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PUERPERIO

MIP: MERIT VERDUGO GOMEZ


CONTENIDO
1. DEFINICIONES Y CLASIFICACIONES

2. ASPECGOS ANAGTOMICOS Y FISIOLOGICOS

3. ATENCION DE LA MADRE DURANTE EL


PUERPERIO

4. LACTANCIA

5. ASPECTOS PATOLOGICOS
DEFINICIONES Y
CLASIFICACIONES
Puerperio: periodo de tiempo que sigue al momento del parto durante el cual los cambios
fisiológicos del embarazo, trabajo de parto y parto se resuelven y la retorna al estado pregravidico.

Puerperio inmediato: Primeras 24 horas posparto

Puerperio Mediato: Desde el 2do día hasta el 10mo día posparto.

Puerperio Tardío: Desde el día 11 hasta el día 42 posparto.

P. Fisiológico: Cuando no se encuentran anomalías o signos de alarma en la evolución.

P. Patológico: Cuando la evolución se aleja de los parámetros normales; relacionándose con
alguna patología/estado patológico.
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ASPECTOS ANATOMICOS Y
FISIOLOGICOS
VAGINA E INTROITO
P. INMEDIATO: La vagina y el orificio vaginal van
a formar un conducto amplio con paredes
uniformes.

P. MEDIATO: Decrecen en tamaño pero rara vez


alcanzan las dimensiones de las nulíparas.
Himen cicatriza y forma las carúnculas
mirtiformes.

ENTRE 4-6 SEMANAS PP. Epitelio vaginal


empieza a proliferar = reinicio de la producción de
estrógenos ováricos.
UTERO
P. INMEDIATO. Útero continua contraído como mecanismo hemostático.

P. MEDIATO: Riesgo sanguíneo previamente aumentado durante el embarazo


regresa a la normalidad.

Grandes vasos se obliteran por cambios hialinos → sustituidos por vasos pequeños.

Laceraciones del cuello uterino externo cicatrizan y se comienza a recobrar tamaño.

Útero comienza a involucionar francamente y hay regeneración endometrial.

Entuertos (hasta el 5to día)

Loquios (causados por el desprendimiento de tejido decidual → decidua desprendida +


cel. Epiteliales + bacterias).
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ATENCION DE LA MADRE DURANTE EL


PUERPERIO
MANEJO DE DM EN EL PUERPERIO
• En el periodo postparto la medición de la glucemia en ayuno, 24 a 72 hrs posteriores al nacimiento.
• Pacientes con niveles de glucosa bajos → suspender tratamiento hipoglucemiante inmediatamente después del nacimiento.

• La dosis de insulina en el puerperio debe ser recalculada de acuerdo a determinaciones seriadas de


glucosa sérica.
• Los requerimientos calóricos en el puerperio de pacientes con DM T1 son de 25 kcal/kg por día, durante la
lactancia se calcula a 27 kcal/kg por día.
• En el puerperio:
• Iniciar la vía oral lo más pronto posible.
• Si la paciente lacta agregar 500 Kcal/día a la dieta.
• En las pacientes con diabetes pregestacional disminuir los requerimientos insulínicos entre el 60 y 70% de las necesidades
en el tercer trimestre.

• Se recomienda en las pacientes con cesárea programada: Realizar curva de tolerancia de


• Realizarla en las primeras horas de la mañana glucosa en intervalos de 1 a 3 años en
• Suspender las dosis de insulina matutina todas las px con DMG
• Administrar solución glucosada al 5% (6-10gr/hr)
• Mantener el nivel de glucosa entre 70 a 120mg/dl

• Reclasificación de las pacientes 6 A 12 SEMANAS posteriores al nacimiento en mujeres con DM


gestacional en base a una curva de tolerancia a la glucosa con 75 gr. con medición de 2 hrs utilizando los
criterios establecidos para DM2
MANEJO DE HTA EN EL PUERPERIO

Evaluación clínica en medicina familiar, dentro de los 7 días posteriores a egreso hospitalario, orientada a
detección de daño a órgano blanco y complicaciones para envió oportuno a 2do nivel de atención medica.

En la primera cita realizar lo siguiente:


• Toma de TA
• Buscar síntomas y signos de compromiso pulmonar
• Exploración neurológica (búsqueda de nistagmos, valorar reflejos osteotendinosos y pares craneales)
• Involución uterina, Edema
• Proteinuria, Plaquetas, Urea, Creatinina, Acido úrico, Descartar oliguria por interrogatorio.

Px con hipertensión gestacional SIN preeclampsia continua con antihipertensivos por una semana y valorar
retiro gradual.
Px con hipertensión gestacional CON preeclampsia continua tratamiento por 2 semanas y valorar retiro de
antihipertensivos.

Retiro de terapia antihipertensiva de acuerdo a condiciones clínicas y cuando TA sea menor de


130/80mmHg
INDICACIONES INTRAHOSPITALARIAS

Dejar hospitalizada 24-48 horas para observación.


Mantener vía IV
• Continuar con perfusión de oxitocina para mejorar
contracción y disminuir perdida hemática.

VIGILAR
• Signos vitales
• Sangrado, loquios y perdidas vaginales.
• Diuresis.

EVITAR SEPARACION MADRE-RN


• Comenzar lactancia materna guiada
• Masaje uterino a través de pared abdominal si
continúan loquios abundantes o sangrado.
ALTA HOSPITALARIA
INDICACIONES EN CASA
• HIGIENE VULVAR / HERIDA QUIRRUGICA
• Lavado 2 veces/día con solución antiséptica + bolsa de hielo con tela.
• Cambio frecuente de compresa.
• Evitar humedad en zona de episiotomía y suturas.
• Consultar si heridas rojas, calientes, con supuración y síntomas saciados.

• HIGIENE MAMARIA
• Sujetador adecuado
• Higiene constante en el complejo areola-pezon

• DIETA
• Normal
• Continuar suplementos de hierro hasta 3-6 semanas mas durante la lactancia

• FUNCION INTESTINAL
• Optima hidratación y comidas altas en fibra, deambulación → 3er día, laxante.

• VIGILANCIA EXTREMIDADES INFERIORES


• Edemas, pesadez, síntomas asociados → consultar de inmediato!
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LACTANCIA
GENERALIDADES
Es una manera de proporcionar un alimento ideal para el crecimiento
y el desarrollo sano de los lactantes.
CALOSTRO
• Líquido de color amarillo limón.
• Puede extraerse hacia el 2do día del puerperio.
• + minerales, a.a y proteínas, en mayor proporción
correspondientes a globulinas y en menor a azúcar y
grasa.
• IgA, complemento, macrófagos, linfocitos,
lactoferrina, lactoperoxidasa y lisozimas.
• A lo largo de las 4 semanas siguientes se convierte
de manera gradual en leche madura.
DURANTE EL P. MEDIATO: Las mamas secretan un liquido amarillo → calostro.

AL CABO DE 4SS: las mamas secretan leche madura.


• Suspensión de grasa y proteína asociada a carbohidratos y minerales.
• Presencia de IL-6 y factores de crecimiento epidérmico → promueven crecimiento y
maduración de la mucosa intestinal.
• Todas las vitaminas menos Vit. K y Vit. D.
• Alrededor de 600 ml/día.

CALOSTRO VS LECHE MADURA


• Mas minerales, proteínas e Ig
• Menos grasas, azucares y lactosa.
• Ppal componente: IgA → ofrece amplia protección contra patógenos entéricos.
TECNICA
BENEFICIOS
• Menor riesgo de padecer cáncer mamario
• Hijos desarrollan mayor inteligencia como adultos
• Menor retención de peso posparto
• Más aún, las mujeres que comunicaron amamantamiento durante al menos dos años
acumulativos tuvieron un riesgo 23% menor de cardiopatía coronaria.
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ANTICONCEPCION POSTPARTO
METODOS ANTICONCEPTIVOS
ANTICONCEPCIÓN PARA LA MADRE LACTANDO

• Existe la posibilidad que la ovulación se reanude aun en la mujer que amamanta → diferente entre
cada mama.

• Anticonceptivos a base de progestágenos (ej: minipill, implantes de progestágenos,


medroxiprogesterona de deposito) NO modifica la calidad de la lactancia NI reduce la cantidad.

• Anticonceptivos a base de progestágenos y estrógenos pueden reducir la cantidad de leche pero NO


están contraindicados.

Contraindicaciones para la lactancia


• Consumo de sustancias ilícitas o toxicas.
• Madre con VIH
• Madre bajo tratamiento para Ca
• Con TB activa sin tratamiento
• Usando fármacos C, D, X en lista de FDA de teratógenos.
METODO DE AMENORREA DE LA LACTANCIA
1. Que la madre amamante en forma exclusiva de dia y durante la noche o por lo menos constituya un 85% de la
alimentación del lactante.
2. Ausencia de la menstruación
3. Pausas entre las tomas no mayores de 3 horas
4. Que el lactante tenga menos de 6 meses.
Si se cumple estas premisas tiene una efectividad del 98%

CONDON
5. Su utilización no representa riesgo para la madre o el niño
6. Proporciona protección contra ITS/VIH-SIDA
7. Su eficacia aumenta al 97% cuando se asocia a lactancia materna

DISPOSITIVO INTRAUTERINO
8. Se puede colocar inmediatamente después del parto o cesarea: posalumbramiento, puerperio inmediato.
9. No interfiere con la espontaneidad de la vida sexual
10. No afecta la lactancia materna
11. 99% de efectividad
ESTERILIZACION QUIRURGICA
1. Es un método permanente
2. Ideal para mujeres con paridad satisfecha
3. No interfiere con la espontaneidad de la relación sexual
4. 99% de efectividad

ANTICONCEPTIVOS SOLO PROGESTAGENOS (ASP)


Actualmente existe suficiente evidencia de que no altera la calidad ni la cantidad de leche materna, ni provoca
efectos en los lactantes.
En mujeres que no lacten iniciarse 3 semanas después del parto.

ANTICONCEPTIVOS INYECTABLES DE PROGESTAGENO SOLO (IPS) E IMPLANTES


SUBDERMICOS
Las características generales en relación al inicio son semejantes a las de ASP orales.
NO se recomiendan por el riesgo de tromboembolismo venoso.

ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS


En las mujeres que no amamantan, después de los 21 días del parto pueden usarse sin restricción.
En mujeres con factores de riesgo de TEV, contraindicados en forma absoluta.

DISPOSITIVO INTRAUTERINO
Se puede colocar inmediatamente después de solucionado el aborto en toso los casos, excepto en aborto septico.
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ASPECTOS PATOLOGICOS
Hemorragia Infección
Mamas Neuropsiq.
Puerperal Puerperal

Infección Ingurgitació
Temprana
uterina n mamaria

Infección de
Tardía Mastitis
sintió QX

Galactocele
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS

HEMORRAGIA PUERPERAL TEMPRANA


Perdida sanguínea excesiva que se presenta en las primeras horas.
Ocurre en 12-24% en M
• CAUSADO POR:
• Atonía uterina
• Retención de restos placentarios
• Desgarros del cuello
• Coagulopatías.
• SE EVIDENCIA
• Loquios rubros persistentes + episodios de hemorragia moderada – profusa.

• TRATAMIENTO
• Masajear fondo uterino oxitocina 20 UI en 500 cc
• Extraer restos → evitar legrado; succión al vacío solo si hay coágulos grandes en la
ETV.
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
HEMORRAGIA PUERPERAL TARDIA
Perdida sanguínea que se presenta desde las 25 horas a 12ss pp
Ocurre en 1% en M en las primeras 2 ss

• CAUSADO POR
• Retención de un fragmento placentario
• Trauma cérvico-uterino o vaginal

• SE EVIDENCIA
• Loquios rubros persistentes + episodios de hemorragia moderada

• TRATAMIENTO
• Oxitocina, metilergovina o prostaglandinas
• ATB si hay signos de infección
• Evitar legrado; succión al vacío solo si hay coágulos grandes en la ETV
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
TRAUMA DEL CANAL DEL PARTO

Tener en cuenta cuando hay hemorragia pp + útero adecuadamente involucionado y con buen tono +
sangrado rojo rutilante
Responde de un 7% de todas las hemorragias pp
EF: Buscar laceraciones hematomas

FACTORES DE RIESGO
• Parto instrumentado
• Anomalias en la presentación
• Episiotomia
• Macrosomia fetal
• Embarazo multiple

TRATAMIENTO
• Reparar laceraciones con puntos continuos cruzados
• Hematomas vulvovaginales menos de 4 cm: hielo local + observación.
• Hematomas vulvovaginales mayores de 4cm: incisión + remoción de coagulos + ligar el vaso
sangrante + suturar.
INFECCION PUERPERAL

GENERALIDADES
Toda infección materna ocurrida durante el puerperio

• Causada por una invasión directa de microorganismos patógenos a los órgano genitales
externos o internos; antes, durante o después del aborto, parto o cesárea.

• Tercera causa de morbilidad materna extrema en Colombia


• Responsable del 15% del total de muertes maternas en el mundo (OMS, 2014).
• Incidencia entre el 0.5-7% en Colombia

• PRIMEROS INDICIOS: Fiebre puerperal


• Temperatura mayor de 38° tras el P. Inmediato → durante dos días seguidos, en la
totalidad del P. Mediato.
INFECCION PUERPERAL

PROPAGADA

• Por continuidad mucosa


• Salpingoovaritis
• Pelviperitonitis
• peritonitis

• Por vía linfática


• Metristis
• Parametritis
• Peritonitis

• Por vía hemática


• Tromboflebitis
• Séptica
• Embolica
• Septicemia
INFECCION PUERPERAL
ENDOMETRITIS
• Mas frecuente localización de la infección puerperal
• Evidenciado en un 70% de las M

• MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Aparecen entre el 3er y 5to día pp

• Escalofríos
• Temperatura (39 y 40 C)
• Dolor hipogástrico fuerte
• Taquicardia
• Útero subinvolucionado, blando, y doloroso
• Loquios abundantes, grises o achocolatados, fétidos.

• TRATAMIENTO
• Clindamicina 900mg IV, cada 8 horas + Gentamicina 3mg/Kg/IV
• Ampicilina 2g, IV cada 6 horas + Gentamicina 5mg/kg IV cada 24 horas
INFECCION PUERPERAL

INFECCION DE SITIO QURURGICO


• Localizado a nivel de incisión de histerectomía y a nivel de episiotomía.
• Evidenciado en un 5% de partos por cesárea y en un 3-7% de partos vaginales.

• MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Eritema e induración de bordes de la herida.
• Hipersensibilidad de la zona
• Disuria
• Dehiscencia parcial
• Granuloma visible

• TRATAMIENTO
• Limpieza de la región: esterilización
• Punción y drenaje de colecciones purulentos (si es el caso).
• Antiinflamatorios
• ATB de amplio espectro: Clindamicina 900mg IV, cada 8 horas + Gentamicina 3mg/kg/IV
• Nueva episiorrafia cuando no hayan signos inflamatorios.
INGURGITACION MAMARIA

En mujeres que no amamantan → escurrimiento de leche y dolor mamario que alcanza su


máximo entre 3-5 días pp.

• MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Turgencia mamaria con dolor local (puede durar hasta 14 días).
• Compromiso bilateral
• Red venosa superficial
• Nódulos accesorios en la axila
• Febrícula de menos de 24 horas

• TRATAMIENTO
• Sostén ajustado (sostén deportivo)
• Compresas frías
• Antiinflamatorios y analgésicos orales durante 12-24 horas
INGURGITACION MAMARIA
MASTITIS
Infección parenquimatosa de las glándulas mamarias
• Se desarrolla en un 30% de las mujeres durante la lactancia
• 10% desarrollaran un absceso secundario → detectado por ecografía
• Presenta una incidencia de 1%

• CAUSADO POR: Staphylococcus o Streptococcus


• S. Aureus (65%)

• MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Por lo general, los síntomas NO aparecen antes del final de la primera semana
• Unilateral
• Precedida por ingurgitación notoria
• Escalofríos, fiebre y taquicardia
• Mama endurecida y enrojecida
• Dolor intenso
• TRATAMIENTO
• Depende del microorganismo → cultivarlo de la leche materna
• Calor local, corregir técnica de lactancia, evitar mas fisuras / grietas
• Antiinflamatorios
MASTITIS
GALACTOCELE
Conducto galactóforo obstruido por la presencia de secreciones impactadas
que causan una acumulación de la misma en uno o mas lóbulos de la mama.

• Cuando la cantidad acumulada es excesiva → tumoración fluctuante que puede originar síntomas
por presión y tiene un aspecto tipo absceso.

• TRATAMIENTO
• Suele resolverse de modo espontaneo
• Compresas calientes-frías
NEUROPSIQUIATRICO
• Entre 10-20% de las mujeres experimentan depresión durante el embarazo o en los primeros 12
meses postparto.

• PSICOSIS POSTPARTO
• Esquizofrenia, psicosis maniacodepresiva, depresión, trastornos afectivos.

• COMPLICACIONES
• Condicionan riesgos de salud importantes para madre y bebe
• Efectos duraderos y permanentes en el desarrollo y bienestar del niño
• Mala relación madre-hijo; poco afecto, poca comprensión, poca paciencia.

• EVALUACIÓN DEL ESTADO MATERNO


• Establecer una buena relación medico-paciente

• TRATAMIENTO
• Apoyo medico y familiar
• Farmacoterapia.

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