar ropa interior de algodón, puesto que la transpiración del sitio es mayor.
● Utilizar compresas de algodón y procurar cambiarla cada 2-3 hrs o cuando ésta se note
empapada, de esta manera la herida se mantendrá más seca .
● Se pueden utilizar compresas heladas las primeras 24 horas post episiotomía para
disminuir inflamación y dolor
● NO SE RECOMIENDA el uso de tampones o copas vaginales por el riesgo de infección
que existe por el acumulo de secreciones.
● Si presenta dolor, puede realizar baños de asiento asegurándose que luego de estos la
zona quede totalmente seca
● Evitar las relaciones sexuales o uso de tampones por un periodo de 6 semanas.
● Se recomienda tomar mucha agua y comer alimentos ricos en fibra para evitar
estreñimiento
● Se recomienda hacer ejercicios de Kegel

MASTITIS
La mastitis puerperal o de la lactancia es la inflamación de uno o varios lóbulos de la glándula
mamaria acompañada o no de infección. Se presenta más frecuentemente en el puerperio, es
decir, durante el periodo que sigue inmediatamente al parto y que se extiende, normalmente, de
seis a ocho semanas o 40 días, tiempo necesario para que el cuerpo materno (hormonas y
aparato reproductor) vuelvan a condiciones pregestacionales

Epidemiología
 ● Incidencia aproximadamente del 3% - 33% de las mujeres lactantes
● Alrededor del 10% de pacientes con mastitis desarrollan absceso
● Factores de riesgo
○ Dificultades en la lactancia
○ Pezones agrietados
○ Tratamiento con antibióticos por vía oral en el periparto
○ Edad y la mayor incidencia se presenta entre los 21 y 35 años
○ La historia de mastitis en embarazos previos
○ El uso de ungüentos

Etiología
● S. Aureus MRSA es el más común → puede causar shock séptico
○ factores de riesgo para MRSA:
■ Hospitalización reciente
■ Cirugía reciente
■ Hemodiálisis
■ Infección por VIH
■ Uso previo de AB
■ Uso de drogas inyectables
● Otros organismos son los estafilococos coagulasa negativos y los Streptococcus viridans.
● La fuente inmediata de organismos que causan mastitis es casi siempre la nariz y la garganta
del bebé.
○ Las bacterias ingresan en el seno a través del pezón con fisuras o pequeñas
abrasiones.
○ El organismo infeccioso generalmente se puede cultivar a partir de la leche.

Presentación clínica
● Los síntomas son dolor mamario y signos inflamatorios (calor, rubor y eritema).
● Puede haber cambios sistémicos que incluyen temperaturas superiores a 38.5 °C,
decaimiento, dolores articulares, escalofríos, náuseas (similares a cuadros gripales)
● El 80% de los casos se asocia a fisuras en el pezón, generalmente, unilaterales
● Puede presentarse absceso mamario en el 0.4-11% de las pacientes
○ Según su localización, se diferencian tres tipos de absceso: superficial, intramamario
y retromamario, en su mayoría producidos por bacterias de tipo estafilococo (aureus,
epidermidis y otras coagulasa negativas)

Clasificación
● Una mastitis aguda dura en promedio de dos a tres semanas , mientras que la crónica dura
más de tres meses, puede ser recurrente o granulomatosa
● La entidad también se clasifica según las manifestaciones, en clínica o subclínica; esta última
se expresa como mastalgia sin signos inflamatorios locales ni sistémicos y puede llevar a
errores diagnósticos y a un abordaje terapéutico incorrecto
● Desde el punto de vista histológico, la mastitis se divide en:
○ 1. Subareolar, que es una afectación de la dermis subyacente
○ 2. Glandular o galactoforitis supurada, que es una afectación lobulillar, con secreción
purulenta
○ 3. Intersticial, que es una afectación del tejido conjuntivo adiposo interlobular;
○ 4. Abscedada (5%), donde se presenta una colección purulenta con cápsula piógena
 ○ 5. Flemonosa o edematosa, en la que el agente causal es el estreptococo

Diagnóstico
● Se ha propuesto para el diagnóstico clínico de mastitis la presencia de, al menos, dos
síntomas mamarios (dolor, enrojecimiento o bulto) y, al menos, uno general, como la fiebre o
los síntomas gripales.

Manejo
● Si se inicia la terapia adecuada para la mastitis antes de que comience la supuración, la
infección se resuelve dentro de las 48 horas.
● La recomendación es que se extraiga la leche del seno afectado en un algodón y se
cultive antes de comenzar la terapia.
● La dicloxacilina 500 mg VO cuatro veces al día puede iniciarse empíricamente o
Cefalexina 500 mg en el mismo régimen.
● Si la infección es no grave por mrsa se administra clindamicina 450 mg VO tres veces al
día o TMT-SF 1 comprimido VO dos veces al día. El tratamiento se recomienda durante
10-14 días.
● En contexto de infección grave se da tratamiento empírico con vancomicina dosis de
carga de 20 a 35 mg/kg, dosis de mantenimiento 15 a 20 mg/kg C/8 a 12 horas.
● La lactancia materna continua es esencial para la resolución de la infección.